Записки у изголовья массажного стола

Благодарности

Спасибо всем моим учителям. Особенно Игорю Трофимову, который за ручку привёл меня во всё это.

1 

Предисловие

Эта книга получилась случайно. Она почти вся собралась из текстов, которые я писала по мотивам своих ответов на вопросы пациентов и их родителей, если это дети, или владельцев, если это животные. Когда много раз говоришь одно и то же, хочется уже один раз записать, чтобы люди могли спокойно не торопясь прочитать. Тем более, что всего не расскажешь, даже если весь сеанс вместо работы читать лекцию – аудиокнига «Записки у изголовья массажного стола» получилась длиной в несколько часов.

Тексты эти я публиковала в фейсбуке и телеграме целый год с тэгом #записки_у_изголовья_массажного_стола. За это время мой стол сломался, и его место заняла функциональная кровать. Изголовья, у которого всё начиналось, уж нет. Но записки остались, и когда я посмотрела на них, я поняла, что это почти готовый черновик книги. Нужно только разложить тексты по разделам и дописать то, чего не хватает по смыслу. Добавилось ещё 15 глав к 52, что уже были написаны.

И вот, книга готова. Это никакая не истина в последней инстанции, я сама через какое-то время буду согласна не со всем, что в ней написано. Это так, потому что она отражает мои представления, какие они есть летом 2023 года. Я учусь, набираю опыт, сейчас я не такой специалист, каким была несколько лет назад, и через несколько лет буду опять другая.

Так как эта книга – личное мнение, здесь нет ссылок на научные публикации. Но это не значит, что я их не читаю.

Вот сейчас, наверное, читателю стало интересно, сколько лет я уже работаю и меняюсь как специалист, работающий руками, где училась и кто я вообще такая. Я биолог по образованию и сути. Люблю живое, вижу везде его, и живое мне интереснее всего. Что это, как оно живёт, и как можно помочь ему развернуть листья, расцвести и стать таким, каким оно может быть. Внутри биологии моя специальность – эмбриология, наука о зародышах. О том, как потенциальное становится реальным, как структуры тела живого существа появляются и проявляются.

Учиться работать с людьми руками я начала в декабре 2014 года, в апреле 2015 у меня появился первый пациент за деньги. Училась я у разных людей и разным подходам, и продолжаю это делать. Кроме семинаров про работу с людьми руками, я учусь техникам работы с вниманием.

Ещё одна сфера моих интересов, связанная с работой – мифология и культурология в связи с мифологией. Какая тут связь, и почему это важно, я попробую рассказать в следующей книге.

Полный список курсов, на которых я училась, а также рассказ о том, как и с чем я работаю, и с какими жалобами можно приходить, можно найти на моей странице.

Эта книга начинается с рассказа о том, с какими проблемами и жалобами имеет смысл приходить к специалистам, работающим руками. Не только ко мне, нас очень много, и мы очень разные. Возможно, вы удивитесь, как много случаев, в которых работа руками с человеком бывает полезной. Это далеко не только «болит спина» или «сколиоз».

Дальше я рассказываю немного о том, как и почему работает то, что мы делаем. И что мы вообще делаем, с какими структурами организма, и как.

И третий раздел – мой любимый. Он про меня, про коллег, про всех, кто работает с людьми руками. Это остеопаты, краниосакральные терапевты, биодинамические терапевты, массажисты, мануальные терапевты, прикладные кинезиологи и представители других направлений и школ. Общее у них (у нас) одно – мы берём в руки тело человека и что-то делаем не только с телом, но и со всем человеком целиком. Последняя часть этой книги – о том, что вы хотели бы про нас знать, но не всегда успеваете или решаетесь спросить.

Вопросы, комментарии и впечатления об этой книге можно отправить мне по электронной почте tsvetna@gmail.com.

2 

Обычные причины визита к «ручным» специалистам

Начнём с простого. Первая часть этой книги – рассказ об обычных причинах, которые приводят людей к специалистам, работающим руками. Прежде всего, это боль. В спине, голове, при движении, в покое и т.д.

