Невынашивание беременности. Взгляд практического врача

Список сокращений

β2-ГП       –      β2 гликопротеин

Нb       –      гемоглобин

НLA       –      главный комплекс гистосовместимости человека

Ig       –       иммуноглобулин

MTHFR       –      метилентетрагидрофолатредуктаза

NK       –      естественные киллеры

РАI-1       –      ингибитор активатора плазминогена

РС       –      протеин С

РS       –       протеин S

17-ОП       –       17-оксипрогестерон

АД       –       артериальное давление

АКТГ       –       адренокортикотропный гормон

АТ III       –       антитромбин III

АТФ       –       аденозинтрифосфат

АФА       –       антифосфолипидные антитела

АФС       –       антифосфолипидный синдром

АЧТВ       –       активированное частичное тромбопластиновое время

БВ       –       бактериальный вагиноз

ВА       –       волчаночный антикоагулянт

ВДКН       –       врожденная дисфункция коры надпочечников

ВМС       –       внутриматочное средство

ВПГ       –       вирус простого герпеса

ГА       –       гиперандрогения

ГнРГ       –       гонадотропный рилизинг-гормон

ГСПГ       –       глобулин, связывающий половые гормоны

ГЦ       –       гомоцистеин

ГГЦ       –       гипергомоцистеинемия

ДВС       –       диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДНК       –       дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЭА       –       дигидроэпиандростерон

ДЭАС       –      дегидроэпиандростерон-сульфат

ЕК       –      естественные киллеры

ЗВУР       –       задержка внутриутробного развития плода

ИППП       –      инфекции, передающиеся половым путем

ИФА       –       иммуноферментный анализ

ИЦН       –       истмико-цервикальная недостаточность

КТГ       –       кардиотокография плода

КТРГ       –       кортикотропин-рилизинг гормон

ЛГ       –       лютеинизирующий гормон

ЛИТ       –       лимфоцитоиммунотерапия

ЛПВП       –       липопротеины высокой плотности

ЛПНП       –       липопротеины низкой плотности

МРТ       –       магнитно-резонансная томография

НБ       –       невынашивание беременности

НГ       –       нефракционированный гепарин

НЛФ       –       неполноценная лютеиновая фаза цикла

НМГ       –       низкомолекулярный гепарин

ОК       –       оральные контрацептивы

ОТ/ОБ       –       отношение объема талии к объему бедер

ПА       –       плазмаферез

ПВ       –       протромбиновое время

ПДФ       –       продукты деградации фибрина и фибриногена

ПИ       –       протромбиновый индекс

ПИОВ       –       преждевременное излитие околоплодных вод

ПОНРП      –       преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПР       –       преждевременные роды

ПРЛ       –       пролактин

ПЦР       –       полимеразная цепная реакция

РДС       –       респираторный дистресс-синдром

РКМФ       –       растворимые комплексы мономеров фибрина

РНК       –       рибонуклеиновая кислота

СПКЯ       –       синдром поликистозных яичников

Т       –       тестостерон

Т3       –       трийодтиронин

Т4       –       тироксин

ТГВ       –       тромбоз глубоких вен

ТТГ       –       тиреотропный гормон

ТЭЛА       –       тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ       –       ультразвуковое исследование

УПМ       –       условно-патогенная микрофлора

ФПН       –       фетоплацентарная недостаточность

ФСГ       –       фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ       –       хорионический гонодотропин человека

ЦМВ       –       цитомегаловирус

ЭКО       –       экстракорпоральное оплодотворение

Коды по МКБ-10

О03       – Самопроизвольный аборт

О02.1      – Несостоявшийся выкидыш

О20.0       – Угрожающий аборт

О26.2       – Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности

О60       – Преждевременные роды

О42       – Преждевременный разрыв плодных оболочек

N96       – Привычный выкидыш

ПРЕДИСЛОВИЕ

Уважаемые коллеги! Я, Назаренко Светлана Петровна, акушер-гинеколог высшей категории со стажем работы более 45 лет. Из них около 30 лет проработала заведующей отделением патологии малых сроков беременности Воронежского областного клинического родильного дома (в настоящее время Перинатальный центр). За эти годы прочитаны десятки книг по невынашиванию беременности, посещено большое количество семинаров, конгрессов по невынашиванию беременности, гинекологической эндокринологии, гемостазиологии, включая международные; пролечены тысячи пациенток с невынашиванием беременности, направленных в отделение из женских консультаций, центральных районных больниц, других родильных домов.

