Биоритмы и кислотообразующая функция желудка

Биоритмы и кислотообразующая функция желудка.

Методы коррекции

Человек – это система, насквозь пронизанная ритмами

 Б.С. Алякримский

Кишинэу 2025

ГЛАВА I. Нормальное кислотообразование и нарушенные виды кислотообразующей функции желудка

Нормальное кислотообразование желудка. Саногенные лимиты.

Секреция соляной кислоты слизистой оболочкой желудка – это физиологический процесс, представляющий собой один из элементов сложной системы, которая позволяет высшим организмам регулировать пищеварение. Благодаря присутствию кислоты содержимое желудка человека имеет низкие значения рН (0,8–3,0).

Способность к секреции кислоты появилась и сохранилась в процессе эволюции по нескольким причинам.

Во-первых, наличие кислоты в желудке позволяет животным убивать пищу, которая поглощается живой.

Во-вторых, соляная кислота поддерживает содержимое желудка в стерильном состоянии: немногие микроорганизмы способны выжить в кислой среде.

В-третьих, соляная кислота активирует протеолитические ферменты, которые секретируются клетками эпителия желудка и принимает участие в процессе расщепления крупных полимерных молекул белков до более мелких пептидов (оптимум их действия отмечается при рН 1,5-2,0, но активность сохраняется даже до рН 5,0).

Пепсин представляет собой белок с молекулярной массой 34 kDa и секретируется в неактивной форме, которая называется пепсиноген. В кислой среде от молекулы пепсиногена отщепляется концевой пептид, присутствие которого в молекуле подавляет протеолитическую активность фермента. Вследствие этого, неактивный пепсиноген под действием кислоты превращается в активный пепсин.

В-четвертых, соляная кислота способствует отщеплению железа от пищевых веществ и превращает трехвалентное железо пищи в двухвалентный ион, что нужно для его всасывания.

В-пятых, соляная кислота регулирует работу гастродуоденального сфинктера. Однако присутствие соляной кислоты в желудке имеет и неприятные последствия. Они особенно ощутимы в случае возникновения кислотозависимых заболеваний, к числу которых относится и язвенная болезнь. Само по себе наличие кислоты в желудке не является причиной этих заболеваний, поскольку в процессе эволюции животные и человек выработали приспособления, позволяющие защитить слизистую оболочку желудка от повреждения кислотой. Однако кислая среда существенно затрудняет заживление язв. Именно по этой причине выражение "Нет кислоты – нет язвы" является девизом противоязвенной терапии.

Увеличение рН внутри желудка до значения > 3 на 16-20 часов в сутки обеспечивает максимальную скорость заживления язв и быстро устраняет сопутствующие симптомы.

Нормальное кислотообразование желудка

Согласно общей дефиниции здоровье является нормальным состоянием целостного организма, полным соответствием структуры и функции, в условиях которого регуляторные системы способны поддерживать постоянство внутренней среды организма и обеспечить организму наиболее полноценное и оптимальное существование в данных условиях.

Следовательно, здоровому человеку характерны большие адаптационные способности к изменчивым условиям окружающей среды и нагрузке. Исходя из этого, определения кислотообразующий аппарат желудка в ответ на действие стимулятора или блокатора в норме должен менять свою функцию. Очевидно, о нормальной функции кислотообразующих желез желудка можно говорить при отсутствии в организме заболеваний воспалительного характера, дуоденогастрального «рефлюкса», при отсутствии в желудочном содержимом патологических примесей и остатков съеденной накануне пищи.

По данным Биргеле Э.Л. , у человека с нормальной гистоструктурой слизистой оболочки желудка в утренние часы исследования натощак выявляется стабильно высокая внутрижелудочная кислотность в теле желудка (1,5-2,0). Подобную высокую внутрижелудочную кислотность у здоровых людей натощак определили также ряд авторов, использующих как электрометрический метод (Juerre и соавт., 1981), так и радиотелеметрическую систему исследования желудка (Бабский Е.Б. с соавт., 1975). Высокая кислотность в желудке натощак обнаружена и у здоровых приматов (Старцев В.Г., 1972). Что касается динамики изменения кислотности после раздражения рецепторов желудка, то она практически остается на прежнем уровне в течение всего процесса исследования.

