Неотложка для немедиков. Пошаговые инструкции по оказанию помощи от врача скорой

Дыхательная система состоит из дыхательных путей (верхних и нижних) и легких.

Верхние дыхательные пути начинаются с полости носа, далее следуют носоглотка, гортань и трахея. Трахея разделяется на два главных бронха, по одному на каждое легкое – это уже нижние дыхательные пути. Главные бронхи в свою очередь делятся на долевые, те – на сегментарные, и так далее до самых маленьких – бронхиол.

Дыхательные пути – не просто трубки, по которым воздух попадает в легкие. Они играют важную роль в нашей жизни, согревая, увлажняя и очищая воздух. Стенки бронхов покрыты особым эпителием – реснитчатым. Это название он получил за то, что большая часть его клеток имеет небольшой вырост в виде тонкой нити, «ресничку». Между реснитчатыми клетками расположены секреторные, выделяющие густую вязкую слизь. Реснички непрерывно и слаженно двигаются, слизь вместе с налипшими на нее загрязнениями перемещается вверх и в итоге выкашливается из организма. За сутки у здорового человека через бронхиальное дерево проходит от 100 до 500 мл слизи, а очищается до 15 тысяч литров воздуха. Бронхиолы заканчиваются альвеолой – крохотным воздушным пузырьком, стенки которого пронизаны многочисленными капиллярами. Именно альвеола является функциональной единицей легкого, там идет газообмен между организмом и внешней средой: кислород проникает путем диффузии в стенку альвеолы, где захватывается молекулой гемоглобина, а углекислый газ, наоборот, выходит наружу. Общая площадь стенок альвеол может достигать 120 кв. м.

Снаружи легкие окружены тонкой оболочкой – плеврой. Она состоит из двух слоев – один прирастает к легким, другой выстилает изнутри грудную клетку. Между ними есть небольшое количество (несколько мл) плевральной жидкости, которая необходима для уменьшения трения между листками плевры при дыхании. При некоторых заболеваниях количество плевральной жидкости увеличивается, иногда очень сильно, до 3–4 литров. При этом легкие сдавливаются, дыхание нарушается и у больного развивается одышка. Реже выработка плевральной жидкости может уменьшаться, тогда больной начинает ощущать боли при дыхании из-за трения листков плевры друг о друга. В тяжелых случаях листки плевры срастаются между собой, что также приводит к нарушению дыхания.

Движения грудной клетки – вдохи и выдохи – осуществляются благодаря дыхательным мышцам. У здорового человека в покое работают основные дыхательные мышцы – диафрагма и межреберные мышцы. При повышенной нагрузке или при некоторых болезнях подключаются дополнительные дыхательные мышцы – надключичные, подключичные, трапециевидные и другие. При этом человек, стремясь привести дыхание в норму, принимает своеобразную позу с зафиксированным плечевым поясом: упирается руками в стол, в край кровати, в собственные колени.

К нарушениям дыхания могут приводить не только заболевания легких и бронхов, но и заболевания и травмы грудной клетки: переломы ребер, воспаления мышц, межреберная невралгия. Очень опасным может быть перелом нескольких ребер, особенно сразу в двух местах (так называемый окончатый перелом).

Взрослый здоровый человек в минуту делает 14–16 вдохов. Маленькие дети дышат значительно чаще, новорожденные – до 60 вдохов в минуту. Тренированные спортсмены могут дышать несколько реже. Дыхание учащается при физических нагрузках, стрессе и очень многих болезнях, от воспаления легких до малокровия. Урежаться дыхание может при некоторых отравлениях (снотворными, наркотиками), а также при переохлаждении. Автору случилось увидеть человека с общим переохлаждением, который дышал с частотой 4 вдоха в минуту…

За минуту взрослый делает 14–16 вдохов, но дети дышат значительно чаще. Например, частота дыхания новорожденных – до 60 вдохов в минуту.

Инородные тела верхних дыхательных путей

За праздничным столом шумел веселый праздник. Звучали поздравления и смех, звенели бокалы и вилки.

