Terra Interna

Не вскрывать ранее 19 марта 2019 года (либо в случае моей смерти до этого срока).

Псевдоним: НЕОМАР НЕХАЯМ (NEOMARNEHAYAM)

Потомкам на память обо мне.

Посвящается Татьяне Николаевне Маляровой, моему учителю литературы.

Только после смерти биография становится судьбой…

Предисловие

Книга «TERRA INTERNA» – дневник молодого врача, только что окончившего медицинский вуз. Разве ведение дневника не кажется сегодня необычным? Тем более что автор, доверяя нам, не боится поделиться глубоко личными впечатлениями «от пережитого, ощущениями от изменений окружающего мира и первыми робкими медицинскими наблюдениями»?

Конечно, этот остроумный самоанализ – «попытка разобраться в себе самом, взглянув со стороны»… Вместе с тем даже для умудрённого жизнью читателя с первых страниц становится очевидным, что всё откровенно написанное очень интересно, хочется читать поскорее дальше и в конце концов увидеть и оценить «портрет молодого врача на рубеже веков». Удовольствие от чтения усиливает тонкое описание снов, путешествий и особенно авторские стихи.

Импонирует, что герой произведения, имея диплом медбрата, опыт практической работы и определённый багаж базовых знаний, был сознательно готов к поступлению в медицинскую академию и нелёгкому педиатрическому труду. Особый интерес и уважение вызывает описание профессиональных наблюдений и рассуждений «в дебрях патологий и лабиринтах дифференциального диагноза». Кстати, очень правильно, что молодой врач, «пыля по дороге медицинской терминологией», составил подробный терминологический словарь.

Несомненно, радует человечность и отзывчивость героя произведения, замечающего, что «больные дети становятся более капризными, им вновь хочется побыть ляльками. Прекрасно понимаю их, и мамы понимают… Они задают много вопросов, и я стараюсь ответить. А я ведь всего лишь интерн, хотя хорошее слово тоже лечит». Радость от профессии определяется в лозунге: «Ничего не мешает мне заниматься своим любимым делом – лечить детей!»

Кто помог этому человеку быть таким не по возрасту мудрым, но иногда – он же молод и полон сил – и легкомысленным? Ну, конечно, мама! Мама – подружка, учитель жизни, верный друг. «Она любит меня безусловно, таким, какой я есть. А я пытаюсь быть хорошим… И в трудные минуты она была всегда рядом. Ещё она очень хорошо относится к моим друзьям».

Дневник исповедального характера отражает также разносторонние интересы и душевную тонкость современного молодого человека: ему «безумно нравятся мастера-импрессионисты», воспринимаемые «интуитивно и целиком: их краски наиболее точно отражают представление о том, каким должен быть цвет и его сочетания».

Эта необычно искренняя дневниковая исповедь порадует читателя образом современного врача и познакомит с пробой пера молодого писателя.

Introduction

29 августа (пятница)

Совсем было хотел оставить идею вести дневник. Однако накануне прочёл «Злой дух Ямбуя» и «Последний костёр» Георгия Федосеева. Прочитал запоем! Был обескуражен силой и красотой слова! Вернулась мечта начать писать самому.

Вывожу чернилами Zebra узор кириллицы на белоснежных просторах чистых страниц великолепного ежедневника Bittner, подаренного мне московской роднёй.

Постараюсь в течение года изо дня в день записывать впечатления от пережитого, свои ощущения от изменений окружающего мира, первые робкие медицинские наблюдения. Буду залазить в дебри патологий и лабиринты дифференциального диагноза, пыля по дороге медицинской терминологией. В дневник войдут мои сны и ассоциации, стихи (если вдруг пробьёт). Все даты соответствуют истинным, имена героев вымышлены, совпадения случайны, чтобы никого не обидеть. За стиль не ручаюсь. Это моя проба пера!

Идею написания дневника я вынашивал давно, ещё с первого курса академии, но всё не хватало времени или валила с ног усталость. Но теперь

LET’S GO!

30 августа (суббота)

Эта литературная беременность продолжалась долгих шесть лет. Но наконец-то я, взобравшись на Эверест высшего медицинского образования, немного переведя дух, заполняю свой дневник. Теперь я – интерн кафедры детских болезней. Прохожу интернатуру по педиатрии.

