Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

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Primera edición 1988

Segunda edición 1996

Tercera edición 2004

Reimpresión 2006

Reimpresión 2007

Cuarta edición 2010

Reimpresión 2011

Reimpresión 2012

Reimpresión 2013

Reimpresión 2014

Reimpresión 2015

Reimpresión 2016

Reimpresión 2017

Quinta edición 2020

ISBN: 978-958-5548-58-9

e-ISBN: 978-958-5548-60-2

Coordinación Fondo Editorial

Gloria Elsy Nanclares Q., MD.

Corrección de texto

Johan Flórez Hurtado, MD, MSC, Esp.

Corrección sobre prueba

Andrea Martínez S.

Diseño y diagramación

Elizabeth Muñoz C.

Sebastian Cardona G.

Índice analítico

Gloria Elsy Nanclares Q., MD.

Imagen portada:

Shutterstock

Imágenes y gráficos:

Tomados y modificados de Freepik

Hecho en Colombia/Manufactured in Colombia

Corporación para Investigaciones Biológicas –CIB–

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Medellín, Colombia.

ADVERTENCIA

Se debe valorar la pertinencia de los conocimientos científicos publicados en cualquier libro de medicina antes de aplicarlos en la práctica clínica. Quien use esta obra debe consultar diferentes fuentes de información para tener la seguridad de que sus decisiones contengan actualizaciones sobre cambios en procedimientos, contraindicaciones y supresiones o nuevas emisiones de fármacos, además de garantizar las dosificaciones correctas. Por tanto, es el lector (no el autor ni el editor) el responsable del uso de la información aquí publicada y de los resultados que obtenga con ella.

ACERCA DE LA CIB

Desde el año 1972, la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB) ha sido una institución dedicada a la investigación básica, clínica y al desarrollo tecnológico de las ciencias biológicas. En la actualidad aporta a la formación de investigadores, la prestación de servicios especializados y la divulgación académica.

Cuando usted adquiere un libro del Fondo Editorial de la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB) contribuye a la investigación científica, la innovación y la educación, en asocio con cinco de las mejores universidades de Colombia: Universidad Pontificia Bolivariana, Universidad de Antioquia, Institución Universitaria Colegio Mayor de Antioquia, Universidad Nacional de Colombia y Universidad de Santander.

Somos ciencia al servicio de la vida

Fondo Editorial CIB

Las investigaciones de la CIB se traducen en artículos científicos publicados en revistas indexadas, nacionales e internacionales, lo cual contribuye al progreso de la ciencia mundial desde el ámbito latinoamericano. Los investigadores de la CIB participan, como autores y editores, en varios de los libros del Fondo Editorial que año tras año acrecienta su catálogo.

IPS CIB Salud

Es una IPS especializada en el tratamiento y atención de pacientes ambulatorios con enfermedades infecciosas y de atención médica integral a población con diagnóstico VIH/sida. Cuenta también con servicios de laboratorios clínicos de alta complejidad en Micología y Micobacterias.

Biotecnología agrícola y ambiental BAYA

La CIB también trabaja en la evaluación de bacterias y hongos utilizados en la producción de bioinsecticidas, así como en el desarrollo de plantas modificadas genéticamente para que se hagan resistentes a plagas y enfermedades. Se da énfasis especial al desarrollo de proyectos que buscan el conocimiento, la conservación y el uso sostenible de la biodiversidad de Colombia, proyectos y servicios derivados de estos adelantados por los grupos de investigación de Fitosanidad y Control Biológico, Biotecnología Vegetal y Biodiversidad.

CIB Educación

Un componente central de la actividad académica de la CIB es la formación de profesionales de alta calidad científica y humana a través de:

•Doctorados, maestrías y especializaciones.

•Rotaciones clínicas en pre y posgrado.

•Pasantías y visitas técnicas.

•Cursos, talleres, diplomados, entre otros.

•Asesorías especializadas.

Los estudiantes y profesionales realizan sus entrenamientos de laboratorio y sus tesis de pregrado y posgrado en siete grupos de investigación avalados y altamente calificados por Colciencias, con reconocimiento nacional e internacional:

Micología médica y experimental: respaldado por la Universidad de Antioquia y la Universidad Pontificia Bolivariana, este grupo es considerado centro de referencia nacional para el estudio y diagnóstico de las micosis, con más de 30 años de experiencia en el desarrollo de nuevas herramientas para el diagnóstico rápido y oportuno de estas enfermedades, lo que se traduce en beneficios para los pacientes.