Лея Ю.Я. с соавт., 1985, пишет, что по результатам исследований, у практически здорового человека с гистологически нормальной слизистой желудка в утренние часы обычно обнаруживаются сравнительно высокие показатели внутрижелудочной кислотности – чаще всего рН кислотообразующей зоны 1,5-2,0. Это соответствует наблюдениям других исследователей (И.А.Шевченко; Stanescu и Pieptea; Feldman; Baldi и соавт.; Isal и соавт.).

По мнению Ю.Я.Лея для уточнения нормального кислотообразования необходимо использовать атропиновый тест.

При использовании теста атропина мы имеем возможность дифференцировать базальное кислотообразование гуморальной и рефлекторной природы. В первом случае кислотообразование обусловлено биологически активными веществами, главным образом, гистамином и ему подобными веществами. Такое кислотообразование атропином не блокируется. Если же кислотообразование обусловлено рефлекторными, в том числе условно рефлекторными влияниями, оно частично или полностью блокируется атропином. Поэтому наличие кислой среды в зоне кислотообразующих желез желудка (рН около 1,5-2,0) и явное уменьшение внутрижелудочной кислотности в этой зоне после введения атропина (положительный тест атропина) оценивается как нормальное кислотообразование.

Согласно данным П.П.Еращенко, 2001, уровни рН в базальный период для антрального отдела и тела желудка различны. Принято выделять:

для тела желудка:

рН < 1,5 –гиперацидность, непрерывное кислотообразование;

1,6 < рН < 2,0 – нормоацидность, непрерывное кислотообразование;

2,1< рН < 6,0 – гипоацидность;

рН > 6,0 – анацидность.

для антрального отдела:

рН > 5 – компенсация ощелачивания в антральном отделе;

2,0 < рН < 4,9 – субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе;

рН < 2,0 – декомпенсация ощелачивания в антральном отделе.

Как мы видим из вышеописанного, предлагается учитывать и рН антрального отдела.

Стимулированную секрецию оценивают в течении 45 мин – 1 часа.

Среднее за последние 10 минут значение рН для тела желудка соответствует:

Менее 1,2 – гиперацидное состояние.

От 1,2 до 2,0 – нормоацидное состояние.

От 2,1 до 3,0 – гипоацидное состояние.

От 3,1 до 5,0 – субаноцидное состояние.

Более 5,1 – аноцидное состояние.

Для антрального отдела значение рН соответствуют за последние 10 минут.

Более 6,0 – компенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

От 4,0 до 5,9 – снижение ощелачивающей функции антрального отдела желудка.

От 2,0 до 3,9 – субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

Менее 2,0 – декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

Сопоставление рН кислотообразующей и рН нейтрализующей зон желудка.

При оценке кислотообразующей функции желудка основное внимание обращается на динамику рН кислотообразующей зоны этого органа. В то же время двухоливная рН-метрия еще дает сведения об изменении рН нейтрализующей зоны. Сопоставление обеих упомянутых показателей позволяет судить, на какую степень секрет кислотообразующих желез подвергался нейтрализации щелочным секретом пилороантрального отдела желудка. Оценка нейтрализующей функции возможна только при сохранении кислотообразующей функции, правильном расположении корпусной и антральной рН-олив в желудке и, отсутствии застоя содержимого в этом органе.

Сопоставление рН кислотообразующей и рН нейтрализующей зон желудка в начальный период развития рН-метрии послужило поводом для деления желудочного кислотообразования в компенсированный, частично компенсированный и декомпенсированный вид. (см.гл.№3 рис.19)

В первом случае секрет кислотообразующей зоны в пилороантральном отделе желудка нейтрализуется почти полностью – рН нейтрализующей зоны значительно превышает рН кислотообразующей зоны и свидетельствует о близкой к нейтральной внутрижелудочной среде (как правило, рН >5,0).

