Эффективный психотерапевт. Навыки, улучшающие практику

Эта глава исследует составляющие успеха психотерапевта. Если факторы, связанные с его личностью, в большей степени влияют на результат, чем используемые методы терапии, то чем это объясняется? Почему результаты лечения у разных специалистов так сильно различаются, даже если они применяют одно и то же руководство по лечению, основанное на доказательной медицине? Возвращаясь к нашему примеру из мира кулинарии – признавая полезность рецептов и ингредиентов, мы заинтересованы в том, чтобы подготовить лучших поваров. Какие бы конкретные методы лечения вы ни использовали, мы пишем здесь о том, как вы делаете то, что делаете.

В главах 3–10 описаны восемь терапевтических навыков терапевтов, демонстрирующих высокую результативность:

• Точная эмпатия.

• Принятие.

• Позитивное отношение.

• Искренность.

• Сосредоточенность.

• Надежда.

• Побуждение (к изменениям).

• Предоставление информации и рекомендаций.

Каждую главу мы начинаем с описания и некоторых сведений о самом навыке. Затем описываем терапевтический подход, лежащий в основе навыка, – его внутренний аспект. Затем переходим к внешнему проявлению: как он выглядит на практике. Наконец, подводим итоги того, что известно из исследований об этом навыке и его связи с результатами лечения. В главе 11 мы объединяем восемь терапевтических навыков, исследуя их общие черты и возможность существования более высокого уровня «образа бытия», лежащего в их основе.

Глава 3. Точная эмпатия[7]

Слово «эмпатия» имеет множество значений. Мы начнем с краткого рассмотрения эмпатии как черты, которая является частью нормального развития человека. Затем опишем терапевтический навык точной эмпатии и исследуем лежащее в его основе отношение и способы межличностного выражения. Наконец, подведем итог долгой истории исследований, связывающих эмпатичность терапевта с улучшением результатов лечения клиентов при различных формах консультирования и психотерапии.

Опыт эмпатии высоко развит у людей (Hojat, 2007) и включает в себя по крайней мере два отдельных, но взаимосвязанных компонента с различными нейроанатомическими основами. Первый из них – это когнитивный подход: чтение очевидного внутреннего опыта и намерений других людей на фоне сложных и иногда противоречивых сигналов (Fonagy, Gergely, & Jurist, 2002; Lamm, Batson, & Decety, 2007). Легко представить, как в процессе эволюции эта способность давала преимущество небольшим группам людей, которым для выживания требовалось сотрудничать и понимать друг друга. Эта способность предвидеть намерения других может давать конкурентное преимущество в спорте, дебатах, играх или конфликтах.

Второй компонент эмпатии как черты личности – это разделяемый эмоциональный отклик: способность распознавать и испытывать, хотя бы частично, чувства другого человека. Определенные типы нейронов «отражают» действия и эмоции других людей (Gallese, Gernsbacher, Heyes, Hickok, & Iacoboni, 2011), что можно наблюдать по изменениям сердечного ритма и общей активности вегетативной нервной системы (Critchley, 2009). Примером может служить чувство печали или страха во время просмотра фильма. Особенно актуально для наших целей то, что эти изменения могут быть согласованными между говорящим и слушающим. Физиологические реакции терапевтической диады могут стать эмпатически синхронизированными во время сеансов терапии (Levenson & Ruef, 1992; Messina et al., 2013). Сопереживание может возникать в консультировании и психотерапии, когда терапевт не только распознает, но и частично разделяет такие чувства, как печаль или радость, которые выражает клиент.

Общая эмоциональная реакция может вдохновлять на сострадательные поступки, но также может вызывать реакции, которые не отвечают интересам вовлеченных в ситуацию людей или общества в целом. Пол Блум (2016) предостерегал от импульсивных реакций на эмоциональное сопереживание и выступал за «рациональное сострадание» – объективное гуманное принятие, – чтобы избежать предвзятости, которую порождает симпатия. Классическим примером является вопрос о том, следует ли переместить конкретного ребенка в начало списка ожидающих трансплантации органов на основании эмоциональной эмпатии (Batson, Klein, Highberger, & Shaw, 1995).