Вторая частая причина – ограничение подвижности. Невозможность завести руку за спину, ходить обычной походкой и т.д. Иногда подвижность ограничивается болью: досюда могу, а дальше больно. А иногда боли нет, просто не получается сделать какое-то вполне обычное движение.

Третья группа распространённых жалоб – неправильное положение чего-нибудь.

И четвёртая группа часто встречающихся жалоб – разные обстоятельства и факты, которые крайне редко приводят к появлению жалоб, но зато фиксируются объективными методами исследований. Люди часто считают результаты исследований более вескими причинами обращения к специалистам, чем субъективные жалобы. Это дважды неверно: и жалобы важнее, и «объективные причины» часто бывают не важны. Об этом последняя глава этого раздела – «Псевдопричины».

1 

Боль

Раздел о том, какая бывает боль и почему важно различать её оттенки. И о некоторых самых распространёных «местах боли»: голове и спине.

1 

Как характер болевых ощущений связан с их причиной?

Пациентов, которые жалуются на боль, я расспрашиваю всегда по одной схеме:

1) давно ли начало болеть?

2) стало болеть после чего-то (травма, болезнь, роды, операция, важное событие в жизни) или просто с течением жизни?

3) когда болит сильней: утром, как встали, ночью, после нагрузки, после дня с минимальной подвижностью, при любом движении больной рукой, ногой, шеей, боль постепенно усиливается (или ослабевает), если движения повторять (например, идти), после еды и т.д.?

4) где именно болит: можете ли показать пальцем или ладонью, или нет чёткой локализации боли, или то тут, то там?

5) как можно ослабить боль: определённой позой, теплом, холодом, открыть больное место так, чтобы одежда его не касалась, надеть или снять рюкзак, носить обувь на определённом каблуке, поесть вообще или определённой еды, отказаться от определённой еды или напитков?

6) как именно болит? Ноет, дёргает, жжёт, сводит, ломит, тянет, сжимает, крутит, простреливает и т.д.

С помощью ответов на эти вопросы я строю гипотезу о том, что именно болит и что нужно сделать, чтобы оно перестало или стало болеть меньше. Нужны не только ответы на вопросы, ещё я вижу всего человека и собственно больное место.

Например, если вдруг я вижу характерный подагрический сустав, а человек говорит, что он заболел после поездки на дачу, где были шашлыки, я не буду применять к нему мануальные техники, потому что нет смысла, нужно поменять диету, и всё.

«Как именно болит» связано с тем, что, собственно, болит. Например, боль с ощущением тяжести в больном месте, а иногда и как будто холода или вязкости заставляет предположить отёк или застой лимфы. Боль и тяжесть в голове может быть при нарушениях ликвородинамики (движения спинномозговой жидкости – ликвора). Боль, как будто просунули жгучую нитку, бывает, когда болит оболочка нерва. Больно и горячо – это может быть острое воспаление.

Боль утром, которая проходит по мере того, как человек начинает двигаться («расхаживается») часто связана с отёком. Если так болит голова – возможно, с проблемами венозного оттока из полости черепа, а может, с зависимостью от кофеина или гипотонией, если «расхаживаться» включает в себя завтрак с кофе или чаем.

Боль при движении, даже в конкретной мышце, редко означает проблему в этой мышце, обычно это такой способ мозговых систем, управляющих движениями, «запретить» то или иное движение, надо думать и искать, как снять этот «запрет». Не очень сильная, ноющая боль в месте, которое было травмировано (даже много лет назад) бывает признаком напряжения надкостницы или связок.

Боли в области сердца, особенно, при прекрасной кардиограмме – совсем не пустые жалобы, а возможные признаки напряжения перикарда, пищевода, грудины и связок, окружающих всё перечисленное. Но не только. А боль «в области почек» часто оказывается болью в мышцах, напимер, квадратных мышцах поясницы.

Боль при почечной колике сложно с чем-то спутать, но если вы переживаете, не почка ли болит, можно поставить одну руку тыльной стороной кисти на больное место, а вторую сжать в кулак и слегка стукнуть по ладони. Если резкого усиления боли не произошло – болит не почка, по крайней мере, не почка из-за камней или песка.