Промежуточные состояния, при которых рН нейтрализующей зоны превышает рН кислотообразующей зоны на 1-1,5 ед., были отнесены к частично компенсированному или субкомпенсированному кислотообразованию желудка (рН антрального отдела в пределах – 2,0 < рН < 4,9).

В последнем случае разница между рН кислотообразующей и рН нейтрализующей зон является незначительной (рН антрального отдела – рН< 2,0). Содержимое кислотообразующей зоны в пилороантральном отделе не подвергается достаточной нейтрализации, и в 12-ти перстную кишку эвакуируется сильнокислое содержимое желудка.

Разграничение компенсированного, частично-компенсированного и декомпенсированного кислотообразования желудка оказалось весьма удобным для характеристики нейтрализующей способности секрета пилорических желез у здоровых людей и пациентов с разными заболеваниями.

Стимуляцию желудочной секреции проводят подкожным введением 0,1% раствора гистамина гидрохлорида, дозу которого рассчитывают, исходя из массы тела больного (0,024 мл/кг) или с помощью пентагастрина (6 мкг/кг, подкожно). Для уменьшения побочных эффектов стимуляцию проводят на фоне антигистаминных препаратов: 1,0 мл супрастина или 1,0 мл тавегила.

Стимулированную секрецию оценивают в течение 45 мин. – 1 час.

Среднее за последние 10 мин. значения рН для тела желудка соответствуют:

– менее 1,2 – гиперацидное состояние;

– от 1,2 до 2,0 – нормацидное состояние;

– от 2,1 до 3,0 – гипоацидное состояние;

– от 3,1 до5,0 – субацидное состояние;

– более 5,1 – анацидное состояние;

Среднее за последние 10 мин. значения рН для антрального отдела желудка соответствуют:

– более 6,0 – компенсация ощелачивания в антральном отделе желудка;

– от 4,0 до 5,9 – снижение ощелачивающей функции антрального отдела желудка;

– от 2,0 до 3,9 – субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

– менее 2,0 – декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

Учитывая вышеизложенное предлагаем ввести новое понятие нормального кислотообразования и добавить еще два параметра – разницу между рН антрума и рН тела желудка, т.е. состояние компенсации и декомпенсации и стимулированное кислотообразования в теле желудка.

Мы предлагаем ввести понятия саногенные лимиты и саногенная реакция кислотообразующей функции желудка.

При определении саногенных лимитов кислотообразования, мы, прежде всего, исходили из параметров оптимальной активности протеолитических ферментов. Нижнюю границу кислотности ограничили показателем рН 5, так как это нижний предел кислотности для оптимального действия протеолитических ферментов.

Верхнюю границу кислотности мы ограничили показателем рН 1,5, так как это верхний предел кислотности, при которой отмечается высокая активность протеолитических ферментов.

Соляная кислота создает наилучшие условия для действия протеолитических ферментов (оптимум их действия отмечается при рН 1,5 – 2,0, но активность сохраняется даже до рН 5,0), вызывает набухание пищи, увеличивает проницаемость клеточных структур, способствует денатурации белка.

Кроме того, большинство исследователей отмечают, что исходная рН кислотообразующей зоны менее 1,5 чаще всего встречается при заболеваниях желудка. (Ю.Я.Лея,1987 и др.).

При рН 1,5 – 2,0 используется атропиновый тест.

А при рН тела желудка больше 5,0 используется гистаминовый или пентагастриновый тесты.

Таким образом, саногенные лимиты кислотообразующей функции желудка это состояние процесса кислотообразования в теле желудка при котором рН колеблется от 1,5 до 5 ед.

При рН 1,5 – 2,0 наблюдается положительный атропиновый тест.

При рН больше 5,0 наблюдается положительный гистаминовый или пентагастриновый тесты.

