Методы обследования пациента на приеме врача-стоматолога. Руководство для врачей

Правильная диагностика стоматологических заболеваний – важный этап для грамотного и профессионального лечения. Основной принцип диагностики – оценка состояния стоматологического здоровья пациента в целом, а не отдельно взятой болезни (кариес, болезнь периодонта, заболевание слизистой оболочки полости рта)

Тщательное обследование пациента позволяет установить правильный диагноз, который является предпосылкой успешного лечения. Диагностические методы должны отличаться высокой точностью, информативностью и обладать хорошей воспроизводимостью. Обследование стоматологического пациента проводится с четким соблюдением этапов, придерживаясь определенной схемы и рекомендаций Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).

Учитывая сложившуюся в отечественном здравоохранении систему обслуживания стоматологом больных с локальными поражениями слизистой оболочки и проявлениями общих заболеваний в ротовой полости, в настоящей книге приводятся общие схемы обследования, принципы диагностики.

Проблема диагностики воспалительных заболеваний пародонта в настоящее время продолжает оставаться одной из наиболее острых в стоматологии. Высокая степень распространенности и тяжесть течения указанных заболеваний, усугубляемые недооценкой лечащими врачами необходимости адекватной и объективной оценки состояния пародонта в динамике, определяют несомненную актуальность этой проблемы.

Современные лабораторные методы исследования, доступные обычным клиникам, оказываются недостаточно совершенными, дают смазанную картину и поэтому не позволяют решать не только исследовательские, но и практические задачи клинической пародонтологии.

Особенно сложной оказывается дифференциальная диагностика глубины поражений пародонта при одних и тех же формах заболевания (гингивит и пародонтит). Именно поэтому совершенствование и внедрение в практику методов, которые позволят улучшить локальную дифференциальную диагностику, определяют, в конечном счете, адекватность проводимого лечения и до сих пор являются нерешенной задачей.

Анализ многообразия проявлений и особенностей возникновения заболеваний пародонта является предметом наиболее интенсивных исследований в течение последних двух десятилетий. Воспаление возникает как местная реакция на воздействие патогенного фактора. Местное повреждение ткани и возникший в ответ очаг воспаления являются закономерной реакцией. При этом реакция организма как целого направлена на локализацию этого очага.

В этой связи изучение локальных проявлений в пародонте должно явиться одним из важных направлений в решении проблемы этиологии и патогенеза патологического процесса, лежащего в основе заболеваний пародонта, так как именно в очаге воспаления разыгрываются основные процессы, определяющие полиморфизм структурных и функциональных изменений в пародонтальном комплексе.

Изменения, происходящие в тканях при пародонтите, сопровождаются дисбалансом регуляторных механизмов и как следствие – нарушением гомеостаза. Локальные микроциркуляторные расстройства приводят к гипоксии и ацидозу тканей, комплексу патологических изменений (диссоциации белкового гликозаминогликанового комплекса, накоплению уроновых кислот и т.д.). На этом фоне происходит непосредственное воздействие на кровь токсических веществ, образующихся в очаге воспаления, а также накопление метаболитов, которые вызывают изменения зрелых клеток, циркулирующих в крови. Нарушения морфофункционального состояния клеток кроветворной системы (лейкоцитов), возникающие при протекающих местно патологических процессах, в определенной степени отражают системную ограниченность защитных возможностей организма в целом.

Основными составляющими диагностики являются:

– семиотика (наука о признаках болезни);

– оценка состояния пациента;

– проведение обследования (диагностических тестов);

– постановка диагноза;

– составление прогноза заболевания.

Для того чтобы определить состояние пациента («больной» или «здоровый»), врачу, прежде всего, необходимо знать:

– строение органов и тканей полости рта, т. е. «норму»;

– незначительные ее отклонения – «вариации нормы»;

– критерии оценки стоматологического статуса;

– факторы риска стоматологических заболеваний;

– проявления общих заболеваний в полости рта;

– методы обследования (диагностики) и их принципы.

Также врач должен уметь проводить:

– оценку состояния пациента;

– различные диагностические исследования.

Исходя из вышеизложенного вытекают следующие задачи диагностики:

– адекватная оценка общего и стоматологического здоровья пациента;

– постановка диагноза (согласно принятой классификации) на основании данных основных и дополнительных методов обследования;

– составление прогноза заболевания (состояния);

– составление плана лечения.