Истинная боль в мышцах, вызванная их перегрузкой, знакома всем, кто хоть раз в жизни слишком усердно тренировался – ощущения на следующий день – это оно. И всем, кто слишком рьяно брался за улучшение растяжки, знакома боль в мышцах из-за микротравм (маленьких разрывчиков волокон). А кто очень долго смеялся, знают боль в мышцах щёк и живота от слишком частого или интенсивного сокращения прямо сейчас.

2 

Бывает ли боль «без причины», когда ничего не повреждено?

Боли вообще без причины не бывает. Бывает, что человек лжёт и говорит, что у него что-то болит, когда на самом деле он боли не чувствует нигде. Такие случаи мы рассматривать не будем, ограничимся правдивыми пациентами. И посмотрим, какие бывают причины боли, болевых ощущений.

Есть известная формулировка «боль – это предупреждение», то есть возникновение боли означает, что если ещё немного продолжить то, что делаешь, получишь травму. Это верно в небольшом количестве случаев, например, когда медленно прищемляешь себе палец дверью.

Бывает и прямо наоборот – с утра что-то при движении болит, а через полчаса расходился, и всё прошло. То есть наоборот, надо было продолжать делать то, что делать больно, чтобы стало лучше. Что изменилось за полчаса? Улучшился отток лимфы в больном месте, уменьшился отёк, крови по капиллярам стало легче течь, улучшилось локально кровоснабжение, ткани перестали испытывать дефицит кислорода, молекулярный каскад, приводящий к «включению» болевых рецепторов, стал работать слабее. Второе, что произошло – человек переключил внимание на повседневные дела, судьбы мира, работу, общение, и перестал замечать боль. Это возможно, если боль слабая.

Более загадочный пример: человеку было больно заводить руку за спину, начнёт движение, дотянется до поясницы, и всё, острая боль, дальше никак. Человек пришёл к терапевту, тот что-то поделал несколько минут, и рука стала спокойно заводиться за спину, человек смог сам достать лопатку. Понятно, что если бы были повреждены мышцы, связки или кости, такого быстрого эффекта не было бы, не может даже растяжение зажить за несколько минут. И если бы дело было в отёке, за несколько минут радикально ничего не может поменяться. Что-то поменялось в управлении мышцами мозгом, это может произойти практически мгновенно.

Ещё бывает, что у человека болит, например, желудок, или сердце, или почка, а профильный врач говорит, что с «его» органами всё в порядке. Гастроскопия и УЗИ показывают прекрасное состояние желудка, ЭКГ – сердце «хоть в космос запускай», почки на УЗИ – как на картинке в атласе. Это не человек придуривается, это боль ощущается не там, где проблема. Как так выходит и почему так бывает часто, в большинстве случаев, прямо скажем – отдельная тема. Об этом как раз следующая глава.

3 

Где болит, там и повреждение? Обычно это не так. Почему?      

Иногда болит именно там, где повреждение. Например, свежий перелом или растяжение ох как болят. Боль при родах тоже ощущается именно там, где происходит самое интересное. Зуб, в котором кариозная полость добралась до нерва, тоже болит вполне локально, и любой человек может показать стоматологу, который зуб болит. Хотя с зубом уже бывает по-разному, иногда боль ощущается на участке челюсти намного больше места, которое занимает этот несчастный зуб с дыркой. И после того, как один зуб успешно пролечили, перестаёт болеть не только он сам, но и участок челюсти, который болел «за компанию». Почему болит не только сам больной зуб, но и окружающий участок челюсти? Боль передаёт нерв, в данном случае, тройничный. Когда нерв долго передаёт интенсивные болевые сигналы, мозг может начать интерпретировать их так, будто «зона поражения» больше, чем есть. И это касается, конечно, не только зубов.

