Шизофрения. Психопатология шизоидов и шизофреников

Общие замечания

Морель в своем Трактате говорит «О темпераменте как о факторе психического расстройства»[3]. Согласно ему, это качество темперамента признается всеми врачами. «Редко бывает так, что нервный темперамент с преобладанием болезненности, самыми необычными аномалиями морального чувства и интеллектуальных функций не является результатом передачи по наследству, или по крайней мере порочного воспитания, резкого изменения привычек… Очень большая восприимчивость и чрезмерная возбудимость – главные черты этих натур, примечательных контрастом своих хороших качеств и нетерпимых недостатков… Я уже говорил, что темперамент часто бывает наследственным, и в этом случае очень часто можно видеть, как нервное состояние переходит в психическое расстройство из-за самых незначительных и случайных причин, как физических, так и моральных… Я сам наблюдал, как во многих случаях нервные состояния превращаются в психические расстройства, и не могу не отметить справедливость свидетельств родственников пациентов о том, что безумие их близких есть не что иное, как чрезмерное развитие обычных черт характера… Действительно, во многих случаях невропатическое состояние можно рассматривать как инкубационный период безумия, но также не подлежит сомнению, что многие люди всю свою жизнь находятся в подобном состоянии, никогда не переступая отделяющую разум от безумия демаркационную линию, которую подчас так трудно точно указать… В медицине невозможно определить эти недуги иначе как общим термином: нервный темперамент, нервное состояние».

В этих словах Мореля мы находим исток целой главы современной психиатрии, а именно проблему болезненной конституции или темперамента. Новейшее развитие этой темы подтверждает слова Мореля по всем пунктам, кроме последнего. Общие термины «темперамент», «нервное состояние» становятся все менее употребительными. Для того чтобы оставаться верным идее о том, что «безумие есть чрезмерное развитие обычных черт характера», необходимо следовать за прогрессом клинических наблюдений и дифференцировать нервный темперамент в согласии с принятой нозографической системой, т. е., по существу, каждому психическому заболеванию должен соответствовать некий конкретный темперамент. Поскольку нашей целью является общий обзор руководящих идей в области современной психиатрии, мы ограничимся здесь лишь несколькими примерами.

Крепелин полагает, что можно установить достаточно устойчивую связь между аномалиями характера, наблюдавшимися в прошлом у больных, и клиническими картинами их болезни. При этом он указывает, что определение этих аномалий затруднено из-за несовершенства нашей терминологии[4]. Серье и Капгра[5], основываясь на своих исследованиях бреда толкования, подчеркивают значение параноидного характера в патогенезе этого вида бреда. Кальбаум (Kahlbaum), Хеккер (Hecker), Крепелин и Вильманс (Wilmanns), наряду с Дени (Deny) и Каном (Kahn), описывают циклотимию. В книге «Бред воображения»[6] Дюпре и Логр говорят о мифопатической конституции и рассматривают бред воображения (по крайней мере, в его типичных случаях) как болезненное развитие конституциональной для данного индивида мифомании. Наконец, Кречмер в работе, вызвавшей оживленные дискуссии в немецкоязычной психиатрии, попытался разграничить рудиментарную, или сенситивную, паранойю (sensitiver Beziehungswahn) и паранойю обыкновенную на основе различий темперамента, найденных в анамнезе этих двух групп больных. Эти же различия наблюдаются и после появления явных признаков психоза в их клинических картинах[7].

Этих немногих примеров достаточно, чтобы показать, в каком направлении идут исследования: их цель – проецировать на предшествующее появлению психоза прошлое индивида основные черты этого заболевания. Это значит свести различия клинических картин к соответствующим различиям аномалий характера. С эпистемологической точки зрения это направление опирается на одну из самых солидных основ. Как легко заметить, оно стремится максимально минимизировать вариации и различия в установленных мыслью отношениях между наблюдаемыми фактами, пытаясь выявить устойчивость вещей и их прошлое. Вещи сейчас таковы, ибо они были такими прежде. Особенности психоза связаны с основными чертами темперамента до начала заболевания. Этот метод служит установлению качественной эквивалентности предшествующего и последующего. Он полностью соответствует общенаучному принципу причинности. Согласно своей природе, наш дух постоянно ищет в бесчисленных вариациях окружающего мира идентичность вещей в потоке времени. Утверждение этой идеи имеет для нас экспликативное значение, ибо объяснить некий феномен значит, в сущности, познать его прошлое существование[8].

