Индексная оценка организации стоматологической помощи. Руководство для врачей

В одном из своих Посланий Федеральному Собранию Президент России В. В. Путин указал, что «главная цель модернизации российского здравоохранения — повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения». В Федеральном законе Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» No323-ФЗ от 21.11.11 дано следующее определение понятия качества медицинской помощи: это «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» (ст. 2). При этом, согласно ст. 10 этого закона, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача…;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребно- стей населения;

7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Основными характеристиками качества стоматологической помощи, на наш взгляд, являются ее безопасность, клиническая и экономическая эффективность, своевременность оказания ее при участии пациента.

Безопасность пациентов должна обеспечиваться тщательным сбором анамнеза при обследовании, квалификацией медицинского персонала и наличием в каждом кабинете аптечки для оказания помощи при неотложных состояниях. К сожалению, в России ежегодно в кресле врача-стоматолога умирают 8—12 пациентов. Поэтому Советом стоматологической ассоциации России 18.09.07 было принято решение «О мерах по обеспечению безопасности стоматологических услуг населению», согласно которому в каждой медицинской организации, оказывающей стоматологическую помощь населению, необходимо провести консультационный 6-часовой семинар по утверждаемой этим решением программе с принятием зачета. Кроме того, этим решением утверждена комплектация аптечки для оказания помощи при неотложных состояниях.

Важными, на наш взгляд, характеристиками качества стоматологической помощи являются клиническая и экономическая эффективность. По мнению профессора А. Ю. Малого (2008), основными принципами при выборе методов лечения должны быть: функциональная целесообразность, необходимая достаточность и минимальная трудоемкость как условия доступности лечения (связаны с экономичностью).

Своевременность оказания помощи и социальное равенство пациентов независимо от места жительства, национальности, уровня дохода также являются важными характеристиками качества стоматологической помощи.

Еще одна существенная характеристика качества сто-матологической помощи — участие пациента в ее оказании, которое обеспечивается получением от него добровольного согласия после предварительного информирования о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (ст. 20 ФЗ No323-ФЗ).

В целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе при оценке своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, проводится экспертиза качества медицинской помощи. Согласно закону, «…критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти» (ст. 64 ФЗ No323-ФЗ).

На наш взгляд, основные критерии качества стоматологической помощи — соблюдение стандарта, отсутствие осложнений и удовлетворенность пациента.

По мнению профессора А. Ю. Малого (2008), при экспертизе качества стоматологической помощи эксперты должны исходить «не из неординарных достижений стоматологии, а из унифицированного опыта стоматологической практики и общепризнанных научных данных». Объективная унификация подходов достигается путем разработки врачебных стандартов. Утвержденные стандарты — это «правила игры» при оценке качества медицинской услуги по критериям научной обоснованности и клинической целесообразности. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг; зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз); медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, и др. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по оказанию медицинской помощи (ст. 76 ФЗ No323-ФЗ).

Критерием качества стоматологической помощи многие авторы считают отсутствие осложнений после лечения. Однако в таком случае следует в первую очередь определить, связаны ли осложнения с действием врача, являются ли они следствием его ошибки.

Удовлетворенность пациента может быть критерием ачества оказанной помощи, но при этом необходимо иметь в виду, что пациент может оценить только сервисную составляющую медицинской услуги. Лечебную составляющую даже специалисты не всегда могут объективно оценить.

Проблеме разработки критериев качества медицинской помощи во всем мире придают большое значение. Однако до сих пор ни в России, ни за рубежом нет однозначного понимания и определения. Ясно лишь одно — качественная медицинская помощь должна обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, экономическую и медико-социальную эффективность здравоохранения.

Безусловно, разрабатывать критерии качества медицинской помощи при стоматологических заболеваниях нужно на основе концепции доказательной медицины, требований к порядку оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) и стандартов.

Поиск и создание организационных технологий, позволяющих обеспечить и объективно оценивать качество медицинской помощи, в том числе через определение степени достижения запланированного результата, — одна из наиболее важных задач, стоящих перед здравоохранением (Расширенное заседание коллегии Министерства здравоохранения России, 2013 г.).

Основополагающие нормативные правовые документы, регламентирующие методику разработки критериев качества медицинской помощи: Федеральный закон от 21.11.2011 г. No 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.11 2012 г. 328 No 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» (с изменениями на 3 августа 2015 г.); приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07.12.2011 г. No 1496н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях»; приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 г. No 422 ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи в Российской Федерации»; Постановление Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 г. No 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год»; Приказ ФФОМС 01.12.2010 г. No 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (ред. от 29.12.2015); клинические рекомендации и стандарты.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. No 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», гл. 1, ст. 2, п. 21 «Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». Разрабатывают критерии, отражающие данные характеристики.

Своевременность — соотношение между временем оказания медицинской услуги и временем возникновения потребности в этой услуге, если бы система работала в идеальных условиях. Данная характеристика весьма актуальна в стоматологической практике: свыше 30% посещений врачей-стоматологов обусловлены несвоевременным обращением пациентов.

Критерий (от греч. kriterion — средство для суждения), признак, на основании которого производят оценку; определение или классификация чего-либо; мерило оценки.

