Антропологическая медицина: Экологическая психотерапия психосоматических расстройств

ПРЕДИСЛОВИЕ

Раздробленность и отдаленность различных областей научного знания, продвинувшихся глубоко в изучении своей специфической проблематики, но не дающих, при этом, целостного представления о человеке и окружающем его мире, представления, имеющего практическое значение в решении самых актуальных задач в области здоровья, экономики, экологии, образования, геополитики и других сферах человеческой деятельности пока еще является сегодня очевидной реальностью.

Осмысление подобного рода раздробленности, нецелостности или «схизиса», в частности, в области психологической науки и практики, включая утверждение его «относительности» и даже некоторой надуманности 1, началось достаточно давно и продолжается по сей день. Разделение на практическую «прикладную» или отраслевую (медицина, экономика, политика, спорт и пр.) психологию и самостоятельную психологическую практику, не подчиненную целям и задачам отрасли, более того, формирующую свою методологию и смыслы, в свое время, отметил Ф.Е.Василюк (1992). Но и внутри самой психологической практики также существует разделение – как на уровне методов, в рамках которых работает специалист той или иной школы, так и на уровне модальностей этой работы, обращенной, например, только к когнитивным функциям или только к эмоциям, к телесности или только к социальному поведению человека и пр.

Например, классический психоанализ, помимо прочего, требует от пациента воспоминать и анализировать ситуации его прошлого. Гештальт терапия, напротив, ревностно относится к ситуации, когда пациент (клиент) теряет фокус внимания на том, что реально происходит с ним «здесь-и-сейчас» (чувства, ощущения, состояния и реакции, мотивы поведения) или же обращается к своему вероятному будущему – пытается его предвосхитить – осмыслить, спланировать, контролировать, что, в свою очередь, ключевым предметом внимания, к примеру, в психологических футуро-практиках.

Такое разделение существует и на уровне предмета такой работы – самых разных тем, которые популярны сегодня на рынке психологических услуг (успех и эффективность, здоровье и семейные отношения, развитие творческих способностей и самореализация, влияние на людей и коммуникации, управление временем и ресурсами, постановка и достижение цели, профессиональное развитие и карьерный рост, продвижение услуг и мотивация и многое-многое другое). Такое разделение вполне естественно для «рынка», подчиненного, главным образом, закону прибыли и таким же маркетинговым аксиомам вроде – «каждому товару – свой прилавок», «спрос определяет предложение» и т.п., перенесенным и в область психологической практики 2.

В данных условиях, обратившийся за помощью человек, последовательно, а иногда хаотично, но, как правило, каждый раз «разворачивающийся» в психологическом контакте разными гранями своей индивидуальности, личности, индивидуальной и социальной жизни в перечисленных выше и многих других ипостасях, модальностях и «хронотопах», требующих внимательного и компетентного обхождения с каждой из них, помещается в Прокрустово ложе узкой психотехнической специализации и рыночной тематической направленности. Он «раскладывается» на отдельные составляющие и «проблемные темы», психологическая работа осуществляется исключительно с этой составляющей и только на данную «тему», которой специалист владеет 3. В этом смысле, обратившийся за помощью человек, так и остается не-до-понятым, не-до-увиденным, не-до-услышанным, а как результат – все таким-же нецелостным (читай – «расщепленным») и, часто, отформатированным уже в рамках данного метода и несущим на себе его отпечаток в виде нового взгляда на себя и окружающий мир через призму примененных к нему инструментов, понятийного аппарата метода.

Подобные тенденции в психологической практике связаны с различными исторически сложившимися устойчивыми процессами в психологии, к которым можно отнести, например, частные политические, идеолого-методологические, экономические «пристрастия» той или иной психологической школы (академической или практико-ориентированной), находящиеся в приоритете по отношению к «предмету» своего исследования и практической работы – человеку – такому, каков он есть во всем своем многообразии. И здесь уже сложно разобрать, где идет борьба школы за чистоту подхода, метода, научной идеи (что, безусловно, при некоторых обстоятельствах очень важно), а где уже просто разворачивается прагматичный маркетинговый подход или «сектантство», при которых такая борьба становится определяющим смыслом деятельности школы 4. Основное предназначение школы в познании мира и человека и решении насущных вопросов человеческого бытия, в угоду этим пристрастиям, утрачивается. Возможно именно поэтому и появились афоризмы с налетом черного юмора: «хотели, как лучше, а получили, как всегда», «хочешь рассмешить господа, расскажи ему о своих планах», «операция прошла успешно, но пациент скончался» и т.д., иллюстрирующие немалое количество пока еще нерешаемых фундаментальных проблем человеческой жизни на самых разных уровнях и в самых разных областях, несмотря на существующие концепции, технологии, методы и рецепты их решения 5.