Я назвал свой дневник «TERRA INTERNA», что значит «Земля интерна». Или, быть может, моя внутренняя земля? Эзотерически звучит, правда?!?

«Какова же цель написания дневника?» – спросит читатель. Для начала – простой интерес. Получится ли писать? Я не знаю, чем всё закончится… Можно только интуитивно наметить контуры, а остальное – жизнь. Фантазировать не придётся. Действительность слишком насыщена событиями. Судьба будет играть в кости, а мне останется только задокументировать.

А ещё дневник – попытка самоанализа. Попытка разобраться в самом себе. Решить какие-то проблемы. Взглянуть на некоторые явления с другой стороны. Может, тогда рухнут догмы и растают ореолы?

И напоследок: разве не интересно нарисовать портрет молодого врача на рубеже веков? Может быть, мои мысли будут кому-то полезны? Может, этот дневник когда-нибудь опубликуют… Может…

И, наконец, страх! Страх от того, что если что-то случится, а ты не успел ровным счётом ничего сделать. Ничего после тебя не останется. Поэтому начинаю свой дневник…

Глава I. Autumn

1 сентября (понедельник)

Лето сыграло последний аккорд и тихонько умерло, но этого никто не заметил. Сегодня тепло по-летнему. В воздухе ещё не пахнет осенью, хотя уже раньше темнеет.

Сегодня день первоклассников. Они заполнили улицы города. Повсюду нарядные дети с цветами. Девочки и мальчики с огромными-огромными глазами. Они ожидают от похода в школу какого-то чуда. Мне их почему-то жаль. Не менее мне жаль и вчерашних абитуриентов. Они-то попадают в вузы, зная, что будет трудно, но меры трудности пока для них не существует. Чувствуют себя очень взрослыми, ну и пусть себе чувствуют…

А у меня сегодня первый день интернатуры. Я очень соскучился по медицинской деятельности и с радостью примчался на организационное собрание к десяти утра на кафедру детских болезней. Профессор Сарафанова создала неформальную обстановку. Мы, помимо оргвопросов, обменялись впечатлениями от летнего отдыха. Нас шесть интернов. Думаю, мы сработаемся. Завтра первый день в отделении. Я распределён в пульмонологию.

Весь день хотелось спать. Не знаю почему, видимо, хрустел и ломался мой летний беззаботный режим.

2 сентября (вторник)

Первый день в пульмо прошёл в целом удачно. Мне дали вести трёх больных: 3,5 и 6 лет. У всех бронхиальная астма. Я бегло провёл их первичный осмотр. Ни у одного не обнаружил бронхиальной обструкции[1]. Дыхание у всех везикулярное[2]. Дети были жизнерадостны и приветливы. Об их болячках узнал из рассказов матерей и скупых записей в амбулаторных картах. Астму ещё нужно обосновать, чем я и собирался заняться, осмыслив по пути другие причины обструкции.

Когда писал дневники, анализировал амбулаторные карты моих пациентов, понял, как я расслабился за время летнего отдыха. Эту работу в конце семестра я выполнил бы максимум за час. Сегодня же сидел аж три часа. Мысли путались и сбивались. Внимание рассеивалось, было трудно сосредоточиться. Кроме того, я сделал две потовые пробы, что тоже отвлекло. Но был вознаграждён коробкой конфет «Родные просторы» от благодарных родителей. Я покинул стационар во второй половине третьего. Выйдя на улицу, вдохнул пока ещё летний воздух и тронулся к остановке.

3 сентября (среда)

И опять хорошая погода. Тепло и солнечно. Ну просто прелесть!

Мне дали ещё двух пациентов. У одной нужно подтвердить астму. Она хорошая шестилетняя девочка, полная любопытства, сил, и её ничегошеньки не беспокоит. С другой пациенткой хуже. У неё бронхоэктатическая болезнь[3]. Девочке уже делали операцию: удалили нижнюю долю и язычковые сегменты левого лёгкого. Но процесс гнездится сейчас в верхней оставшейся доле слева. Долю пронизывают бронхоэктазы, в которых копится гнойная мокрота. Девочка постоянно влажно кашляет, плюёт зеленью. Ей десять лет, а она такая худышка, будто ей семь. Она устала от больниц и совсем не жизнерадостна. Носит, как медаль, белёсый шрам на левом боку. У неё часто синие губы и не по-детски серьёзные глаза. Вот такие вот разные у меня пациентки.

