Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

Angiografía

La angiografía (angeion: vaso. graphein: escribir, grabar) se refiere al estudio radiológico de la circulación mediante la inyección de medio de contraste en el interior del árbol vascular. Se utilizan catéteres especiales que se introducen por punción en una arteria o una vena periférica de calibre apropiado (técnica de Seldinger), todo realizado en una unidad radiológica de alta complejidad (figura 4-41).

Cuando se estudia la circulación periférica se le conoce como arteriografía o venografía y se adiciona el apellido del territorio vascular estudiado; por ejemplo: arteriografía carotídea, arteriografía mesentérica, venografía ovárica, etc. Cuando se estudia el corazón, se llama coronariografía al estudio de las arterias coronarias, angiocardiografía al estudio de las cámaras cardíacas o más específicamente, ventriculografía derecha, auriculografía izquierda etc. Como se realiza con catéteres, se aprovecha la oportunidad para estudiar la hemodinámica cardíaca; estudio que se conoce como cateterismo cardíaco. Son dos tipos de exámenes que se realizan simultáneamente, uno de ellos radiológico y el otro hemodinámico. Se estudia el lado derecho del corazón mediante la introducción de un catéter flexible radiopaco guiado por un balón inflado en la punta (Swan-Ganz); se introduce por vena antecubital o femoral, se avanza hasta la aurícula derecha, ventrículo derecho y a una arteria pulmonar. En el lado izquierdo, se accede a través de la arteria humeral o femoral hasta la aorta y ventrículo izquierdo (figura 4-42); este lado también puede alcanzarse mediante punción del septo interauricular por el lado derecho.

Es posible realizar tomas de presión arterial y muestras para gases arteriales en diferentes niveles. También puede obtenerse la medición del gasto cardíaco y mediante la inyección de medio de contraste yodado soluble, realizar estudios dinámicos, gracias a la opacificación de cámaras cardíacas, grandes vasos y coronarias, para posteriormente, almacenarlos en video para un estudio más detenido.

Figura 4-41. Abordaje para angiografía cardíaca. Angiógrafo digital.

Figura 4-42. Cateterismo cardíaco. abordajes arterial y venoso.

Ecocardiografía

Es un método no invasivo que combina el ultrasonido y el fenómeno Doppler para una exacta valoración de la anatomía y fisiología cardíacas (figura 4-43). El ultrasonido utiliza una sonda exploradora con un material piezoeléctrico que genera una onda de sonido no audible (20.000 ciclos/segundo) que choca contra las diferentes estructuras cardíacas y es reflejada y tomada luego por la misma sonda para ser interpretada por un computador como una imagen (ecocardiograma); las imágenes obtenidas pueden ser grabadas en formato de video, CD, tarjetas de memoria, enviadas por internet, impresas en papel o reproducidas en papel Polaroid. El Doppler, gracias a su principio, permite analizar la velocidad y dirección del flujo sanguíneo en cualquier sitio del corazón que se elija. Se le llama ecocardiografía Doppler. Este método permite obtener información de manera no invasiva que solo se adquiría con el cateterismo.

Figura 4-43. Ecocardiógrafo. Médico realizando una ecocardiografía.

El ecocardiograma es de dos tipos:

Modo M. Es una representación en una sola dimensión (en forma lineal), de las estructuras cardíacas y su movimiento en un corte estrecho; muestra un trazo que en nada se parece al corazón. Se hacen registros de todas las estructuras cardíacas a saber: cavidades, válvulas, septos, etc. Útil para medición de estructuras. Se presenta en la pantalla del ecocardiógrafo sincrónicamente y en el formato de informe concomitantemente con el modo B (figura 4-44 A).

Modo B. Nombrado también como ecocardiograma bidimensional, es una representación bidimensional dinámica de la realidad (figura 4-44 B). Muestra el corazón activo en un corte en cualquier dirección posible. La combinación de los dos modos proporciona información complementaria. El objetivo de la ecocardiografía bidimensional es obtener un registro anatómico y funcional del corazón mediante el examen en unos planos ya convenidos. La idea no es que cada cual corte el corazón donde desee e informe lo observado; lo recomendado es que el corazón se examine desde diferentes posiciones ya establecidas o ventanas (figura 4-45) para hacer cortes del corazón que son planos de corte de orientación ortogonal, es decir, perpendiculares entre sí. A través de estas ventanas se obtienen los planos de corte del corazón que son “puntos de vista” diferentes del corazón que se han definido como los mejores para apreciar la anatomía y la función cardíacas.

Figura 4-44 A. Modo M. Ejemplo de estudio de válvula mitral.

Figura 4-44 B. Ecocardiografía bidimensional. Modo B.

Figura 4-45. Ejes ortogonales de visualización y ventanas de exploración ecocardiográfica.

