Синяя книга руководителя

…Следовательно, цифровизация и автоматизация хаоса в системе не добавляет ей порядка. Наоборот, она ускоряет и автоматизирует хаос. Усиливает его.

Пример: если Вы дадите графоману компьютер и интернет вместо ручки и бумаги, он не станет писать как Гений, но сможет графоманить с большей продуктивностью и распространять свои графоманские труды гораздо дальше и быстрее.

Что такое бережливое мышление (бережливый подход)?

— это эффективное управление теми ресурсами, которые у нас уже есть;

— чтобы устранить проблемы и несовершенства в процессах, мы должны докапываться до первопричин, их вызывающих;

— это порядок в системах в том смысле, что порядок — это устойчивость и предсказуемость.

«С деньгами и дурак сможет, а ты попробуй без денег» — говорит один из руководителей. Это, конечно, не вся правда, потому что и с деньгами не каждый сможет… _____.

Кейс 1

В одной из крупных поликлиник мы реализовывали проект по повышению доступности хирургов.

Дано: у врачей-хирургов низкая доступность (ближайшая открытая запись для пациентов — только через X дней).

Классический подход (ресурсный): нанять ещё врачей, развернуть дополнительные кабинеты и т. д. — долго, дорого, неэффективно.

Что сделали мы (бережливый подход): изучили, чем хирурги занимаются на приёме, какие пациенты к ним попадают, и выяснили: до 30 % всех пациентов на приёме у хирургов — непрофильные (непрофильный пациент — это тот, кто приходит с жалобами и симптомами, не относящимися к компетенции хирурга).

Соответственно, если бы мы дополнительно набрали врачей, они также работали бы лишь на 2/3 своих возможностей.

Мы продолжили анализ: откуда берутся эти пациенты? На каком этапе система маршрутизирует их таким образом? Первопричины разберём дальше. Главное, что нам удалось снизить поток непрофильных пациентов до 2–3 % — фактически без финансовых затрат.

В пересчёте на 20 врачей-хирургов мы увеличили объём профильных приёмов так, как будто наняли ещё шесть врачей.

Кейс 2

Иногда мы откладываем принятие правильных решений, потому что они нам неприятны (уволить сотрудника, сломать привычный уклад), — даже на примере банального похода к стоматологу.

Мы не хотим идти, хотя знаем, что лечение неизбежно. Нам страшно, и мы оттягиваем момент принятия правильного решения — принимаем обезболивающие. Но рано или поздно всё равно приходится идти, когда боль окончательно доконает или зуб будет разрушен почти полностью.

Каждый раз мы убеждаем себя и оправдываем собственное поведение, находим убедительные аргументы, учимся объяснять всё и себе, и другим. Но по факту нам просто страшно или неприятно. А зуб продолжает разрушаться, и растёт число дней, проведённых в дискомфорте.

Так же и с системами: зачастую мы наблюдаем накопленные проблемы, вызванные неэффективными (хотя и комфортными) решениями. И чем дольше откладываем, тем сложнее становится работать потом.

Уместно привести здесь правило моего друга, которое помогает ему жить иначе: «Если страшно — значит, нам туда».

Кейс 3

Рабочая группа регионального Минздрава. Стратегическая цель — сделать расходы больниц максимально прозрачными, однако остатки лекарств и расходных материалов никак не сходились между бухгалтерской и медицинской информационными системами. Проще говоря, цифры по остаткам кардинально различались, и было непонятно, где правда и существует ли она вообще. Задача состояла в том, чтобы найти эту самую правду и понять, почему цифры «врут».

Опущу время, проведённое в «раскопках». Главное — мы нашли правду:

— больницу штрафуют за неправильное лечение (например, когда пациенту не выдали положенное количество лекарств в соответствии с рекомендациями), поэтому врачи списывали лекарства на пациентов даже в тех случаях, когда фактически этих лекарств не было (а в хроническом дефиците находилось многое).

Таким образом, мы наступили на хвост системе (по сути — самим себе) и теперь занимаемся закупками, чтобы решить проблему хронического дефицита. Это нормально: всё взаимосвязано — потянешь за ниточку, и разматывается целый клубок.

Каждая дополнительная система учёта и контроля порождает ошибки — это закон, причём по экспоненте. Добавьте ещё пару систем для учёта чего угодно — и вам придётся создавать целый отдел, который будет следить за тем, чтобы цифры в них хотя бы как-то совпадали.

Таблица ППР

Таблица «Проблемы / причины / решения» призвана помочь сформировать эффективные решения для наблюдаемых проблем через выявление первопричин, их вызывающих.

…Следовательно, нельзя познать реальность, сидя в кабинете.