День прошёл быстро. Время постепенно набирает ход. Чувствую, что скоро замелькают дни, а потом и недели. Опомниться не успею, как налетит Новый год – там и весна недалеко. А пока нас ждёт, по-видимому, хорошая осень. Очень на это надеюсь…

4 сентября (четверг)

Пишу сегодня перед сном, т. к. вечером ходил к своему давнему приятелю Женьке по прозвищу Джек – отличному музыканту, с которым мы знакомы ещё с прошлого века. Записал у него два компакт-диска: один с гитарной музыкой, а другой – с романтической, 80-х годов. Сейчас слушаю и пишу. Джек предлагает вспомнить прошлое и вновь играть вместе на гитаре. Это вполне возможно, у меня есть желание и время, да и дело это я совсем не забыл, чуть вспомнить – и тогда заиграем JAZZ и др. Только вот гитару надо приобрести, но это дело времени, да и Джек обещает помочь выбрать инструмент…

В интернатуре всё идёт своим чередом. Сегодня огорчил одну свою пациентку. Дело в том, что я услышал у неё удлинённые выдохи, сухие свистящие хрипы на форсированном дыхании[4]. Кроме того, показатели спирограммы говорили об обструкции. Поэтому я решил перевести её с дневного стационара на круглосуточное наблюдение, назначив при этом сальбутамол[5], эуфиллин[6] и пикфлоуметрию[7]. Катя (так зовут девочку), когда узнала, что вечером не идёт домой, зарыдала. Я пытался её утешить. Мне было больно видеть в её глазах крупные слёзы, и я пообещал отпустить её на выходные. Она смирилась и перестала плакать.

5 сентября (пятница)

Сегодня пятница, мой любимый день недели. Особенно приятно, когда маленькая стрелка часов стремится от двенадцати вниз. Мысли тянутся к уик-энду. Все пытаются побыстрее закончить работу и улизнуть домой, а вечером уехать за город. Я не исключение, однако отобедал в отделении. Давали в обед больничные щи, на второе – овощное рагу с курятиной, запить – компот. Вполне сносно, но дети всё же не едят.

К трём дня я был дома. Наскоро собрался – и вот мы с мамой и двоюродным братом мчались по загородному шоссе на дачу копать картошку.

Каких-то тридцать километров от города, а воздух уже чистейший, тишина, нарушаемая только игрой ветра на струнах деревьев, мычанием пасущихся коров и разговорами ещё не улетевших птиц…

Весь вечер мы копали картошку. Выковыривали из душистой и влажной земли белые и розовые клубни. В перерывах пили холодное пиво «Рифей». Сфотографировались пару раз на фоне рябиновых бус. Было хорошее настроение. Вечером жарили на костре сосиски и пили водку из гранёных деревенских рюмок, после чего хрустели солёным огурцом. Спали крепко.

6 сентября (суббота)

Проснулся я около одиннадцати часов утра от того, что лучи солнца осветили лицо. Позавтракав, продолжили копать картошку. Было жарко, и я даже загорал. Потом был обед в деревенском стиле: салат из свежих помидоров и огурцов, молодой картофель с говяжьей тушёнкой и малиновый морс.

День в работе по уборке урожая пролетел незаметно. И вечером мы поспешно потянулись к станции, чтобы вернуться в город на зелёной гусенице – электричке.

7 сентября (воскресенье)

Сегодня снился необычный сон, причём уже второй раз. Будто я в арабской стране, вот только не пойму, в какой. Сижу в лавке в Медине, вокруг запахи кальяна, пряностей, ветра с моря. Ходят арабы в своих одеждах, проплывают верблюды, гружёные товаром, снуют проворные арабские ребятишки. В лавке на старом ковре сидит старик – арабский мудрец. Он неспешно и с большим удовольствием курит кальян и обстоятельно объясняет мне на арабском (но я его прекрасно понимаю), что слова «булла» и «булка» – однокоренные. Ну приснится же такое… Возможно, потому что ночь спал плохо – мешала ночная гроза.