Мне приходилось видеть все ошибки, недоработки предыдущего этапа наблюдения и лечения. Порой я связывалась с коллегами, и мы вместе обсуждали проблему, чтобы впредь эта ситуация не повторялась. Я видела, с каким вниманием были выслушаны мои советы.

Сейчас, находясь на ковидной изоляции, я имею много времени, и мне хотелось бы поделиться своим опытом и, может быть, помочь вам, мои коллеги, разобраться в непростой ситуации с невынашиванием беременности.

В моей работе я не отступала от протоколов обследования и лечения. В ней отсутствует конфликт интересов.

Буду рада, если моя работа поможет читателям разобраться с этой большой и сложной проблемой.

ГЛАВА I. НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

В настоящее время рождаемость у нас в стране снижается.

Причин для снижения рождаемости много. Это и вступление в репродуктивный возраст поколения 90-ых годов, когда рождаемость была снижена, это и откладывание рождения детей на более поздний период (в настоящее время средний возраст первородящей 28-30 лет), и много заболеваний у пациенток к моменту желанной беременности – как гинекологических, так и соматических. К этому возрасту у 30% пациенток имеется нарушение менструального цикла, у 10 % – эндометриоз, у 10% – бесплодие, и наступлению беременности нередко предшествует длительное лечение. Кроме того, вынашивание беременности требует поддерживающей терапии. По мнению учёных, у 80-90% современных беременных присутствуют перинатальные факторы риска.

Снижению рождаемости способствует также рост частоты самопроизвольного прерывания беременности. По статистике, за последние 5 лет частота выкидышей увеличилась на 13%, а доля НБ составляет 20%, т. е. каждая 5-ая беременная не вынашивает беременность до срока.

Помимо этого, в статистику не входит большое количество субклинически протекающих потерь, то есть процент невынашивания беременности ещё выше.

Также высок процент НБ при ВРТ (ЭКО), которые в настоящее время являются социально значимыми технологиями. Неслучайно, что государство оплачивает все расходы, на всех этапах ЭКО, а доля НБ при ЭКО составляет 30 %.

На фоне низкой рождаемости актуальной остаётся проблема преждевременных родов. Сегодня примерно 5% от всех родов – это преждевременные роды. Они дают 85% всех перинатальных осложнений, 17% неонатальной, младенческой и ранней, до 5 лет, детской смертности. А по мнению ученых, только 3% детей, родившихся в срок до 26 недель, не имеют патологических изменений.

Все эти факторы объясняют значимость проблемы НБ и определяют её как одну из важнейших проблем современного акушерства и имеющую важное социальное значение.

Ученые отмечают, что с 2013 года эффект мероприятий по сохранению беременности падает.

Сегодня каждая беременность представляет большую ценность, в первую очередь, для самой беременной, а также для государства, и акушеры-гинекологи должны приложить все усилия для сохранения каждой беременности.

А так как максимум потерь приходится на первую половину беременности, а по мнению ряда авторов, до 80% потерь приходятся на первые 12 недель беременности, актуальным является:

качественное обследование до беременности (только 6% супружеских пар обращается к врачу для выяснения возможности забеременеть и выносить беременность);

эффективная прегравидарная подготовка (только 4% беременных проходит прегравидарную подготовку);

эффективное лечение малых сроков беременности.

Со второго триместра уже поздно прогнозировать осложнения беременности. Эти позиции подтверждены на 22-ом общероссийском Форуме «Мать и дитя», в выступлении профессора Хоше Мота из Израиля, где было сказано, что здоровье матери и ребёнка зависит от того, как проводилась прегравидарная подготовка, как вёлся первый триместр беременности, какое наблюдение было в послеродовом периоде.

ГЛАВА II. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН, ПАТОГЕНЕЗ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

2.1. Определение невынашивания беременности

Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности в сроках от зачатия до 37 недель.

Выкидыш – прерывание беременности до 22 недель с массой плода меньше 500 г.

Очень ранние преждевременные роды – прерывание беременности с 22 недель до 27 недель и 6 дней. С этих сроков у нас в стране исчисляют перинатальную смертность. В некоторых странах Америки и Европы отказались от такого исчисления, так как выживаемость детей в сроке 22 недели мала, и очень ранние преждевременные роды в этих странах исчисляют с 25-26 недель.

Ранние преждевременные роды – с 28 недель до 31 недели и 6 дней.