Не случайно приверженность жестким догмам и правилам, в частности, в такой феноменологически многосложной области, как психотерапия, достаточно давно уже является дискуссионным вопросом даже в таком исторически догматичном методе, как психоанализ. Совершенно не случайно, сам психоаналитический метод, со временем, стал претерпевать определенные изменения – как функциональные, так и концептуальные 6, дрейфуя от классического психоаналитического лечения и тиражирования психоаналитических мифов в сторону процессуальной работы. Психологическая практика и естественная логика восстановления психики и тела, похоже, делают свое дело, постепенно превращая один самых директивных психотерапевтических методов, по сути, в совместное практико-феноменологическое исследование – «дазайн-анализ» (М.Босс, 2009), в котором ценно все, что происходит между терапевтом и его пациентом (клиентом).

Подобного рода «исследование» по характеру и процедуре его исполнения, безусловно, отличается от классического научного исследования и может вызывать, например, у академических ученых много закономерных критических вопросов и замечаний. Тем не менее, исследование исследованию – рознь и тут важно договориться о дефинициях и понимании сути процесса. Сидеть летним вечером на берегу лесного озера рядом с любимым человеком и поглядывать на звезды – тоже, своего рода, взаимное исследование, пусть и непреднамеренное, позволяющее интенсивно ощущать происходящее, чувствовать близкого тебе человека, понимать его, минуя даже вербальный контакт, наполняясь опытом того самого сущностного узнавания-познания другого, окружающего мира, себя.

В этом смысле, ситуацию психологической работы, разворачивающейся в отношениях «терапевт-пациент» можно рассматривать в качестве уже специально организованного практико-феноменологического исследования с заданным его «объектом», которым становится «субъект-субъектное» взаимодействие психотерапевта и его подопечного, с использованием вербального и невербального инструментария исследования, и где важен не только процесс «правильной» организации исследования, но и его результат. По части «экономичности», компактности, точности, затрат времени и его результата, такое исследование вполне может поспорить с классическим научным исследованием: «мудрец познает мир, не выходя из комнаты», гласит восточная поговорка, остается лишь стать мудрецом и попасть именно в такую комнату 7.

Психологическая практика по-прежнему продолжает переживать процесс своего становления, как область научно-практической деятельности и как системообразующая и смыслообразующая дисциплина со своей «психотехнической» теорией. В области медицины, в свое время, такой смыслообразующей дисциплиной стал психоанализ, повлияв и на другие области человеческой жизни, включая философию, литературу, искусство. Сегодня, в таких отраслях, как здравоохранение, образование, управление и экономика возможности психологической практики, как системо- и смыслообразующей дисциплины так же обозначены, в том числе, в этой и других печатных работах автора.

АНТРОПОЛОГИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

С 70-х годов прошлого столетия и по сегодняшний день наблюдается очередная активизация сдвига научной парадигмы (по Т.Куну), в данном случае парадигмы современной «доказательной медицины», в направлении антропологизации медицинского знания. Этот сдвиг выражен стремлением разных ученых-исследователей повернуть современную медицину лицом к человеку, понять его из его связей с миром, в том числе, выводя заболевшего человека из роли объекта в роль полноправного субъекта процесса лечения.

Данный сдвиг выражен сегодня и в очевидной возможности увидеть новые горизонты развития практического психологического знания в области лечения болезней психологического и физического характера, а также в возможности увидеть контуры новой научно-практической парадигмы и новой медицинской отрасли – антропологической медицины.

Философские контуры антропологической медицины, в частности, у нас в стране, наметились в конце прошлого и начале этого столетия под влиянием подобных тенденций, зародившихся в Европе, около пятидесяти лет назад, на волне популярности идей экзистенциализма. Сами же идеи антропологизации медицинского знания – лечить не болезнь, но больного, а также другие, созвучные современным холистическим подходам в области лечения болезней, были заложены еще в раннем дохристианском обществе.