– Именинник, тебе слово! – радостно окликнул кто-то виновника торжества. Тот только что сунул в рот кусок жареного мяса и не успел толком пережевать его. Побуждаемый всеобщим вниманием, он встал на ноги с бокалом в руке, поспешно жуя мясо, оказавшееся неожиданно жестким. Пауза затягивалась, стоять молча под нетерпеливыми взглядами казалось глупо… Именинник начал говорить, одновременно дожевывая и пытаясь проглотить кусок. Внезапно его речь прервалась приступом кашля. На его лице отразился ужас. Каждый вдох теперь давался с трудом, каждый выдох сопровождался кашлем. Воздуха не хватало, страшно, мучительно не хватало… Он пытался позвать на помощь, но из горла вырвалось только почти беззвучное сипение.

Что происходит в организме?

К верхним дыхательным путям относят носовые пути, гортань и трахею.

В полость носа инородные тела попадают преимущественно у маленьких детей и у психически больных. При этом нарушается носовое дыхание, а впоследствии развивается насморк с кровянистыми или зловонными выделениями, реже просто со зловонным дыханием. В редких случаях могут быть повреждения сосудов с развитием носового кровотечения, иногда сильного.

В гортань инородные тела попадают чаще всего из полости рта. Это могут быть частицы пищи, а также выбитые зубы, части зубных протезов, у маленьких детей и лиц с психическими заболеваниями – мелкие пуговицы, монеты, части игрушек и т. д. Предрасполагает к попаданию объектов в гортань привычка разговаривать и смеяться во время еды, есть в спешке, на ходу, особенно на бегу, плохое пережевывание (в том числе и из-за отсутствия зубов), привычка держать во рту мелкие предметы (гвоздики у столяра, булавки у швеи).

Реже инородные тела (частицы пищи) попадают в гортань из желудка при рвоте.

Мелкие и гладкие инородные тела обычно «проскакивают» через голосовую щель и попадают в трахею, а затем в бронхи. В этом случае может возникнуть закупорка бронха, что приведет к различным осложнениям: спадению (ателектазу) доли легкого, воспалению легких, пролежню бронха и т. д. При этом наблюдается выраженная одышка, кашель, может повышаться температура, дыхание становится свистящим. Однако эти состояния редко непосредственно угрожают жизни, поскольку инородные тела, способные закупорить основные дыхательные пути – трахею и главные бронхи – обычно не проходят через гортань.

Серьезную опасность инородные тела представляют в случаях, если они застревают в гортани, обычно в голосовой щели или над голосовыми складками. Крупные инородные тела могут полностью перекрыть просвет голосовой щели, и тогда наступает смерть за счет полной асфиксии (удушья).

Мелкие инородные тела не проходят через голосовую щель, если они жесткие, заостренные, угловатые. При этом развивается осиплость голоса вплоть до беззвучной речи; возникают боли в горле, как сами по себе, так и при разговоре; затрудненное дыхание; в тяжелых случаях отмечается синюшность (цианоз) кожи и слизистых оболочек. Дыхание становится шумным, свистящим. Появляется судорожный, лающий кашель. Заостренные предметы (рыбьи кости, скорлупки, осколки стекла) могут привести к ранению стенки гортани. При этом развивается отек слизистой оболочки, что дополнительно усиливает одышку.

Что делать до прихода врача?

Если у пострадавшего сохранены сознание и дыхание, надо постараться вывести инородное тело путем усиленного кашля. Широко известным способом усилить кашлевой толчок является такой прием, как удар ребром ладони между лопаток пострадавшего. Однако этот прием надо выполнять с осторожностью, так как он может привести к противоположному результату – инородное тело сместится еще ниже, и извлечь его станет сложнее. Чтобы избежать этого, надо, чтобы пострадавший сильно наклонился вперед. Другой, достаточно эффективный способ удалить инородное тело из верхних дыхательных путей – это поднять пострадавшего вниз головой и слегка встряхнуть, но, по понятным причинам, такое возможно практически исключительно при оказании помощи младенцам. По отношению к детям более старшего возраста этот способ следует применять с осторожностью, чтобы не усугубить ситуацию черепно-мозговой травмой.

В настоящее время наиболее рекомендуемым способом усилить кашлевой толчок является так называемый прием Геймлиха, суть которого в том, чтобы сильно и резко сдавить верхнюю часть живота. Для этого либо пострадавший встает спиной к стене, а спасатель сильно и резко нажимает на нижние ребра и верхнюю часть живота, либо спасатель обнимает пострадавшего сзади и опять-таки резко, толчком, сдавливает живот.

