México obeso

En relación con los programas de intervención y promoción de la salud desde una visión nacional y no adecuados a las condiciones de cada contexto, Chapela y Cerda (2010) señalan que:

Cualquier acción de promoción de salud, con la relativa excepción de prácticas de autopromoción de la salud, proviene de agencias o agentes que justifican esa acción conformando e imponiendo una idea de necesidad de intervención en donde la agencia propone y lleva a cabo intervenciones en, con y/o a través de la vida material de el otro, en sus prácticas, identidad, sentidos, valores y significados, de manera tal que el resultado de dichas intervenciones y quién es beneficiario efectivo, depende de la situación, el contexto y la relación que establece antes, durante y después de la intervención de las agencias promotoras (p.10).

En este sentido, no podemos obviar que toda propuesta de intervención está atravesada por relaciones de poder.

Asimismo, cabe reflexionar sobre la visión medicalizada de los cuerpos y de la alimentación. La perspectiva médica analiza la obesidad desde un paradigma centrado en la enfermedad y la salud, reduciendo la alimentación a interacciones biológicas y, en algunos casos, psicológicas, sin considerar la naturaleza compleja de la alimentación (Gracia-Arnaiz, 2007). En otros, se retoman elementos sociales, económicos o culturales, pero analizados desde paradigmas positivistas y asociaciones de variables que no permiten comprender la problemática en toda su complejidad.

Para entender el origen de esta perspectiva y sus limitaciones, hace falta la comprensión del contexto histórico. De acuerdo con Garrote (2000, citado en Ibáñez y Huergo, 2012),

Una de las principales metáforas acerca del cuerpo de finales del siglo XIX fue la imagen del hombre como máquina [paradigma mecanicista]. Esta analogía con el cuerpo humano (manejable y explotable) ocluyó la dimensión cultural, simbólica, política, social, económica y ecológica del comer. El hombre como cuerpo era reducido a su dimensión biológica (y patológica): gasto energético corporal, valor calórico de los nutrientes. […] La fórmula era cuantificar y pre-escribir “dietas” o “ingestas” universales (preventivas y científicamente prescritas), y a la par responsabilizar a cada individuo por el cuidado de su salud (p. 144).

La influencia de la “teoría mecanicista”, que prevalece en la visión medicalizada de la salud, se acentuó durante los siglos XVII y XVIII, misma que privilegió las cualidades sanitarias de los alimentos y no su relevancia cultural y social. Se consideraba a la comida como el combustible que mantenía el cuerpo humano. Sobre lo anterior, Gracia-Arnaiz (2007) menciona que:

El conocido físico inglés George Cheyne asumió la metáfora mecánica del cuerpo –instrumento formado de circuitos y flujos– para explicar que la comida constituía el combustible que abastecía la máquina humana y afirmar que la dieta rica, es decir, la consumida opíparamente por las elites constituía el origen de numerosas enfermedades y, por tanto, había que modificarla (p. 238).

Se puede decir que estas visiones mecanicistas de los siglos VII y XVIII prevalecen actualmente en la práctica médica y nutricional. Basta revisar algunas publicaciones para darnos cuenta que, a pesar del desarrollo tecnológico y científico, las bases ideológicas no se han repensado a la luz de las transformaciones sociales que en el mundo, y en particular en México, se han presentado en los últimos siglos y años. Por ejemplo, recientemente Hersch-Martínez (2013) publicó un artículo donde hace una reflexión sobre los aspectos sociales y culturales en la epidemiología. Sin embargo, como él mismo señala, las nociones de cultura y sociedad se abordan de manera imprecisa:

Una somera revisión de lo que se entiende por “sociocultural” en la literatura biomédica denota su carácter polisémico e impreciso, reflejando su marginalidad en el paradigma epidemiológico actual, aunque la alusión al término en ese ámbito se ha incrementado consistentemente en los últimos 30 años (p. 513).