Вторая причина боли не там, где повреждение – слабая способность мозга определять, где точно болит. Это характерно для боли в животе (а именно – в висцеральном листке брюшины). Напротив, боль где-то на поверхности тела или в мышцах или костях ощущается точно. Особенно на поверхности кожи. Реакция на неожиданный укол или удар – отдёрнуть, например, руку или ногу. Чтобы это сделать, нужно точно знать, где тебя укололо, и в каком направлении в этот момент двигалась, например, нога. И отдёрнуть её в противоположную сторону.

Сотни миллионов, даже миллиарды лет животные жили без медицины, и если заболело что-то в животе, можно было только лечь и подождать, когда пройдёт (или нет). Может быть, поесть какой-нибудь травы. Но смысла отличать дизентерию от аппендицита или рака желудка не было. Поэтому наша нервная система и не умеет точно определять, где болит в животе. При этом мы легко отличаем боль в мышцах живота (например, наутро после слишком интенсивной тренировки мышц пресса) от боли где-то внутри живота при отравлении, например. А боль при родовых схватках можно перепутать с болью при кишечной инфекции.

Причина головной боли иногда таки в голове, а иногда – «везде», когда голова болит от голода, интоксикации или высокого или низкого давления. Уровень глюкозы, например, низкий во всём кровеносном русле, но от голода болит именно голова.

И самое обычное дело – боль где-то в руке, ноге, пояснице, шее, где угодно из-за того, что где-то совсем в другом месте некорректно работают какие-то мышцы или напряжения связок какого-то сустава или нескольких неравномерны. А другие мышцы стараются скомпенсировать эту неправильность работы мышц и напряжения связок. И, во-первых, перенапрягаются и перегружаются, и становятся болезненными и «каменными», а во-вторых, нарушается биомеханика суставов, и движения в них начинают сустав повреждать. Такие боли вообще не там, где проблема, появляются не сразу после возникновения, собственно, проблемы. Как говорят, «дисфункция должна созреть». Разгадывание таких загадок, почему болит в данном месте – одна из самых увлекательных задач терапевта.

4 

«Хорошая» и «плохая» боль

Рассказ о том, как боль может быть хорошей, и что в ней хорошего – в главе «Хорошая боль» (часть «Терапевт и с чем его едят», раздел «Во время сеанса»). А сейчас – чуть-чуть о том, как вообще возникает боль.

Восприятие какого-то сочетания сигналов от рецепторов как боли – очень, очень сложный механизм. С кучей вариаций. И рецепторы разные работают по-разному, и есть специальные болевые, а есть другие, сигнал от которых интерпретируется как боль, если он слишком сильный. И болевые рецепторы разные. Как минимум, есть быстрые и медленные. И есть ещё система антиноцицепции – обезболивания естественным путём. Ноцицепция – ощущение боли, а антиноцицепция – отмена или «заглушение» этого ощущения. Антиноцицепция обеспечивается, в том числе, работой опиоидных рецепторов и, соответственно, секрецией нейромедиаторов, которые эти рецепторы «включают». А ещё некоторыми гормонами, например, адреналином, окситоцином и кортизолом. В общем, наше ощущение боли – не частное мнение группы рецепторов, а скорей результат голосования в парламенте, который вполне место для дискуссий, есть и право вето, и кулуарные договорённости.

С практической точки зрения нам интересно, не только какие именно физиологические механизмы обеспечивают ощущение боли, а при каких условиях возникает боль, о каких процессах в организме она говорит.

Самый простой вариант – боль, вызванная ишемией тканей, то есть нарушением их кровоснабжения, и, как следствие – кислородным голоданием. Все знают такую боль, мы чувствуем её, порезав палец, или содрав коленку. Или во время инфаркта миокарда, что случается, к счастью, гораздо реже. Когда порезан палец, перерезается и часть капилляров, и участок пальца испытывает острый дефицит кислорода. Но капиллярная сеть очень густая, и капилляров избыточное для нормального кровоснабжения количество. Поэтому снабжение тканей пальца кислородом и глюкозой, а также «уборка» метаболитов быстро восстанавливается. И если в ранку не попала грязь, болеть порез перестаёт гораздо быстрее, чем заживает.