рН тела желудка возвращается в коридор 1,5 – 5,0 ед. рН.

Саногенной реакцией кислотообразующих желез желудка следует считать отклонение рН тела желудка в базальных условиях выше 1,5 и ниже 5,0 и при использовании блокатора или стимулятора кислотообразующей функции наблюдается возвращение рН в коридор саногенных лимитов(рН 1,5 – 5,0).

Ю.Я. Лея, 1987 предлагает простую систему описания результатов рН-метрии желудка, основанную на многолетнем собственном опыте и данных Тондий Л.Д. с соавт. 1997 и др. Эта система максимально приближена к объективным цифровым рН-метрическим данным и предназначена для повседневного клинического использования. Основная схема описания динамики рН кислотообразующей зоны желудка с некоторыми изменениями отражает наиболее частые виды нарушения желудочного кислотообразования.

1. Нормальное кислотообразование желудка.

2. Базальное кислотообразование желудка, pH… атропиновый тест отрицательный.

3. Пониженное кислотообразование желудка I: базальный рН …; рН после введения пробного стимулятора …

4. Пониженное кислотообразование желудка II: базальный рН и рН после введения пробного стимулятора …; рН после парентерального стимулятора …

5. Пентагастрино- или гистаминорефрактерная анацидность желудка.

1. Нормальными следует считать ацидограммы с кислой средой (рН 1,5…2,0) в зоне кислотообразующих желез в базальных условиях и положительным атропиновым тестом (Лея Ю.Я., 1987).

Нами в главе IV дано более расширенное определение нормального кислотообразования желудка. Предлагаем учитывать еще три параметра: рН антрума желудка, состояние компенсации (разница между рН антрума и рН тела желудка – не менее 3 ед. рН) и стимулированное кислотообразование.

2. Базальное кислотообразование желудка на уровне рН менее 2, которое не подавляется атропином.

Для точности заключения целесообразно дополнить фразой « в пределах рН …» и указать конкретный диапазон изменения рН кислотообразующей зоны желудка у данного пациента. Например, базальное кислотообразование желудка, рН 1,6…1,9. Атропиновый тест отрицательный. Это самый частый вид нарушения кислотообразования желудка.

Базальное кислотообразование высокой активности (рН менее 1,5 кислотообразующей зоны) также часто встречается в клинической практике. Оно свидетельствует о заболеваниях воспалительного характера, в особенности при остром процессе.

При кислотообразовании (рН 1,5-2,0) внутрижелудочная среда в кислотообразующей зоне не отличается от таковой при нормальном кислотообразовании.

Существенное различие между упомянутыми видами желудочного кислотообразования заключается в том, что нормальное кислотообразование поддаётся регулированию – под влиянием атропина рН кислотообразующей зоны заметно повышается. В случае патологии базальное кислотообразование желудка на уровне менее 2 не поддаётся регулированию – рН кислотообразующей зоны после введения атропина не повышается. Последнее свидетельствует о гуморальной природе базального кислотообразования, в первую очередь, об участии в процессе стимуляции кислотообразования гистамина. Такой вид базального кислотообразования часто встречается при развитии в организме очага воспаления и в отличие от нормального кислотообразования является признаком болезни.

Базальное кислотообразование низкой активности (рН кислотообразующей зоны 2…5). Такой вид нарушенного кислотообразования свидетельствует, что кислотообразующий аппарат желудка в базальных условиях вырабатывает секрет с невысокой концентрацией ионов водорода.

Тут необходимо дифференцировать от ситуации, когда в желудке пациента находится значительное количество жидкости (стеноз привратника). Последняя разбавляет секрет кислотообразующих желез и искажает базальный рН антральной части, и даже тела желудка.

При базальном кислотообразовании низкой активности атропиновый тест не применяется. Порядок исследования такой же, как у пациентов с близкой к нейтральной внутрижелудочной средой в базальных условиях.