Так, древнегреческий врач, реформатор античной медицины Гиппократ (ок. 460—370 г. до н.э.) развивал представления о целостности человеческого организма, индивидуальном подходе к больному и его лечению. Он рассматривал психическую и физическую жизнь организма, как одно целое, сравнивая болезнь с деревом, где корни дерева – причина болезни, а крона – ее различные следствия. Гиппократ утверждал, что болезнь необходимо лечить с двух сторон одновременно, при этом причину болезни лечить по принципу «подобное лечится подобным» – similis similibus (в начале XIX столетия, этот принцип лечения будет положен С.Ганнеманом в основу гомеопатического лечения болезней). Следствия же – симптомы следует лечить по принципу «противное лечится противным» – contraria contrariis (аллопатический подход). Только лишь соблюдение закона единства, гармонии и равновесия этих принципов сделают лечение больного эффективным. Гиппократ дал описание человеческих темпераментов, а также других важнейших принципов эффективного лечения болезни на основе этого знания. Высказывание, которое ему приписывают, можно считать первой четко сформулированной декларацией, определяющей место психологии вообще и человеческого сознания, в частности, в процессе исцеления: если есть несколько врачей, из которых один лечит травами, другой ножом, а третий – словом, прежде всего, обратись к тому, кто лечит словом. Эти же слова великого врача Античности определяют, по сути, первичность психологического и психотерапевтического метода в лечении болезни.

В своем диалоге «Хармид», Платон (429-347 год до н.э.) рассказывал Сократу об одном юноше, страдавшем головной болью: «если будет хорошо с глазами, то хорошо пойдёт и с головой, а если будет хорошо с головой, то будет хорошо и всему телу, а тело нельзя лечить без души. Ибо от души идет всё – как доброе, так и злое, как на тело, так и на всего человека… А душа должна лечиться особыми целебными разговорами».

Подобного рода идеи были созвучны и древней восточной медицине. Её принципы дошли до нас в трактате древнекитайской медицины Нэйцзин (ок. 3 в. до н.э.), а также в древнейших памятниках индийской литературы Ведах (8—9 вв. н.э.). Ибн Сина (латин. Авиценна, 980—1037 г.) – ученый, философ и врач, живший в Средней Азии и Иране, в своих трактатах «Книга исцеления», «Книга указаний и наставлений», которые были популярны не только на Востоке, но и на Западе, отразил естественнонаучные воззрения того времени на душевное и физическое здоровье и их взаимосвязь.

История развития психосоматической медицины, прежде всего в Европе, а затем и в России, насчитывает около 200 лет. Уже с первой половины XIX, вплоть до начала и первой половины XX столетия, усилиями самых разных ученых стали активно проводиться исследования различных функциональных и даже органических нарушений человеческого организма, а также взаимосвязей физических и психических процессов и их влияния на развитие того или иного заболевания. Психосоматическая медицина того времени была представлена, прежде всего такими именами, как Хейнрот, который уже в 1818 году попытался дать психологическое объяснение некоторым телесным болезням, рассматривая их как психогенные – в этическом аспекте. Согласно его концепции, причинами туберкулёза, рака, эпилепсии были переживание злобы, стыда, сексуальные страдания. Далее, в этом же ряду, стоят имена Якоби, Новалиса, Штегмана, Федерна, отстаивавших взаимосвязь души и тела и невозможность их отрыва друг от друга, Ф.Ницше, развивавшего философию, которая «исходит из тела и нуждается в нём как в путеводной нити».

Развитие психосоматической медицины с 30-х годов XX в. происходило, главным образом, под влиянием психоанализа. Основными представителями школы исследователей того этапа явились врачи и психоаналитики Г. Гроддек, Ф. Дойч, Ф. Данбер. В послевоенное время исследования продолжили Г. Селье, А. Александер, А. Мичерлих, А. Йорес и др. Прошедшие десятилетия психосоматическая медицина была связана с именами Э. Линдемана, З. Липовского, Г. Энгеля, Т. Икскюля, а также с именами М. Бооса, В. Вайцзеккера, а также К. Гольдштейна, Л. Бинсвангера, В. Дерра, М. Шранка, Э. Кречмера, Ф. Байтендийка – пионерами в области неврологии, нейропсихологии, психиатрии. В этом ряду, безусловно, важно отметить европейских и американских врачей-психотерапевтов, создавших свои подходы и методы лечения различных заболеваний психики и тела – В.Райха (телесно-ориентированная психотерапия, 1947), А.Лоуэна (биоэнергетический анализ, 1967), Д.Боаделлы (соматическая психотерапия «Биосинтез», 1978).