La epidemiología, según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se basa en la vigilancia de estados o eventos relacionados con la salud, tanto para describir su distribución como para analizar los factores determinantes de estos estados (OMS, 2014). Cuando se tiene identificado este “factor” se puede proceder a modificarlo; una vez que se retira esta condición, la consecuencia (obesidad) “tendría” que desaparecer. Como señala Hersch-Martínez (2013), lo sociocultural implica ámbitos y alcances diversos, además de interrelacionados, por lo que es complicado definir qué es lo que lo conforma, por lo tanto, las definiciones operativas que exige el análisis estadístico resultan reduccionistas y limitadas.

En los intentos por construir un paradigma epidemiológico incluyente de los aspectos sociales en la salud se han incorporado a los análisis los conceptos de cultura, a fin de tratar de operacionalizar las normas, valores, concepciones e ideologías de determinados grupos sociales y étnicos. Sin embargo, la fuerza de la perspectiva medicalizada de la salud sigue dando pie a que sea el conocimiento científico quien dicte los mecanismos de salud y, de alguna manera, que se invisibilicen o deslegitimen otros conocimientos que se enmarcan en la cultura. Algunos estudios señalan lo erróneo de las creencias en alimentación y la necesidad de fundamentarlas a través de la evidencia científica:

Desgraciadamente el interés por este tema se acompaña de gran proliferación de recomendaciones dietéticas basadas en mitos y creencias irracionales, con completo olvido de los principios establecidos por el estudio científico de la nutrición, y en no pocos casos en flagrante contradicción con los conocimientos generalmente aceptados y sólidamente documentados que actualmente poseemos (Castillo, León y Naranjo, 2001: 346)

No pretendemos desdeñar las aportaciones que se han gestado desde la medicina o las ciencias de la salud, pero sí buscamos entablar un diálogo que permita incluir estas otras perspectivas; es decir, que ambos sistemas de conocimiento (científico y cultural) sean reconocidos para ponerse al servicio de la sociedad.3

Otra cuestión a atender es la disponibilidad y la gran diversidad de información a la cual está expuesta la población en materia de alimentación y nutrición: las redes sociales y el internet, y no solo los “profesionales de la salud” estrictamente preparados en cuestiones alimentarias y científicas, proveen los lineamientos o sugerencias (Contreras, 1992). Así, las recomendaciones nutrimentales “basadas en evidencia científica”, pueden venir de la mercadotecnia de productos específicos, revistas femeninas, páginas web. Por lo tanto, desde el punto de vista biomédico, puede existir cierto desdén hacia prácticas alimentarias –pudiéramos llamarlas tradicionales–, asumiendo que la población no sabe comer y se propone la “educación nutrimental” como la solución a la “ignorancia” respecto a cómo alimentarse. Ahora bien, habría que preguntarse, tal como lo hace Gracia-Arnaiz (2007), lo siguiente: ¿es cierto que no se sabe comer?

En cuanto al cuestionamiento anterior, algunos autores asumen que si la alimentación no se fundamenta en principios médicos y científicos, es, entonces, producto de la ignorancia (una verdad, unívoca, científica, única y homogeneizante):

El mito alimentario se presenta muchas veces como resto de un pasado de ignorancia, pero también es debido a creencias erróneas fomentadas por intereses comerciales, económicos y por una publicidad tendenciosa. La población está bombardeada por toda clase de opiniones infundadas y contradictorias y se encuentra en un lamentable estado de confusión, que le impide distinguir la realidad de la fantasía (Castillo et al., 2001: 346).

Por otra parte, la modificación de los hábitos alimentarios no está determinada de modo exclusivo por la preocupación por la salud, más bien es porque “engordar no consiste en contraer una obesidad mórbida, sino en dejar de tener un cuerpo socialmente aceptable” (Gracia-Arnaiz, 2007: 240). De este punto de vista, podría realizarse un profundo análisis crítico sobre la medicalización de la alimentación, el rechazo social de la obesidad, las conductas alimentarias de riesgo y los trastornos de la conducta alimentaria, que si bien aquí no se ahonda por cuestiones de espacio y discusión, son temas que forman parte de esta perspectiva reflexiva sobre la obesidad medicalizada.

