Индексная оценка в эндодонтии. Руководство для врачей

© Г. М. Флейшер, 2019

ISBN 978-5-4496-9024-1

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Об авторе

Флейшер Григорий Михайлович (Dr Grigori Fleicher) родился 11 января 1970 года в Перми.

Лето 1977—1978 гг. – школа юнг, Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса).

В 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой.

В 1987 г. – окончил школу №77 с углублённым изучением английского языка, г. Пермь.

1988—1993 гг. – учился на стоматологическом факультете Пермского государственного медицинского института.

1995—1996 гг. – член Международной ассоциации молодых стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW).

1995—1996 гг. – член Международной ассоциации стоматологов (FDI World Dental Federation). С 1997 г. по н. в. – действительный член Международной академии пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York).

С 1997 г. по н. в. – член Стоматологической ассоциации России (СтАР).

В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии.

Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа. Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении.

В 2006 г за проделанную работу был награжден Дипломом Стоматологической Ассоциации России «Лауреат финала Чемпионата стоматологического мастерства в номинации Профилактика мтоматологических заболеваний».

Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия).

Двукратный рекордсмен мировой Книги рекордов Гиннесса, писатель, поэт, автор и соавтор более 200 научных публикаций, в том числе 48 книг, среди них серия книг для детей «Дентилюкс». Здоровые зубы – залог здоровья нации», которая включает в себя стихи, загадки, скороговорки, пословицы и поговорки и т. д. и направлена для пропаганды, коррекции навыков и обучению авторской методики подрастающего поколения правилам рационального индивидуального ухода за полостью рта.

С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работает врачом-стоматологом (работал – врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем – учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж). Липецкий стоматолог Д-р Г. М. Флейшер в 2008 г попал на страницы всемирно известного издания как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция предметов для гигиены полости рта насчитывала – более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции Д-ра Г. М. Флейшер – зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего – свыше 4500 экземпляров

Трехкратный рекордсмен Книги рекордов России:

– Самая большая коллекция различных зубных щеток.

– Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 3 месяца в одном книжном издательстве.

– Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 год.

Дети: дочь Кристина (19.04.1994).

С 2017 г публикует свои стихотворения для детей в изданиях Интернационального союза писателей.

2017 г. – диплом за вклад в современную поэзию (Интернациональный Союз писателей).

2018 г. – диплом номинанта литературной премии Гомера (Интернациональный Союз писателей).

В 2019 г координатор Интернационального Союза писателей прислал приглашение Флейшер Г. М. стать делегатом ИСП и представить одно из своих стихотворений для детей на 19 Всероссийской литературной конференции «РосКон». По итогам данной конференции Флейшер Г. М. был награжден следующими дипломами:

– полуфиналист литературной премии «рыцарь фантастики и детской литературы»,

– финалист литературной премии им. Белинского.

Введение

Успешное лечение заболевания может быть осуществлено только после точной его диагностики. При диагностировании заболеваний пульпы и периодонта могут быть использованы различные методы исследования. Вместе с этим, необходимо отметить, что только сочетанное использование методик исследования состояния пульпы и периодонта, позволяют с высокой степенью достоверности определять форму заболевания, что предопределяет выбор метода лечения пульпита и периодонтита. В связи с этим стандарты оказания медицинской помощи, а также определяют медико-экономические перечень методов стандарты в исследования, большинстве которые случаев врач обязан использовать в своей клинической практике при конкретной нозологической форме патологии.

Известно, что в стоматологической практике традиционно используются общепринятые методы исследования, которые играют большее значение, чем в других отраслях медицины. Отмечают, что правильно собранный анамнез у стоматологического пациента позволяет диагностировать основные стоматологические заболевания с высокой точностью, а именно в 70 – 90% случаев.

При патологии пульпы и периодонта во время опроса выясняют данные анамнеза заболевания, особенности болевого синдрома: связь болевого приступа с различными причинными факторами, давность возникновения болей, их распространение, характер. При жалобах пациента на наличие деформации в области альвеолярного отростка (части) челюсти) выясняют ее происхождение (врожденная, приобретенная), уточняют роль травм или предшествующих заболеваний в связи с их появлением. Диагностируемые врачом-стоматологом приобретенные деформации альвеолярных дуг и челюстей чаще отмечаются при одонтогенных кистах челюстей, а также острых гнойных периоститах, являющихся осложнением хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции.