В России начало фундаментальных научных исследований в области взаимоотношений тела и психики связано, прежде всего, с именем И. М. Сеченова (1829—1905), утверждавшего идею аналогичности психических и физиологических процессов, «разница между которыми лишь количественная». В лабораториях И. П. Павлова (1849—1936) ставились эксперименты по устранению так называемого «следового рефлекса» – отрицательной физической и психической реакции на стрессогенное воздействие. В. М. Бехтерев (1857—1927) положил начало развитию рефлексологии как комплексной науки о человеке и обществе. А. А. Ухтомский (1875—1942) создал учение о доминанте как главном принципе организации поведения и изучил возможности использования психоанализа в его взаимодействии с физиологией нервной системы. В. Н. Мясищев (1893—1973) разработал клинико-психологическую теорию неврозов и подтвердил некоторые выводы З. Фрейда о сексуальных травмах как источниках психических расстройств. Л. С. Выготский (1896—1934) призывал преодолеть «коллекционирующий характер» исследования психосоматической феноменологии, и рассматривать ее в контексте культурно-исторического развития личности.

При этом, наряду с Фрейдом, Л. С. Выготский утверждал: «Невроз есть, в сущности говоря, такая форма заболевания, в которой конфликт между инстинктами и средой приводит к неудовлетворению первых, к вытеснению влечений в подсознательную сферу, к тяжёлому расщеплению психической жизни… С психологической точки зрения, для воспитания инстинктов существует дилемма – или невроз или сублимация, т.е. или вечное столкновение неудовлетворённых влечений с нашим поведением, или превращение неприемлемых влечений в более высокие и сложные формы деятельности.».

Современные отечественные исследования в области психосоматической медицины, с конца 80х, начала и второй половины 90х годов прошедшего столетия, в нашей стране, отмечены изучением влияния хронической болезни на психику, а также особенностей личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях, исследованиями психосоматического симптома, как феномена культуры (Г.Арина, 1991). Тогда же положено и начало развитию клинической психологии телесности – новой области психологического знания (В.Николаева, 1986, 1991, 2009). В конце 90х, начале 2000х годов и в последующем появились работы, посвященные изучению психосоматического расстройства, как результата диссонанса взаимосвязанных между собой внутренних и внешних факторов в различном их сочетании и интенсивности субъективного «освоения» и переживания каждого из этих факторов (Можайский, 1998, 2005, 2018) 8.

Инновационными лабораторными исследованиями стали эксперименты по инструментальной оценке электро-кожных показателей психофизиологического состояния человека в процессе решения различных умственных задач, а также лабораторная разработка методов объективной оценки результатов коррекционных процедур, применяемых к детям с различными нервно-психическими расстройствами (А.Назаров, 2018).

Сегодня, тенденции развития психосоматической медицины, в целом, выражены в усовершенствовании психотерапевтического инструментария, увеличении его разнообразия. Это естественный ход развития психотерапии психосоматических расстройств, по крайней мере, в психотехнической ее части, так как не для каждого типа личности заболевшего человека подходит тот или иной, ранее созданный кем-то, отвлеченный от данного конкретного случая психотерапевтический прием, методика. В этом смысле, свою эффективность показывают «креатив-методики», конструируемые специалистом и его подопечным, прямо в процессе психотерапевтического взаимодействия (В.Можайский, 2018). Также эти тенденции выражены и в появлении новых подходов в лечении психосоматических расстройств (как на Западе, так и у нас в стране), располагающих своим понятийно-смысловым аппаратом, психотехническим арсеналом. Появляется все более детальное описание механизмов психосоматического нарушения, включающих взаимосвязь пораженного соматического органа с так называемыми «кодировками сознания» и соответствующей ему зоной головного мозга, проблемной психологической ситуацией и эмоциональной реакцией на нее, вызывающей подобного рода соматическое нарушение (Л.Марчер, 2008, Д.Бернс, 2021).

Данные подходы и методы, претендующие на новые научно-практические парадигмы в области психосоматической медицины, с большей или меньшей степенью своей проработанности и эффективности, так или иначе, обслуживают максиму, выраженную русской поговоркой «все болезни от нервов». Их новизна состоит, главным образом, в новом объяснительном языке, а также алгоритмах и «технологии» построения терапевтического процесса – в отчетливо выраженной сценарности и технологичности терапевтического процесса («психотерапевтический протокол»), либо напротив, в совершенствующихся умениях специалиста творчески строить терапевтический контакт со своим подопечным, отталкиваясь от его первоначального запроса 9. Смысловыми опорами и, одновременно, «маяками» в описываемых подходах и методах, по умолчанию, остаются стремление практически любого человека к субъективному переживанию счастья, внутреннему психофизическому комфорту и гармонии, раскрытию своего потенциала и самореализации, а также выстраиванию удовлетворяющих отношений с окружающим миром вообще и удовлетворяющих человеческих отношений, в частности.

