Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли

Моей жене Некрасовой Светлане, без которой эта книга не была бы написана

Предисловие

Предлагаемый читателю курс лекций составлен и прочитан для смешанной аудитории, в которой присутствовали и психологи, и психиатры. Для печати я решил выбрать именно этот вариант. Прежде всего, потому, что содержание курса может быть практически полезно и тем, и другим. А также, потому что при таком составе слушателей удается избежать той однобокости в подаче и восприятии материала, которая неизбежно возникает в аудитории, состоящей только из психиатров или только из психологов. Психиатры оказываются вынуждены хотя бы немного приподняться над своим «вульгарным материализмом», а психологи, наоборот, спуститься из заоблачных высот привычных концептуальных построений ближе к земле. И то, и другое, в конце концов, хорошо для наших пациентов. Хотя такой характер аудитории создает определенные трудности, в целом, плюсы здесь, обычно, перевешивают минусы.

Я стараюсь здесь говорить на языке, понятном всей аудитории. Я не углубляюсь (без жесткой необходимости) в клинико – медицинские детали, разве, что в ответе на вопросы. И у читателя нет нужды глубоко погружаться в ту или иную глобальную психотерапевтическую парадигму. В то же время я надеюсь, что читатели– психиатры знакомы с основными техниками когнитивно – поведенческой терапии. А, также принимают базовый принцип когнитивной терапии – то, что эмоции всегда (не важно, идет речь о норме или патологии) связаны с тем или иным мыслительным содержанием, и то, что, изменяя это мыслительное содержание, мы можем изменять и эмоции (в определенных пределах, конечно). А от читателей–психологов требуется знакомство с частной психопатологией хотя бы на уровне МКБ10 и готовность познакомиться с наиболее кардинальными понятиями психопатологии общей.

Важно сразу прояснить, что терапия пустого усилия (или кратко – «ТПУ») ни в коем случае не является отдельной и всеобъемлющей психотерапевтической системой. ТПУ никак не претендует на полное и правильное истолкование психологических проблем и не пытается исчерпывающе объяснять происхождение психопатологических симптомов. Во всяком случае, ТПУ в своем симптоматическом, краткосрочном варианте вообще всем этим не интересуется.

Терапия пустого усилия занимается поиском и устранением одного единственного душевного движения – «пустого усилия». Словосочетание «терапия пустого усилия», стало быть, следует понимать также, как словосочетания «терапия головной боли», «терапия воспалительного процесса», или «терапия гипертензии». Акцент здесь делается не на методе, а на цели лечебного воздействия. Методы при этом могут быть разными, взятыми из различных психотерапевтических систем и направлений. В арсенале терапии пустого усилия может быть все, что помогает устранить избранную мишень.

Термином «пустое усилие» мы обозначаем попытку произвольно управлять непроизвольной психической активностью. Попытку напрямую командовать собственными чувствами, мыслями и ощущениями. Такое внимание именно к этому феномену, такая «озабоченность» этими попытками, то есть пустыми усилиями оправдана тем, что в каких бы психологических или психопатологических контекстах они не возникали, их появление всегда связано с сильной душевной болью. Моральное страдание это не только сильное, оно к тому же всегда связано с переживанием внутреннего тупика, безысходности, и иногда отчаянья. Связь это настолько крепкая, что можно говорить о том, что душевная боль является как бы обратной стороной пустого усилия. Или, говоря по-другому, пустое усилие служит ее непосредственным механизмом. Это не единственный механизм душевной боли вообще, потому что может быть психологически больно и без пустого усилия. Не единственный, но очень частый и скажем так, «экзистенциально» значимый, свойственный исключительно человеку и, по-видимому, незнакомый другим живым существам. Потому что страдание, связанное с пустым усилием, всегда имеет саморазрушительный характер. Не в смысле предрасположенности к суициду (хотя иногда и в этом тоже), а в смысле потери душевного равновесия, в смысле душевного смятения, «потери себя», торможения личностной активности и спонтанности, тягостного ощущения личностного разлада, напряженного и безысходного внутриличностного конфликта.