Las ventanas y los diferentes cortes a obtener son:

En caso necesario, se pueden tomar otras posiciones según convenga y se describirá dicha información. Una proyección adicional, la transesofágica, permite una ventana adicional para ver el corazón y los grandes vasos con gran objetividad, ya que el corazón se recuesta directamente sobre el esófago, específicamente la aurícula izquierda; a esta técnica se le llama ecocardiografía transesofágica. Dentro de los hallazgos normales ecocardiográficos, basta señalar que es un método que permite ver el pericardio, las paredes cardíacas, los septos interauricular e interventricular, las válvulas, los músculos papilares, definir los volúmenes de las cámaras tanto en sístole como diástole, calcular los flujos, su dirección y velocidad, valorar el cayado aórtico en sus tres porciones; en fin, es un método tan completo que ha desplazado a otros por mayor rapidez en la obtención de los hallazgos, información adicional no obtenida por otros métodos y sin invasividad porque no se realizan punciones, cortes, ni se accede a ninguna cavidad corporal.

La ecocardiografía de esfuerzo y con dobutamina (medicamento inotrópico positivo o estimulador de la intensidad de la contracción cardíaca) son dos exámenes adicionales que se usan para evaluar la capacidad del corazón al ser sometido a estrés como una actividad física o un estímulo medicamentoso y evaluar su suficiencia coronaria; en el paciente capaz de hacer ejercicio se realiza al final de un esfuerzo calculado y en el paciente con limitación, se simula el esfuerzo, se estimula el corazón con un medicamento betamimético (estimula los receptores B1 cardíacos que aumentan la fuerza de contracción del corazón).

Tomografía axial computarizada

Es un método radiológico muy preciso que realiza cortes transversales del paciente mientras moviliza la fuente de radiación y las placas detectoras en diferentes posiciones en los 360 grados y logra imágenes muy nítidas gracias a la integración computarizada de la información. Ver capítulo de conceptos básicos de imaginología.

No era un método muy usado para el corazón debido a la lentitud de los equipos de primera generación que no se podían adaptar a un órgano en constante movimiento, de estructura compleja y arterias coronarias de pequeño calibre. Hoy, con equipos de cuarta generación que realizan tomas de hasta 256 imágenes en 400 milisegundos, 1.000 veces más rápidos que aquellos, la cosa es otra cosa. Actualmente se pueden obtener imágenes tridimensionales del corazón o de cuerpo entero gracias a sofisticados software de reconstrucción. La tomografía computada multidetector con capacidad multiplanar, menos invasiva, más económica y con posibilidad de evitar la interposición de órganos mediante métodos de sustracción digital, acoplamiento electrocardiográfico para obtención de imágenes, supera a la angiografía como método estándar para el estudio del sistema cardiovascular (figura 4-46).

Figura 4-46. Angio TAC coronario. Vista en dos planos, reconstrucción 3D e imagen de sustracción. Son ejemplos diferentes de lo mismo.

Gammagrafía

Es un método no invasivo que al usar radioisótopos (elementos radiactivos), brinda información morfológica y funcional del corazón (figura 4-47).

Figura 4-47. Gammacámara.

Utiliza una gammacámara (cámara de centelleo) que recoge la radiación gamma emitida por el radioisótopo administrado por vía intravenosa y la convierte en un impulso eléctrico que es manejado por un computador para generar imágenes que se presentan en un monitor para su estudio, información que puede almacenarse en formato digital o impresa en papel. Existen dos tipos de gammacámara según la forma de obtener la información radioisotópica:

•Planares: el detector está fijo frente al paciente. El paciente es la fuente quien ha recibido previamente el material radioactivo; los positrones lo atraviesan para alcanzar el detector y obtener un estímulo en este acorde con las características del enfermo. Posteriormente esta señal llega al sistema donde un programa la interpreta y presenta para su estudio. Igualmente cuenta con posibilidades de almacenamiento y de impresión. Obtiene solo un "punto de vista" del corazón del paciente. Es una imagen de una "mirada de frente" al corazón en cuestión.

•Tomográficas: el detector gira alrededor del paciente (360 grados) y se obtiene una información multiplanar adicional que luego se interpreta al realizar una reconstrucción en cortes tridimensionales. Es la tomografía con emisión de positrones (PET Scan).

Los radioisótopos más utilizados son el talio 201 y el tecnecio 99m unidos a otras moléculas transportadoras como pirofosfato, DTPA (dietilentriamino pentaacético acido), albúmina o glóbulos rojos. En forma muy simple, al estudiar el corazón, se puede decir que se realizan dos tipos de estudios:

La ventriculografía para ver el estado de las cámaras cardíacas, sus volúmenes, contractilidad, fracción de expulsión, etc. Se realiza en reposo y con ejercicio.

Estudios de perfusión miocárdica que son complementarios de la angiografía porque demuestran cómo se encuentra la perfusión del músculo, aunque no demuestran la anatomía coronaria. La inyección de un isótopo radioactivo por vía venosa permite que se distribuya por el tejido cardíaco en forma uniforme y se puede detectar su distribución con ayuda tomográfica. Esto indica las posibles zonas de alteración de la vascularización si el isotopo no se fija de forma adecuada. Se emplean dos isótopos básicamente: Talio 201, que como se distribuye por el músculo cardíaco en proporción al riego sanguíneo, sirve para detectar zonas de pobre irrigación: isquemia, se hace en reposo y con esfuerzo; el Tecnecio 99m unido a pirofosfato solo se distribuye en el tejido muerto después de un infarto, por tanto, se utiliza para valorar la extensión del daño miocárdico.