Преждевременные роды – с 32 недель до 36 нед. и 6 дней.

При этом в 30 % случаев преждевременные роды являются ятрогенными, индуцированными по медицинским показаниям (преэклампсия, сахарный диабет и др.), а в 70% родовая деятельность развивается спонтанно.

Различают спорадический выкидыш, в структуре которого 1/3 беременностей прерывается до 8 недель по типу анэмбрионии, и привычное невынашивание беременности – 3 и более потерь в анамнезе от одного биологического партнера, причем считается, что после 3-х потерь риск следующей неудачи достигает 50%. Однако некоторые ученые считают, что достаточно 2-х потерь, чтобы говорить о привычном НБ.

Что даёт нам, практическим врачам, определение привычного невынашивания?

Считается, что после 2-х потерь необходимо начинать обследование причин НБ и во время наступившей беременности использовать в лечении любой из прогестеронов. А до этого сохраняющая терапия заключается в наблюдении и в симптоматической терапии, так как чаще причиной спорадического выкидыша является патология самого эмбриона (аномальный кариотип, образующийся de novo), и выкидыш является инструментом естественного отбора.

Но в то же время, если беременности предшествует бесплодие, ЭКО, операции на матке, аномалии матки, хронический эндометрит, НЛФ, АФС, возраст более 35 лет, то препараты прогестерона необходимо назначать и при угрозе спорадического выкидыша.

2.2. Особенности прерывания беременности по типу неразвивающейся беременности

В ранних сроках прерывание беременности протекает или по типу неразвивающейся беременности, или по типу самопроизвольного выкидыша.

Задержка плодного яйца в матке отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции, угрожает здоровью и жизни женщины, в том числе, за счет выраженных в различной степени гемостазиологических нарушений, нередко протекающих по типу подострого ДВС-синдрома, который переходит в острый ДВС-синдром при выскабливании, чаще в сроке беременности более 14 недель и при длительной задержке плодного яйца в матке. В настоящее время для прерывания неразвивающейся беременности используются простагландины и антипрогестагены, что приводит к снижению осложнений в виде острого ДВС-синдрома.

Кроме того, согласно Резолюции Всемирного конгресса акушеров-гинекологов ФИГО в 2006 г., все, без исключения, случаи неразвивающейся беременности сопряжены с хроническим эндометритом, он обязательно формируется при отторжении некротизированных ворсин хориона.

2.3. Стадии самопроизвольного выкидыша

Всем нам со студенческих лет известны стадии самопроизвольного выкидыша:

Угрожающий выкидыш;

Начавшийся выкидыш;

Аборт в ходу;

Неполный аборт;

Полный аборт.

Клинические признаки этих стадий одинаковы, это кровотечение разной степени выраженности, боли внизу живота и в пояснице, и только по состоянию шейки матки, по её раскрытию мы ставим стадию выкидыша, так как беременность можно сохранить лишь при угрожающем выкидыше. При угрожающем выкидыше нет раскрытия шейки матки и в этой ситуации беременность можно сохранить, вне зависимости от обильности кровотечения, порой очень обильного.

Назначение прогестерона и транексамовой кислоты в адекватной дозе приводит к остановке кровотечения, и в дальнейшем беременность может быть, сохранена. В некоторых ситуациях для уточнения степени раскрытия шейки матки необходимо использовать цервикометрию.

Случай из далёкого начала моей практики. Пациентка С., поступила из ЦРБ с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в сроке беременности 6-7 недель. В анамнезе Б-9 предыдущие 8 беременностей закончились выкидышами в сроке 6-7 нед. В те времена ещё не было нашего помощника – УЗИ, а при вагинальном осмотре обращала на себя внимание плотная, длинная и закрытая шейка матки, а также «широкая» матка, которая позволила заподозрить аномалию развития матки (которая в последующем была уточнена – двурогая). Кровянистые выделения были из небеременного рога. Более того, пациентка сказала, что всегда при выскаблывании расширяли шейку матки. Мы удержались от выскабливания, провели терапию, и беременность была сохранена.

И другая ситуация, когда отправляют в стационар пациентку с открытием шейки матки для проведения сохраняющей терапии, в которой нет смысла. То есть всегда необходимо для решения тактики по сохранению беременности проводить осмотр шейки матки.

2.4. Причины невынашивания беременности

С практической точки зрения, выяснение причин НБ является очень важным: зная причины и понимая патогенез прерывания, можно более успешно проводить лечение.