Эмпатия как черта характера не только результат воспитания, но и передается по наследству (Hojat, 2007), и уровень ее среди населения скорее средний (Gillberg, 1996). У части людей эмпатия может быть необычно высокой или, наоборот, низкой. У большинства же это средний уровень. Некоторые люди, похоже, обладают природным талантом понимать, что думают, чувствуют и имеют в виду другие люди. Другие могут развить эту способность различными способами. Как и другие таланты, такие как музыкальные способности или спортивные достижения, эмпатия может быть усилена жизненным опытом (Fox, 2017; Miller & C’de Baca, 2001) или целенаправленной практикой (Miller, 2018; Thwaites et al., 2017). Сама практика терапии может увеличить способность клиницистов к проявлению эмпатического отклика и проживанию переживаний клиента.

В контексте помогающих отношений «эмпатия» имеет особое значение. Это скорее навык, нежели черта характера или способность к внутреннему переживанию. Это не то же самое, что сочувствие, жалость к кому-либо. Навык точной эмпатии не требует испытывать те же чувства, что и другой человек. Сопереживание может возникнуть в моменте, но даже если это произойдет, само по себе это не особенно полезно для другого человека. Терапевты часто сдерживают свои собственные эмоции, чтобы уравновесить эмоциональное возбуждение клиентов (Soma et al., 2020). Совершенно необязательно, чтобы у вас самого был подобный опыт в прошлом. На самом деле, если ваш собственный опыт заставляет вас отождествлять себя с конкретным человеком, это может помешать полноценному сопереживанию. Наличие подобного опыта не является ни необходимым, ни достаточным для проявления точной эмпатии. Наконец, это не просто умение смотреть на вещи с другой точки зрения (способность поставить себя на место другого человека и представить, что он или она могут испытывать), хотя это и необходимое условие для точного сопереживания.

Главное – стремление понять точку зрения и опыт клиента. Терапевты, которые слабо владеют этим навыком, как правило, уделяют мало внимания или вообще не обращают внимания на точку зрения клиента. Те, кто обладает высоким уровнем осознанного эмоционального сопереживания, демонстрируют глубокое понимание смысла слов клиента, обычно говорят меньше, чем клиент, и отражают свое понимание клиенту (Perez-Rosas, Wu, Resnicow, & Mihalcea, 2019). Точная эмпатия – это и навык наблюдения (как описано ниже), и внутренний опыт или отношение (к ситуации или к человеку).

Отправной точкой является понимание того, что каждый человек обладает опытом, который одновременно схож с опытом всех людей, напоминает опыт некоторых и остается совершенно уникальным и неповторимым (Kluckhohn & Murray, 1953). У вас достаточно общего с вашими клиентами, чтобы понять часть их опыта и смысла, в него вкладываемого, но все же разумно обратиться к «уму новичка» и не полагать, что вы понимаете все полностью. Фундаментальной частью эмпатии является любопытство, открытость и интерес к чужому опыту. Часто именно любопытство, интерес к человеческим переживаниям привлекает людей к профессиям, связанным с оказанием помощи. Прекрасная сторона человеческого бытия заключается в том, что вы не ограничены своим собственным опытом и точкой зрения. Благодаря психологической гибкости вы понимаете, что не можете с самого начала точно понять жизнь другого человека, но хотите понять (Lazarus, Atzil-Slonim, Bar-Kalifa, Hasson-Ohayon, & Rafaeli, 2019). Вы готовы потратить время, чтобы войти в систему координат клиента, посмотреть на мир его глазами?

В обычной беседе люди, как правило, слушают ровно столько, сколько нужно, чтобы ответить. При проявлении точной эмпатии вы слушаете с намерением понять. Вы отказываетесь, по крайней мере на время, от выражения своих собственных взглядов и опыта. Все ваше внимание сосредоточено на том, чтобы понять, что испытывает этот человек.

Каждый человек обладает опытом, который одновременно схож с опытом всех людей, напоминает опыт некоторых и остается совершенно уникальным.

Интенсивность концентрации и включенности сродни дисциплине осознанной медитации (S. C. Hayes, Lafollette, & Linehan, 2011; Kabat-Zinn, 2016; Thich Nhat Hanh, 2015).

Эмпатическое слушание открывает новые возможности. Начав с низов, вы постепенно поднимаетесь к более глубоким уровням понимания смысла сказанного и переживаний собеседника. Такое слушание требует, чтобы мы оставались открытыми и не делали поспешных выводов, говоря себе (или своему клиенту): «Хорошо, теперь я все понял». Ваш внутренний опыт сопереживания будет бесполезен для клиента, если вы не делитесь им с ним. Как станет ясно ниже, этот непрерывный процесс переосмысления вашего понимания также делает контакт глубоким и точным. Предлагая свои эмпатические размышления и внимательно слушая своего клиента, вы постепенно приближаетесь к пониманию.