Так, согласно общему принципу причинности, наши психиатрические исследования направлены в прошлое больного и стремятся найти в существовавших прежде особенностях его характера черты, существенные для нынешнего психоза. Таким образом, «нервный темперамент» дифференцируется параллельно с основными нозографическими рамками, разработанными в клинической практике. И наоборот, возможность проецировать клинические формы на различия темпераментов становится косвенным свидетельством относительной автономии этих форм. В классификации психозов «генезис» начинает играть по меньшей мере столь же важную роль, что и терминальные состояния, значение которых так подчеркивал Крепелин в своей классификации[9].

Но «нервный темперамент» встречается не только у людей, которые рано или поздно в своей жизни проявят признаки душевной болезни. Мы найдем его в обширной группе «психопатов». И совершенно естественно, что понятия, применявшиеся вначале лишь к аномалиям характера индивидов, ставших душевнобольными, будут проникать и в эту среду.

«Если, как мы только что видели, – писал Морель, – во многих случаях невропатическое состояние может рассматриваться как инкубационный период безумия, также не подлежит сомнению и то, что большое число людей страдает всю жизнь подобным состоянием, никогда не переходя границу с безумием, которую порой так трудно указать». Таким образом, нервный темперамент может существовать вне психоза, имея по отношению к нему некоторую автономию. Согласно Морелю, психиатрия как раз и занимается развитием этой идеи. Она проецирует нозографическую систему на обширную группу индивидов, обозначавшуюся до сих пор очень неточно такими терминами, как «психопаты», «аномальные характеры» или «странные личности», и стремится внести туда больший порядок.

Приведем только один пример. Блейлер, следуя новой ориентации, которую он дал понятию «шизофрения», значительно расширил рамки этой болезни. Она преодолевает у него границы явно выраженной душевной болезни и проникает в область аномальных характеров под названием «латентной шизофрении», которая, как он отмечает, встречается значительно чаще, чем «явная шизофрения», в чем можно убедиться на примере пациентов психиатрических больниц. Блейлер сохраняет для подобных случаев термин «шизофрения», рассматривая их тем самым как «болезнь», болезнь хотя и ослабленную, но все же болезнь. Тем не менее довольно часто у латентных шизофреников не находят ни малейшего следа развития заболевания. Их состояние нисколько не ухудшается, и они умирают такими же, какими были всегда. Клиническая картина у них остается в сущности неизменной и сводится лишь к особому поведению. В этих случаях речь не идет о каком-то болезненном процессе. Термин «врожденный недуг» был бы здесь значительно уместнее. Тем самым, удаляясь от идеи эволюционирующей болезни, мы все больше приближаемся к идее болезненной конституции. Латентная шизофрения Блейлера уступает место (по крайней мере, частично) шизоидии Кречмера. Ниже мы поговорим о ней подробнее.

Параноидные, циклотимические, мифоманиакальные и другие темпераменты встречаются в жизни, необязательно приводя к крайностям в виде психоза.

Однако мы должны спросить себя, имеет ли разумное основание этот метод, состоящий в сущности в калькировании классификации анормальных характеров по образцу классификации психозов? Нам представляется совершенно естественным связать, как мы это только что сделали, существенные черты психоза с особенностями темперамента, проявлявшимися у больного до его недуга. Но имеем ли мы право действовать таким же образом, когда речь идет уже не об одном и том же индивиде, но об анормальных характерах, встречающихся практически везде в мире?

Именно здесь появляется понятие наследственности. В современной психиатрии оно начинает занимать все более важное место. Данное утверждение следует уточнить. Несомненно, в психиатрии проблема наследственности существовала всегда. Но мы не собираемся говорить здесь о социальном значении генеалогических исследований, в широком масштабе проводимых в наши дни для нахождения законов, управляющих наследственной передачей психозов. Нам важно в первую очередь то, что эти исследования должны сыграть также другую роль в нашей науке. В области эндогенных психозов они служат прежде всего для формирования и прояснения наших клинических понятий. Среди огромного разнообразия клинических картин психических заболеваний мы пытаемся все четче различать главное и второстепенное, чтобы в результате прийти к рациональной классификации психозов. Вплоть до настоящего времени этиологический подход остается неосуществимым. Возможно, он никогда и не станет таковым в этой области. Во всяком случае, наши нынешние знания недостаточны с этой точки зрения. Мы до сих пор не знаем ничего точно о подлинных действующих причинах большинства психических заболеваний. Мы даже не знаем, где их искать. Следовательно, необходимо прибегнуть к другим методам.

