Если вам трудно дышать. Панические атаки, вызванные ощущением нехватки воздуха, и их лечение

Как мы показали во введении, механизм процесса дыхания и механизм страха находятся в круговой причинно-следственной связи и взаимно влияют друг на друга, что обусловливает психофизиологическую эскалацию, проявляющуюся в панике и настоящей одышке.

Это означает, что в отличие от других форм фобий, скажем, таких как страх потерять контроль и совершить безрассудные действия (например, выброситься из окна или убить собственного ребенка), перерастающий в паническую атаку без каких-либо изменений на органическом уровне, в рассматриваемом случае физиология и психологическое состояние тревожности являются «соучастниками преступления». То есть причиной эскалации психофизиологических реакций, нарушающих спонтанный процесс дыхания, могут быть как воображаемый страх, так и реальное затруднение дыхания; это провоцирует ощущение воздушного голода, побуждая человека увеличивать количество вдохов вплоть до кризиса одышки, вызванной гипервентиляцией.

Однако этот формирующийся коварный дисфункциональный механизм не является прямым следствием ни нарушения дыхания, ни страха, представляя собой реакцию на оба эти нежелательные ощущения. Именно попытка решить проблему за счет более интенсивных вдохов, совершаемых в ускоренном ритме, вызывает парадоксальный эффект одышки и ощущение удушья. Со стратегической точки зрения мы имеем дело с неуспешной попыткой решения возникшей проблемы, приводящей к её усугублению вплоть до вызова крайне тяжелых последствий.

Как утверждал Олдос Хаксли: «Реальность – это не то, что с нами происходит, а то, что мы делаем с тем, что с нами происходит». И действительно страх, вызванный ощущением нехватки воздуха, заставляет нас реагировать «рационально» и пытаться вдохнуть побольше так же, как и ощущение нарушения дыхания, которое может вызвать страх удушья, побуждает нас, чтобы получить больше воздуха, делать глубокие вдохи, что кажется нам «вполне логичным», и, таким образом, справиться с проблемой.

Такое решение на деле дает парадоксальный эффект: проблема не решается, а усугубляется; сторонники здравого смысла и рационального мышления будут считать этот способ решения определенно «глупым», поскольку очевидно, что если слишком сильно заталкивать воздух в легкие, не позволяя выходить воздуху, уже находящемуся внутри, то мы вызовем одышку, которая, в свою очередь, создаст ощущение удушья и настоящую асфиксию.

Однако сторонники здравого смысла забывают, что, когда мы имеем дело с глубоко укоренившимся древним страхом, реакция организма носит экстренный характер и активируется незамедлительно, задолго до того, как это дойдет до осознания.

К тому времени, когда включается сознание, парадоксальный механизм уже активирован, в результате этого у человека развивается паника, и усугубляется ощущение удушья от уже имеющейся одышки. Таким образом, сознание не в силах ни предотвратить, ни остановить этот дисфункциональный процесс, начавшийся намного раньше, чем наш разум позволит это осознать.

Современная нейробиология реконструировала, что именно происходит, когда человек охвачен паникой. Так, в 2003 году группа исследователей из Национального института здравоохранения США (англ. National Institute of Health) показала с помощью компьютерной томографии процессы, сопутствующие превращению страха в панику (Nardone, 2003). Возникающее противоречивое явление представляет собой немедленную реакцию, реализуемую за тысячные доли секунды, на состояние тревоги, которая активируется старейшими областями нашего мозга, ответственными за борьбу с опасностью, в ответ на угрожающий стимул.

Одновременно с этим гораздо более медленная активация происходит в более современных областях мозга, в результате чего запускаются когнитивные процессы, направленные на восприятие явления, в отношении которого центрами древней части мозга без участия сознания уже активирована защитная реакция. Таким образом, сознание сталкивается не столько с первоначальным угрожающим стимулом, сколько с уже начавшейся борьбой между инстинктом выживания и внезапной агрессией, воспринятой как таковая самыми примитивными механизмами активации страха.

На сегодняшний день нам известно, что сознание имеет очень мало возможностей контролировать умственные процессы. Как продемонстрировал американский нейробиолог Джозеф Леду (2002), кора головного мозга имеет мало власти над палеоэнцефалом, древнейшей частью мозга, в то время как последняя оказывает на кору головного мозга значительное влияние. Другими словами, именно восприятие и эмоции определяют наши непосредственные реакции, происходящие вне контроля сознания, в немалой степени и потому, что оно начинает обрабатывать их только тогда, когда они уже имеют место (Nardone, 2003). Очевидно, что этот факт противоречит когнитивным теориям, согласно которым наши действия должны целенаправленно управляться сознанием.

