Медицинская психология с элементами общей психологии

1.1. Определение предмета. Задачи медицинской психологии

Медицинская психология является одним из ответвлений общей психологии: науки, изучающей нормальные психические процессы и личностные свойства человека.

В то же время однозначного определения медицинской психологии не существует. Практически в каждой известной монографии или учебнике приводятся то более, то менее отличающиеся определения (Блейхер, 1976; Конечный, Боухал, 1983; Кабанов [и др.], 1983; Матвеев, 1989; Волков [и др.], 1995; Левченко, 2000; Шкуренко, 2002; Менделевич, 2002; [и др.]). Более того, оспаривается и правомерность определения предмета как «медицинской психологии». Предлагается заменить его названием «клиническая психология» (хотя некоторые авторы считают их синонимами). В некоторых из приведенных выше литературных источников то же содержание объединяется термином «патопсихология». Мы не собираемся анализировать правомерность или неправомерность тех или иных названий предмета; для нас главным является то, что этот предмет именно под названием «медицинская психология» значится в плане учебных процессов в медицинских училищах или колледжах.

Определения медицинской психологии представлены в разных источниках то слишком узко, то неправомерно широко. Наиболее общие определения: «новая область знаний, являющаяся соединением психологии и медицины» (Кабанов [и др.], 1983); «переплетение вопросов психологии и основных задач медицины» [Матвеев, 1989].

Авторы, проанализировав многообразные литературные источники, избрали следующее определение.

В проблемы и задачи медицинской психологии входит исследование личности пациента в болезни, как соматической так и психической; изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение; изучение влияния тех или иных болезней на психику; изучение отношений больного человека с окружающей его микросредой.

В психологии различают теоретические направления и ответвления; медицинскую психологию подразделяют на общую и частную.

Теоретические направления включают историю, философские основы и методологию предмета. Медицинскую психологию рассматривают как одно из «ответвлений», однако в нашем учебнике не раз придется касаться теоретических основ психологии. Общая часть включает изучение основных закономерностей психологии больного человека, учение о личности больных, о психологии медработников, их оптимальных взаимоотношениях как с пациентом, так и между собой; вопросы этики, деонтологии; изучение соматопсихических и психосоматических отношений, а также вопросы психокоррекции и психотерапии.

Частная медицинская психология включает изучение тех же вопросов, но относительно отдельных заболеваний и состояний. Особенно при этом выделяется важность исследования состояния больных на этапе подготовки к хирургическим операциям, психологии больных с дефектами отдельных органов и систем (слепота, тугоухость и т. п.), а также регистрацию пограничных невропсихических нарушений при отдельных заболеваниях.

(!) Недооценка значимости медицинской психологии в лечебном процессе ведет к обезличиванию пациента и в конечном счете к безразличию к нему.

Ниже перечислены задачи медицинской психологии, определяющие названия отдельных ее разделов:

1. Изучение изменения отдельных психических функций при соматических и психических заболеваниях.

2. Исследование типов личности пациентов (включая акцентуации и аномалии)1, определяющих реакцию пациента на болезнь. Определение и обобщение типов реакции на болезнь.

3. Изучение психологии медработников, их взаимоотношений (врача, медсестры, младшего медперсонала).

4. Изучения психологии лечебного взаимодействия, в том числе психологии общения с пациентом; медицинской этики и деонтологии.

5. Изучение соматопсихических взаимоотношений и психосоматических состояний как существенных при происхождении, течении и терапии болезни.

6. Исследование психологического профиля больных при различных заболеваниях.

7. Изучение так называемого «девиантного» (отклоняющегося) поведения, во многом определяющего реакции пациента на окружение.

Рис. 1.1. Круг лиц, оказывающих медико-психологическую помощь пациенту (Менделевич В. Д., 2002)

8. Исследование возрастной клинической психологии; возраст также во многом определяет психологию больного, возможность возникновения при разных ситуациях психосоматических и невротических состояний.

9. Изучение психологии семейных отношений, также имеющих немалое значение при возникновении болезни, влияющих на течение болезни и эффективность терапии.

10. Психокоррекция, психотерапия, психологическое консультирование (последнее является исключительной прерогативой специалиста-психолога) (рис. 1.1).

