Эффективный психотерапевт. Навыки, улучшающие практику

Effective Psychotherapists

CLINICAL SKILLS THAT IMPROVE CLIENT OUTCOMES

William R. Miller

Theresa B. Moyers

© 2021 The Guilford Press

A Division of Guilford Publications, Inc.

© Перевод на русский язык ООО «Прогресс книга», 2025

© Издание на русском языке ООО «Прогресс книга», 2025

© Серия «Психология для профессионалов», 2025

© ООО Издательство «Питер», 2026

Об авторах

Моей жене Кэти Джексон, которая продолжает учить меня любви.

Моей матери Рут Эйкен Эллетт, которая была моим первым и самым главным учителем в вопросе ценности подлинности.

Уильям Р. Миллер – доктор философии, почетный профессор психологии и психиатрии Университета Нью-Мексико. Основной сферой его интересов является психология изменений. Он соразработчик метода мотивационного интервьюирования (МИ) и особое внимание уделяет концепции наиболее эффективных методов лечения людей с алкогольной и наркотической зависимостью. Доктор Миллер опубликовал более 400 научных работ, 60 книг, в том числе третье издание новаторской для профессионалов работы «Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться» и второе издание руководства по самопомощи «Controlling Your Drinking». Доктор Миллер – лауреат международной премии Джеллинека, двух премий за достижения в профессиональной сфере от Американской психологической ассоциации, награды Фонда Роберта Вуда Джонсона за новаторство в борьбе с веществами, вызывающими зависимость. Институт научной информации включил доктора Миллера в список наиболее часто цитируемых ученых мира.

Тереза Б. Мойерс – доктор философии, доцент кафедры психологии Университета Нью-Мексико, где занимается исследованиями в области лечения зависимого поведения с упором на мотивационное интервьюирование. Ее основные интересы заключаются в выявлении активных компонентов МИ, а также оптимальных методов его распространения в среде зависимых. Доктор Мойерс опубликовала более 35 рецензируемых статей и выступила с докладами о МИ и лечении наркомании в 16 странах. Она действующий член Сети тренеров по мотивационному интервьюированию. Помимо академической деятельности, она тренирует своего бордер-колли и участвует с ним в соревнованиях по аджилити.

Ее веб-сайт: www.theresamoyers.com.

Предисловие

Возможно, лучше всего начать с того, как появилась эта книга. Идея ее создания зародилась давно, благодаря ряду случайных событий, произошедших во время подготовки моей докторской диссертации в Университете штата Орегон. Клиническая программа в Орегоне в значительной степени ориентировалась на когнитивно-поведенческую психотерапию, которая в начале 1970-х годов была новой и спорной концепцией. Студенты в Орегоне обычно не начинали работу с клиентами до третьего курса, когда уже был сдан основной объем курсовых работ и подготовлена бо́льшая часть магистерской диссертации. На втором курсе начинался обязательный двухсеместровый семинар, который должен был подготовить нас к общению с клиентами. Но, по-видимому, ни один из бихевиористов не хотел его вести, поэтому нам нашли преподавателя с факультета консультативной психологии. Сью Гилмор, наш преподаватель, росла как специалист под руководством Леоны Тайлер и являлась, таким образом, последовательницей Карла Роджерса. Она познакомила нас с личностно-ориентированным подходом, научив выстраивать доверительные, сотруднические отношения между терапевтом и клиентом, прежде чем мы начали практиковать непосредственно поведенческую терапию.

Практика началась на третьем курсе, и я присоединился к группе под руководством Стива Джонсона, которая специализировалась на семейной терапии. Наставник Стива, Джеральд Паттерсон, был родоначальником поведенческой семейной терапии. До переезда в Орегонский исследовательский институт (ORI) он работал преподавателем медицинской психологии в психиатрическом институте Университета Небраски. В своей работе в университетской психологической клинике я стремился следовать принципам, описанным в его трудах. Паттерсон писал о концепции позитивного подкрепления в поведенческой психологии, однако я использовал это, как мне казалось, без особого успеха.