Мы находим пустые усилия при целом ряде здоровых переживаний и психопатологических симптомов. Это и тревожно – депрессивные реакции, и различные негативные эмоциональные состояния при расстройствах личности, и эндогенные тревожные и депрессивные расстройства, и некоторые случаи паранойяльного бреда. Это обссесивно–компульсивное, паническое расстройства, изолированные фобии, социофобии и деперсонализация.

И во всех этих случаях ТПУ может оказаться уместной и часто оказывается эффективной. Тогда, когда получается обнаружить в душевных движениях пациента пустое усилие и устранить его, это всегда ведет к избавлению от душевной боли, или, по крайней мере, к серьезному, отчетливому снижению интенсивности страдания. Несмотря на точечную направленность ТПУ на отдельное переживание, она оказывается чрезвычайно широко применимой, поскольку переживание это (пустое усилие) встречается сплошь и рядом, оно почти вездесуще.

Здесь вполне уместна аналогия с обезболиванием, анальгезией на физическом уровне. Физическая боль, как вы понимаете, – это чрезвычайно частый симптом, встречающийся при многих, почти при всех заболеваниях. Она может быть вызвана повреждением самых разнообразных органов и систем под воздействием не менее разнообразных причин. Но существуют способы прямого лечебного воздействия на боль, независимо от того заболевания или состояния, в рамках которого она возникает. Врачи часто снимают или снижают физическую боль симптоматически, воздействуя анальгетиками на механизмы боли как таковой. Потому, что независимо от того патофизиологического контекста, который порождает боль, обезболивание само по себе резко облегчает страдания больного. Так и с душевной болью, вызванной пустым усилием. Мы находим ее при многих состояниях – и в рамках здоровья, и в рамках душевной болезни. И, также как на физическую боль, на такую душевную боль есть симптоматическая управа. Ее непосредственную подоплеку – пустое усилие – можно устранить или существенно уменьшить, оставляя в стороне тот психологический или психопатологический контекст, в котором оно возникает. Для этого нужно (и можно!) работать прицельно с этим психическим феноменом, психотерапевтически «разбираться» непосредственно с ним. И, этого часто бывает достаточно для резкого облегчения состояния.

Если посмотреть на скромные задачи терапии пустого усилия изнутри глобальной психотерапевтической системы, претендующей на то, чтобы работать с глубинными процессами на уровне скрытых причин и механизмов развития проблем и симптомов, задачи эти могут показаться весьма поверхностными. Понятно, что они покажутся несерьезными и с точки зрения психофармакотерапии, поскольку с точки зрения этой парадигмы все самое главное происходит на уровне нейромедиаторов. Здесь опять же все также, как с анальгезией. И физическая анальгезия сама по себе тоже считается врачами не «настоящим», а поверхностным, паллиативным лечением, не затрагивающим глубинные механизмы заболевания. Однако, трудно представить себе медицинскую практику без этого важнейшего компонента. И как бы то ни было, невозможно переоценить его значимость.

И конечно же, терапия боли как физической, так и душевной не исключает, а подразумевает, что проводится и другое, патогенетическое лечение, если оно возможно…

Итак, краткосрочное применение терапии пустого усилия можно рассматривать как сугубо симптоматическое воздействие, «просто» обезболивание. Такая точечная направленность ТПУ на боль, связанную с конкретным переживанием или симптомом, думается, делает ее потенциально широко востребованной среди специалистов. Психолог–психотерапевт может применять ТПУ локально, к конкретным переживаниям, оставаясь при этом в общем контексте своей психотерапевтической системы. Психиатр может применять ТПУ на фоне биологического лечения, оставаясь в рамках нейрохимической ориентации. И в том и в другом случае это будет чрезвычайно полезно, это будет служить прекрасным подспорьем, а, может быть, и основанием для проведения патогенетической, «глубинной», «каузальной» терапии.

Так можно применять терапию пустого усилия, и на этих страницах мы преимущественно будем говорить именно о таком, симптоматическом и краткосрочном ее применении.