Существует объективная реальность (настоящая) и наши представления о ней. Эта вторая реальность формируется в наших мыслях, картах, диаграммах, презентациях, отчётах и словах коллег. Когда мы переносим эти представления на бумагу, мы неизбежно искажаем и упрощаем её. Иногда делаем это намеренно, ведь на бумаге легче нарисовать мир победившего коммунизма, чем построить его в реальности.

Чем чаще мы строим свои представления со слов других, тем меньше в них общего с тем, что происходит на самом деле. Если мы действительно хотим менять реальность или хотя бы сделать настоящую и «бумажную» версии максимально похожими, нам необходимо погружаться в действительность.

Это значит — приходить на место создания ценности своими ногами, смотреть на реальность своими глазами и напрямую сталкиваться со всем, что там встретится.

Гемба — это ценность для руководителя. Именно там он синхронизирует свои представления с реальностью, видит то, что от него скрывали, и черпает инсайты и вдохновение.

Кейс 1

В уездном городе N несколько лет назад администрация реализовала комплекс мероприятий по благоустройству города. Вдоль одной из центральных прогулочных улиц разместили портреты и истории известных людей — уроженцев N-ска.

Вот только цветовая гамма шрифтов (белый на светло-коричневом), как и сам размер, не позволяет комфортно читать даже людям с хорошим зрением. В тёмное время суток не разобрать совсем. С учетом того, что благоустройство направлено и на туристов, можно считать реализацию данного мероприятия неудачной. Наверняка в отчётах всё было позитивно.

Я уверен, что даже в кабинете, где принимали решение, макеты смотрелись адекватно. Но в кабинетах многое выглядит не так, как оно существует в реальности.

Кейс 2

В одной из больниц, где мы формировали офис системного развития, до нас обрывками дошла информация о том, что значительная часть больничной еды выбрасывается. Пациенты не доедают пищу из-за её плохого вкуса и качества. Важно отметить, что питание — важная часть лечебного процесса.

Диетсестра, ответственная за качество пищи, регулярно рапортовала, что всё в порядке: еда соответствует нормативам и заключённым контрактам, все довольны.

Мы взяли на себя задачу регулярно, в разных отделениях, самостоятельно снимать пробы и сравнивать их с тем, что указано в опубликованном меню и технологических картах.

Итоги вкратце:

— средняя оценка вкусовых качеств блюд — 2/5;

— блюда избыточно промасливаются;

— мясо фактически заменяется хлебом;

— некоторых блюд (например, для диабетиков) не было вовсе, хотя по документам всё было в порядке;

— состав и ингредиенты отдельных блюд самовольно заменялись поставщиком в сторону удешевления.

На уровне системы: — мы внедрили систему слепого снятия проб; — отчёт регулярно направляется поставщику и главному врачу; — отслеживаем динамику, пока положительная.

Кейс 3

В период первой волны пандемии ковида (SARS-CoV-2) был организован телемедицинский центр. Более 200 врачей дистанционно сопровождали больных пациентов, состояние которых позволяло лечиться на дому. В составе был выделен контакт-центр, который помогал людям получать необходимую информацию и маршрутизацию в самых разных ситуациях.

Очевидно, что от качества работы центра, как и от всей системы здравоохранения, зависели жизни многих людей. Слишком высока цена ошибки. Один из высоких руководителей, под видом пациента, периодически сам звонил в центр и задавал сложные, но вполне реалистичные вопросы. Затем записи звонков передавал руководству телемедицинского центра.

Идём на гемба

Быть на гемба — не значит просто появится там физически, продемонстрировав всем свою вовлеченность. Вы тратите своё время, а значит, должны за него получить максимум управленческой ценности. Вопросы для подготовки:

— Когда идём?

Самое ценное время — в периоды пиковых нагрузок. Именно тогда система испытывается на прочность, и можно увидеть наибольшее количество огрехов.

— Что буду смотреть?

Зафиксируйте гипотезы о проблемах, которые вы там ожидаете увидеть. Они могут и не подтвердиться — это тоже ценно.

— С кем я пойду?

Полезно взять собой того, кто смотрит на мир иначе, чем Вы, но не заинтересован пускать Вам пыль в глаза.

— Как я буду себя вести?

Ошибочно раздавать “орехи” направо и налево за каждую увиденную оплошность. Так Вы научите людей лучше маскировать реальность и готовиться к Вашему приходу. Люди должны себя чувствовать в безопасности: в конце концов Вы пришли не в роли надзирателя и карателя, а в роли системного руководителя.

— Как часто я буду возвращаться?

Поход на гемба — это не блажь, а управленческий инструмент, такой же, как проведение совещаний.