Затем мы отправились в ORI, чтобы понаблюдать за тем, как Паттерсон работает с семьями. Он действительно использовал описанные им методы, но делал гораздо больше, чем писал в своих книгах. Он был теплым, чутким, терпеливым и веселым человеком. «Так вот как это делается», – подумал я. Вернувшись в клинику, я последовал его примеру и использовал то, что узнал о клиент-центрированной терапии. Спустя какое-то время я обнаружил, что родители стали более вовлеченными в процесс терапии. Они были готовы выполнять домашние задания, которые им предлагались, и показывали неплохие результаты в изменении поведения (Miller & Danaher, 1976). Уже по прошествии нескольких десятилетий я наткнулся на следующую цитату: «Следует еще раз подчеркнуть, что, несмотря на холодный и механистический язык, используемый для описания техник [поведенческой терапии], на деле терапевт зачастую проявляет душевное тепло, искренность и глубокое понимание» (Truax & Carkhuff, 1967).

Перед началом третьего года обучения в аспирантуре я проходил летнюю практику в отделении для лечения людей с алкогольной зависимостью в больнице Управления по делам ветеранов в Милуоки, штат Висконсин. Я ничего не знал об алкоголизме, поэтому, будучи новичком, бо́льшую часть лета провел, ориентируясь на принципы терапии Роджерса, о которых узнал на втором курсе. Клиенты делились со мной историями об алкоголизме, и эти беседы оказались для меня полезными. Тогда же я начал изучать некоторые подходы поведенческой терапии и решил посвятить свою диссертацию теме лечения людей с алкогольной зависимостью (Miller, 1978). Следует сказать, что проводимые мной исследования показали хорошие результаты, но с неожиданным аспектом. В конце лечения клиенты (выбранные случайным образом) получали или не получали буклет по самопомощи, в котором описывались те же методы, что использовали в терапии наши консультанты. В ходе последующего наблюдения было обнаружено, что клиенты, которым был выдан буклет, демонстрировали значительное снижение потребления алкоголя, в то время как другие – нет. Этот неожиданный результат показал необходимость еще одного исследования, в котором проблемные клиенты были случайным образом распределены на две группы. Одна группа прошла 10 сеансов амбулаторной поведенческой терапии, разработанной нами, а другая – только один сеанс, после которого получила тот самый буклет с инструкцией по самопомощи. К нашему удивлению, обе группы продемонстрировали одинаково значительное снижение потребления алкоголя, без каких-либо различий между собой (Miller, Gribskov, & Mortell, 1981). С постоянной поддержкой консультантов или без нее все участники исследования изменили свои давние привычки в отношении алкоголя.

В 1976 году я присоединился к факультету клинической психологии Университета Нью-Мексико и продолжил свои исследования, обучая консультантов как клиент-центрированной, так и поведенческой терапии. Мы трижды повторяли описанный выше опыт, проводя его в условиях различных рандомизированных контролируемых испытаний, и каждый раз клиенты, в среднем, достигали таких же хороших результатов, работая самостоятельно с нашим руководством по самопомощи (Miller & Munoz, 1976), как и при долгосрочной терапии с консультантом, использующим те же методы. В одном из этих исследований (Miller, Taylor, & West, 1980) три супервизора наблюдали за сеансами терапии, анализируя работу как с точки зрения соблюдения техник поведенческой терапии, так и с точки зрения качества навыков эмпатического слушания (Truax & Carkhuff, 1967). (Так как это было до того, как мы смогли позволить себе видеооборудование, наблюдение велось скрытно.) Мы провели независимую оценку терапевтов по их навыкам эмпатического слушания, причем между оценщиками было достигнуто полное совпадение мнений. Когда поступили данные последующего наблюдения, были изучены различия в результатах клиентов разных терапевтов. К нашему удивлению, удалось установить, что можно с высокой степенью точности предсказывать последующее употребление алкоголя клиентами, основываясь на качестве работы их поведенческого терапевта – по тому, насколько хорошо терапевт их слушал.