По данным литературы, начиная с 40-ых годов ХХ века проблема НБ приобретает актуальное значение. В работах тех лет, по исследованию профессора Воронежского медицинского института Черток, лишь в 15 случаях из 85 была ясна причина НБ. Это были: сифилис – 2 случая; пороки сердца – 2 случая; увеличение щитовидной железы – 1 случай; разрыв шейки матки – 5 случаев; гипоплазия шейки матки – 4 случая; предлежание плаценты – 1 случай. В остальных 70 случаях причина выкидыша была неизвестна.

Прошло 80 лет, проведено множество научных исследований, но до сих пор причину НБ не всегда удаётся определить. И если несколько десятилетий назад наиболее значимым в генезе НБ были гормональные изменения и ИЦН (истмико-цервикальная недостаточность), то в настоящее время доминируют иммунологические и инфекционные нарушения.

Причины спорадического прерывания и привычного НБ идентичны, но при привычном НБ патология репродуктивной системы более выражена.

Кроме того, часто, особенно при привычном НБ, прерывание является следствием не одной, а нескольких причин.

Выделяют медицинские и социальные причины НБ.

Некоторые медицинские причины, относящиеся к патологии беременности, реализуются в течение одной патологически протекающей беременности:

Многоплодная беременность (особенно монохориальная, моноамниотическая и развившийся при этом синдром фетофетальной трансфузии);

Редукция одного из плодов при тройне;

Гестозы беременных;

Отслойка нормально расположенной плаценты;

Предлежание плаценты;

Многоводие и маловодие;

Аномалии развития плода.

К таким причинам относятся и выкидыши на фоне обострения экстрагенитальных заболеваний: патологии сердечно-сосудистой системы, почек и др. К прерыванию беременности также могут привести острые инфекционные заболевания и травмы.

Другие медицинские причины имеют более постоянный характер:

Генетические причины (хромосомные аберрации, генные нарушения);

Нейроэндокринные (неполноценная лютеиновая фаза, гиперандрогения, синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, некомпенсированный до беременности);

Инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные, вызванные условно-патогенными микробами);

Аутоиммунные (АФС, иммунодефицитные состояния);

Врожденные и приобретенные тромбофилии;

Аллоиммунные (совместимость по HLA);

Аномалии гениталий (пороки, гипоплазия матки, ИЦН, опухоли матки).

К этиологическим факторам относят и мужской фактор (нарушение сперматогенеза, нарушение синтеза белков фертильности, фрагментация ДНК сперматозоидов).

Социальные причины НБ:

Возраст: юный и старше 40 лет;

Острый и хронический стресс;

Вредные привычки (курение одного или обоих родителей, алкоголизм, наркомания);

Неправильный образ жизни (питание, жилищные условия, материальная обеспеченность, профвредности).

2.5. Сроки прерывания в зависимости от причин НБ

В зависимости от причин сроки прерывания беременности различны, но максимум потерь приходится на первую половину беременности, а по мнению ученых до 80 % потерь происходит до 12 недель беременности.

Причём, некоторые причины могут реализоваться на протяжении всей беременности, другие – в определённые сроки.

На любом сроке беременность прерывается при генитальных инфекциях, аномалиях и опухолях матки, имммунологических нарушениях, острых стрессах, травмах и острых инфекциях.

      В первом триместре беременность прерывается чаще вследствие хромосомных аномалий и генных нарушений. Высок риск прерывания беременности при недостаточности гормональной функции яичников, при гиперандрогении, при аутоиммунных (АФС) и аллоиммунных (совместимость по НLА) заболеваниях, тромбофилиях, при гипоплазии матки и аномалиях её развития, при тяжелой рвоте беременных, декомпенсированном гипо- и гипертиреозе, декомпенсированном сахарном диабете, острых инфекциях.

Причём, чаще в I триместре, беременность прерывается при хромосомных и генных нарушениях, гормональных нарушениях, ауто- и аллоиммунных заболеваниях и тромбофилиях.

Во втором триместре чаще беременность прерывается из-за ИЦН (истмико-цервикальной недостаточности), аутоиммунных заболеваний.

В третьем триместре преобладают все те же причины, что и во втором, но присоединяются различные осложнения беременности (гестоз, мало- и многоводие, аномалии прикрепления плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв плодных оболочек, хориоамнионит).