8 сентября (понедельник)

Утро понедельника начал с того, что совершил беглый обход своих пациентов и сделал записи в истории болезни. А потом ушёл к бронхологам смотреть на эндоскопическую картину при муковисцидозе[8].

Паша Зайцев – пациент известный, я знаю его с 1995 года, с тех пор, как начал работать медбратом. Его муковисцидоз – самый тяжёлый в городе. Вид у Пашки характерный: он отстаёт в росте от своих сверстников на полтора десятка сантиметров и весит в свои двенадцать лет как восьмилетний. У мальчугана кукольное лицо и сухая кожа, через которую, особенно на груди, видна венозная сетка. Пальцы на руках превратились в барабанные палочки, а ногти – в часовые стёкла. И большой живот с пупочной грыжей. А слышали бы вы, как он кашляет! Его просто мучает этот надсадный малопродуктивный кашель, во время которого у него синеют губы и наливаются кровью глаза. В лёгких у него всегда можно выслушать жёсткое дыхание и хрипы, хрипы, хрипы. А причина всех этих страданий – какая-то малость. Ну не хватает на поверхности клеток экзокринных желез белка, переносчика ионов хлора, и секрет этих желез поэтому становится очень вязким.

9 сентября (вторник)

Страдает, конечно же, весь организм. Но особенно это выражено в лёгких и поджелудочной железе, которая перестаёт нормально функционировать. Устья выводных протоков её экзокринных желез забиваются вязким секретом, и фабрика пищеварительных секретов останавливает свою работу, поэтому такие больные всю жизнь должны принимать ферменты для пищеварения.

С лёгкими тяжелее – вязкий секрет плохо отделяется, застаивается, превращаясь в пищу для микробов, которые не брезгуют закусывать бронхами и лёгкими. Таким образом развивается хронический бронхит и иногда пневмония. Процесс диффузен и не прекращается…

Чёрная змея бронхоскопа залазит Пашке в нос, но он терпит. Глазу бронхолога открывается скрытая треугольником голосовых связок недотрога – трахея. Её хрящевой туннель простирается до карины[9], от которой отходят чёрные шахты главных бронхов. И вот бронхолог осматривает долевые бронхи и устья сегментарных: у Паши отовсюду идёт гной, слизистая сочно-красная, слегка кровоточит. А когда начали промывать бронхи, мокроты стало ещё больше – пациент стал кашлять и выплёвывать жирные харчки. Он извивался с бронхоскопом в носу, как рыба, попавшаяся на крючок.

10 сентября (среда)

Утро было дождливым и холодным. Ноги сами бежали на остановку, в тёплый автобус. На остановке встретил старую знакомую – давно её не видел, она – врач-лаборант в кожно-венерологическом диспансере. Нам оказалось по пути, и всю дорогу мы проболтали: время прошло незаметно.

В больнице погряз в бумажной работе, что-то в один раз навалилось: диагноз обоснуй, карту амбулаторную проанализируй, этапный эпикриз напиши, да ещё дневники. Благо есть студенты-шестикурсники – часть работы делают они, но я не упорствую, им и так от доцента достаётся. Сам я год назад был в их шкуре.

Потом был обход с профессором Сарафановой. Вернее даже не обход, а разбор двух больных. У одной в пятнадцать лет нет месячных. Её стали обследовать и выкопали аденому гипофиза, пусть и не гормонально активную, всё равно не позавидуешь. В общем, решали, что с этой мадам делать: понаблюдать здесь или в Москву отправить. Мнения разделились. У другой, десятилетней дамы – жуткая дизурия. Я думаю, что у неё плохо леченый цистит и точка, хотя могу заблуждаться.

Вот так прошёл ещё один день моей интернатуры.

11 сентября (четверг)

Несмотря на то, что сегодня вторая годовщина ужасной нью-йоркской трагедии, для меня день удачный. Во-первых, я стал быстрее справляться с работой. Во-вторых, сегодня солнечный день и улыбчивые пациенты. В-третьих, – это, наверное, самое главное – на консультацию приходила моя давняя пациентка, зовут её М. Она ещё больше похорошела, лето пошло ей на пользу. Её густые чёрные волосы заплетены в аккуратные заводные косы ниже лопаток. Миндальной формы большие глаза с черносмородиновыми радужками и любопытными зрачками украшены длинными ресницами. Носик едва вздёрнут, но ей это идёт.