Через 6 месяцев наблюдения у самого эмпатичного консультанта был показатель успеха 100 %, а у наименее эмпатичного из девяти терапевтов – 25 %. В среднем показатель успеха консультантов составлял 61 % по сравнению с 60 % тех, кто работал самостоятельно с материалами самопомощи. Можно сделать вывод, что работа терапевтов мало чем отличается от самостоятельной работы с применением указанных методик. Но на самом деле пять терапевтов имели показатель успеха 75 % или выше, в то время как в случае других трех консультантов казалось, что клиентам было бы лучше заниматься дома с хорошей книгой. Даже через два года после окончания лечения эмпатичность консультантов по-прежнему значительно влияла на результаты лечения алкоголизма у клиентов (Miller & Baca, 1983). Терапевтические отношения имели значение, в то время как между конкретными поведенческими техниками, которые мы сравнивали, не было различий в результатах. В более позднем исследовании (Miller, Benefield & Tonigan, 1993) мы смогли предсказать употребление алкоголя клиентами через 12 месяцев после терапии на основаниях, противоположных эмпатическому слушанию: чем больше терапевты конфронтировали, тем больше их клиенты пили.

Из наших данных я четко понял: очень важно, как вы консультируете. Клиент-центрированный подход Карла Роджерса лег в основу метода мотивационного интервьюирования, впервые описанный мной в 1983 году в ходе обсуждений и практических занятий с группой норвежских психологов. С тех пор постоянно его совершенствую. В течение трех десятилетий в первом семестре преддокторской клинической подготовки[1] я читал курс, посвященный тому, как разговаривать с клиентами. Сначала уделяя основное внимание навыкам консультирования, ориентированного на личность, по методу Роджерса, а затем более широко – мотивационному интервьюированию.

Пропустим несколько лет: на пенсии я решил вернуться к классическому труду, написанному двумя учениками Роджерса (Truax & Carkhuff, 1967)[2]. В их работе практически не упоминалась объяснительная теория[3] Роджерса. Они были заинтересованы не в создании новой школы терапии, скорее они ратовали за подготовку лучших терапевтов, исследуя, как подход Карла Роджерса, основанный на взаимоотношениях между психотерапевтом и клиентом, может быть связан с поведенческой терапией. Раньше это ускользало от моего внимания. Я провел значительную часть своей профессиональной жизни, отстаивая применение методов, которые доказали свою эффективность в исследованиях при лечении алкогольной зависимости. Я по-прежнему, как и Роджерс, верю, что важно учитывать результаты научных исследований, которые помогают определить, что эффективно, а что нет. Фактически именно Роджерс сыграл ключевую роль в интеграции клинической психологии в Американскую психологическую ассоциацию и в основное русло научной психологии (Kirschenbaum, 2009; Miller & Moyers, 2017). «Верьте своим данным» – это одно из немногих утверждений, в которых Карл Роджерс и Б. Ф. Скиннер были единодушны. Что я упустил из виду в их работах, так это акцент на личностных качествах самих консультантов и терапевтов, которые улучшают результаты клиентов независимо от используемого метода лечения.

К решению написать книгу мы пришли, анализируя наши данные, и я очень рад, что Терри Мойерс согласилась сопровождать меня в этом путешествии. Ее работы базируются на принципах, разработанных К. Роджерсом и его учениками. Она идет этой дорогой, кропотливо используя методологии для исследования важных процессов в терапевтических отношениях и их влияния на результаты лечения. Мы понимаем, что подобные межличностные процессы выходят далеко за рамки консультирования и психотерапии, оказывая влияние на качество и результаты обучения, здравоохранения, коучинга и других видов помощи. Мы изучали их в контексте психологического лечения, и это является основной темой данной книги.