Bacteriología y micobacterias: con el apoyo de la Universidad Pontificia Bolivariana, tiene una trayectoria de trabajo de más de 30 años de experiencia, durante los cuales ha implementado métodos que permiten el diagnóstico rápido de la tuberculosis y la determinación de resistencia a Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos específicos.

Biología celular y molecular: con más de 20 años de experiencia en programas referentes a la aplicación de biología molecular y genética de los agentes causales de micosis sistémicas, incluye la participación en el desarrollo del genoma del hongo patógeno humano Paracoccidioides brasiliensis; cuenta además con una línea de investigación en hipertensión y riesgo cardiovascular, la cual se ha enfocado en el estudio de las causas genéticas de la hipertensión esencial y de los factores de riesgo cardiovascular.

Unidad de investigación clínica: su objetivo es el desarrollo de estudios clínicos a partir de la información generada en los procesos de investigación y de los servicios de atención diagnóstica y clínica en enfermedades infecciosas (micosis, micobacterias, infección VIH/sida). La unidad clínica espera aportar a la comunidad médica y científica información relevante para ofrecer a los pacientes mejores modelos diagnósticos y terapéuticos.

Fitosanidad y control biológico: creado en 1987 con el propósito de realizar investigaciones en el campo del control biológico de insectos vectores de enfermedades, desde 1994 amplió su foco de estudio al control de plagas de importancia económica en agricultura (hongos y lepidópteros).

Actualmente está direccionado al desarrollo de innovaciones y prestación de servicios al sector agrícola, brinda soluciones a problemas fitosanitarios en los sistemas productivos de interés para el país, a través de las líneas de investigación en aguacate y sustancias bioactivas.

Biotecnología vegetal: creado en 1996 para contribuir a la solución de problemas y necesidades de importancia en la agricultura del país con el uso de técnicas biotecnológicas modernas. Trabaja principalmente en musáceas (banano y plátano), papa (Solanum tuberosum), algunos géneros de orquídeas, y mas recientemente en aguacate; además de realizar investigación básica y aplicada, se prestan servicios de monitoreo in vitro de resistencia de hongos fitopatógenos a fungicidas.

Biodiversidad: da continuidad al legado de William Rojas con el control de vectores de enfermedades humanas (malaria y dengue) con el cual se benefician miles de colombianos en zonas vulnerables. Su enfoque principal son los estudios sobre conservación y uso sostenible de la biodiversidad colombiana, principalmente en Antioquia y Chocó.

Si desea conocer más sobre las líneas de investigación y los servicios ofrecidos por la CIB, puede ingresar a nuestra página web: www.cib.org.co

Dedicatoria

A todos los estudiantes de Medicina, médicos y personal de la salud, para que siempre demuestren una actitud de servicio permanente al paciente.

Agradecimientos

Agradecemos a la Editorial de la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB) por todo el apoyo para la edición e impresión de esta 5ª edición. A algunos doctores que nos asistieron con sus aportes y a nuestra familia por la tolerancia y acompañamiento durante esta ardua labor.

AUTOR

Adolfo León Uribe Mesa

Médico y cirujano, Universidad de Antioquia. Cirujano general, laparoscopista avanzado, Universidad CES. Especialista en endoscopia digestiva, Fundación Universitaria San Martín. Exjefe de Educación Médica y creador de la cátedra de Examen Físico del Normal, Universidad CES. Miembro activo Sociedad Colombiana de Cirugía. Miembro activo Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica, ALACE. Director de Cirugía Bariátrica y Metabólica, CIBARMET. Orden al mérito Don Juan del Corral, grado plata, Concejo de Medellín, 2019.

Colaborador

Diego Uribe Moreno

Médico y cirujano, Universidad CES. Cirujano general, Universidad CES. Miembro de Cirugía Bariátrica y Metabólica, CIBARMET. Certified Ketogenic Nutrition Specialist. Board for certification American Society of Clinical Nutrition. 2019.

PRÓLOGO

“La felicidad radica ante todo en la salud”.