Ключевые критерии, характеризующие своевременность и качество стоматологической помощи, — соотношение числа зубов, вылеченных по поводу кариеса зубов, и осложнений, соотношение числа вылеченных постоянных зубов и удаленных зубов. Важным показателем, имеющим социально-экономическую значимость и характеризующим плановость, своевременность и уровень организации профилактической работы, служит нуждаемость в санации полости рта. Основная задача плановой профилактической санации полости рта у прикрепленного контингента — выявление путем регулярных осмотров ранних неосложненных стадий заболеваний зубов и органов рта и своевременное полное излечение, предотвращение функциональных и морфологических нарушений зубочелюстной системы и возможных осложнений.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения No 422 ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в Российской Федерации критериями, применяемыми при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, служат:

а) ведение документации — медицинской карты пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях, заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:

• оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;

• проведение осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме не позднее 2 ч с момента обращения в регистратуру медицинской организации;

в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений, тяжести заболевания или состояния пациента;

е) принятие в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1, 0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);

ж) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению, возраста и пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного и сопутствующих заболеваний (состояний);

з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):

• оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;

• установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;

• проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;

и) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях;

к) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения данного и наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения);

л) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком:

• проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;

м) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;

н) лечение (результаты):

• отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;

• отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;

о) осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения;

п) проведение диспансеризации в установленном порядке, назначение по результатам диспансеризации в случае необходимости дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.

Все формы оказания лечебно-профилактической стоматологической помощи предусматривают необходимость соблюдения абсолютных требований к организации работы медицинских организаций и к профессиональным действиям персонала, направленным на обеспечение безопасности и качества.

Постановлением от 30 сентября 2014 г. No 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» утверждены следующие клинические рекомендации (протоколы лечения), используемые в практической деятельности:

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «пародонтит»;

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «болезни периапикальных тканей»;

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «болезни пульпы зуба»;

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «гингивит»;

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «кариес зубов»;

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «острый некротический язвенный гингивит Венсана»;

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «полное отсутствие зубов» (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита);

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «частичное отсутствие зубов» (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита).

Контролируемые критерии качества стоматологической помощи:

• Число случаев необоснованного неоказания медицинских услуг с кратностью применения 1, указанных в клинических рекомендациях (всех законченных случаев лечения).

• Число законченных случаев лечения по МКБ-10, при которых на 100% выполняют лечебно-диагностические услуги, предусмотренные в клинических рекомендациях (стандарте) с кратностью, равной 1.

3. Коэффициент выполнения функции врачебной должности в посещениях, условных единицах трудоемкости.

4. Критерий выполнения государственного задания (объем выполненного государственного задания).

5. Удовлетворенность городского и сельского населения (в процентах) медицинской помощью.

Критерии доступности медицинской помощи:

1. Обеспеченность населения кадрами врачей-стоматологов (зубными врачами) (на 10 тыс. человек населения, включая городское и сельское), в том числе оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

2. Обеспеченность населения средним медицинским персоналом (на 10 тыс. человек населения, включая городское и сельское), в том числе оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

3. Средние нормативы объема стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по программе ОМС на 1 жителя в год: среднее число посещений (с профилактической целью; в неотложной форме; по законченному случаю лечения); среднее число посещений; затраты на оказание стоматологической помощи на 1 жителя в год.

Нагрузку врачей-стоматологов на приеме оценивают по следующим показателям:

• Среднее число посещений в день.

• Среднее число санаций в день.

• Среднее число вылеченных зубов в день.

• Среднее число удаленных зубов в день.

• Среднее число УЕТ в день.

Одна из наиболее актуальных и значимых характеристик качества медицинской стоматологической помощи — степень достижения запланированного результата. Результат оказания медицинской услуги представляет собой степень достижения цели, намеченной лечащим врачом еще до начала предоставления медицинских услуг. Безусловно, степень достижения результата стоматологических услуг определяют индивидуально, применительно к каждому пациенту и обязательно с учетом исходного состояния здоровья и всех возможных исходов лечения заболевания, проведения профилактических рекомендаций и реабилитации. При этом учитывают не только положительные исходы заболевания (выздоровление или улучшение состояния пациента), а также рассматривают нейтральные (отсутствие изменений в состоянии здоровья пациента) и отрицательные исходы заболевания (ухудшение). Буквально исходы заболевания можно определить как возможные последствия, которые могут наступить в результате оказания больному медицинской помощи при заболевании. Медицинская наука придерживается аналогичного определения исходов заболевания и под исходами заболевания в целом понимает: медицинские, социальные и экономические результаты применения медицинских технологий, ожидаемые при оказании медицинской помощи как государственными, так и учреждениями частной системы здравоохранения. Именно такая дефиниция исходов заболевания сегодня воспроизведена дословно в п. 6.12. Методических рекомендаций «Порядок разработки и применения Протоколов ведения больных», утвержденных 03.03.2006 г. Минздравсоцразвития РФ. Наиболее используемый классификатор исходов заболеваний представлен в Приказе ФФ ОМС от 07.04.2011 г. No 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (ред. от 26.12.2013 г.).