Большинство специалистов отмечают, что крайне важно при сборе анамнеза путем наводящих вопросов уточнить с чего началось и что послужило началу заболевания, установить длительность и динамику течения, симптоматику, используемое ранее лечение зубов, имеющиеся сопутствующие заболевания и т.п., что позволяет с большим процентом вероятности предположить точный предварительный диагноз.

Много информации врач-стоматолог при диагностике кариеса зубов и его осложнений получает от осмотра лица и полости рта пациента. При осмотре «причинного» зуба рекомендуется обращать внимание на наличие или потерю естественного блеска эмали, изменение цвета коронковой части зуба, наличие на ней очагов поражений, а также оценивать состояние твердых тканей зуба, пломб, коронок, цвет и состояние десны вокруг зуба. Всё это позволяет уточнить жизнеспособность пульпы зуба. Также, при осмотре полости рта, рекомендуется отмечать: в какой области локализуется патологический процесс, какие анатомические структуры альвеолярных дуг и челюстей изменены (деформированы) и чем проявляются эти изменения. Только последовательно проведённый осмотр лица, преддверия полости рта, зубных рядов, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта, языка может помочь врачу установить правильный диагноз. Поэтому, как в других медицинских специальностях, опрос и осмотр являются неотъемлемым стандартом при диагностировании осложнений кариеса зубов – пульпита и периодонтита.

Специфическим методом диагностики в стоматологии является зондирование. С помощью углового или прямого зонда обычно определяют состояние твердых тканей дна кариозной полости, а при нарушении ее целостности – состояние пульпы. При наличии вскрытой полости зуба, последнюю зондируют с помощью эндодонтического зонда, корневой иглы или дрильбора (не касаясь зуба), что важно для дифференциальной диагностики острых и обострившихся пульпитов и периодонтитов. С помощью зондирования также оценивают состояние ранее наложенных пломб и зубных протезов, а также глубину пародонтальных карманов. С помощью стоматологического пинцета обязательно оценивают подвижность зубов и регистрируют ее в истории болезни с использованием классификации Д. А. Энтина. При тяжелых формах пародонтита возможно возникновение ретроградных пульпитов.

Неотъемлемым элементом стандарта диагностики при осложненных формах кариеса зубов являются пальпация и перкуссия. Пальпацию рекомендуется проводить не только в области альвеолярных дуг (частей) челюстей, но и поверхностную и глубокую пальпацию регионарных лимфатических узлов. Во время пальпации челюстей определяют наличие болевой реакции при ощупывании тканей альвеолярных дуг и челюстей в области проекции верхушек корней «причинных» зубов.

Определяют наличие симптомов эластического напряжения тканей, «пергаментного хруста» (Рунге – Дюпюитрена), резиновой игрушки, описанного Ю. И. Бернадским, а также флюктуацию.

Перкуссию в стоматологической практике отличает то, что её выполняют с помощью инструмента (зонд, пинцет).

С помощью инструментальной перкуссии (горизонтальной, вертикальной), проводимой ручкой пинцета либо зонда или зеркала, оценивают состояние тканей, окружающих зуб. При перкуссии интактных зубов у пациента обычно не должно возникать болевых или дискомфортных (неприятных) ощущений.

В ряде случаев для диагностики пульпитов полезным может оказаться следующий методический прием: больной сильно накусывает плотный ватный валик в течение 5 – 10 сек. и резко открывает рот. Появление кратковременной боли в момент открывания рта указывает, что именно этот зуб является «причинным». При вертикальной перкуссии можно выявить симптом «дрожания корня», ощущаемое указательным пальцем у верхушки корня «причинного» зуба при перкуссии. Отмечают, что врачу-стоматологу важно не только выполнить описанную диагностику, но и сделать об этом запись в первичной медицинской документации пациента

Специальным методом диагностики в кариесологии и эндодонтии является определение температурной чувствительности зубов.

Это обусловлено тем, что данная методика может успешно применяться для дифференциальной диагностики. Интактные зубы не реагируют на колебания температуры в пределах 10 – 49°С, а также на химические раздражители: кислое, сладкое, соленое, горькое. Температурную чувствительность зубов исследуют также с помощью холодной или горячей воды, нагретого инструмента или гуттаперчи. Зуб с погибшей пульпой на холод не реагирует.