Это объясняет спонтанную активацию реакции выживания у человека в случае угрозы его естественному дыхательному процессу; таким образом, если человек ощущает нехватку воздуха, он стремится вдохнуть его побольше, что в конечном итоге может привести к тому, что человек сам парадоксальным образом вызовет у себя асфиксию и панику.

Понимание вредоносного механизма, приводящего к панической атаке, связанной с тем, что человек боится, что не сможет дышать и умрет от удушья, позволяет нам определить ряд важных факторов, которые будут полезны как для осуществления эффективной и быстрой терапии, так и для понимания механизмов возникновения нарушений работы дыхательной системы, таких как хроническая гипервентиляция и другие дисфункции, оказывающие воздействие на работу всего организма.

Этим вопросам мы посвятим следующую главу, а сейчас мы считаем важным пролить свет на то, что, учитывая выявленную динамику явления, может быть функциональным и нефункциональным для терапии. Далее, в третьей главе, мы рассмотрим терапевтические методы, специально разработанные и доказавшие свою эффективность при работе с пациентами с данной психопатологией.

Типичные ошибки в диагностике и лечении

Первый вывод, сделанный в ходе изучения рассматриваемой проблемы, состоит в том, что её решение должно в обязательном порядке включать восстановление естественного здорового дыхания, без одышки и гипервентиляции и, следовательно, ощущения асфиксии. Хотя это и звучит банально, но при лечении психогенных патологий специалисты слишком часто сосредотачиваются на психике, «забывая» или «недооценивая» здоровую физиологию организма.

Несмотря на то, что сегодня медицинское и психологическое сообщества полностью согласны с тем, что нет ничего физиологического, что не было бы также и психологическим, и наоборот, традиционные психотерапевтические вмешательства все же уделяют намного больше внимания психическому, чем физиологии. Однако верно и обратное, и паника от самоиндуцированной асфиксии может сводиться только к физиологии, ориентируя терапию исключительно на различные методы лечения дыхательных путей или на фармакологическую терапию, направленную на преодоление физиологической дисфункции, а не на очевидно сложную системную динамику.

Как уже было показано, инстинктивный механизм восприятия/эмоции/страха может либо вызвать «нехватку воздуха», которая провоцирует одышку, либо быть её результатом, значительно усиливающим её выраженность. Иными словами, даже психиатрическая терапия на основе применения анксиолитиков и антидепрессантов хотя и позволяет снизить уровень тревоги, не является эффективной для устранения страха, испытываемого из-за нехватки воздуха. Но самое главное, она не способна оказать никакого влияния на «механику вдоха», являющуюся дисфункциональной реакцией организма, которую он активирует с целью выживания в ответ на восприятие угрозы удушья.

Как мы подробно разберем позже, этот шаг требует настоящей перестройки дыхательного процесса с помощью специальных упражнений в сочетании с необходимым количеством суггестивных техник, благодаря которым выполнение этих упражнений станет возможным.

Одной из наиболее частых терапевтических ошибок, в том числе при правильно поставленном диагнозе, является подход, основанный на объяснении пациенту механизма патологии и прямых указаниях, касающихся лечения. Мы имеем в виду психологическую терапию, основанную на когнитивных аспектах, предполагающую объяснение пациенту особенностей его проблемы и побуждение его добровольно изменить собственные дисфункциональные психофизиологические реакции. Это равносильно утверждению, что субъект, вопреки тому, что было продемонстрировано, может сознательно контролировать свои реакции, вызываемые деятельностью его древней части мозга.

Неслучайно в сфере психологии чрезвычайно стоек миф о том, что главное место на Олимпе управления нашими действиями и мыслями занимают сознание и познавательные процессы, несмотря на бесчисленные научные доказательства того, что более 80 % нашей физиологической и психологической деятельности происходит без участия сознания (LeDoux, 2002; Koch, 2012). Даже эмпирические данные, получаемые в ходе клинической практики и показывающие неэффективность сознательных усилий по отношению ко всем психопатологиям с компульсивной симптоматикой, то есть таким психопатологиям, при которых реакции субъекта не опосредованы сознательным контролем, как, например, в случае паники и обсессивно-компульсивного расстройства, не способны пошатнуть этот теоретический подход, лежащий в основе большинства форм психотерапии (Nardone, Salvini, 2013).