Aunado a todo lo mencionado, la salud y la alimentación también se pueden abordar a través de los llamados programas “culturalmente apropiados” en los que: “La mercadotecnia social, entendida como la aplicación de conocimientos y metodologías de la mercadotecnia tradicional a los temas sociales, ha demostrado ser un enfoque efectivo para el diseño de intervenciones para la modificación de comportamientos” (Escalante-Izeta et al., 2008: 317).

Estos programas plantean que la cultura del otro –la que no es científica–, es errónea y puede modificarse. No obstante, estas propuestas omiten la comprensión de los contextos, los porqués de lo que se consume; más bien sustituyen sus conocimientos o prácticas por la cultura “medicalizada” que es considerada apropiada para atender la salud y la alimentación. Esta situación se da en programas gubernamentales en regiones consideradas como “pobres”, “indígenas” o “culturalmente retrasadas”, lo cual tiene fuertes implicaciones políticas. Un estudio al respecto señala que “otro punto es asegurar que las mujeres no relacionen el programa con causas electorales, ya que como se mostró en los resultados, algunas mencionaron no querer acostumbrar al niño al complemento ya que dependía del gobierno en turno” (Escalante-Izeta et al., 2008: 317).

¿Cómo se puede entonces establecer un diálogo, no solo entre disciplinas, sino también entre quienes pretendemos modificar el comportamiento alimentario y quienes llevamos a cabo el comportamiento alimentario?

Este llamado al diálogo no es nuevo. Por un lado, el antropólogo francés Igor de Garine (2004) ha enfatizado la pluridisciplina en los estudios sobre alimentación y nutrición, la importancia de trabajar en conjunto nutriólogos y antropólogos culturales, sociales y biológicos. Por otro lado, Pérez-Gil (2009) lo retoma en su artículo sobre cultura alimentaria y obesidad, donde indica que:

Es importante insistir en la necesidad de establecer un diálogo entre la antropología y la nutrición, pues “la alimentación constituye una de las múltiples actividades de la vida cotidiana de cualquier grupo social y, por su especificidad y polivalencia, adquiere un lugar central en la caracterización biológica, psicológica y cultural de la especie humana (p. 393).

Cabe mencionar que otros autores han realizado llamados a abordar la alimentación como un hecho extremadamente complejo, en el que se tienen que tomar en cuenta cuestiones biológicas, ecológicas, tecnológicas, económicas, sociales, políticas e ideológicas (Contreras, 1992). Por ello, para continuar con este diálogo, se presentará una síntesis muy somera de abordajes sobre la cultura desde la antropología, ya que como hemos revisado, el “problema de la obesidad” en su gran mayoría es reducido al dilema de cómo bajar de peso para mejorar la salud y no en relación a la salud-bienestar, como es el caso de Zepeda Castañeda (2005). Habría que decir que el problema se complejiza y agudiza porque desde esta perspectiva se afirma que es fundamental estudiarla o ubicarla en la esfera de lo sociocultural, sin que necesariamente se reflexione sobre esta “socioculturización de la obesidad”.

A nivel internacional, existen algunos estudios que han puesto de manifiesto que la obesidad es un problema social. Las investigaciones realizadas por de Garine (1995) en algunas sociedades africanas y europeas, explican cómo ocurre lo anterior. Por su parte, en Francia, Poulain (2009), en su libro Sociología de la obesidad, pone de manifiesto la gran complejidad del problema haciendo un análisis de la situación europea. Algunos investigadores en México también han trabajado el tema de la obesidad como un problema social (Meléndez et al., 2010, 2012). Carrasco (1992), por ejemplo, conceptualiza a la obesidad como un problema de inseguridad alimentaria. En este sentido, existen algunos esfuerzos por tratar de entender desde otras miradas este problema tan complejo, el cual no puede ser visto solamente a la luz de una sola disciplina y descontextualizado socialmente.