Общепризнано, что наряду с инструментальной и медикаментозной обработкой существенным фактором, обеспечивающим хорошие отдаленные результаты эндодонтического лечения зубов, является герметичное пломбирование их корневых каналов.

По современным требованиям и в соответствии с протоколами эндодонтического лечения корневая пломба должна быть постоянным, монолитным, герметичным препятствием на пути инфекции. Некачественная обтурация корневого канала приводит к формированию в пространственной системе корня зуба депо микроорганизмов, что впоследствии делает зуб очагом хронической инфекции и одной из причин снижения иммунологической реактивности, приводящей к развитию серьезной патологии органов и систем организма.

1. Цель этапы и стандарт качества эндодонтичского лечения

Цель эндодонтического лечения – восстановление функциональной и анатомической целостности зуба.

Эндодонтическое лечение включает в себя следующие этапы:

1. Планирование.

2. Анестезия (при необходимости).

3. Изоляция рабочего поля.

4. Создание эндодонтического доступа.

5. Прохождение корневых каналов.

6. Определение рабочей длины.

7. Медикаментозная и механическая обработка системы корневых каналов.

8. Пломбирование системы корневых каналов.

9. Реставрация коронки зуба.

10. Контроль отдаленных результатов.

Современный стандарт качества эндодонтического лечения основан на следующих постулатах:

1. Все лечебные манипуляции должны быть безболезненны.

2. Должны строго соблюдаться правила асептики и антисептики.

3. Корневой канал должен быть пройден и запломбирован на всем протяжении.

4. Механическое и медикаментозное препарирование и очистка корневого канала должны проводиться обязательно, независимо от диагноза (пульпит, периодонтит, депульпирование и т. д.).

5. В процессе препарирования канал должен быть расширен не менее чем на два номера, апикальная часть – не меньше чем до No 25 (35) по ISO.

6. Корневой канал должен быть запломбирован с использованием филлеров и герметиков.

7. Корневая пломба должна плотно заполнять весь просвет канала и располагаться на уровне физиологической верхушки корня.

2. Методы определения рабочей длины корневого канала

Рабочая длина корневого канала – это расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке зуба (режущий край коронковой части, вершина бугра зуба).

Перед началом этого этапа определяют ориентировочную длину корневого канала. Способов определения ориентировочной длины канала существует несколько

Многочисленные измерения позволили установить среднее значение длины корня и зуба для каждой группы зубов и их максимального и минимального отклонения. Стопор устанавливают на отметку, соответствующую среднему значению расчетной длины обрабатываемого зуба. Если после введения инструмента в канал до упора стопор достигает режущего края или жевательной поверхности зуба, то кончик инструмента находится в пределах верхушечного отверстия. Следует помнить, что отклонения до 2 мм в большую или меньшую сторону находятся в пределах допустимого, так как это может быть связано с индивидуальными колебаниями размера зуба данной группы.

Среднее значение длины зубов и корней должен знать каждый врач-стоматолог, работающий в области эндодонтии.

Точное определение рабочей длины корневых каналов является одним из наиболее важных этапов эндодонтического лечения и играет большую роль в его успехе. Более точный, объективный и достоверный метод определения рабочей длины – производство «измерительной» рентгенограммы зуба с введенными в каналы эндодонтическими инструментами.

Рабочая длина корневого канала зуба (а) равна длине введенного в канал эндодонтического инструмента (b), умноженной на рентгенологическую длину корневого канала (с), и результат разделен на рентгенологическую длину введенного в канал эндодонтического инструмента (d):

a = b*c/d

Рабочая длина корневого канала при удалении живой пульпы на 1,5 мм меньше рентгенологической длины корня, а при удалении девитальной, сильно инфицированной пульпы – на 1,0 мм меньше.

Технически методика, при которой манипуляции в канале осуществляются, не доходя 0,5—1,0 мм до рентгенологического апекса в пределах цельного дентина, обеспечивает создание надежного апикального упора в ходе очистки и формирования канала. Кроме того, снижается вероятность выхода инструментов за пределы апикальной части канала, а также становится возможным контроль заполнения канала пломбировочным материалом.