Чтобы выяснить функциональные возможности кислотообразующих желез, необходимо пользоваться пробным и, если нет противопоказаний, парентеральным стимулятором: при наличии функциональных возможностей наблюдается понижение рН кислотообразующей зоны, а при их отсутствии рН практически не меняется.

Результаты исследований отражают в заключении о желудочном кислотообразовании.

К примеру: «Базальное кислотообразование желудка, рН 2,9…3,7, с наличием функциональных возможностей. В течение 1 часа после введения алкогольного пробного стимулятора рН кислотообразующей зоны существенно не меняется, а после введения пентагастрина уменьшается до 2».

3. Близкая к нейтральной внутрижелудочная среда в базальных условиях в зоне кислотообразующих желез – от слабокислой (рН 5,1…6,9) до слабощелочной (рН 7,1…8) – свидетельствует о слабовыраженном кислотообразовании или об его прекращении. Такое состояние кислотообразующей функции желудка подразделяется на два вида (пониженное кислотообразование желудка I и II). Пониженное кислотообразование желудка I признаётся тогда, когда рН понижается в ответ на пробный стимулятор. Степень этого изменения бывает разной. По окончании действия стимулятора внутрижелудочный рН опять может повышаться.

Рис. 1 Варианты пониженного кислотообразования желудка I.

1 – пониженное кислотообразование I: базальный рН около 7;

рН после введения пробного стимулятора в пределах от 1,4.. .1,7;

2 – пониженное кислотообразование I: базальный рН около 7;

рН после введения пробного стимулятора в пределах 4,3.. .5,0;

Пр-н – начало действия пробного стимулятора.

На рисунке 1 показаны 2 варианта пониженного кислотообразования I.

При первом варианте рН понижается в ответ на пробный стимулятор до уровня 2 и менее <2. При втором варианте рН в ответ на пробный стимулятор понижается, но не до уровня 2.

В клинике встречаются случаи, когда применение какого-либо пробного стимулятора не вызывает кислотообразования в желудке, но при использовании у этого же самого пациента другого пробного стимулятора желудочное кислотообразование усиливается.

При обследовании пациентов с отсутствием или нечеткой реакцией кислотообразующих желез на пробный стимулятор нужно решить вопрос о максимальной кислотообразующей способности желудка, т.е. выяснить силу ответной реакции кислотообразующих желез на парентеральный стимулятор (тест для максимальной стимуляции кислотообразующих желез).

В заключении о желудочном кислотообразовании пациента указывается диапазон изменения рН кислотообразующей зоны желудка.

4. Пониженное кислотообразование желудка II.

Это такое состояние кислотообразующей функции, когда понижение рН имеет место лишь в ответ на максимальную стимуляцию кислотообразующих желез (гистамин, пентагастрин). При этом могут наблюдаться также 2 варианта. При первом варианте после введения гистамина или пентагастрина рН понижается до 2 и менее (< 2); при втором варианте в период действия стимулятора рН уменьшается до 5.

Рис. 2. Пониженное кислотообразование желудка II и анацидность.

5. Пентагастрино- или гистаминорефрактерная анацидность желудка.

Пентагастрино- или гистаминорефрактерная (истинная) анацидность желудка определяется в случаях, когда в течение 1 часа после введения стимулятора не наблюдается существенного снижения рН кислотообразующей зоны, рН не достигает 5.

Если в период действия стимулятора рН не уменьшается или не достигает цифры 5, то считается, что это анацидность желудка. На рисунке 23 показаны пониженное кислотообразование желудка II и анацидность желудка.

В заключение также надо точно указать диапазон изменения рН кислотообразующей зоны желудка в базальных условиях, в течение 1 часа действия пробного стимулятора, а также в течение 1 часа действия парентерального стимулятора. К примеру: «Пониженное кислотообразование желудка II; базальный рН 6,2…7,3; рН после обыкновенного теста гистамина 1,9…2,4».

Следует отметить существенную разницу между пониженным кислотообразованием I и II. Разница имеется в степени атрофических изменений слизистой оболочки желудка и в механизме кислотообразования.