En el caso particular de México, algunas investigaciones se han orientado a enfatizar la relación entre la obesidad y las políticas públicas4 derivadas de ella; sin embargo, han sido abordadas principalmente desde la epidemiología. Los autores que concuerdan con esta relación, dicen que son dos procesos “sociales-económico-políticos” los que han impactado en el desarrollo y prevalencia de la obesidad en México y en el mundo: la urbanización y la occidentalización de la dieta (Barquera et al., 2010; González, 2002; Ortiz, Vázquez y Montes, 2005). Estos procesos, que equívocamente se asumen como “factores”, son los que repercuten en los famosos “estilos de vida”. Por ende, en la literatura sobre la obesidad se encuentran ennumeradas todas aquellas características que se han modificado y que impactan directamente en la acumulación de grasa en los cuerpos “obesos” sin que necesariamente se reflexione sobre su relación; desde la perspectiva nutricional existen esfuerzos por analizarlos dentro de lo que se ha denominado las transiciones epidemiológicas o transiciones alimentarias.

Qué de novedoso podemos escribir si epidemiólogos, médicos, nutriólogos, antropólogos, e incluso programas gubernamentales o instituciones internacionales como la OMS, coinciden en que el problema de la “obesidad” es un problema individual y al mismo tiempo social. Como afirman Ortiz et al. (2005), “el patrón alimentario está determinado por la desigualdad social y factores inherentes a la liberalización social de la economía, como lo es la amplia y a la vez homogénea oferta de la industria alimentaria” (p.18).

El análisis del contexto social, económico, político en el que realizamos nuestras prácticas alimentarias resulta imprescindible para comprender la problemática. Pero, es necesario un análisis desde una perspectiva crítica y compleja, pues abordarlo desde perspectivas reduccionistas, podría hacernos perder la sensibilidad de puntos clave del problema. Un ejemplo de esta situación, es el intento de incluir los aspectos económicos en el análisis de la problemática alimentaria. Al buscar una relación entre la obesidad y los elementos “socioeconómicos” y debido al tipo de análisis, se delimita lo “socioeconómico” al ingreso per cápita familiar o a la situación rural o urbana de los individuos (Wang, 2001). De esta forma, en la búsqueda de esta relación, los resultados pueden ser contradictorios, pues en algunos casos se delimita como factor de riesgo, en otros como protector, y en otros no se encuentra asociación. De manera similar, al intentar llevar el estudio al análisis multi-céntrico, es decir, con poblaciones de diversas características y contextos, los resultados vuelven a ser discordantes. De este modo, quedamos sin comprender esta relación, que va más allá de un análisis reducido y lineal, de las múltiples realidades alimentarias.

Prácticas alimentarias en el contexto de la mercantilización y mundialización de la alimentación

En el análisis de las prácticas alimentarias y la obesidad existen procesos de mercantilización y mundialización de la alimentación, relacionados a la generación de los denominados ambientes obesogénicos (Gracia-Arnaiz, 2009; Ibáñez y Huergo, 2012). Al señalar los términos industrialización y mercantilización nos referimos a dos procesos históricos paralelos, que se han desarrollado y acentuado a lo largo del siglo XX, y que han dado forma a un sistema alimentario global que, por un lado, privilegia el lucro económico sobre la calidad nutritiva del alimento y, por otro, homogeneiza la variedad, disponibilidad y consumo de alimentos por medio del sistema económico hegemónico liderado por la industria alimentaria (Gracia-Arnaiz, 1996; Ibáñez y Huergo, 2012; Katz, Bruera y Aguirre, 2010; Martínez Guirao, 2003).