Что имеет терапия пустого усилия в своем арсенале? Другими словами, какие психотерапевтические приемы и техники могут использоваться для обнаружения и последующего устранения пустого усилия?

Обнаружить пустое усилие можно на основании специфической окраски переживаний. Мы будем об этом специально говорить: исследовать его клинические, психопатологические, психологические маркеры.

Для устранения пустого усилия могут использоваться, как уже говорилось, различные психотерапевтические техники. Но, прежде всего разработанный нами прием под названием «методика инверсии возможностей» и приемы экспозиции или mindfulness.

Методика инверсии возможностей является прямым методом совладания с пустым усилием в том смысле, что пациент здесь прямо сталкивается с собственной попыткой командовать своими наличными душевными движениями и при помощи специальной процедуры ясно осознает ее абсолютную бесперспективность и проникается этим. Он видит своего врага (пустое усилие) в лицо и спорит–сражается с ним. Процесс этот напоминает работу с автоматическими мыслями в когнитивной терапии Бека и еще больше – работу с иррациональными суждениями в РЭПТ.

Хорошо известные и широко применяемые в когнитивно – поведенческой терапии методики экспозиции–созерцания получают в нашем подходе новую трактовку. Их механизмы объясняются не через разрушение условно–рефлекторной связи (обуславливания), как в первой волне когнитивной терапии. И не через «принятие», «осознанность», «децентрацию» и понимание того, что «мысли –это только мысли» как в третьей волне. По нашему мнению, эти терапевтические техники косвенным образом разрушают пустые усилия. Те пустые усилия, которые содержатся в структуре симптомов, с которыми эти процедуры работают, – то есть в основном, пустые усилия в структуре обсессивно–компульсивных, панических, фобических и некоторых депрессивных расстройств. Методики экспозиции–mindfulness ставят пациента в условия, в которых попытки совершать пустые усилия становятся невозможными. И именно за счет этого (прекращения пустых усилий) наступает облегчение.

Однако, сразу заметим, что технически применение экспозиции–созерцания в рамках ТПУ не сильно отличается от применения этих методов в рамках других подходов. Отличия, по сути дела, касаются объяснительного контекста, обоснования механизмов действия терапевтического вмешательства для пациента. В проведении самой процедуры они незначительны.

Существуют подробные руководства по поведенческой терапии и по терапиям третьей волны (в том числе и русскоязычные) в которых детально освещается применение экспозиции и mindfulness. Поэтому логично, если на этих страницах речь будет идти в основном о применении наших технических разработок – методики инверсии возможностей, а экспозиции–созерцанию мы уделим относительно немного места. Если читатель захочет применять экспозицию или созерцание «под флагом» ТПУ, он легко сможет это сделать, изучив технологию в упомянутых руководствах и истолковав ее в духе настоящей книги.

Симптоматический подход, в рамках которого чисто технически можно применять ТПУ, понятно, атеоретичен. Он даже не подразумевает с необходимостью ответа на вопрос о происхождении пустого усилия. На вопрос: «Почему, вдруг, люди начинают всерьез пытаться управлять тем, что не управляется?». Однако, если мы все же зададимся этим вопросом и попытаемся на него ответить, мы не сможем игнорировать тот факт, что пустые усилия чрезвычайно широко распространены в мире людей, и, что, по–видимому, каждый представитель человеческого рода в той или иной степени знаком с этим явлением. Если рассуждать естественнонаучно, придется предположить, что этот феномен представляет собой некую эксклюзивную природную особенность, исключительное природное качество представителей вида homo sapiens. В дальнейшем мы будем говорить о том, что склонность к пустому усилию можно рассматривать как эволюционную «ошибку», «несуразицу» естественного отбора наподобие перегруженного позвоночника или слишком узкого родового канала. С точки зрения эволюционной теории известно, что этими особенностями строения своего организма человек платит за способность к прямохождению. Многое заставляет думать, что склонность к пустым усилиям – это своеобразная плата за разум, способность мыслить.