Con la reflexión de George Williams Curtis, escritor y orador estadounidense, inicio el prólogo de esta obra escrita por el Dr. Adolfo León Uribe Mesa, médico cirujano general, dedicado a la Cirugía Laparoscópica, quien en un gesto de benevolencia y confianza extrema me solicitó escribir las primeras líneas de éste documento docente.

La formación médica impartida por las Facultades de Medicina, enfoca su atención en los centros asistenciales, en la cama hospitalaria y en el paciente y su enfermedad, desconociendo que la salud precede a la enfermedad en importancia y en el tiempo y es muy poco, por no decir nulo, el tiempo dedicado a la SALUD. De allí el mérito de obras que orienten a los profesionales para que miren también al ser humano de pie, sano, activo y vital.

En general los médicos nos vemos en aprietos cuando no encontramos nada anormal en el interrogatorio, en el examen físico o en las ayudas diagnósticas. Es aquí donde recae la importancia de textos orientados al individuo sano.

Tres reflexiones finales sobre el proceso salud-enfermedad, creadas por mentes brillantes y corazones bondadosos, nos ayudan a comprender un poco éste fenómeno y el papel del médico para contribuir en el proceso de recuperar y mantener la salud:

“Saludable es al enfermo la alegre cara de quien lo visita”.

“La función del médico es mantener al paciente de buen humor, mientras la naturaleza efectúa la curación”.

“Médico que no entiende el alma, no entiende el cuerpo”.

INTRODUCCIÓN

La historia del origen de este texto se remonta a mis primeras experiencias docentes en el Instituto de Ciencias de la Salud CES, hoy Universidad CES. Por allá en el año 1982, cuando recién salido de mi año rural, me vinculé a la Institución llamado por el doctor Luis Alfonso Vélez Correa, médico internista destacadísimo (QEPD), quien en ese entonces era el decano de la Facultad de Medicina. Tanto a él como a mí nos tocó pasar de las Ciencias Básicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia directamente a enfrentarnos a pacientes realmente enfermos del Hospital Universitario San Vicente de Paúl sin ninguna preparación previa en el arte de interrogar, y mucho menos, destreza alguna en las labores del examen físico de un paciente en esas condiciones; ni les cuento de los momentos amargos vividos con esa metodología de enseñanza. Fue así como entre dos víctimas de ese currículo, surgió la idea de un curso introductorio donde se enseñaran los conceptos teóricos de la semiología normal y se expusiera a los estudiantes a los métodos de examinar, siendo ellos mismos los conejillos donde aprender las destrezas básicas para afrontar de manera más lógica la práctica con el paciente real.

Yo fui el primer profesor de esa novedosa materia, diseñé todo el curso, hice las clases teóricas y prácticas como material de apoyo para aquella época. Sobre acetatos recortados con tijera, escribí y dibujé con marcadores de colores toda la información que pude recoger y que se hallaba dispersa entre textos de semiología de la época, verdaderos mamotretos difíciles de esculcar. Las clases las daba con el famoso "proyector de opacos" y los estudiantes me pedían los "acetatos" para fotocopiarlos. Al semestre siguiente, ¡sorpresa!, los estudiantes nuevos tenían las copias de los compañeros del curso anterior. Me di entonces a la tarea de escribir un texto con dibujos y luego fotocopiarlo y argollarlo con una flamante carátula, que luego se les entregó a los estudiantes. Entusiasmado con el resultado a pesar de no haber sido apoyado por el CES, busqué acogida en la CIB, Centro de Investigaciones Biológicas de la ciudad, hoy Corporación. El apoyo fue inmediato y para 1988 salió la primera edición. Gracias a la buena acogida y a los buenos oficios de la Corporación, el libro arriba hoy a su 5ª edición; 21 años después el texto ocupa un lugar muy importante en la producción del fondo editorial de la CIB.