Основными принципами диагностики являются:

– индивидуальность планирования обследования;

– последовательность, этапность и регулярность проведения обследования;

– систематизация и анализ результатов;

– использование информативных и объективных диагностических тестов.

Необходимо подчеркнуть, что разновидность, объем и последовательность диагностических тестов сугубо индивидуальны. Например:

– без дополнительных методов обследования нельзя оценить состояние пульпы и тканей апикального периодонта зуба с обширной реставрацией или покрытого искусственной коронкой. В тоже время, в данной ситуации на основании только одной рентгенограммы этих зубов без клинического исследования невозможно поставить окончательный диагноз.

– пациенту с гингивитом чаще всего в первое посещение можно провести детальное клиническое исследование тканей периодонта с индексным подтверждением степени тяжести воспаления десны. А пациента с быстропрогрессирующим периодонтитом полностью обследовать, возможно, только в течение 2—3 посещений, поскольку это требует проведения рентгенологических, микробиологических и других методов исследования, которые выполняются на базе различных лечебных учреждений, кроме того, в некоторых ситуациях необходима консультация врача общей практики.

Также для достижения цели всю собранную информацию следует правильно сопоставить, систематизировать и проанализировать. Такие действия помогут врачу выбрать объективные методы и тесты обследования, что позволит избежать диагностических ошибок и поставить правильный диагноз.

Диагностический процесс включает 3 раздела:

1. охватывает знание, медицинскую диагностическую технику, специфические приемы исследования; технический —

2.  – изучение диагностического значения симптомов и синдромов болезни; семиотический

3.  – исследование особенностей врачебного мышления. логический

Регулярность и периодичность обследования дают возможность врачу:

– своевременно выявить факторы риска и начальные формы стоматологических заболеваний;

– оценить качество проведенного ранее лечения;

– поддерживать состояние стоматологического здоровья на постоянном уровне.

При первом обращении пациента к стоматологу (I этап) общепринято проводить основные и дополнительные методы обследования в следующей последовательности:

– знакомство с пациентом;

– первичная оценка стоматологического и общего здоровья;

– постановка предварительного диагноза;

– планирование дополнительного обследования и направление на обследование, и консультацию к другим специалистам;

– заполнение стоматологической амбулаторной карты (САК).

На II этапе проводится:

– детальное клиническое и дополнительное обследование;

– анализ полученных результатов;

– постановка окончательного диагноза;

– определение прогноза;

– внесение результатов обследования в САК;

– обсуждение с пациентом результатов обследования;

– составление плана лечения.

Общим принципом I и II этапов является то, что они проводятся строго индивидуально:

– с использованием достоверных клинических критериев оценки и объективных тестов дополнительного исследования;

– четким обоснованием используемых методов;

– определенной последовательностью и периодичностью;

– обязательной систематизацией и анализом результатов;

– учетом индивидуальных особенностей пациента и нозологической формы заболевания.

Анкета (вопросник) представляет собой перечень вопросов по той или иной стоматологической проблеме или факторам риска, например, данные о вредных привычках, характере питания, гигиеническом уходе за полостью рта и др. Самым распространенным примером данного вида вопросников является дневник питания. Он помогает оценить потенциальное влияние пищевых продуктов на развитие кариеса зубов. Также разработаны анкеты, учитывающие общемедицинское и психологическое состояние пациента, его отношение к предполагаемым стоматологическим мероприятиям. При этом заполнять вопросник может как сам пациент, так и лицо, его сопровождающее (родители, родственники, опекуны и др.). Письменные ответы пациента следует дополнить устным опросом и, по возможности, данными общего врачебного анамнеза (врача-терапевта, аллерголога, кардиолога и др.).

Таблица

Вопросник по общемедицинскому здоровью

1. Обследование пациентов группы риска

К группе риска относятся пациенты с соматическими заболеваниями, у которых в процессе обследования и лечения может развиться бактериемия или другие угрожающие жизни осложнения.

Эта группа включает такие заболевания, как:

– инфекционный эндо- и миокардит;

– ревматические и врожденные пороки сердца;

– субаортальный стеноз и пролапс митрального клапана с сердечнососудистой недостаточностью;

– тяжелые нарушения ритма сердечнососудистых сокращений;

– перенесенный инфаркт миокарда и инсульт (в течение 6 месяцев после болезни);

– гемофилия;

– ВИЧ-инфекция;

– некоторые виды нервно-психического расстройства (с неадекватным поведением пациента).