Достижения современной официальной медицины, прежде всего в области медицинских технологий – как химико-фармакологических, так и инженерно-инструментальных (медицинское диагностическое и лечебное оборудование), а сегодня еще и цифровых, бесспорны. Эти же достижения показали себя, в относительно недавнем историческом прошлом и конечно же в наши дни, в способности предупреждать и справляться с опасными инфекционными заболеваниями, в способности оказывать эффективную помощь заболевшему или пострадавшему человеку в самых разных экстремальных обстоятельствах. Бесспорно также и то, что эти достижения расширили область знания в самых разных научных направлениях – микробиологи, органической и неорганической химии и др. Тем не менее, очень сложно сказать, что мы стали более здоровыми и меньше болеем.

Так, в докладе Всемирной организации здравоохранения «Мировая статистика здравоохранения» сделан акцент на угрозе роста неинфекционных заболеваний (НИЗ), которые приводят к «возрастающему числу потерянных жизней и средств к существованию, оказывая негативное воздействие на системы здравоохранения, общины, экономику и общество». За период до 2022 г., отмечается отсутствие прогресса по ключевым показателям здоровья в последние годы по сравнению с 2000–2015 гг. Доля случаев смерти, ежегодно вызываемых НИЗ, постоянно растет и в настоящее время составляет почти три четверти от общего числа ежегодных случаев смерти. По прогнозам, при сохранении подобных тенденций, к середине века на НИЗ будет приходиться около 86% из 90 миллионов ежегодных случаев смерти; следовательно, 77 миллионов случаев смерти будут вызваны НИЗ, что составит прирост почти в 90% в абсолютном выражении с 2019 г. Подобного рода удручающую картину положения дел в Европе, США, Австралии и особенно России дает и анализ, проведенный российскими учеными-медиками, при этом, он включает исследования роста численности и разновидности болезней в детской, подростковой и молодежной среде.

Ко всей этой «клинической картине», к сожалению, добавляются и факторы, очевидно порождаемые и самой официальной медициной. По данным Московского городского центра токсикологии НИИ им. Н.В.Склифосовского, около 73% всех отравлений в Москве составляют именно лекарственные. По данным ВОЗ, смертность от лекарственных отравлений при применении синтетических лекарств, находится на четвертом месте в общей структуре смертности населения развитых стран, в которых они применяются в медицинской практике наиболее широко и часто. При этом, важно еще раз отметить, что всегда есть обстоятельства, при которых применение лекарственной фармакологии, хирургического вмешательства совершенно оправданы и необходимы, обстоятельства, в которых альтернативные способы лечения не работают. Прежде всего, это тяжелое течение болезни, с которой организм данного конкретного человека не справляется самостоятельно, тяжелые травмы, ранения, эпидемии, сбой в работе организма на глубоком внутриклеточном, генетическом уровне. Но означает ли это, что фармакологическое (и хирургическое) лечение болезни должно быть общим правилом на все случаи жизни (болезни)?

Тем не менее, современный среднестатистический человек, испытывающий тот или иной дискомфорт в состоянии своего здоровья, особенно, если этот дискомфорт приобретает устойчивый и выраженный характер, мешающий привычно сложившемуся распорядку его жизни, все так же, как и много лет назад, обращается к хорошо известным ему традиционным медицинским способам лечения – таблеткам, капсулам, каплям, порошкам и всей той фармакологии, которая в изобилии, почти на любой случай, представлена сегодня практически в любой аптеке. Так же и современный среднестатистический врач, если такой человек попадает в зону его профессионального внимания, обращается, как правило, к фармакологическому или хирургическому лечению, опираясь на заранее определенный и нормативный «протокол лечения» данного случая. Такого рода поведение заболевшего или его лечащего врача – обыденная реальность в давно устоявшихся отношениях «человек-болезнь-здоровье-врач-лечение», при этом реальность, хорошо знакомая многим, особенно тем, кто не располагает в своем арсенале, например, альтернативными средствами решения проблем здоровья.

Почему же врачу или заболевшему человеку не воспользоваться достижениями современной медицины, фармакологии, хирургии? Тем более, что многие из нас, в большей или меньшей степени, несут на себе еще и нагрузку наследственных и приобретенных заболеваний, поведенческих паттернов, сформированных в определенной социокультурной среде включая и отношение к своему здоровью? Вопрос абсолютно закономерный и справедливый, и, если все же попробовать еще раз ответить на него, то прежде всего, напрашиваются следующие, так же очевидно справедливые ответы:

– При исключительно фармакологическом и симптоматически ориентированном лечении, купируются лишь симптомы заболевания, а его первопричины, по крайней мере, не находятся в фокусе внимания врача, ни, тем более, в фокусе внимания заболевшего человека, как правило, не разбирающегося глубоко в вопросах здоровья и лечения;