Эффективный психотерапевт. Навыки, улучшающие практику

Глава 2. Влияние терапевта

Исследования результатов поведенческой терапии часто проводились так, будто терапевты не имеют значения и взаимозаменяемы. Руководства по терапии зачастую предполагают одинаковый эффект независимо от того, кто именно проводит лечение. Так ли это?

Терапевтические эффекты изучаются психологами начиная с 1940-х годов, и полученные данные неизменно демонстрируют оптимистичные тенденции. Современные исследования, проведенные на высоком методологическом уровне, подтверждают выводы предыдущих работ: эффективность работы разных психотерапевтов значительно различается – как положительным, так и негативным образом, – и эта разница тесно связана с уровнем развития навыков межличностного общения.

Исследование, посвященное влиянию профессиональных качеств терапевтов на результаты терапии в долгосрочной перспективе, выявило следующую закономерность: магистранты, обладающие изначально высокой эмпатией и коммуникативными навыками, через 5 лет работы показывали наиболее успешные результаты терапии среди своих клиентов (Schottke, Fluckiger, Goldberg, Eversmann, & Lange, 2017). Разница сохранялась даже после учета возможного влияния теоретической ориентации, характеристик клиента и терапевта, а также объема супервизии. Другие научные работы подтверждают, что именно качество терапевтических навыков психолога определяет успешность терапии клиента, в отличие от иных характеристик специалиста, таких как опыт работы или приверженность определенной теории, которые значимого воздействия не оказывают (T. Anderson, McClintock, Himawan, Song, & Patterson, 2016; T. Anderson et al., 2009; Pfeiffer et al., 2020).

Томас Хауг и коллеги (2016) обнаружили, что при работе с социальной тревожностью улучшению состояния клиентов способствуют как межличностные качества терапевта, так и профессиональные компетенции, независимо друг от друга. Похожие исследования показали, что при работе с клиентами с алкогольной зависимостью влияние на результаты терапии оказывает как эмпатия терапевта, так и применяемый терапевтический метод с четким фокусом на конкретные цели (Moyers, Houck, Rice, Longabaugh, & Miller, 2016).

Результаты терапии у клиентов разных терапевтов могут варьироваться в зависимости от их личных качеств.

В исследовании, которое расширило границы понятия «терапевт» (T. Anderson, Crowley, Himawan, Holmberg & Uhlin, 2016), были оценены межличностные навыки 23 студентов, одиннадцать из которых учились по программе клинической психологии, а двенадцать других не имели такого опыта и обучались на других факультетах – химическом, биологическом, историческом. Все участники эксперимента оценивались по степени владения терапевтическими межличностными навыками (включая эмпатию, общительность и социальные навыки), а затем случайным образом распределены по группам клиентов (клиенты – это студенты, испытывающие дистресс, но не обязательно обратившиеся за терапией). Они обнаружили, что «терапевты» с изначально более высоким уровнем межличностных навыков были эффективнее в работе и их результаты значительно отличались по всем показателям независимо от академической специализации. Проще говоря, высокий уровень межличностных компетенций оказался гораздо важнее для достижения положительных результатов работы с клиентами, нежели знания в области психологии или какой-либо иной учебной дисциплины.

Насколько психолог влияет на общую картину терапии? Для выяснения этого вопроса была использована оценка степени влияния психотерапевта на успех терапии по сравнению с другими, не менее важными факторами. (Это называется «моделью случайных эффектов».) Используя аналогию с кулинарией: насколько качество блюд зависит от повара по сравнению с используемыми ингредиентами, рецептурой, условиями кухни, типом ресторана, клиентами и временем года? Применительно к исследованиям результатов лечения такими факторами могут быть характеристики пациентов (например, возраст, пол, тяжесть проблемы, личность), самого лечения (продолжительность, структура, управление процессом терапии, супервизии), условий, в которых проходит лечение (стационарное или амбулаторное, или клиенты находятся в исправительных учреждениях, религиозных организациях, кто оплачивает терапию и т. д.), а также сам специалист (например, его образование, опыт, личностные качества, навыки межличностного общения).

Исследования такого рода, как правило, показывают, что разница в результатах, полученных при сравнении конкретных методов лечения, незначительна или отсутствует, но существует разница, связанная с терапевтами, которые проводили лечение. Данное положение справедливо в отношении двух наиболее распространенных расстройств поведения: депрессии (Kim, Wampold, & Bolt, 2006; Zuroff, Kelly, Leybman, Blatt, & Wampold, 2010) и личностных расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (Imel, Wampold, Miller, & Fleming, 2008; Miller, Forcehimes, & Zweben, 2019; Project MATCH Research Group, 1997, 1998). И таким же образом в одном из крупнейших исследований натуралистической терапии были проанализированы результаты лечения более 6000 пациентов с различными проблемами, с которыми работали около 600 терапевтов в рамках системы здравоохранения (Wampold & Brown, 2005). Вариативность результатов терапии была существенно связана с индивидуальными особенностями терапевтов, причем этот фактор не коррелировал с демографическими характеристиками (возраст, пол) или профессиональными параметрами (опыт работы, квалификация). В том же исследовании не было обнаружено никакого влияния конкретного вида лечения, которое получали клиенты.