Сопоставление различных форм психических нарушений, изучение их эволюции, терминальных состояний, к которым они приводят, симптомов, которые могут появиться случайно в каждой из этих форм, чтобы позднее уступить место другим патологическим проявлениям, позволяет нам осуществлять некий выбор и, отвлекаясь от живописной картины душевных болезней, открывать в множестве наблюдаемых симптомов несколько черт, действительно характерных и существенных для изучаемой формы заболевания. При этом, однако, совершенно естественно стремиться к максимальным гарантиям. В этих обстоятельствах всякая новая проверка наших гипотез может быть воспринята только с удовлетворением. Одну из подобных проверок дает понятие «близкой наследственности». Очевидно, что, в отличие от случайных признаков, всякая существенная черта наследственного психоза должна постоянно проявляться, переходя из поколения в поколение. Именно таким образом понятие наследственности призвано занять свое место в выработке наших нозографических концепций. Возникшие в ходе клинических наблюдений понятия, можно сказать, очищаются и консолидируются, пройдя проверку генеалогическими исследованиями. По существу, они не могут обойтись без этой проверки. В одной из наших работ мы показали, какую роль сыграло понятие близкой наследственности в трудах Крепелина и как оно стало одним из существенных факторов его концепции раннего слабоумия[10]. Мы не станем останавливаться здесь на этом пункте. Добавим лишь, что Блейлер[11] в этом смысле изобилует соответствующими указаниями и даже еще дальше распространяет этот принцип, утверждая, что исследования наследственности призваны дать основу классификации шизофрении. Это утверждение, кажущееся вначале парадоксальным, отнюдь не является таковым. Если какая-то особенность заболевания сохраняется в поколениях и постоянно проявляется в одной и той же семье, то она должна иметь устойчивое биологическое основание и ее следует рассматривать как главную отличительную черту, позволяющую выделить эту семейную разновидность шизофрении. И мы готовы уже сейчас сказать: будущее психиатрии как науки в большой степени основывается на генеалогических исследованиях наследственности душевных болезней. Во всяком случае, в наши дни не обладает сколько-нибудь значительной ценностью всякое сделанное лишь на основании нескольких клинических наблюдений изменение нозографических понятий, прошедших через фильтр генеалогических исследований.

Теперь мы не удивляемся, видя, как идея близкой наследственности все больше распространяется и охватывает все то, что может рассматриваться как «анормальное» в изучаемой семье, т. е. и больных, и обыкновенных «психопатов». Конечно, она делает это не догматически, вполне учитывая другие данные, полученные нашей наукой. Но в тесном сотрудничестве с ними она становится одной из путеводных нитей в наших исследованиях.

Нетрудно заметить, что эта идея тоже основана на принципе причинности. Здесь мы, в сущности, как и прежде, пытаемся на основе принципа идентичности во времени установить сходство вещей и их предыдущее существование с той лишь разницей, что теперь этот принцип выходит за рамки одного индивида и относится к значительно более широкому кругу, а именно к семье, или скорее к целому генеалогическому древу. Таким образом, пытаясь перенести наши нозографические правила в область анормальных характеров, мы лишь подчиняемся глубинной потребности нашего духа. Впрочем, рассуждения иного порядка, особенно в области шизофрении, ведут к тем же проблемам. И здесь мы не можем обойти их молчанием.

Бесспорно, именно Рудину принадлежит в наши дни заслуга выдвижения на первый план психиатрических исследований о наследственности. Он опубликовал в 1911 г. свой первый труд на эту тему[12], после чего его исследования приобрели широту, которую они не знали никогда прежде. Отправной точкой он выбрал закон Менделя, попытавшись применить его в психиатрических исследованиях. В 1911 г. Рудин опубликовал свою первую статью на эту тему. После этого под влиянием Рудина из мюнхенской клиники вышло большое количество важных трудов. Мы не сможем упомянуть здесь все. Скажем только, что закон Менделя[13], примененный к наследственной передаче психических болезней, поставил проблему анормальных характеров, и при этом в форме, согласующейся с той, что мы изложили на предшествующих страницах. Все занимавшиеся этой темой были согласны в том, что раннее слабоумие проявляло себя в передаче по наследству как рецессивный признак. Как мы знаем, в этом случае гетерозиготы несут в зародыше данный признак, который внешне никак не проявляется. Он в известной пропорции проявляется только в потомках. Дело происходит так, когда имеется простой признак, как, например, в случае цвета цветка. Когда же речь идет о таких сложных феноменах, как психоз, наследственная передача признаков может происходить не совсем так. В частности, гетерозиготные индивиды могут проявлять вовне свою герминативную структуру какой-нибудь особой чертой. Здесь, конечно, речь не идет о явно выраженном психозе. Это удел гомозиготных индивидов. Самое большее, речь могла бы идти об особенностях поведения, которые мы привыкли обозначать в повседневной жизни как «анормальные характеры». Последние, тем не менее, основываются на присутствии того же источника, что и изучаемый психоз, и обязательно должны иметь довольно большую схожесть с ним. Эти рассуждения биологического порядка вновь приводят нас к изучению анормальных характеров, предполагая по умолчанию постулат об их схожести с изучаемым психозом.