Наши клинические исследования были сосредоточены в большей степени на лечении аддиктивного поведения – области, связанной с вопросами жизни и смерти, которая с момента моего начала работы в 1973 году в Милуоки увлекала меня и никогда не надоедала. Определенным научным преимуществом работы в области лечения зависимостей является наличие четких критериев оценки поведения. Безусловно, существуют и другие важные аспекты выздоровления. Но если вы не оказали влияния на употребление вашим клиентом психоактивных веществ или другое его аддиктивное поведение, вы, вероятно, не оказали влияния вообще. При лечении шизофрении в группах встреч[4] Роджерс, чтобы оценить свои усилия, был вынужден полагаться на общие показатели результатов, например, шкалы MMPI и оценки функционирования, сделанные врачами. Более конкретные показатели (такие, как употребление психоактивных веществ) позволяют тщательнее изучить взаимосвязь между процессом и результатом. Навыки и умения терапевта, которым и посвящена эта книга, не формируются и ни в коем случае не ограничиваются только лечением зависимости. Просто зависимость – это такая линза, через которую можно изучать и понимать психологию изменений (DiClemente, 2003).

По сути, в этой книге спустя более полувека мы пытаемся обновить классический труд Труакса и Каркхуффа «Toward Effective Counseling and Psychotherapy», о котором говорилось выше. За последующие десятилетия в профессиях, связанных с оказанием помощи, произошло много изменений. Несмотря на детальные исследования и прогнозы, содержащиеся в книгах Труакса и Каркхуффа (Truax & Carkhuff, 1967, 1976), клиническая психология, в частности, кажется зацикленной на конкретных методах лечения, в то время как авторы утверждают: «Главный вопрос, который следует задать в консультировании и психотерапии, звучит так: “Каковы основные характеристики или модели поведения терапевта, которые приводят к конструктивным изменениям в поведении клиента?”» (1967).

В клинических исследованиях влияние терапевта часто рассматривается как помеха, снижающая эффективность лечения, а не как важный компонент эффективной терапии. Мы считаем, что Роджерс и его ученики в своих трудах указывали правильный путь, поскольку клинический опыт часто не учитывает важность личных качеств, навыков и компетенций терапевта, нужных для эффективной работы. Мы не отрицаем потенциальную важность конкретных интервенций при лечении определенных расстройств. В то же время доказательные методы лечения не могут быть отделены от терапевтов, которые их применяют. В следующих главах найдется немало тем для клинических исследований.

Поскольку обсуждаемые нами отношения применимы ко многим помогающим профессиям, было не просто определиться с терминами, которые следует использовать для описания людей, призванных оказывать помощь. В конце концов мы остановились на таких общих терминах[5], как «консультант», «клиницист» и «терапевт», хотя они не совсем подходят для, например, учителей и коучей. Аналогичные трудности возникли и при необходимости описывать получателей услуг. Опять же, мы не смогли найти ничего лучше, чем общий термин «клиент» (или в явно медицинском контексте «пациент»), а иногда просто «человек». Таким образом, мы остались близки к терминологии, используемой Роджерсом, Труаксом и Каркхуффом. Мы предполагаем, что многие читатели этой книги будут представителями профессий, связанных с поведенческим здоровьем, и в этом заключается еще одна языковая трудность. И если термин «поведенческий» когда-то обозначал терапевтический метод, основанный на теории бихевиоризма, и подразумевал «модификацию поведения», то сейчас «поведенческая терапия» обозначает широкий спектр подходов и методов, направленных на изменение поведенческих навыков и умений.

Консультирование и психотерапия рассматриваются и описываются как «поведенческие» подходы (в отличие от фармакотерапии, например). В широком смысле поддержание психологического благополучия называют «поведенческим здоровьем», заменяя более ранний термин «психическое здоровье». В этой работе мы решили использовать термин «поведенческий». В то время как словосочетание «поведенческая терапия» будет употребляться нами как термин, обозначающий конкретно терапевтические вмешательства, в большей степени сосредоточенные на поведении и опирающиеся на теорию обучения.

С учетом всего сказанного мы надеемся, что наша работа будет полезна и в других сферах помимо консультирования и психотерапии. Межличностная динамика влияет на ход и результаты человеческого взаимодействия. Нам посчастливилось изучать и применять ее в рамках психологии, но мы обнаружили, что она аналогично работает и в более широком контексте жизни и взаимоотношений, а также имеет ключевое значение в профессиях, связанных с лечением и оказанием помощи.

Часть I. Помощь в отношениях