Cateterismo cardíaco

El cateterismo cardíaco es un procedimiento especializado en el que un tubo flexible y delgado (catéter) se introduce en una vena o una arteria de una extremidad y se guía bajo visión radiológica (fluoroscopia) hacia el interior del corazón (figura 4-48). Mediante la catéterizacion de una vena como la antecubital o la femoral, se accede al lado derecho del corazón y las arterias pulmonares; si se ingresa por la arteria humeral o radial o por la femoral, se puede estudiar el lado izquierdo del corazón y las coronarias (coronariografía). Mediante la inyección de material de contraste, se opacifican las cavidades cardíacas y se obtiene información detallada sobre las estructuras internas del corazón y su funcionamiento (cineangiografía); se toman biopsias, se colocan dispositivos llamados stent (“férulas”) en arterias estrechas, previa dilatación (angioplastia) con un pequeño balón en forma de salchicha; otros dispositivos diferentes se colocan en orificios congénitos para cerrarlos; se fulguran (queman) con corriente de radiofrecuencia vías nerviosas anómalas; se abren comunicaciones entre cámaras del corazón y se puede tomar muestras de sangre en las distintas partes del corazón y vasos para el análisis de gases, entre otras cosas. Es un estudio muy útil y de amplio uso en unidades de cardiología invasiva para el tratamiento de pacientes con eventos coronarios agudos (infarto de miocardio) (figura 4-49). Los hallazgos normales corresponden a los de la anatomía y fisiología cardíacas que exceden los alcances de este texto. Es un examen diagnóstico y terapéutico de uso cotidiano que salva vidas.

Prueba de esfuerzo

La prueba de esfuerzo es un examen diseñado para evaluar la suficiencia del riego sanguíneo coronario a niveles de máxima exigencia de trabajo cardiovascular. Consiste en conectar el paciente a un sistema de monitorización permanente de varios canales simultáneos mediante electrodos de electrocardiograma; a continuación, registrar el EKG en reposo y luego, ordenar al paciente caminar en una banda eléctrica y aumentar progresivamente la exigencia, hasta obtener una frecuencia cardíaca máxima o hasta que aparezcan alteraciones en el trazo. Se puede combinar con la ecocardiografía que se realiza inmediatamente se termina el examen para verificar anatomía y función cardíaca en este momento de máximo estrés cardíaco. Este enfoque mixto se llama ecocardiografía de esfuerzo (figura 4-50). En pacientes con limitación para hacer ejercicio se emplea la prueba de esfuerzo con estímulo de Dobutamina. La Dobutamina es un betamimético que estimula la contracción cardíaca para remedar lo que hace el ejercicio, permitiendo una valoración de la suficiencia coronaria en este tipo de pacientes.

Figura 4-48. Accesos arteriales y venosos con catéter para realizar cateterismo de lado derecho e izquierdo del corazón.

Resonancia magnética del corazón.

La Resonancia magnética nuclear (RMN) es un método diagnóstico que no irradia al paciente, que se hace con o sin medio de contraste y que ofrece imágenes anatómicas y funcionales de altísima resolución. Se puede obtener imágenes en dos planos, tridimensionales, de sustracción, que se pueden apreciar en todos los ángulos al rotarlas, etc. No compite con los otros métodos, los complementa. Tiene como desventajas, que no es portátil, costos altos, limitaciones en pacientes con prótesis metálicas pues esta basada en la fuerza de un poderoso electroimán. Un problema con el equipo es que su diseño de tubo estrecho donde va el paciente, puede provocar problema con quienes sufren de claustrofobia y pueden requerir sedación o incluso abortar el procedimiento (figura 4-51).

Figura 4-49. Unidad de angiografía y ejemplo de cateterismo coronario (coronariografía).

Figura 4-50. Prueba de esfuerzo con ejercicio.

Figura 4-51. Resonancia magnética nuclear (RMN) del corazón. Equipo resonador, Arteria pulmonar, cayado aórtico.

Conclusión

El aprendizaje del examen clínico del corazón es de suma importancia si tenemos en cuenta que la enfermedad vascular arterioesclerótica es causa principal de morbimortalidad en el mundo y en particular en nuestro país y que su diagnóstico precoz genera acciones terapéuticas muy benéficas para el paciente y satisfactorias para el médico. El desarrollo tecnológico aplicado al diagnóstico de la enfermedad cardiovascular es sorprendente. Nunca dejará de ser verdad que los exámenes se deben ordenar como consecuencia lógica de un excelente proceder clínico. Es y será motivo de reconocimiento comprobar que lo sospechado se demuestra, con los resultados de los exámenes certeramente ordenados. Esta es una de las compensaciones más valiosa que como médicos podemos recibir y hace que nuestro quehacer sea tan trascendental. No se olvide de alcanzar este nivel de destreza. Les estaré eternamente agradecido.

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