Увидев меня, она было бросилась мне на шею. Потом мы долго разговаривали о том, как прошло её лето, что интересного она увидела и узнала. Я не обошёл стороной её болезнь. Оказалось, что всё не очень-то и хорошо: всё лето у неё был продуктивный кашель, который стал ещё сильнее в последнюю неделю. Она простудилась, плохо одевшись на прогулку… И мокроты стало больше… И температура иногда к вечеру поднимается, окутывая М. в слабость. А на рентгенограмме справа в нижней доле вновь поплыли облака инфильтрации. Вот я беру фонендоскоп и аускультирую грудную клетку М., внимательно вслушиваюсь в «дирижабли» её лёгких. Среди изрубленных корней и корявых ветвей бронхиального дерева, особенно справа внизу, слышится пёстрое хрюканье, будто там лежанка кабанов, целой их стаи, даже приложенная к thorax[10] рука ощущает хрипы. Говорю М. об этом и предлагаю госпитализацию. Она опечалена: предстоят бронхоскопические экзекуции, жала шприцев с больными антибиотиками и госпитальная тоска, которую я постараюсь скрашивать во время обходов.

Диагноз у М. хронический: двусторонние бронхоэктазы вновь привели эту девочку в отделение, скорее всего недели на две.

И ещё. Сегодня я получил свою первую стипендию в интернатуре – 1150 рублей – и позволил себе сходить на рынок.

12 сентября (пятница)

Дали вести новую пациентку. Для начала я пролистал амбулаторную карту и не нашёл ничего пульмонологического (бронхит был один раз и всё). После того как девочка пошла в детский сад, стала часто болеть. Это обычная история, ведь детям свойственно болеть. Не болеют дети только у двух категорий пациентов. «Каких?» – спросите вы. У цыган и алкоголиков. Хотя я, конечно, передёргиваю. Болеют, только отношение к этим детям другое. А моя пациентка, вернее её родители, к этим категориям отношения не имеют, и поэтому их милая дочурка болеет по семь-восемь раз в году ОРВИ. Ахиллесова пята у неё – это уши. Бедняжку замучили отиты. Один раз это закончилось даже мастоидитом[11] и раздолбленными сосцевидными отростками[12].

Пришёл в палату, представился, но из беседы с мамой девочки ничего говорящего о пульмонологии не выявил. Приступил к осмотру. Это добротно сложенная девочка. В таком возрасте, а ей 4,5 года, девочки похожи на кукол. Большие глаза с длинными ресницами с интересом смотрят на меня. У неё хорошие густые и длинные каштановые волосы. Она правильно и смело отвечает на вопросы. Хорошо показывает горло. При осмотре я отметил лишь воронкообразную грудь, а всё остальное – как должно быть у здоровой четырехлетней девочки. Моё мнение: легли они не по профилю, ей бы в иммунологию как часто болеющей. Сообщил о своих мыслях заведующей отделением.

Завтра уик-энд. Наверное, поеду на дачу в Усть-Качку закрывать дачный летний сезон. Думаю, будет весело.

13 сентября (суббота)

Дачный посёлок нахохлился и опустел. Единичные дачники вяло докапывали картошку, лениво чадили в небо кучи ботвы и трубы бань…

А ведь совсем недавно по грунтовым поселковым улицам бегали на заливы ребятишки и был слышен их задорный смех, звенели на камнях велосипеды. Вечерами с участков заманчиво тянуло запахом шашлыка, гремели рюмки и музыка, кое-где брякала гитара. И было очень весело. Теперь тишина. Осенние ветры шуршат листвой и будоражат грустные мысли: мы прощаемся с летом, с солнцем. Этот сезон был удачен и навсегда останется в нашей памяти, как на фото.

14 сентября (воскресенье)

Утро было чуть похмельным – засиделись мы до часу ночи. Сначала жарили на барбекю сосиски, а потом пили водку и болтали с родственниками. Меня разбудила моя любимая шестилетняя племянница Соня. Она тихонько забралась ко мне под одеяло и попросила почесать ей загорелую спинку. Позавтракав, мы с Соней отправились на курорт: побывали на пляже, прошлись по набережной, покачались на качелях. Потом сходили в магазин и купили ирисок «Мёллер» для себя и семечки, чтобы кормить белок. Но на курорте был тихий час. Здравница будто вымерла, будто пережила нейтронную бомбардировку: не было ни отдыхающих, ни белок, ни даже голубей. Было тихо и слышно только, как волны разбиваются о берег и плюют белой пеной на пирс. Погуляли хорошо, пообедали, желающие сходили в баню и, попив чаю, мы поехали в город.