То есть было доказано, что эффективность терапевтической работы зависит от личности терапевта и от атмосферы, в которой происходит взаимодействие с клиентом. Можно сказать, что и терапевтические отношения, выстраиваемые специалистами, и применяемые ими методики оказывают независимое друг от друга воздействие на исход терапии для клиентов.

Следующее исследование, в котором принимали участие около 40 терапевтов и 700 клиентов, изучало, как навыки терапевтов и конкретные модули когнитивно-поведенческой терапии влияют на эффективность лечения расстройств, связанных с употреблением алкоголя (Moyers, Houck, et al., 2016). Исследование выявило, что три ключевых элемента поведенческой терапии оказывают положительное влияние на эффективность лечения. К ним относятся:

• регуляция эмоционального состояния (техники управления настроением способствуют стабилизации психического состояния пациента);

• преодоление влечений и импульсов (стратегии борьбы с тягой к нежелательному поведению помогают пациентам удерживаться от рецидивов);

• социально-рекреационное консультирование (поддержка в сфере социальных взаимодействий и досуга способствует формированию здоровых привычек и интеграции в общество).

Таким образом, анализ показал, что уровень эмпатии терапевта оказывает значительное влияние на эффективность лечения алкогольной зависимости. В частности, терапевты с более высокой степенью способности сочувствовать (и это обсуждается в главе 3) наблюдали более выраженное сокращение потребления алкоголя у своих пациентов (Moyers et al., 2016).

На результаты психотерапии влияют как характеристики пациента, так и личность психотерапевта, а также используемые методы.

Выводы, которые были сделаны в ходе эксперимента, заслуживают внимания потому, что все терапевты предварительно были проверены на наличие хотя бы умеренной компетентности в эмпатических навыках, а их терапевтические сессии (включая выражение эмпатии) тщательно контролировались на протяжении всего исследования. Также исследование показало, что метод не существует сам по себе, а является инструментом в руках специалиста.

Таким образом, можно сказать, что на эффективность психотерапии влияют разные факторы, и важно учитывать взаимосвязь личности терапевта и тех методов, которые он использует для достижения оптимальных результатов лечения, – важно все.

Но как оценивать терапевтов в том случае, когда в ходе исследования предполагается, что все участники будут получать помощь по одной методике или же лечение будет проводиться в соответствии с определенным стандартом? (Это называется «моделью с фиксированными эффектами».) Лучше ли клиенту лечиться у одного терапевта, чем у другого, или все терапевты примерно одинаковы? Когда два повара работают с одними и теми же ингредиентами, насколько будут отличаться их блюда? Ответ поразительно ясен.

Часто между терапевтами, предлагающими одинаковое или сходное лечение, существуют различия, и эти различия предсказывают результаты лечения клиентов и остаются неизменными с течением времени (Kraus et al., 2016; Owen et al., 2019). Когда такие исследования проводятся в естественных условиях, в рамках работы системы здравоохранения (а не в исследовательских лабораториях, созданных для изучения психотерапевтических методов и направлений), эффект более заметен. Возможно, это связано с тем, что в реальных условиях существует бо́льшая вариативность типов терапевтов. Различия в эффективности терапевтов можно обнаружить уже на первом сеансе, что позволяет предсказать результаты лечения клиентов (Erekson, Clayson, Park, & Tass, 2020).

Например, в исследовании, проведенном в одном крупном университетском консультационном центре, в течение 30 месяцев изучались результаты лечения почти 2000 клиентов (Okiishi et al., 2003), которые попадали к тому терапевту, у которого было «окно» в расписании (то есть настолько случайным образом, насколько это возможно в реальных условиях). В начальной оценке степени тяжести состояния клиентов не наблюдалось существенных различий, участники эксперимента еженедельно заполняли анкеты, чтобы отслеживать свои улучшения, а затем 91 терапевт был ранжирован в соответствии с результатами их клиентов. Три терапевта, занявшие первые места в рейтинге, принимали клиентов в среднем 2,4 сеанса, при этом показатель улучшения по этому консультационному центру был в 8 раз выше среднего. Три терапевта, занявшие последние места в рейтинге, проводили с клиентами в 3 раза больше сеансов (в среднем 7,9), при этом симптомы в среднем ухудшались. Различия между терапевтами были характерны и для других исследований (Kim et al., 2006; Luborsky, McLellan, Diguer, Woody, & Seligman, 1997; Moyers, Houck, et al., 2016) и часто встречаются в исследованиях по лечению зависимостей (Luborsky, McLellan, Woody, O’Brien, & Auerbach, 1985; Miller, Taylor, & West, 1980; Valle, 1981).