Работая с этой группой пациентов, врач должен быть предельно внимательным, чтобы снизить риск развития бактериемии. Обследование таких больных рекомендуется проводить после предварительной антисептической обработки полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина в течение 30 с – 1 мин или других антисептических препаратов, разрешенных к применению в стоматологии. Также необходимо установить доверительные отношения с пациентом для снятия у него нервно-психического напряжения и стресса, связанного со стоматологическими вмешательствами.

Кроме того, составляя план стоматологического обследования больных «группы риска», необходимо откорректировать его с врачом-интернистом (чаще всего кардиологом). Следует помнить, что проведение некоторых диагностических тестов с использованием электрических и ультразвуковых аппаратов у ряда этих пациентов ограничено и/или противопоказано. Например, у пациентов с искусственным водителем ритма сердца запрещено применение ультразвуковых методов диагностики и лечения.

Врач также должен не забывать о том, что ВИЧ-инфицированные больные представляют опасность не только для здоровья стоматолога, но и других пациентов, и соблюдать асептику и антисептику.

Несмотря на то, что беременные женщины не относятся к группе риска, при их обследовании необходимо ограничить количество рентгенологических исследований и проводить этот метод диагностики строго по показаниям, например, при неотложных состояниях, а рентгенологическое обследование с целью выявления хронических очагов одонтогенной инфекции возможно во втором триместре беременности, а желательно до планирования беременности.

Особая настороженность должна проявляться в случаях возможного социального риска или угрозы для жизни больного. В зависимости от конкретной клинической ситуации врач-стоматолог строит действия, включающие следующие общие правила:

1. Прием каждого больного осуществляется с использованием индивидуальных средств защиты и стерильных инструментов.

2. Первичный осмотр слизистой оболочки полости рта проводится только с использованием инструментов (зеркало, зонд, шпатель, пинцет). До проведения специальных исследований (серологического, бактериологического, цитологического) пальпация элементов поражения не проводится.

3. Во всех сомнительных случаях, к которым относится выявление элементов поражения на слизистой или отсутствие эффекта лечения ранее обнаруженного изменения мягких тканей, больного необходимо обследовать на сифилис и ВИЧ-инфицирование. Данная рекомендация обусловлена тем, что даже клинически четкая местная картина заболевания может сопутствовать общей тяжелой или контагиозной болезни (например, герпетические высыпания при СПИДе, афтоподобная бляшка при сифилисе). первичное

4. Выявление положительных серологических реакций крови на сифилис или обнаружение бледной трепонемы в элементах поражения служит показанием для лечения больного в специализированном учреждении. Аналогично обстоит дело при выявлении возбудителя туберкулеза. ВИЧ-инфицированные обслуживаются в центрах СПИД, однако необходимую помощь могут получать и у стоматолога, о чем должен помнить каждый врач поликлинического приема.

5. Первичное выявление язвы с уплотненными краями или отсутствие эффекта от лечения при язвенном процессе (7—10 дней) требует консультации онколога или челюстно-лицевого хирурга, сопровождающейся цитологическим либо гистологическим (биопсия) исследованием пораженных тканей. При обнаружении признаков опухолевого злокачественного процесса применяются хирургические методы лечения.

6. Диагноз, подтвержденный лабораторными исследованиями и исключающий онкологические или контагиозные заболевания, служит основанием для назначения консервативного лечения с учетом этиологии и сопутствующих факторов.

2. Тактика врача-стоматолога при обнаружении элементов поражения слизистой оболочки

3. Дополнительные методы исследования при заболеваниях пародонта

Таблица

Дополнительные методы исследования при заболеваниях пародонта

Выбор метода осуществляется с учетом общего и стоматологического статуса, наличия в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры, обученности персонала, целей исследования.

Опрятная внешность, доброжелательное обращение врача располагают пациента к доверию. Примечание:

I. Опрос больного

1. Выяснение жалоб пациента

Правильная постановка вопросов, внимательное выслушивание ответов и анализ врачом сведений, получаемых со слов пациента, помогают врачу правильно составить оптимальный план обследования и лечения пациента.

а) жалобы могут отсутствовать: Отсутствие жалоб объясняется тем, что пациент явился с целью профилактического осмотра.