15 сентября (понедельник)

В больнице всё шло своим чередом: осмотр пациентов, записи дневников, новые назначения. Но денёк всё же выдался нервный. А всё потому, что мне нужно было сходить в военкомат – пришла повестка. Поэтому весь день я был на взводе. Военкомат всегда производил на меня угнетающее впечатление. Ну нет у меня ничего общего с людьми в погонах, и весь армейский уклад полностью противоположен моему внутреннему устройству. Вот почему любое посещение этого заведения выбивает меня из душевного равновесия. А нынче они там все важные, ходят туда-сюда, звёздами сверкают, ещё и шутить пытаются. Я вручил военкому справку, что я интерн и отсрочка мне полагается, а он всё одно: «Проходи комиссию» (день теряй). Ну да ладно, что-нибудь придумаю… Такой день испортили!

16 сентября (вторник)

Никогда не бывал в Узбекистане, но он мне приснился. Видел старую-старую площадь с подпирающими лазурное небо минаретами, слышал зов муллы, разглядывал древние мозаики, засыпанные песком. Был на базаре – там примерял чапан и тюбетейку. Разговаривал с местными жителями об их жизни. Запах плова манил отобедать и запить это всё в чайхане ароматным зелёным чаем. Странный сон, однако мне бы очень хотелось побывать в этой стране…

На работе ничего нового, хотя завтра придёт на консультацию довольно интересная пациентка. Сегодня я отправил её маму за рентгеном и результатами реакции Манту. У девочки какая-то непонятная пневмоническая инфильтрация[13], причём в верхней доле. Ну вот завтра и разберёмся, но мне почему-то тревожно.

Ходил я на гитары посмотреть, прицениться. Такая, какую я хочу, стоит дорого, но, думаю, к Новому году скоплю деньжат. А гитары красивые, почти всех цветов радуги, с изящными формами, с разной фактурой и прекрасными голосами… Куплю! Ей-богу! Куплю!!!

А ещё сегодня я получил свою именную врачебную печать – своего рода атрибут высшего медицинского образования.

17 сентября (среда)

Истлел ещё один сентябрьский день. Помочил дождиком, погрел уже низким солнышком, прошептал опавшей листвой. Был ли цельным этот день или нет? Наверное, всё же цельным. Ведь во врачебной практике никто не застрахован от ошибок: ни интерн, ни академик. Другое дело, что на ошибках учатся, и главная задача – это, допустив ошибку однажды, не допускать её впредь. Не наступать на одни грабли дважды, а грабель таких будет много раскидано на профессиональном поприще.

Пришла на консультацию девочка, маму которой я вчера отправил за снимками и данными реакции Манту. Нужно было девочку вчера и госпитализировать, а я что-то растерялся, рассудил по-студенчески. У неё острая пневмония справа в верхней доле с реакцией плевры[14] – на снимке видно облако инфильтрации и чёткая, словно от руки рисованная, вовлечённая плевра.

Я выслушал у девочки жёсткое дыхание, ослабленное справа в проекции верхней доли, там же единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Звук при перкуссии[15] не был притуплён. Настораживает всё же локализация процесса в верхней доле. Хотя, если будет эффект от обычных антибиотиков, то вопрос о туберкулёзной этиологии скорее всего будет снят.

18 сентября (четверг)

Сегодня не пошёл в больницу, а посетил научно-практическую конференцию для педиатров. Она проходила в конференц-зале гостиницы «Ермак» и называлась «Специфическая и неспецифическая профилактика гриппа и ОРВИ». Музыку заказывал спонсор в лице компании Solvay pharma, естественно расхваливая свою противогриппозную вакцину ИНФЛЮВАК. Как всегда бесплатно раздавали яркие, красивые рекламно-прикладные буклеты и проспекты (они, кстати, иногда очень полезны в практике, ибо содержат суть проблемы безо всякой рутины и монографической воды).