Если человек без сознания, но самостоятельно дышит, можно попытаться спровоцировать усиленный кашель, уложив пострадавшего на кровать так, чтобы голова и верхняя часть торса свешивались с края, и несколько раз ударив ладонью по спине между лопаток.

И наконец, в самом тяжелом случае, когда самостоятельное дыхание полностью отсутствует, единственным способом спасти жизнь пострадавшему вмешательство хирурга, который произведет экстренное рассечение гортани (коникотомию) или трахеи (трахеотомию). Пытаться делать это самостоятельно совершенно недопустимо!

Инородные тела в полости носа не представляют непосредственной опасности, и единственное, что следует помнить, – это то, что их не надо пытаться извлечь самостоятельно. Это опасно, так как инородное тело можно протолкнуть внутрь, в более глубокие отделы носа и далее в гортань.

Когда вызывать врача?

Скорую необходимо вызывать во всех случаях, когда самостоятельно восстановить проходимость дыхательных путей не удается, когда у пострадавшего сохраняется затрудненное дыхание и судорожный кашель. Если инородное тело удалось извлечь самостоятельно, но при этом остаются боли в горле, ощущение «першения», затрудненность и «неловкость» при глотании, дыхании, разговоре – в таком случае скорую помощь можно и не вызывать, но пострадавшего надо в ближайшие часы показать ЛОР-врачу. Дело в том, что такие жалобы могут быть проявлением повреждения стенки гортани, и впоследствии ранка может воспалиться или нагноиться, что может привести к различным осложнениям.

Несчастный именинник так и не смог откашляться. С посиневшим лицом, с шумным свистящим дыханием сидел он у открытого окна, пока близкие вызывали ему скорую.

В приемном отделении ближайшей больницы ЛОР-врач с помощью ларингоскопа удалил из гортани злополучный кусок, едва не ставший причиной гибели. Горло у именинника болело еще неделю, но в целом это опасное происшествие закончилось благополучно.

Ложный круп

Накануне пятилетний Витя гулял и насквозь промочил в луже ноги, а потом немного замерз на осеннем ветру. И теперь он с утра немного подкашливал, а мама поила его теплым молоком с медом. Впрочем, это не помешало Вите с аппетитом поужинать, посмотреть любимые мультики и вовремя заснуть.

Ночью Вите приснился кошмар: будто из-под кровати вылезло страшилище, навалилось на Витю и стало душить. Мальчик с криком проснулся, но страшилище, казалось, никуда не делось. Что-то мешало в горле, не давало ни вдохнуть, ни выдохнуть. Вите было очень страшно, он хотел заплакать, но для настоящего плача не хватало дыхания. Он молча хватал ртом воздух, и только слезы текли по лицу. Очередной мучительный выдох превратился в кашель. Да такой, что Вите казалось, будто сейчас у него разорвется горло – и тогда, быть может, он сумеет вдохнуть свободно… Из последних сил он позвал на помощь: «Мама, мама!»

Разбуженная его кашлем и криком мама зажгла в комнате свет. Витя стоял на кровати на четвереньках. Побагровевшее лицо залито слезами, красные, в кровавых прожилках, глаза словно вылезли из орбит, ноздри при каждом вдохе раздувались. Межреберье было глубоко втянуту, четко обрисовывая тонкие ребра. Шумное, свистящее дыхание то и дело прерывалось приступом «лающего» кашля…

Что происходит в организме?

Ложный круп является своеобразной разновидностью острого ларингита, то есть воспаления гортани, и наблюдается, как правило, у детей 2–5 лет. В этом возрасте просвет гортани относительно узок, а в ее стенке ниже голосовых связок большое количество рыхлой клетчатки. Вследствие этих особенностей при ларингите у детей высока вероятность отека и спазма. Ложный круп развивается, как правило, на фоне небольшой простуды, реже у совершенно здорового ребенка. Происходит это чаще именно ночью. Воспаление приводит к отеку подскладочного пространства, вследствие чего просвет гортани резко сужается, дыхание становится затрудненным и шумным. Мучительный приступообразный кашель не приносит облегчения, поскольку не способен устранить препятствие вдоху. Основная дыхательная мускулатура – межреберные мышцы и диафрагма – работают на пределе, при каждом вдохе межреберья и верхняя часть живота сильно втягиваются. Подключается дополнительная мускулатура – мышцы плечевого пояса, для чего ребенок встает на четвереньки или наклоняется, упираясь руками в стол, в край кровати. В тяжелых случаях дело заканчивается реанимационным отделением и трахеостомой (разрезом гортани).