Если это действительно так, терапия пустого усилия – это не такая уж поверхностная задача, как может показаться на первый взгляд. Поскольку тогда мы имеем дело с куда более фундаментальными вещами, чем процессы научения или нейрохимические механизмы высшей нервной деятельности. Склонность к пустому усилию является тогда особенностью, встроенной в саму базовую структуру человеческого существования, программой, «вшитой в материнскую плату» нашей душевной жизни. Речь тогда идет о совладании с изначальным, врожденным изъяном в нашей психической деятельности, о противостоянии недостатку, «дефекту», заложенному в нас самой природой.

(Не случайно поэтому, что, если посмотреть на феномен пустого усилия с позиций религиозно–метафизического миропонимания, мы увидим, что попытки управлять неуправляемым имеют косвенное (а, иногда, и прямое) отношение к таким базовым здесь понятиям, как «поврежденность человеческой природы», «греховное самоутверждение», «гордость», «неведение», «отдельное эго», или «двойственное восприятие». Эти концепты также говорят об изъяне в природе человека, только в данном контексте не естественного, а метафизического происхождения).

Опыт долгосрочного применения ТПУ, то есть систематического поиска и устранения попыток управлять неуправляемым в широком спектре различных переживаний пациента, говорит о том, что устойчивое совладание возможно не только с пустыми усилиями, связанными с конкретным симптомом или проблемой, по поводу которых обращаются за психотерапевтической помощью. Люди способны овладевать навыками самостоятельного поиска и устранения пустых усилий и пользоваться этими навыками что называется «по жизни», в самых разнообразных ситуациях. И такое совладание приводит к уменьшению общего жизненного дискомфорта, усилению или появлению способности ощущать радость бытия как такового, увеличению жизненной спонтанности с чувством освобождения от груза неразрешимых проблем и бесплодного самокопания–самоедства.

На этих страницах, однако, еще раз оговорюсь, мы будем говорить о ТПУ, прежде всего, в ее симптоматическом, техническом применении. Я думаю, что возможности быстро облегчать душевную боль, самой по себе достаточно, чтобы вызвать читательский интерес.

Лекция 1. Произвольная и непроизвольная физическая и психическая активность – Элементарные волевые акты.

Я хотел бы начать с простого вопроса. Как вы думаете, насколько мы властны над собой? Я имею в виду неспособность изменять себя в принципе, а способность влиять на себя непосредственно, здесь и сейчас, прямым самоприказом. Итак, чему в себе мы можем приказывать? Или, другими словами, какая наша активность является произвольной?

Чтобы сориентироваться в этом, давайте сначала разберемся с произвольными и непроизвольными действиями, касающимися нашего тела. Давайте спросим себя, что мы можем произвольно сделать со своим телом, что мы можем приказать своему физическому организму?

…Правильно! Нам не нужно долго размышлять, чтобы ответить, что в нашей власти сокращать или расслаблять скелетные мышцы, и мы не в состоянии приказать своему физическому организму что-либо другое. Мы не можем по заказу управлять пищеварением, кроветворением, сердцебиением и другими вегетативными функциями.

Хотя, вы, быть может, захотите возразить мне, что существует старое доброе самовнушение по Куэ, что есть аутотренинг по Шульцу, есть более модные ныне техники визуализации. И что эти техники позволяют в определенной степени влиять на физиологические параметры. Конечно, позволяют! И, подчас очень даже выразительно. Но прямой самоприказ здесь не причем. Его здесь попросту нет. И самовнушение, и аутотренинг, и визуализация представляют собой именно техники, то есть инструменты. Да, с помощью этих инструментов можно добиваться определенных успехов. Так, например, овладев методом Куэ, я могу уменьшить частоту сердечных сокращений, произнося про себя без всякого напряжения, как бы автоматически определенную «формулу самовнушения». Но это не есть прямое, непосредственное воздействие на сердце. Между моим намерением уменьшить сердечный ритм и результатом лежит ментальная операция, выполнение четкой технологии, определенная последовательность внутренних действий. Причем важно, что эту последовательность я должен выучить заранее, я ей должен научиться, от рождения она органически мне не присуща, я должен сначала обрести «know haw», сначала мне необходимо узнать «как».