Пониженное кислотообразование I имеет место в результате действия пробного стимулятора при функционирующих рефлекторном и гуморальном звеньях регуляции кислотообразующих желез желудка.

Следует отметить, что подобное же желудочное кислотообразование, как при действии адекватного пробного стимулятора, можно ожидать и во время пищеварения в желудке. Обычно пробный стимулятор является составной частью пищи, и механизм его действия на кислотообразующий аппарат не отличается от механизма действия пищи.

При пониженном кислотообразовании II обкладочные клетки способны выделять соляную кислоту при действии на них только парентерального стимулятора. Парентеральный стимулятор, как и биологически активные вещества из очага воспаления, гуморальным путём прямо стимулируют кислотообразующие железы. Следовательно, при пониженном кислотообразовании II никаких заключений о кислотообразующей функции во время пищеварения пищи в желудке делать нельзя – нет никаких оснований принимать, что обнаруженное после пентагастринового теста кислотообразование желудка у пациента будет происходить в процессе пищеварения.

Чтобы отметить эту существенную разницу между этими видами желудочного кислотообразования, в заключении необходимо написать: «после гистаминового (пентагастринового) теста».

Тест для проверки максимального кислотообразования желудка фактически преследует одну цель – отличить случаи сохраненного кислотообразования от действительной анацидности, морфологической основой которой является выраженная атрофия слизистой оболочки желудка.

Интерпретируя результаты методов отсасывания и титрования желудочного сока, отсутствие свободной соляной кислоты часто называют ахлоргидрией. При рН-метрии желудка, когда можно следить за всем диапазоном изменения внутрижелудочного рН (от 0,9 до 8,0), этот термин не совсем подходит, так как не во всех случаях слабокислой внутрижелудочной среды речь идёт только о соляной кислоте.

Практическое отсутствие всех ионов, способных обусловливать слабокислую внутрижелудочную среду, т.е. наличие во время рН-метрии желудка стойкой, близкой к нейтральной, внутрижелудочной среды более правильно называть анацидностью желудка.

Ахилией называется отсутствие способности желудочных желез вырабатывать как кислоту, так и ферменты.

Важным и недостаточно изученным вопросом является взаимоотношение, или соответствие между результатами рН-метрии и структурой слизистой оболочки желудка.

Одни авторы обнаруживают соответствие между результатами рН-метрии и структурой слизистой оболочки желудка, другие же авторы такого соответствия не наблюдают. Исследования Лея Ю.Я. совместно с Чернобаевой И.Д. и Калинка Р.Ф. (цитировано по Ю.Я. Лея., 1987г.) показывают, что в подавляющем большинстве случаев базального кислотообразования с рН 0,9…1,5 слизистая оболочка желудка не изменена или имеется поверхностный гастрит. С появлением функциональных признаков истощения кислотообразующих желез частота поверхностного гастрита с поражением желез увеличивается.

Эта закономерность отмечалась и в случаях базального кислотообразования с рН 1,6…2,0. У большинства больных с базальным кислотообразованием с рН 2,1…5 был диагностирован гастрит с поражением желез. Нормальная слизистая оболочка желудка практически не встречалась и при пониженном кислотообразовании I и II, а также при действительной анацидности.

Структурные изменения слизистой оболочки желудка при базальном кислотообразовании с рН 1,6…2,0 выражены в той же степени, как при базальном кислотообразовании с рН 0,9…1,5.

Структурные изменения в слизистой оболочке желудка встречаются значительно чаще при базальном кислотообразовании с рН 2,1…5,0, т.е. при базальном кислотообразовании низкой активности.

Можно предположить, что увеличение рН кислотообразующей зоны желудка при базальном кислотообразовании согласуется с истощением или атрофией слизистой оболочки желудка. Для более объективного изучения соотношения рН кислотообразующей зоны желудка и состоянием слизистой оболочки необходимо более подробно рассмотреть вопрос парабиоза кислотообразующих желез.