1.2. Связь медицинской психологии с другими ответвлениями общей психологии и клиническими дисциплинами

Роль психологии в общественной жизни неуклонно возрастает, и специалист, вооруженный знанием психологии, становится все более востребованным. Помимо медицинской психологии, от общей психологии ответвляется еще целый ряд отраслей.

1. Психология труда.

2. Инженерная психология (изучает вопросы, связанные с деятельностью человека, стоящего у пульта управления автоматизированными системами).

3. Психология торговли (в современных условиях, скорее, бизнеса).

4. Социальная психология (психология взаимодействия социальных групп).

5. Педагогическая психология.

6. Юридическая психология (в свою очередь имеющая ответвления – криминальная психология и др.).

7. Психология искусств (творчества).

8. Военная психология (авиационная, космическая и др.).

9. Спортивная психология.

10. Сравнительная психология (использующая филогенетический подход – в том числе зоопсихологию).

11. Возрастная психология (использующая онтогенетический подход).

12. Психология аномального развития (разделяется, наверное, на наибольшее число отраслей: олигофренопсихологию; сурдопсихологию – слабослышащих; тифлопсихологию – слабовидящих и незрячих; и др.)2.

Нетрудно заметить, что провести строгие границы между сферами исследования отдельных отраслей психологии совершенно невозможно. В том числе и медицинская психология связана практически с каждой из них. Основная задача медицинской психологии – изучение психологии больного – касается и лиц с аномальным развитием, это в доказательствах не нуждается. Точно так же медицинская психология немыслима без привлечения данных возрастной психологии, изучающей разные группы – от младенцев до глубоких стариков.

Социальная психология включает конфликтологию, а неразрешимый межличностный конфликт (в так называемой «деструктивной» фазе) – прямой путь к возникновению невротических и психосоматических состояний. Такие же последствия, помимо медицинской психологии, изучает психология труда, военная, спортивная психология (вспомните, какой трагедией для человека являются поражение, конец карьеры, невостребованность). Все это, по сути дела, касается и психологии искусств. И, несмотря на кажущуюся большую «низменность» занятий, это касается и психологии бизнеса (может быть, в наше неустойчивое время – в большей степени). Частые невротические заболевания детей, вызванные той же неустойчивостью, ситуацией насилия в семьях и рядом других причин, обусловливают переплетение интересов медицинской и педагогической психологии. Наконец, криминальная психология, как и медицинская (как и педагогическая), изучает лиц с так называемым девиантным (отклоняющимся) поведением, например со злоупотреблением психоактивными веществами (так называемым «аддиктивным» поведением), с асоциальным расстройством личности и др. На стыке криминалистики и медицины родилась, например, теория о «врожденном преступнике» Ч. Ломброзо.

Что же касается связи медицинской психологии с клиническими дисциплинами, то суть этого кратко и точно выражена в монографии В. Т. Волкова [и др.] (1995).

«…Правомерно говорить, что медицинская психология является пропедевтикой ко всем клиническим дисциплинам».

«Пропедевтика» в переводе с древнегреческого означает «предварительное обучение». Следовательно, будущий специалист-медик должен вступать в клиническое отделение любого профиля, уже вооруженным знанием медицинской психологии, и это становится ясным, если еще раз просмотреть перечень ее задач.

1.3. О парапсихологии, экстрасенсорике и более низменном

Безусловно, что одной из задач выпускников медицинских училищ и колледжей, так же как и уже работающих специалистов среднего звена, должно быть увеличение медицинской культуры населения, предостережение людей от увлечения модными, но бездоказательными явлениями, особенно если они предлагаются в качестве основы методов лечения.

Встречается мнение, что одним из разделов медицинской психологии является «парапсихология». Несмотря на семантическое сходство терминов, теоретические основы подхода к пациенту в медицинской психологии и парапсихологии являются совершенно противоположными. Парапсихология к нашему предмету не имеет ни малейшего отношения. Парапсихология в практическом аспекте ее применения является не методом лечения, а целительством; феномены, которые она провозглашает, пока не реальностью, а верованием.