Отрезвляющий вывод исследований, в которых производился сравнительный анализ терапевтов, заключается в том, что некоторые терапевты, не просто неэффективны, но и могут принести вред своим клиентам. Часто считается, что психотерапия – это процесс, в котором худшим результатом будет отсутствие пользы для клиента. На самом деле специалисты (и методы, ими применяемые) могут наносить вред. Есть клиническое исследование, в котором один из участников-психологов оказал наибольшее влияние на общий эффект терапии; при последующем наблюдении почти все его клиенты ежедневно употребляли алкоголь (Project MATCH Research Group, 1998). В серии исследований с клиентами, страдающими шизофренией (Rogers, Gendlin, Kiesler, & Truax, 1967), клиенты терапевтов, которые были малоэмпатичны и не проявляли безусловной поддержки, чаще демонстрировали ухудшение состояния, а не улучшение, что опять же является распространенным явлением (Moyers & Miller, 2013). Чарльз Труакс и Роберт Каркхуфф (1967) настоятельно призывали «различные смежные профессии принять активное участие в отборе или переподготовке терапевтов, педагогов, консультантов и т. д., которые не способны обеспечить высокий уровень эффективности и, следовательно, могут оказать негативное влияние на людей». Более полувека спустя вред от психотерапии остается относительно неизученным в клинических исследованиях (Dimidjian & Hollon, 2010), а те, кто занимается подготовкой, контролем и изучением работников сферы поведенческого здоровья, редко эффективно борются с токсичными терапевтами (Castonguay, Boswell, Constantino, Goldfried, & Hill, 2010). Консультанты, причиняющие вред своим клиентам, вряд ли осознают это сами, равно как и подходы, в рамках которых они работают, не выявят вреда, если результаты деятельности таких специалистов не будут контролироваться. Обнаружить вред можно только при условии мониторинга результатов работы специалистов. Отстранение специалистов, демонстрирующих наименьшую эффективность, может позитивно сказаться на общих показателях работы отдельной организации или системы в целом. При этом подобное решение сопряжено с минимизацией риска причинения вреда клиентам (Imel, Sheng, Baldwin, & Atkins, 2015).

Некоторые терапевты не просто оказываются неэффективными, а реально наносят вред своим пациентам.

Учитывая убедительность доказательств, подтверждающих влияние терапевтов (therapist effects), было бы легко прийти к выводу, что отдельные специалисты оказывают неизменно благотворное (или не очень) влияние независимо от того, с какими клиентами они работают. Это не так. Действительно, терапевты демонстрируют различия в уровне общей эффективности, что позволяет их ранжировать по степени полезности оказываемой помощи. Более того, эффективность терапевтов может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей клиентов, с которыми они работают. Даже самый опытный специалист может столкнуться со случаями, когда терапия не приносит желаемых результатов. В то же время менее квалифицированный терапевт способен оказать положительное влияние на некоторых клиентов, учитывая специфику их ситуации и потребностей. Частично успех терапевтов объясняется их взаимодействием с разными клиентами.

Например, общий уровень эмпатии, измеряемый в ходе терапевтических сессий, часто различается среди терапевтов (см. главу 3), и клиенты в среднем чаще демонстрируют лучшие результаты, работая с терапевтами, обладающими более развитыми эмпатическими навыками.

Тем не менее отмечается существенная разница в качестве проявления эмпатии одним и тем же специалистом на разных сеансах терапии с различными клиентами, причем именно эти различия также влияют на конечный результат терапии.

Важен не только средний уровень эмпатии, проявляемый терапевтом, но и то, насколько эмпатия проявляется в конкретной сессии. Фактически такая вариабельность внутри отдельного случая обычно больше объясняет различия в результатах, чем различия между самими терапевтами. Это предполагает важную взаимозависимость («дать и взять») между терапевтом и клиентом относительно того, каким образом их взаимодействие обусловливает лучшие (или худшие) результаты.

Даже лучшие терапевты не со всеми клиентами эффективны, и даже самые худшие для некоторых могут оказаться полезными.