Совсем по-другому обстоит дело, когда я сокращаю скелетные мышцы. Между отдаваемым мной намерением согнуть руку и реальным сгибанием руки нет никакого посредника в виде техники визуализации, работы с воображением, или произнесением «мантры». Есть только волевое напряжение, волевое усилие, которое непосредственно переходит в мышечное действие. Организм сам знает, как это сделать, как перевести волевое усилие в материальное выражение. Я никогда этому не учился, я не понимаю, как это происходит, а он знает и с легкостью делает. Если хотите, это маленькое чудо, с которым мы встречаемся постоянно. Мой организм с готовностью, непосредственно откликается на мое «воление». Вот это я и имею в виду, когда говорю о подчинении непосредственному волевому приказу или о произвольном действии.

Теперь давайте вернемся на собственно психический уровень. Своему телу я могу приказать сократить или расслабить мышцу. А, что я могу приказать своей душе?

…Я вижу, что многие из вас в некотором замешательстве. Опыт показывает, что это не такой простой вопрос для большинства людей. Обычно люди путаются в этом вопросе значительно сильнее, чем в предыдущем. Тем, не менее, попробуем разобраться.

Рассмотрим процессы, из которых состоит наша психическая жизнь.

Начнем с того процесса, который явным образом произволен. Это – внимание. Точнее передвижение внимания, направление внимания. Действительно, я с легкостью могу направить внимание на любой объект, находящийся здесь в аудитории. И на любой объект моего внутреннего мира, во всяком случае, на любой осознаваемый внутренний объект. Итак, вниманием я управляю по заказу. Чем еще?

Можем мы непосредственно, по приказу, прямым волением влиять на ощущения? То есть на то, что непосредственно чувствуем – обоняем, осязаем, слышим, видим и т.д. Повторюсь, прямым волевым образом, без обучения специальным техникам, непосредственно, так же, как мы сгибаем руку или двигаем внимание. Можем мы вот таким образом наши ощущения по желанию включать, выключать, уменьшать или увеличивать? Попробуйте увеличить громкость моей речи. Получается? Очевидно, нет.

Можем мы прямым образом изменять восприятие? Заставьте себя воспринимать меня более высоким и широкоплечим. Опять не получается…

Правда, существуют такие глаголы, как «всматриваться», «прислушиваться», «вчувствоваться», «принюхиваться» и т.д. Всмотритесь в мою поднятую ладонь. Это вроде бы произвольный процесс. Всматривание не требует никаких выученных техник. И вы можете всматриваться, а можете не всматриваться, как захотите. Но, что мы на самом деле делаем, когда «всматриваемся»? Разве, мы непосредственно увеличиваем резкость, яркость или контрастность изображения, внутреннего образа? Нет! То, что мы делаем, это сосредоточение на объекте. Вы сосредотачиваетесь на моей руке. То есть фокусируете на ней все свое внимание. Отбираете его у других ощущений и приводите к моей руке. В ответ на эту мобилизацию внимания может как бы увеличиваться ясность и контрастность восприятия моей руки. Но это уже происходит само собой и как следствие. То, что мы делаем здесь произвольно – это только привлечение внимания. А непосредственно на сами ощущения и восприятия мы повлиять не в состоянии.

Теперь рассмотрим память. Вспоминание – это произвольный процесс? Не всегда, конечно. Иногда мы бы и хотели бы что-либо забыть, да не получается… Всем известны, так называемые, навязчивые воспоминания. А иногда мы хотели бы что-то помнить, а оно не помнится и все тут… Но, если забыть по приказу невозможно, то вспомнить что-либо по желанию, произвольно, часто в наших силах.