А если грязь попала, началось воспаление, место вблизи пореза или даже весь палец опухли и покраснели, в возникновении боли участвуют вещества, которые выделяются в тканях при воспалении. Они полезны, помогают убить всех микробов и вылечиться, но действуют также на болевые рецепторы.

Поэтому острое воспаление – это больно, будь то порез или ангина. А вот хроническое воспаление – больно не всегда, например, хронический тонзиллит, болезнь Крона и куча всего ещё. Потому что ощущение боли – сложный «консенсус».

Что делать с болью в тех вариантах, что я описала – понятно. Или именно с болью – ничего, а всё лечение направлено на скорейшее заживление и предотвращение инфицирования или подавление начавшейся инфекции. Или, если уж очень больно, можно принять обезболивающие. И подождать, когда восстановится сеть капилляров или будет уничтожена инфекция.

Ещё вариант «ишемической» боли – спазмы. Сильное и длительное сокращение мышц одновременно увеличивает потребность в кислороде и глюкозе и ухудшает условия капиллярного кровотока. Если речь о спазме гладкой мускулатуры сосудов, кислородное голодание испытывают уже ткани, по которым кровь должна поступать по этим сосудам.

Почему мозг даёт сигнал мышцам сократиться так, чтобы получился спазм? Или почему мышцы, сократившись, не могут быстро расслабиться? Ответы в принципе разные для гладких и скелетных мышц. Скелетные мышцы – это мышцы, которые прикреплены к костям или иногда к сухожилиям, которые, в свою очередь, прикреплены к костям, например, к сухожильной мембране таза. Скелетными мышцами мы при должной сноровке можем управлять. А гладкие мышцы находятся в стенках сосудов и органов ЖКТ, поднимают волоски на коже и т.д. Ими мы не можем сознательно управлять напрямую.

В целом, часто мышцы, сократившись, не могут расслабиться из-за метаболических нарушений или дефицита, например, магния. А причины, по которым мозг даёт мышцам команду работать в режиме спазма, бывают очень разными: смотря какие мышцы, скелетные или гладкие и смотря, в каких ситуациях.

Что можно со спазмом или постоянным напряжением мышц сделать руками? Самое простое – размять непосредственно «каменные» мышцы массажем. Это бывает приятно, но эффект получается коротким, потому что причина такого «поведения» мышц сохраняется. Получить более стойкий результат можно, если разобраться, зачем и почему мозг держит эти мышцы в напряженном состоянии. Иногда это реакция на эмоции – все эмоции имеют телесную, двигательную компоненту, и, как «мимическая маска» на лице, есть рисунок напряжения мышц в теле, соответствующий часто или постоянно испытываемым эмоциям. В том числе, из-за временного «разрушения» этого «мимического скафандра» бывает, что люди на массаже плачут или рассказывают вдруг массажисту что-то из серии «сам не знаю, почему я об этом говорю». Не только поэтому, ведь массаж – это ещё и контакт человека с человеком.

Второй вариант постоянного перенапряжения мышц, от которого аж больно – одним мышцам приходится компенсировать избыточный тонус или наоборот, физиологическую слабость других мышц, и работать в режиме, к которому они не приспособлены, в том числе, не с теми рычагами, котоыре обеспечивают оптимальную биомеханику – чтобы получить «то же» движение, приходится сокращать мышцу сильнее. Это прекрасный вариант для работы руками с человеком. Наверное, в каждом подходе и методе есть техники для терапии такого мышечного напряжения. Специалисты, работающие в разных парадигмах, будут воздействовать на фасции, связки, мышцы, периферические нервы, рефлексы головного мозга (не те, о которых книга Павлова, но тоже), «флюидное тело» и т.д. В результате так или иначе должен случиться миофасциальный релиз или изменения в управлении движениями (см. часть «Как это работает» и главу «Управление движениями» в разделе «Нарушения подвижности» части «Обычные причины визита к «ручным» специалистам»).