б) жалобы на наличие кариозной полости, изменение положения, формы, величины и цвета зубов, эстетический дефект, отсутствие зубов: Данные жалобы предъявляются при: бессимптомном течение кариеса и его осложнений (хронического периодонтита), некариозных поражениях, необходимости ортодонтического или ортопедического лечения. Выявление жалоб позволяет получить исходные данные для предварительного диагноза.

в) жалобы на боль в зубе или челюстно-лицевой области:

Основной жалобой, предъявляемой стоматологическими пациентами является жалобы на боли в челюстно-лицевой области или в области пораженного зуба.

Оцениваются такие параметры как:

– характер боли (самопроизвольная, причинная);

– локализация (локализованная, разлитая);

– длительность (постоянная, кратковременная);

– выраженность (острая, тупая, ноющая, пульсирующая);

– иррадиация боли (с иррадиацией, без иррадиации).

При кариесе характерны кратковременные боли от химических, температурных и механических раздражителей; боль при пульпите – острая, приступообразная, ночная, самопроизвольная; при периодонтите – боль постоянного характера, усиливается при накусывании; при пульпите и периодонтите возможна иррадиация боли по ветвям тройничного нерва.

: Болевая симптоматика при основных стоматологических заболеваниях

Поверхностный кариес (кариес эмали, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, от химических раздражителей, кратковременная, слабая.

Средний кариес (кариес дентина, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, от термических и химических раздражителей, кратковременная, слабая.

Глубокий кариес (гиперемия пульпы, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, от термических (особенно от холодного), механических и химических раздражителей, кратковременная и быстропроходящая после прекращения действия раздражителя, средней интенсивности.

Острый серозный пульпит – боль локализована в причинном зубе, острая (интенсивность боли при переходе частичного воспаления в диффузное нарастает), усиливается от холодного, самопроизвольная, приступообразная (приступы боли короче безболевого промежутка), неоднократно повторяющаяся в течение суток (особенно вечером или ночью). Может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва.

Острый гнойный пульпит – боль нелокализована, самопроизвольная, почти беспрерывная, усиливается от горячего и при накусывании, снижается от холодного, значительно усиливается ночью, распирающая, пульсирующая, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва.

Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения (хронический пульпит, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, возникает от действия раздражителя (смена температуры окружающей среды, сосательные движения из зуба и т. п.), медленно проходит после устранения действия раздражителя, ноющая.

Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения (гангрена пульпы, некроз пульпы, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, выраженная, возникает от действия сильных раздражителей (особенно горячего), иногда при накусывании, успокаивается от холодного, медленно нарастает и медленно проходит, распирающая.

Хронический гипертрофический пульпит в стадии обострения (гиперпластический пульпарный полип, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, слабая, возникает при действии механических раздражителей (приеме пищи).

Острый серозный периодонтит (острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, слабая, продолжительная, ноющая, усиливается при накусывании.

Острый гнойный периодонтит (периапикальный абсцесс без свища, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, острая, пульсирующая, постоянная, усиливается при физической нагрузке в горизонтальном направлении, действии температурных раздражителей, прикосновении к зубу, может иррадиировать по ходу тройничного нерва.

Хронический периодонтит в стадии обострения (периапикальный абсцесс без свища, МКБ-С, 1997) – боль локализована в причинном зубе, постоянная, ноющая, усиливается при накусывании.

Острый периостит челюсти – боль локализована в причинном зубе и соседних с ним зубов, постоянная, пульсирующая, усиливается при дотрагивании до зуба языком или зубом-антагонистом, может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва.

Острый остеомиелит челюсти – боль нелокализована в области причинного зуба, болят зубы всей челюсти на стороне поражения, интенсивная, постоянная, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва (в ухо, глаз, висок и т. д.).

Альвеолит – боль локализована в лунке удаленного зуба, беспричинная, интенсивная, постоянная, может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва.

Острый сиалоаденит – боль локализована в пораженной железе, беспричинная, острая, продолжительная, распирающая, иногда колющая, усиливается при жевании, приеме острой пищи.

Хронический сиалоаденит – боль локализована в пораженной железе, тупая, распирающая, покалывающая, возникает периодически, особенно при приеме сухой и кислой пищи, длится от 30 минут до нескольких часов после окончания действия раздражителя.

Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава – боль локализована в ВНЧС, беспричинная, острая, постоянная, усиливается при движениях нижней челюсти, при надавливании на подбородок, иррадиирует в ухо, глаз, висок и т. д.