Esta 5ª edición del texto trae, además de la actualización de todos los capítulos, un apartado y tres capítulos nuevos. En el primer texto de este libro que se titula, Su actitud, clave en la relación médico-paciente, considero es un texto estrella de esta nueva edición porque allí pretendo llamar la atención sobre la necesidad de brindar un trato humano a todos los pacientes que en la vida de un médico pasen por sus manos. Médico que no practique esta virtud o lo haga selectivamente, no merece llamarse hijo de Hipócrates. Piense siempre cómo le gustaría a usted ser tratado por el médico que lo atiende cuando usted esté en la condición de enfermo o que traten a un pariente suyo o a su propio hijo. Seguramente, usted se estará arrepintiendo de actitudes a veces hostiles hacia algunos pacientes. Piense que seguramente no entendió por qué ese paciente reaccionó así y usted lo juzgó sin razón. El capítulo Relación médico-paciente-familia, un enfoque humano, va en la misma dirección del anterior, pero demostrando con ejemplos cómo se debe comportar un médico humano durante toda la atención de un enfermo. Obtención de la historia clínica: la anamnesis. Era un capítulo que le faltaba a este texto porque, aunque el libro se llame Examen Físico del Normal, es imposible concebir un examen sin una previa historia clínica orientadora de lo que voy a buscar. Finalmente, el capítulo Examen físico integrado: ¿cómo lo hago yo?, viene a presentar de una manera práctica una forma de hacer el examen físico de un paciente de la cabeza a los pies. Como novedad, trae un video demostrativo que complementa el texto.

Mi esperanza es que este texto sea una referencia cada vez más universal para quienes se adentran en el estudio de la Medicina o materias afines y que influya de manera peremne en su actitud ante el enfermo, cosa que en mi concepto es la base de una atención verdaderamente humanizada. Si esto se logra, bajaré tranquilo al sepulcro.

Su actitud, clave en la relación médico-paciente

La relación médico-paciente-acompañantes es terapéutica.

Tiene el beneficio de curar.

Vale más que muchos medicamentos.

Lastimosamente nos hemos olvidado de cultivarla.

El autor

La primera impresión que el paciente tome de usted será la que perdurará. Siempre se pueden arreglar las cosas cuando se ha empezado mal, pero esto exigirá mucho desgaste de su parte y nunca olvide que el perdón existe pero el olvido es imposible.

Actitudes del médico que nunca se deberían perder

•Mirar al paciente y sus familiares a los ojos. Evadir la mirada disimulando con el computador, con el teléfono, no hace sino bloquear una buena relación médico-paciente-acompañantes.

•Saludar de mano o de abrazo y beso, según sea la confianza que se tenga o que se quiera brindar.

•Dirigirse al paciente por su nombre y ojalá hacer lo mismo con quienes lo cuidan en todo momento.

•Presentarse (decir quién es) ante el paciente antes de iniciar una visita por primera vez. Es una norma de simple urbanidad y consideración.

•Escuchar atentamente y con interés todo lo que el paciente tiene que decir. Orientarlo con respeto cuando se desvía del tema.

•Ayudar al paciente o solicitar ayuda en todo lo que necesite y esté a su alcance.

•Trato cordial y humano, siempre tomar las manos del paciente, ponerle la mano en el hombro con sinceridad, hablarle con muestras de interés en su problema, sentarse al lado de su cama es un gesto de solidaridad de la mayor significación.

•Darle su número de celular para que pueda encontrarlo en el momento en que lo necesite. Esconderse del paciente es una actitud ruin y poco valerosa. El paciente siempre sabrá apreciar en toda su dimensión el valor que tiene este gesto.

•Una llamada telefónica al paciente para preguntar por la evolución de su salud le demostrará sincero interés en él.

•Que su relación con el paciente sea lo más directa posible, con el mínimo de intermediarios necesarios; que sea oportuna será lo que cumplirá las expectativas del paciente y, si usted se fija, sería lo mínimo que esperaría de su médico cuando usted sea su paciente.

•Rodéese de asistentes que tengan una actitud igual a la suya. Recuerde que su secretaria es la puerta de entrada del paciente. No debe haber equivocación en esta selección.

•Ponerse siempre en los zapatos del paciente será la mejor forma de hacer que todas sus acciones redunden en su beneficio. Lo académico es muy importante, pero lo humano es fundamental.

•Hacer chanzas respetuosas al paciente, hacerlo reír siempre será una forma de lograr que él sienta la necesidad de contarle sus problemas porque se encuentra en un ambiente de confianza y sabe que es tratado como a un igual.

Robin Williams, en su papel de médico en la película “Patch Adams”, demuestra cómo el trato humano hace milagros en los resultados de los tratamientos de los pacientes. Es una película que todo estudiante de Medicina debe ver.