Парапсихология исходит из веры в существование сверхъестественных, сверхсознательных (то есть не поддающихся пониманию) явлений. Среди них особенное значение придается «экстрасенсорике», т. е. в буквальном переводе – «сверхвосприятию», способности чувствовать без участия органов восприятия какие-то изменения в теле другого человека либо его душевные проблемы. На основе этой веры предлагается «экстрасенсорное целительство». Оно, как и другие пропагандируемые феномены, основано на вере в существование особого «поля», которое называется «биоэнергетическим» или «биогравитационным», исходящим и от клиента, но, особенно, от самого целителя, то есть способностью к биоэнергетике обладают не все.

Биоэнергетикой объясняются и другие парапсихологические феномены – телепатия (способность к передаче мыслей на расстоянии); телекинез (способность к передвижению предметов без участия органов движения) и другие пропагандируемые «экстрасенсорные явления».

Скажем лишь, что многолетние дебаты и даже экперименты существования «биоэнергетического поля» так же, как и прочих парапсихологических явлений3, пока не подтвердили. В настоящее время страницы газет, особенно рекламных, пестрят предложениями об излечении с помощью эксрасенсорики самых разных болезней и облегчении человеческих проблем. На тех же страницах можно найти объявления о снятии «порчи», «сглаза» и т. п., и это не случайно, так как экстрасенсорика и ворожба одинаково основаны на вере в сверхъестественное. Среди сторонников экстрасенсорики мелькают лица с учеными степенями. Зачастую трудно определить, являются ли упорные сторонники парапсихологии лицами с чертами характера фанатиков либо речь идет о мошенничестве. Особенно настораживает то, что экстрасенсорное целительство предлагается зачастую как «панацея» – средство от всех болезней, и этим в круг клиентов парапсихологов вовлекается большое число людей. Между тем изучение клинических дисциплин, этиологии и патогенеза болезней должно убедить специалиста-медика среднего звена (не говоря о высшем), что панацея в терапии любых патологических состояний не возможна.

Увлечение сверхъестественными явлениями всегда возникало в переходные периоды истории (в начале ХХ в. – при разочаровании в революционном движении; в «оттепель» – после развенчания «культа личности»; наконец, в «перестройку» и послеперестроечный сегодняшний период). Общая причина взлета сегодняшних верований – неуверенность в завтрашнем дне, в возможность добиться благополучия и удовлетворительного качества жизни. Частная причина верования в «экстрасенсорное целительство» – бессилие современной медицины перед лицом большого количества болезней.

Весьма детально различия в психотерапевтическом подходе и экстрасенсорном целительстве анализирует В. Д. Менделевич (2002).

Экстрасенса не интересует диагностический процесс, он не учитывает противопоказаний к применению своего метода, он не требует активного участия пациента в лечебном процессе. Ответственности за собственные результаты он не несет, а сами результаты лечения – субъективны.

Многолетние попытки применения экстрасенсорного целительства обозначились четким нулевым эффектом (вспомните канувшие в Лету имена Кашпировского или Чумака). Единственным исключением могут быть истерические расстройства, при которых ярко представлены явления повышенной внушаемости и самовнушения. Однако то же излечение истерических расстройств наблюдалось после применения гипноза, пустых пилюль (так называемого «плацебо») и даже «святой воды» в средние века. Так что и к излечению истерии парапсихология ничего не прибавила.

В то же время, обращение к целителю вместо специалиста-медика, в том числе специалиста-психолога, может иметь самые печальные последствия: запоздалую диагностику и отсюда неэффективность лечения целого ряда болезней (назовем хотя бы злокачественные новообразования или нервно-психические болезни). Да и при другой патологии ряд болезней, излечимых в острой фазе, при запоздалом обращении к настоящему специалисту после целителя могут принять более тяжелое хроническое течение (приведем в качестве примера неврозы).

Грамотный медицинский работник среднего звена должен предостерегать своих пациентов и членов их семей (особенно при внедрении «семейной медицины») от веры в панацею, приводя доказательные примеры; должен внедрять в их сознание преимущество «доказательной медицины» перед неимеющим никакой теоретической основы бездумным целительством.

1.4. Современные методы исследования в медицинской психологии

Методы общей и медицинской психологии во многом пересекаются, и это естественно, поскольку методы, например, исследования памяти, внимания, мышления, темперамента, применимы как в «здоровой» группе, так и для больных; более того, «здоровая группа» используется как эталон сравнения.