Что делать до приезда врача?

Прежде всего необходимо успокоить ребенка, так как страх усиливает спазм и кашель. Можно взять малыша на руки, обнять его, заговорить с ним, задавать ему какие-нибудь вопросы – это заставит его отвлечься от своего состояния. Впрочем, надо помнить, что много разговаривать ребенку вредно, да и не под силу. И, конечно же, надо, чтобы сами родители не паниковали, а вели себя спокойно и уверенно. Для разжижения мокроты и смягчения кашля можно дать больному теплого молока с маслом и содой или щелочной минеральной воды. Очень облегчают состояние содово-паровые ингаляции или просто дыхание увлажненным воздухом. Масочным ингалятором часто бывает сложно воспользоваться маленькому ребенку, к тому же испуганному и беспокойному. Гораздо удобнее ультразвуковой ингалятор. В крайнем случае можно вместе с ребенком посидеть в ванной комнате, включив теплый душ и насыпав в ванну полпачки соды. Можно дать антигистаминные до приезда врача.

Страх усиливает спазм и кашель, поэтому ребенка необходимо успокоить: говорить с ним, держать на руках, не давать задумываться о его состоянии.

Когда вызывать врача?

Довольно тяжелые приступы кашля встречаются и при банальной простуде, и не всегда требуется неотложная помощь. Но если приступы становятся мучительными и после них не наступает облегчение, если в промежутках между ними сохраняется затрудненное свистящее дыхание, то врача надо вызывать немедленно.

Когда необходима госпитализация?

Врач, скорее всего, предложит ехать в больницу. Так ли уж это необходимо? Ведь условия в больницах зачастую далеки от комфортных, и вообще дома и стены лечат… Однозначно ответить на этот вопрос трудно. Больницы бывают разные, и домашние условия тоже. Но если одышка нарастает, если у ребенка появился цианоз (синюшность) губ и носогубного треугольника – это уже сужение (стеноз) гортани 3-й степени, и госпитализация в этом случае абсолютно необходима.

До приезда скорой Витя с мамой сидели в ванной. Мамины руки ласково обнимали его за плечи, душ шумел мягко и сонно, и от этого Вите было спокойнее и как-то легче. А потом были больница, ингаляции через каждый час, антибиотики… Уже через неделю Витя был дома, а через две – снова пошел в детский сад. И даже снова стал бегать по лужам, тем более что мама купила непромокаемые ботинки.

Бронхиальная астма

Ирина уже несколько лет страдала бронхиальной астмой. Приступы удушья наступали от резких запахов, сильного волнения, преследовали Ирину во время простуды. Впрочем, приспособиться к болезни оказалось не так уж сложно. В сумочке Ирина всегда носила ингалятор, и его применение быстро приводило ее в нормальное состояние.

В подъезде шел ремонт. Свежая побелка на потолке и свежеокрашенные стены – это прекрасно, вот только до своей квартиры Ирина дошла, ловя ртом воздух. Достала ингалятор, привычно «пшикнула» пару раз… потом еще пару… Не помогало. Задыхаясь и кашляя, Ирина пошла на кухню поставить чайник. После чашки горячего чая кашель стал мягче, но дыхание все так же оставалось затрудненным.

Через час пришел с работы Иринин муж. Хриплое свистящее дыхание жены он услышал еще с порога. Ирина сидела на диване, упираясь руками в сиденье. Дышала она тяжело и учащенно, мучительные выдохи то и дело прерывались приступами кашля.

Встревоженный муж предложил вызвать скорую.

– Не хочу, – с трудом проговорила Ирина сквозь одышку. – Они меня в больницу упекут, на гормоны посадят… Сейчас пройдет, ничего.

И она снова и снова доставала ингалятор. Но легче ей почему-то не становилось. К тому же в придачу к одышке заболела голова, заныло сердце… Проходили часы. Ирине казалось, что у нее уже нет сил, чтобы дышать. Сердце колотилось где-то в горле. Лицо было синюшным, белки глаз покрылись красной сеткой, на шее набухли вены.

Что происходит в организме?