Терапевтам (и их супервизорам) нужно интересоваться не только эффективностью терапевтических навыков в среднем, но и тем, почему эффективность меняется в зависимости от особенностей разных пациентов. Высокий профессионализм важен сам по себе, но не менее ценна способность гибко применять свои умения, учитывая индивидуальные характеристики каждого клиента. Общие навыки терапевтов важны, как и их способность адаптировать использование этих навыков в работе с разными клиентами.

Рассматривая конкретные терапевтические навыки в главах второй части этой работы, необходимо помнить об одном важном вопросе: как добросовестные терапевты могут идентифицировать и адекватно реагировать на характеристики клиентов, влияющие на их собственные способности и умения? Некоторые особенности клиентов зачастую оказываются общей проблемой для многих психотерапевтов.

Есть популярное мнение, что терапевты предпочитают клиентов молодых, привлекательных, словоохотливых, умных и успешных (YAVIS), нежели тех, кто старше, менее образован, некоммуникабелен (Kugelmass, 2016; Schofield, 1964; Teasdale & Hill, 2006). Также сохраняются стереотипы, связанные с индивидуальными, культурными и ролевыми различиями клиентов и с демографическими характеристиками, такими как возраст, этническая принадлежность и пол. Но и они не раскрывают всей картины. Опытные терапевты знают, что с одними клиентами легче наладить контакт, нежели с другими, причем не всегда понятно, почему так происходит.

Исследования подтверждают важность соответствия характеристик пациента и компетенций терапевта: например, клиенты, злоупотребляющие психоактивными веществами, эффективнее реагируют на симптоматическое лечение, а пациенты с симптомами тревоги или депрессии – на глубинную работу и поиск инсайтов (Beutler, Kimpara, Edwards, & Miller, 2018). Аналогичным образом, более директивные терапевты (и терапевтические подходы) эффективнее работают с клиентами, менее склонными к гневу и сопротивлению (Karno & Longabaugh, 2005; Waldron, Miller, & Tonigan, 2001). Несмотря на наличие у терапевтов определенного набора профессиональных навыков, их проявление может изменяться в зависимости от индивидуальных особенностей клиента и динамики терапевтического процесса. Терапевты адаптируют свои подходы к конкретным потребностям клиента в каждый момент времени, учитывая множество факторов, не всегда осознавая, какие именно оказывают влияние на его терапевтический стиль.

Что важно в консультировании и психотерапии? Это конкретные методы лечения, используемые специалистами, или сами терапевты, которые их предоставляют (Blow, Sprenkle & Davis, 2007). Вернемся к нашей кулинарной аналогии: что делает блюдо вкусным? Шеф-повар или все-таки ингредиенты, используемые в процессе приготовления? Секрет в слове «или» – почему одно должно исключать другое? Важны оба компонента. Конкретные методы лечения различаются по степени научной обоснованности их эффективности (Chambless & Ollendick, 2001; McHugh & Barlow, 2010; Miller & Wilbourne, 2002), и люди надеются, что специалисты, к которым они обращаются, идут в ногу с новыми научными достижениями в области эффективных терапевтических методов (Miller, Zweben, & Johnson, 2005). Конкретные ингредиенты и общие факторы не являются взаимоисключающими, а работают вместе, чтобы сделать психотерапию эффективной (Wampold & Ulvenes, 2019).

В этой книге мы уделяем основное внимание тому, какой вклад в консультирование и психотерапию вносят сами специалисты. Мы выбрали эту тему, потому что она часто упускается из виду и потому что вы можете что-то с этим сделать. Вы действительно можете повысить свою терапевтическую компетентность в работе с клиентами (см. главу 12). Как минимум вы можете избежать нанесения вреда, а как максимум – увидеть, что возможностей помочь людям измениться гораздо больше. Доказательства очевидны: для благополучия ваших клиентов важно и то, что вы делаете как терапевт, и то, как вы это делаете.

Итак, что делает терапевта эффективным? Именно этому посвящена вторая часть.

• Семь десятилетий исследований показывают важные и зачастую значительные различия между терапевтами в результатах лечения клиентов даже при применении одного и того же строго структурированного метода лечения.

• Эти различия между терапевтами неизменно связаны с терапевтическими навыками межличностного общения, а не с возрастом, опытом, личностью или теоретической ориентацией терапевтов.

• Некоторые терапевты с низким уровнем терапевтических навыков не просто неэффективны, но и наносят вред своим клиентам.

• Работники помогающих профессий должны гарантировать качество предоставляемых услуг, отсеивая или переобучая тех, чья работа может ухудшить положение людей.

• Проявление терапевтических навыков варьируется у разных терапевтов, а также в рамках их личной практики.

• Важны не только общие терапевтические навыки, но и ваша способность адаптировать их использование к клиентам, которые во многом отличаются друг от друга.