В то же время некоторые разработанные методы учитывали потребности именно медицинской психологии. Они разрабатывались преимущественно в Санкт-Петербургском (ранее Ленинградском) психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. Это ЛОБИ – «личностный опросник бехтеревского института», с помощью которого исследуются самочувствие пациентов, их отношение к болезни, лечению, медперсоналу, семье, будущему и многое другое. Это ПДО – «патохарактерологический диагностический опросник», с помощью которого определяются: тип личности подростков, акцентуации и аномалии, наклонность к уже упомянутому нами девиантному поведению4.

Большое практическое значение имеет разделение методик на пригодные к использованию в сестринском процессе, т. е. медработниками среднего звена, и пригодные лишь для использования специалистами-психологами либо лицами, прошедшими соответствующую специализацию.

Для медработников среднего звена вполне доступны большинство методов исследования состояния отдельных психических функций, некоторых свойств личности (например, темперамента, самооценки, степени тревожности). Это методы с несложной, нетрудоемкой процедурой проведения, а главное с однозначной интерпретацией результатов и простой их обработкой. В то же время, методы исследования свойств личности, типов акцентуаций и аномалий, интеллекта доступны лишь для специалиста-психолога. Их процедура трудоемка, неприменима в рутинной работе медсестры; обработка и интерпретация результатов сложна и неоднозначна.

Ниже приводим классификацию методов психологических исследований (за исключением психоаналитических подходов).

В. Д. Менделевич подразделяет методы, применимые в медицинской психологии, на три основные группы:

1. Клиническое интервьюирование.

2. Экспериментально-психологические методы исследования (психологический эксперимент).

3. Методы оценки эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействия5.

Клиническое интервьюирование. В некоторых учебниках и монографиях «клиническое интервьюирование» раньше именовалось методом «беседы». Кроме того, иногда отдельно выделялся метод «наблюдения», который, впрочем, неотделим от беседы (Конечный Р., Боухал М., 1983).

Существенно, что интервьюированием обозначается и первая стадия сестринского процесса см., например (А. М. Спринц [и др.], 2002). И при проведении сестринского процесса интервьюирование включает определение отношения пациента к болезни, медицинскому и семейному окружению и многое другое, совпадающее с целями клинико-психологического интервьюирования.

Целями клинического интервьюирования в медицинской психологии является выявление жалоб (проблем) пациента, отношения пациента к болезни, «внутренней картины болезни», помощь пациенту в формулировании собственных проблем и осознании скрытых мотивов его поведения, психотерапевтическая помощь пациенту (при первом интервью – предварительная). Важнейшая задача первого интервью – оценка так называемой «фрустрационной толерантности» пациента, что в дальнейшем подкрепляется проведением соответствующих психологических тестов.

Под «фрустрацией» (хотя определения и несколько разнятся) понимаются особенности переживаний и поведения человека, вызванные объективно непреодолимыми или субъективно воспринимаемыми трудностями, возникающими на пути к достижению реальных целей и задач (cм. раздел 7.2).

«Фрустрационная толерантность»6 – способность переносить фрустрацию, без нарушения психологической и социальной адаптации.

Условиями успешного клинического интервьюирования являются достижение максимальной доверительности и применение адекватных невербальных и вербальных методов общения: правильная социальная дистанция между собой и пациентом – около 1,5 м; мягкий тембр голоса и жесты, избегание вопросов «в лоб» («А не бывает ли у вас галлюцинаций? Вы ведь плохо спите?»), правильная последовательность вопросов (желательно после предварительного ознакомления с медицинскими данными составить рабочую схему), частые одобрения пациента при детальных ответах на вопросы и успешности проведения беседы. Если клиническое интервьюирование и экспериментальное исследование проводятся в один день, желательно разделить беседу на два этапа: до и после эксперимента. При предварительной беседе следует составить впечатление о самооценке пациента, его отношении к интервью, эксперименту и лицу, их производящему. После эксперимента следует еще раз пациента одобрить и выяснить у него, получил ли он и в какой степени помощь в результате беседы. Естественно, во время интервью необходимо наблюдать за мимикой, интонациями голоса пациента, его реакциями при удачных и неудачных ответах. Следует максимально возможно воздерживаться от замечаний.

Количество экспериментально-психологических методов исследования весьма велико. В общем их классификации и перечни, приводимые в разных литературных источниках, совпадают. Представляется возможным привести два рода классификаций.