Бронхиальная астма проявляется периодически возникающими приступами удушья. Причиной ее развития является избыточная реакция бронхов на раздражение, связанная преимущественно с аллергическими процессами и с длительно существующим воспалением. Выделяют как значимые в возникновении астмы также и другие факторы: гормональные нарушения, психические особенности и т. д. Иногда какой-то из них явно преобладает, и тогда можно говорить про психогенную, дисгормональную, аллергическую астму, но чаще астму рассматривают как заболевание смешанного генеза. Собственно удушье бывает вызвано в первую очередь спазмом бронхов, а также отеком их слизистой оболочки и выделением большого количества густой трудноотделяемой мокроты. Дыхание становится затрудненным, особенно выдох. Появляются сухие хрипы разных тональностей, как свистящие, так и басовые. При ухудшении состояния хрипы становятся слышны на расстоянии. Одышка нарастает до 26–30 вдохов в минуту и больше (впрочем, при бронхиальной астме, в отличие от сердечной недостаточности или пневмонии, одышка не достигает большой частоты, поскольку выдох значительно удлинен, только раз автору случалось видеть при бронхиальной астме одышку до 40 вдохов в минуту). К основным дыхательным мышцам – межреберным и диафрагме – присоединяются мышцы плечевого пояса. При этом больной принимает своеобразную позу с опорой на руки, т. е. сидит или стоит, упираясь в какую-либо поверхность (в край кровати, в стол, в собственные колени) выпрямленными руками. Из-за нехватки кислорода кожа и слизистые приобретают сероватый или синюшный оттенок. Может возникать кашель, сухой или с отделением небольшого количества очень густой «стекловидной» мокроты. Иногда сгустки мокроты сохраняют форму участка бронха, в котором они сформировались («слепок бронха»). В большинстве случаев отхождение мокроты не приводит к облегчению самочувствия.

При нетяжелом течении бронхиальной астмы приступы удушья продолжаются от нескольких минут до получаса. Однако в тяжелых случаях приступ может не прекращаться часами, либо короткие «светлые промежутки» сменяются новыми приступами. Лекарства, помогавшие больному прежде, оказываются неэффективны. Такое состояние называется «астматический статус», при нем требуется немедленная госпитализация, нередко в реанимационное отделение. В очень тяжелых случаях густая вязкая мокрота «забивает» практически все бронхи, при этом у больного перестают выслушиваться хрипы и формируется так называемое немое легкое – очень тяжелое осложнение, которое может привести к смерти.

При нетяжелом течении приступы астмы длятся до получаса, но тяжелый приступ может не прекращаться часами.

Что делать до прихода врача?

Первое и самое очевидное, хотя и далеко не всегда возможное, – это прекратить воздействие провоцирующего фактора, то есть вывести больного на свежий воздух из загазованного или запыленного помещения, прекратить введение лекарства, если приступ связан с лекарственной аллергией, успокоить больного при психогенной астме. Как при любой одышке, полезно обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, ослабить пояс и воротник). При кашле с вязкой трудноотделяемой мокротой показано обильное питье, лучше щелочное («Боржоми», молоко с содой) – оно разжижает мокроту и облегчает отхаркивание.

У людей, страдающих бронхиальной астмой, обычно с собой есть ингаляторы для купирования приступа. Как правило, это бета-адреномиметики короткого действия (беротек, сальбутамол), реже холиноблокаторы (атровент, тровентол). При нетяжелом приступе для его купирования бывает достаточно 1–2 дозы. При недостаточной эффективности возможно повторное применение препарата каждые 20 минут. Однако нельзя забывать о риске передозировки! Если говорить про адреномиметики, то рекомендуемая доза составляет не более 2 вдохов одномоментно и не более 10 вдохов в течение суток. При превышении количества применений спазмолитический эффект все равно не усилится, поскольку рецепторы в бронхах временно заблокированы, но могут развиться побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, подъем артериального давления, боли в сердце. Выраженная передозировка адреномиметиков иногда сама по себе требует интенсивной терапии.

Если приступ у больного случился впервые в жизни, если ингаляционных препаратов нет или ими невозможно воспользоваться (ребенок, больной с психическими расстройствами или интеллектуальным снижением), можно дать 1–2 таблетки аминофиллина (эуфиллин), а при его отсутствии – препараты эфедрина (теофедрин, теопек). В крайнем случае при отсутствии других препаратов можно дать 1–2 таблетки спазмолитиков, например дротаверина (но-шпы).