Una característica de dicho sistema alimentario global es que a través del desarrollo de nuevas tecnologías que han coadyuvado al surgimiento de nuevos productos industriales, donde la estacionalidad de las cosechas ha desaparecido y la disponibilidad de alimentos es relativamente constante, se propicia la “homogeneización de hábitos y del gusto”.5 “El nuevo sistema alimentario mundial ha logrado subordinar e imponer sus requerimientos a los sistemas alimentarios regionales o locales”, puesto que la abundancia alimentaria desarrollada, sobre todo después de la Segunda Guerra Mundial, ha ido a favor del crecimiento económico –y el incremento de ganancias– y menos en el sentido de la alimentación (Meléndez, 2012; Magaña y Baltazar, 2009). Situación que ha provocado la descontextualización del alimento (de producción como de su significado) para convertirlo en una mercancía –commodities–. En este escenario global, la alimentación se reconoce, de jure, como un derecho; aunque, de facto, es un negocio (Guillamón, 2009; Magaña, 2013). En consecuencia, el sistema alimentario global engendra una contradicción entre la abundancia alimentaria, la desnutrición, la malnutrición y el hambre en distintos países, lo que en palabras de Meléndez (2012) es “una paradoja alimentaria”. Resulta claro que en México las grandes empresas invierten cantidades exorbitantes de dinero para producir cultivos exclusivos de exportación, lo que significa que no son para consumo local o regional.

El incremento vertiginoso de las cifras en países con mayor y menor desarrollo económico de las enfermedades crónico-degenerativas como la diabetes y la obesidad, y paradójicamente, de desnutrición, se ha dado en parte a que el gran desarrollo de la industria alimentaria en nuestros países ha permitido el abaratamiento de alimentos densamente energéticos y con un sabor agradable. Esto ha acarreado un alto consumo de productos industrializados, altos en azúcares y grasas saturadas, de origen animal y trans, así como a la disminución del consumo de alimentos naturales, dado que implican altos costos (un ejemplo es el frijol) (Meléndez, 2012).

Las problemáticas de salud y de la alimentación industrializada, al hacer la industria alimentaria el uso de su capacidad de permear en diferentes ámbitos de la vida occidentalizada, incluyendo la política, además de utilizar discursos y estructuras biomédicas con fines económicos, ya sea a través de la publicidad o del estímulo a proyectos de investigación acorde a sus intereses, están intrínsecamente vinculadas y poco resueltas como elementos separados. De esta manera, se propone abordar el problema descontextualizado económicamente, de tal forma que se señala la responsabilidad y selección individualizada, por lo que se emprenden acciones para modificar las conductas individuales sin reconocer los contextos en los que estas se encuentran insertas, o en todo caso, se alienta al individuo a su capacidad de trascenderlas a través de su voluntad.

Algunos investigadores señalan que entre la medicalización y mercatilización de la salud y la alimentación existe una profunda relación. Aseguran que la industria se vale de discursos biomédicos y que incluso puede involucrarse profundamente en los programas de “prevención e intervención” que son apropiados a nivel nacional, a escala internacional (Chapela y Cerda García, 2010; García Beaudoux, D'Adamo y Slavinsky, 2011).

Es en este entorno que los contextos sociales, culturales, políticos, económicos y ambientales, se reducen a elementos externos al individuo, capaces de ser superados por la “convicción” individual y la capacidad de cambiar “los estilos de vida”. Desde esta perspectiva, los planteamientos de responsabilidad recaen en las decisiones y capacidad individual, basados en “tener conocimiento” y “tener fuerza de voluntad”. Sin embargo, el significado de las prácticas alimentarias tiene que ver más con el poder, resistencia, reivindicación, solidaridad, purificación, sumisión, en diferentes espacios temporales (Gracia-Arnaiz, 2007).