С биологической точки зрения, ограничение внутриканальных манипуляций в здоровом дентине защищает культю апикальной пульпы в случае сохранения ее жизнеспособности, а также часто предотвращает возникновение дискомфорта после лечения, который является результатом продвижения инструмента в периодонтальные ткани. Некоторые авторы рекомендуют выполнять внутриканальные процедуры непосредственно в апексе, особенно при некрозе пульпы.

Однако внутриканальные манипуляции, достигающие рентгенологической верхушки, в большинстве случаев травмируют ткани периодонта. Подобная обработка не имеет большого смысла, так как защитные механизмы организма обеспечивают нормальную физиологическую очистку данной области. Необходимо также отметить, что во многих случаях при наличии рентгенологических признаков разрежения кости в периапикальной области и резорбции верхушки корня подготовка верхушки должна заканчиваться, не доходя дополнительно 0.5 мм до рентгенологической верхушки (всего 1.5 мм), или в случаях с обширной трехмерной резорбцией на 2 мм и более до рентгенологической верхушки.

Рабочая длина корневого канала – это расстояние от режущего края передних зубов или щечных бугорков боковых зубов к апикальному сужению, которое предшествует верхушечному отверстию (физиологическая верхушка).

Клинико-анатомические понятия:

1. Рентгенологическая верхушка корня – самый удаленный от коронки участок корня зуба определяемый по рентгенограмме.

2. Анатомическая верхушка (анатомическое апикальное отверстие) – место выхода корневого канала на поверхность корня зуба. Часто анатомическая верхушка находится на боковой поверхности корня на расстоянии 0,5—1 от рентгенологической верхушки.

3. Физиологическая верхушка (физиологическое апикальное отверстие) – участок физиологического сужения корневого канала на расстоянии 0,5—1 мм от анатомической верхушки.

3. Методы определения рабочей длины корня

3.1. Расчетный (табличный) метод

Расчетный (табличный) метод основывается на средних анатомических показателях длины корня зуба.

Знание диапазона колебаний длины зубов является важным фактором успешного прохождения корневых каналов (табл.1).

Таблица 1.

Таблица длин зубов, мм (Ingle J., Backland L., 1994)

Зубы верхней челюсти

Зубы нижней челюсти

Таблица 2.

Средняя длина зубов и каналов (Мамедова Л. А., Олесова В. Н., 2002)

Форма, размеры зуба прямо связаны с развитием зуба и возрастом человека. Для врача очень важно знать, как процесс формирования апикального отверстия у зуба достигает своей предельной длины. Этот процесс имеет 2 стадии: стадию несформированной и стадию незакрытой верхушки.

При первой стадии на рентгенограмме стенки корневого канала идут параллельно, и у самой верхушки несколько расходятся, при этом образуется воронкообразное расширение, т.е. корневой канал шире у верхушки, чем у шейки зуба. Периодонтальная щель видна только вдоль боковых стенок корня. Компактная пластинка стенки лунки обнаруживается на всем протяжении корня. Это состояние длится примерно один год после прорезывания зуба, и в англоязычной литературе именуется мушкетоподобным апексом. При стадии незакрытой верхушки стенки корня полностью сформированы, но у верхушки они не сомкнуты, потому на рентгенограмме отчетливо видно верхушечное отверстие, что практически не наблюдается у взрослых людей. Периодонтальная щель выражена хорошо, но в области верхушки она несколько шире, компактная пластинка стенки лунки хорошо видна вокруг всего корня. Эта стадия продолжается приблизительно три года (табл. 3).

Таблица 3.

Стадия формирования верхушки корня зуба (Абакумова Е. А., 1955)

3.6. Метод «бумажных штифтов» (bleeding point)

Метод «бумажных штифтов» (bleeding point) — основан на введении бумажного штифта в просушенный корневой канал до тех пор, пока вершина штифта не станет влажной от тканевой жидкости. Появление влаги на вершине штифта свидетельствует о доведении бумажного штифта до апикального отверстия, а длину такого бумажного штифта считают рабочей длиной корневого канала.

По нашему мнению, самый точный результат врач получает при сочетании электрометрического и рентгенологического методов в своей практике.

Таблица 4.

Профессиональные алгоритмы для овладения практическими навыками и профессиональными умениями