Я что-то могу заставить себя вспомнить специально. Вспомнить, например, что я ел сегодня на завтрак. Но не сводиться ли то, что я здесь делаю, опять же, к передвижению внимания? В самом деле, я сосредотачиваюсь на образе сегодняшнего утра в моей голове, на образе стола на кухне и следом появляется образ горячего бутерброда и образ чашки кофе. Все, что я сделал – это привлек внимание к определенным образам из прошлого, а они, уже сами по себе «вытащили» из памяти другие образы. Рыбак не способен приказать рыбе клюнуть наживку. Он может только забросить удочку, а рыба клюнет сама (или не клюнет, если для того нет достаточных условий). Если я попытаюсь вспомнить, чем я завтракал в воскресение, мне будет несколько сложнее, поскольку прошло уже несколько дней. Это потребует от меня некоторого напряжения и времени, и в этот момент про меня можно будет сказать «он напрягает свою память». Но, что я буду делать, «напрягая память»? Я буду опять же привлекать внимание к сохранившимся у меня образам прошлого, образам воскресного утра. Только теперь их, по всей вероятности, придется перебрать больше, и возникать они будут медленнее, но, в конце концов, потянут за собой и образ воскресного завтрака. Произвольное в «напряжении памяти» опять же сведется к концентрации внимания. Снова воспоминание всплывает в ответ на привлечение внимания.

Но, если я попробую вспомнить о завтраке двухнедельной давности, скорее всего у меня ничего не получиться. Образы того дня уже померкли, стерлись из памяти. В этом пруду уже нет рыбы, которая могла бы клюнуть на наживку внимания.

То же самое и с запоминанием. Что мы произвольно делаем, когда запоминаем? Например, когда зубрим таблицу умножения. Мы сопоставляем два образа, два ментальных содержания, два представления: представление «2×2» и представление «4». А, что значит «сопоставляем»? Мы направляем внимание сначала на первое из этих представлений, потом, на второе. Затем опять на первое… и на второе. И так далее, пока в ответ на эту повторяющуюся операцию не возникнет ассоциативная связь, то есть не произойдет запоминание. То, что мы произвольно, по приказу делаем – это, опять же, только передвижение внимания. Собственно запоминание возникает в ответ на «сопоставление», само, и никаких дополнительных усилий не требует.

Перейдем теперь к мышлению. Мышление – это процесс течения представлений в определенном направлении. Мы часто говорим: «я думаю», «он подумал», «она будет думать». Или, даже, «Я заставил себя думать об этом». Эти высказывания звучат так, как будто процесс «думания» совершенно произволен. Однако, давайте присмотримся так ли это.

В известной притче ростовщик Джафар требовал от Ходжи Насреддина, чтобы тот вылечил его от горба. Мудрец понимал, что вылечить горб невозможно, но не мог отказаться от предложения, потому, что не хотел терять свою репутацию целителя. Нужно было в неудаче лечения обвинить самого пациента. И хитрый Ходжа придумал: он велел ростовщику во время совершения обряда ни в коем случае не думать о белой обезьяне, в противном случае он не отвечает за результат. Джафар с легкостью согласился. Естественно, во время «лечения» белая обезьяна не выходила у пациента из головы, и хитрый Насреддин вышел сухим из воды. Эта притча показывает нам важный момент: (Белая обезьяна вообще, о которой собирался не думать ростовщик, и белая обезьяна, о которой он реально пытался не думать, – это разные образы. Связав представление о белой обезьяне с представлением об исцелении, Ходжа аффективно зарядил, то есть сделал актуальным здесь и сейчас безразличную до того идею. Во время «лечения» уже не просто абстрактная белая обезьяна. Это белая обезьяна, не думать о которой, чрезвычайно важно для исцеления…) Он, конечно, может переводить внимание на другие объекты. Но только на короткое время. То же самое можно сказать по-другому: человек не может сколько-нибудь продолжительно думать о безразличных для него объектах, мышление будет «уплывать» в сторону интересных представлений, неумолимо будет притягиваться вещами, аффективно значимыми. А вызвать здесь и сейчас интерес к тому, что не интересно, невозможно. Выходит, мышление не так уж и слушается наших приказов.