2.6. Путь длиною в целую жизнь начинается с зачатия

В настоящее время считается, что нарушения иммунных и генетических взаимоотношений между материнским организмом и плодом в ранних сроках беременности (1-2 недели), приводят к патологии беременности. Доказано, что в основе не только невынашивания беременности, но и «больших акушерских синдромов» (преждевременные роды, преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода, предлежание плаценты) лежит неполноценность инвазии трофобласта.

Имплантация – сложный процесс, в котором участвуют:

эмбрион;

морфология стенки матки;

микробиота эндометрия;

генетический профиль эндометрия;

сократительная способность матки;

эндокринология лютеиновой фазы.

И срыв в одном из этих звеньев может привести или к потере беременности, или к развитию больших акушерских синдромов. Исходя из этого, понимается важность обследования пациенток до беременности и важность проведения адекватной прегравидарной подготовки.

Итак, по мнению профессора З.С. Ходжаевой: «Путь длиною в целую жизнь начинается с зачатия, и условия перинатальной жизни являются определяющими в дальнейшем здоровье».

ГЛАВА III. ПРАВИЛЬНО СОБРАННЫЙ АНАМНЕЗ – ЭТО ВСЕГДА ПРАВИЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

3.1. Общий анамнез

Уточнения причин НБ начинается с целенаправленного сбора анамнеза, так как именно правильно собранный анамнез – это всегда правильный диагноз. Подобным образом необходимо собирать анамнез не только у пациенток с НБ, но и у пациенток при прегравидарном консультировании.

Как правило, у пациенток с НБ основная жалоба – невынашивание беременности.

Целенаправленно спрашиваете их: не бывает ли у них мигрени, не болели ли суставы, нет ли зябкости кожных покровов, не бывает ли субфебрильной температуры, не было ли когда либо кожных высыпаний, – все эти симптомы могут указать на АФС. На эти мои вопросы одна пациентка вспомнила, что год назад у неё были высыпания на лице, в виде бабочки, другая – что у неё всегда очень холодные руки и ноги, после обследования у обеих был подтверждён диагноз АФС и проведено лечение.

Необходимо уточнять, не бывают ли носовые кровотечения, кровоточивость десен, кровоподтёки на коже без видимых на то причин. Эти жалобы могут указать на врожденную тромбофилию. Сейчас важное значение для постановки диагноза придают тромбофилическому семейному анамнезу. Необходимо уточнять, не было ли у близких родственников ранних, до 50 лет, инфарктов и инсультов, так как в этих случаях у пациентки может быть врождённая тромбофилия. Кроме НБ, эту ситуацию всегда нужно уточнять при назначении гормональной терапии и гормональной контрацепции.

Важно уточнять наличие у родственников аномалий развития плода, так как в этом случае понадобится кариотипирование супружеской пары и консультация генетиков.

Так же необходимо выяснять, доношенным или недоношенным ребёнком родилась пациентка, так как женщины, рождённые недоношенными, часто страдают нарушениями репродуктивной функции.

Обязательно уточняем наличие вредных привычек у обоих супругов (курение, алкоголизм, наркомания), и перед беременностью необходимо их исключить. В исследованиях японских ученых, в опытах на мышах доказано, что никотин приводит к преждевременной недостаточности яичников, причём, интересный факт: после прекращения действии никотина функция яичников у мышей восстанавливалась в течение 6 месяцев.

Важную роль в НБ играют социальные условия жизни: особенности питания, работы, профессиональные вредности. Уточняйте, не было ли во время предыдущей беременности длительных авиаперелётов (более 4 часов), так как гиподинамия, вынужденное положение могут привести к гиперкоагуляции и, как следствие, к НБ. Так же к гиперкоагуляции и к НБ приводит длительная вынужденная иммобилизация (более 3-х дней), что необходимо учитывать при назначении длительного постельного режима беременным с угрозой выкидыша.

3.2. Анамнез менструальной и детородной функции

В постановке диагноза очень важен анамнез менструальной функции:

Начало менструации (раннее или позднее менархе) может свидетельствовать о гормональной причине НБ.

Длительность менструального цикла: в настоящее время считается нормальным менструальный период от 24 до 38 дней, увеличение более 38 дней может быть при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), гиперандрогении (ГА). А задержка менструации, на фоне нормального менструального цикла, может говорить о наличии ранних, субклинически протекающих выкидышах.

Длительность менструации: в настоящее время нормальной считается длительность 7-9 дней, более 9 дней может указывать на наличие аденомиоза, фибромиомы матки (особенно субмукозной), полипов эндометрия, перегородки матки, хронического эндометрита.