Отдельно надо сказать про боль, которую «поставляют» нам оболочки нервов. Нерв состоит не только из нейронов (и клеток глии), ещё в нём есть ткани, обеспечивающие его механическую защиту. Очень важно, чтобы нерв не порвался, не передавился и т.д. А нервная ткань сама по себе очень нежная и мягкая. Механическую защиту головного и спинного мозга обеспечивает специальная жидкость, твёрдая мозговая оболочка, кости черепа и позвоночник. А периферические нервы располагаются среди костей, мышц, сосудов и т.д., и их тоже нужно защитить. Поэтому у нервов есть оболочки. Нерв – довольно плотная и прочная штука, напоминающая верёвочку.

И вот эти оболочки, сделанные из соединительной ткани (для простоты скажем – напоминающей сухожилия, но помягче), тоже иннервированы. У нервов есть нервы! И нервы нервов очень чувствительны к механических раздражениям, потому что об опасности повреждения нерва надо сигнализировать громко и заранее. Как ощущается механическое раздражение оболочки нерва, знает каждый, кто хоть раз «удачно» приложился локтем. С меньшей интенсивностью, но то же самое бывает, если оболочка нерва где-то придавилась, или немного прилипла, или что-то ещё ей кажется не так.

Ещё нервы умеют доставлять болевые ощущения далеко от места, где их что-то придавливает, задевает и т.д. Классика – боль в локте, запястье, кисти при механическом раздражении оболочек нервов, проходящих в шее. Нервы в руку идут из шейных сегментов спинного мозга. Они выходят между шейными позвонками, проходят между лестничными мышцами шеи, потом между ключицей и первым ребром, и дальше в руку. Так что есть сразу несколько «узких мест», где риск придавливания или механического раздражения нерва выше.

Есть ещё головные боли разнообразного происхождения, о них см. главу «Головные боли» этого раздела.

И ещё есть вообще странная боль, которая вообще не означает никакого повреждения, или все повреждения давно зажили, а всё равно болит. В ряде случаев это такой «запрет» ЦНС на совершение какого-нибудь движения. Про такие случаи (они очень распространены) – глава «Управление движениями» (раздел «Нарушения подвижности»).

5 

Острая боль

В целом острая боль – повод для обращения к неотложной медицинской помощи. Если вы упали, ударились, подвернули ногу и т.д. – отправляйтесь в травмпункт. Вы либо получите срочную помощь, либо узнаете, что она вам не нужна, и можно спокойно ждать, когда травма заживёт и/или обращаться, в том числе, к специалистам, работающим руками.

Если резко и сильно заболел живот, что-то в грудной клетке или даже голова (голова – прямо очень сильно и не проходит быстро или сопровождается симптомами инсульта) – вызывайте «Скорую». Либо вам помогут, либо скажут, что ваше состояние не требует срочной медицинской помощи. Не нужно ждать, пройдёт ли само, особенно, если такое с вами в первый раз, иногда значение имеют часы.

Если у вас болит зуб – идите к стоматологу, сама собой дырка в зубе не зарастёт.

А вот если врачи вас осмотрели и провели нужные исследования и «ничего не нашли», или назначили лечение, оно проводится, но боль остаётся, скорей всего, вам поможет сочетание правильной физкультуры, работы «ручных» специалистов и, возможно, изменение питания, травы, гомеопатия, китайские, тибетские, аюрведические методы. Нужно искать. И это уже история про хроническую боль.

С какими видами острой боли хорошо справляются «ручные» методы? Во-первых, любая боль при движении. Если у вас ничего не болит, пока вы держите голову ровно, но как только вы повернули её до какого-то градуса, так сразу ОЙ – это она, острая боль при движении.

Во-вторых, острая головная боль (мигрень – тоже). Когда голова сильно болит, куда-то идти сложно. А если она болит, например, раз в неделю, можно выбрать день без острой боли и таки сходить. Только не на «правку атланта», а к нормальному остеопату или мануальщику.

В-третьих, острая боль «без причины». Вы были у врачей, они вас обследовали и сказали, что всё нормально. Но болит всё равно. Может, где-то в грудной клетке, или в животе, или рука-нога-спина-бок, что угодно, но формально вы здоровы. Грыжи на МРТ – не в счёт, они практически никогда не причиняют боли и есть у большинства взрослых людей.