Чисто философская идея о том, что познать что-то означает научиться этим управлять, настолько глубоко укоренилась в западной культуре, что стала восприниматься, как бесспорный математический постулат; пагубные последствия этого убеждения, постоянно опровергаемого фактами (Nardone, 2017), можно обнаружить в любой области человеческой деятельности, но особую опасность они представляют в рамках тех дисциплин, которые касаются решения проблем и сохранения здоровья людей, то есть психологии и медицины.

Иллюзия возможности сознательного контроля над всеми функциями нашего организма всегда была очень привлекательной для человека и подталкивала его к разработке стратегий и методов умственного контроля над своими реакциями. Хотя это и принесло важные плоды для повышения уровня производительности в таких областях, как спорт, искусство, управление, науки и так далее, но в сфере работы с патологиями, и особенно психологического характера, это приводит к обратным результам.

И даже в области науки о производительности показатели повышаются за счет того, чему было дано определение «обученное бессознательное» (Nardone, Bartoli, 2019), а именно за счет обучения тому, как усилить свои способности действовать в состоянии «перформативного транса», представляющего собой такое психическое состояние, при котором субъекту путем длительного обучения удается высвободить все свои ресурсы благодаря блокировке процессов сознательного контроля (Nardone, Bartoli, 2019; Нардонэ, Бартоли «Как выйти за пределы своих возможностей»).

Однако, вернемся к феномену самоиндуцированного ощущения удушья от «воздушного голода» и совершения человеком усиленных вдохов в ускоренном ритме, что провоцирует одышку. Четкого осознания происходящего недостаточно, чтобы блокировать эскалацию дисфункциональных процессов, во-первых, потому что осознание, как мы уже подчеркивали, приходит с запозданием по сравнению с реакциями, активированными деятельностью древнейшей части мозга, а, во-вторых, потому что наиболее молодая часть мозга не способна деактивировать то, что активировано его древней частью, что прекрасно демонстрируют исследования нейробиологов. И, наконец, как хорошо известно из исследований панических атак и их терапии (Nardone, 2016), попытка сознательного контроля над панической атакой вместо того, чтобы уменьшить ее, в конечном итоге, наоборот, её усиливает (Nardone, 1993, 2003).

И диагностика, и лечение панического расстройства, вызванного самоиндуцированной одышкой или, как её определяют в медицине, тревожной или психогенной одышкой, должны учитывать динамику взаимного влияния между физиологическими и психологическими явлениями, таким образом, чтобы достигнуть цели преодоления расстройства на обоих уровнях. Действительно, работа только с одним из этих двух аспектов данной патологии приводит к частичным результатам и, в конечном итоге, субъект снова увязает в инвалидизирующем расстройстве. Итак, чтобы терапевтическое вмешательство было эффективным, оно должно воздействовать одновременно и на умственную психологическую ловушку (Nardone, 2013; Психологические ловушки), и на физиологические механизмы дыхания, то есть включать в себя одновременно и психологическую терапию, и восстановление дыхательного процесса.

Диагностическое переопределение

Первым шагом в терапии «воздушного голода» и следующего за ним механизма, приводящего к «созданию» паники из-за самоиндуцированной асфиксии, несомненно, является четкое и точное определение её особенностей во время первой беседы терапевта с пациентом. Обычно такие пациенты приходят на терапию, имея состояние тревоги, превышающее порог функциональности, и постоянный страх перед удушьем, при этом они совершенно не отдают себе отчета, что они сами создают ситуацию, жертвами которой себя ощущают. Поэтому помочь им обнаружить эту коварную ловушку, в которую они угодили, – это не только диагностический этап работы, но и начало самой терапии.

Психотерапевт-эксперт в процессе диагностики помогает пациенту осознать, как функционирует наводящее на него страх расстройство с помощью дискриминирующих вопросов[1], перемежающихся кратким перефразированием[2] для усиления эффекта произведенного открытия.

Например: «Вы испытываете чувство пугающей нехватки воздуха постоянно или только тогда, когда контролируете свое дыхание?». А также: «Когда вы чувствуете, что вам не хватает воздуха, вы пытаетесь увеличить его количество, вдыхая, или пытаетесь расслабиться?». Или: «Когда вы дышите глубже и чаще, вы чувствуете, что одышка исчезает или усиливается?». Обычно ответы пациента, страдающего этим расстройством, показывают, что ощущение нехватки воздуха резко возрастает, когда он начинает прислушиваться к своему дыханию и контролировать его, и это заставляет его пытаться вдохнуть еще больше, но чем больше он вдыхает, тем больше ему не хватает воздуха.