¿Cómo analizar, entonces, las prácticas alimentarias desde los propios contextos económicos y políticos? En 1995 Igor de Garine señaló que los sistemas alimentarios están pasando por procesos de homogeneización de la oferta alimentaria, debido a la mundialización de lo que llama “economía alimentaria”. Con esto se da preferencia a las importaciones de alimentos estandarizados que a la producción local. Menciona también que la producción de alimentos se ha mercantilizado, siendo uno de los aspectos clave la transmisión de valores simbólicos a través de los medios de comunicación (de Garine, 1987). Recientemente, Nestlé, Wilson y Balay-Karperien (2012), señalaron que la publicidad influye en el desarrollo de prácticas alimentarias desde la infancia y que estas se mantienen hasta la edad adulta; sostienen que en Estados Unidos la inversión realizada en publicidad es mayor al gasto en servicios públicos de nutrición y prevención. Incluso algunos autores van más allá y establecen vínculos entre diversos actores como los científicos, médicos, agentes de gobierno, industriales, publicistas y financieros, cuyo objetivo es centrar la alimentación en un esquema de lucro económico, por encima del bienestar, la salud y el medio ambiente (Chapela y Cerda-García, 2010).

Para comprender estos vínculos entre prácticas alimentarias, industria y salud es necesario un enfoque de sistema alimentario completo desde las políticas y modos de producción hasta el consumo. Gran parte del análisis del consumo alimentario se desvincula de la producción de alimentos, pero esto limita drásticamente la comprensión del problema. ¿Cómo se puede entender el consumo de alimentos, si no se identifican elementos tan esenciales como las políticas de producción y comercialización, es decir, lo que está disponible y difundido para consumir? En esta parte, autores como Meléndez et al. (2010) sugieren que las prácticas alimentarias están siendo moduladas por una oferta globalizada y homogénea de alimentos. Pinstrup-Andersen (2012), a su vez, hace énfasis en el impacto del sistema alimentario sobre la nutrición y salud humana, en especial de las políticas de producción de alimentos.

La política alimentaria mundial está centrada en la producción de alimentos de elevado contenido energético, como cereales (trigo, arroz, maíz), cárnicos, oleaginosas (para la producción de aceites) y lácteos. Incluso la tendencia en la agricultura mundial señala que hacia los años 2015-2030 habrá un aumento de la ingesta media de calorías en el mundo, además de que el consumo de alimentos “se está haciendo cada vez más similar en todo el mundo, incorporando alimentos más caros y de mayor calidad, como carne y productos lácteos”, de acuerdo con un informe de la FAO (2002). En dicho informe también se refiere que esta tendencia está estrechamente vinculada a un mayor comercio internacional de alimentos, a la difusión mundial de las cadenas de comidas rápidas y a la expansión de los hábitos alimentarios americanos y europeos, y no únicamente al cambio en las preferencias (FAO, 2002). Sin embargo, en un informe posterior, la FAO (2013) señaló que si bien se requería de alimentos disponibles, accesibles, variados y nutritivos, dependía de las elecciones de los consumidores para lograr el “cambio”, con resultados nutricionales y sostenibles, y que esto se lograría a través de la promoción de un cambio alimentario por medio de la educación sobre nutrición. En síntesis, en este último informe se declara que “los consumidores determinan lo que comen y, por lo tanto, lo que el sistema alimentario produce”.

Como hemos visto, la descontextualización de las prácticas alimentarias no es simplemente una omisión técnica, se sitúa en un sistema alimentario que algunos autores problematizan desde la mercantilización, medicalización y mundialización de la alimentación (Ibáñez y Huergo, 2012), por lo cual estos podrían ser elementos clave en el análisis de las prácticas alimentarias, desde una visión de sistema, desde la producción hasta el consumo. Al mismo tiempo, para este análisis es importante situarnos en el contexto histórico del abordaje de la obesidad, para evitar naturalizar su estudio como una problemática de salud. La obesidad se caracteriza como problema a través de procesos históricos y sociales, es decir, en un contexto determinado, en sociedades occidentalizadas y medicalizadas, aunque esto no significa que siempre haya sido así (Gilman, 2008).