Помогающие отношения предполагают понимание и признание опыта другого человека, способность воспринимать реальность с его точки зрения, как если бы вы были этим человеком. Однако этого тоже недостаточно, если у вас есть только внутренний опыт эмпатии. Точная эмпатия – это терапевтический навык, особый вид внешнего проявления понимания (Gelso & Perez-Rojas, 2017). Она подразумевает не только слушание и понимание, но и сообщение этого понимания клиенту.

Точная эмпатия подразумевает передачу вашего внутреннего понимания клиенту.

Легко неправильно понять смысл сказанных кем-то слов и опыт его переживаний. Ваши представления и предположения о мыслях и чувствах других, могут быть неточными. Как же тогда развить навык точной эмпатии? Именно этому посвящена остальная часть этой главы.

За тем, что кто-то говорит вам, скрывается невысказанный смысл, который необходимо донести, и есть по крайней мере три причины, почему вы можете неправильно понять этот смысл. Во-первых, люди не всегда говорят именно то, что имеют в виду. Слова, которые произносит клиент, передают только часть того, что вам хотели рассказать. То, что сказано, и то, как это сказано, может быть окрашено стремлением говорящего понравиться, произвести хорошее впечатление или же вовсе обмануть. Кроме того, одни и те же слова могут иметь совершенно разные значения для разных людей или в определенных контекстах. Смысл также передается «музыкой» речи: тоном голоса, темпом, громкостью и паузами, которые дают больше информации, чем просто слова.

Второй причиной, по которой коммуникация может давать сбои (помимо того, что люди не говорят то, что имеют в виду), является неправильное восприятие речи. Вы правильно услышали сказанные слова? Неправильное восприятие речи может произойти из-за невнимательности, фонового шума, акцента, нарушения слуха или языка, который не является вашим родным.

Даже если вы правильно поняли все слова, существует третий потенциальный источник недоразумений, а именно ваше собственное толкование их значения. Когда вы слышите слово, вы, по сути, ищете его в своем ментальном словаре и рассматриваете возможные значения, выбирая то, которое кажется наиболее вероятным. Все это происходит мгновенно, автоматически и часто бессознательно. Опасность заключается в предположении, что ваша интерпретация слов, которые, как вам кажется, вы услышали, не соответствует тому, что на самом деле имел в виду собеседник.

Один из способов слушать – хранить молчание, ничего не говорить в ответ на то, что вы слышите. Действительно, есть смысл дать людям время обдумать то, что они говорят. Консультантам полезно развивать терпимость к молчанию, сопротивляясь желанию что-то сказать после нескольких секунд паузы в разговоре. Однако слишком долгое молчание может заставить собеседника гадать, о чем думает слушатель, и побудить людей проецировать свои домыслы на слушателя. В классическом психоанализе молчание терапевта используется для выявления и изучения проекций клиентов. И если выявление проекций не входит в ваши задачи, лучше не оставлять клиента без ответа в течение длительного времени. В обычном разговоре собеседники по очереди высказывают личную точку зрения и реагируют на сказанное им. Однако в помогающих отношениях основное внимание уделяется благополучию клиента. И нецелесообразно, чтобы консультанты регулярно высказывали собственное мнение, давали советы, соглашались или не соглашались с тем, что им говорят, как это может происходить в обычном разговоре. Точная эмпатия со стороны терапевта означает, что его слова отражают глубокое понимание мыслей и чувств клиента.

Точное сопереживание отчасти определяется тем, чего вы не делаете, когда слушаете. Томас Гордон (1970) описал 12 видов реакций, которые люди часто демонстрируют вместо того, чтобы просто внимательно слушать. Он охарактеризовал их как препятствия (барьеры), поскольку они легко отвлекают говорящего, и ему приходится, по сути, обходить их, чтобы продолжить развивать свою первоначальную линию мыслей и переживаний. Эти реакции могут буквально помешать эмпатическому слушанию. Дальше мы перечислим те самые 12 барьеров, описанных Гордоном, начиная с тех, которые консультанты используют чаще всего:

1. Выяснение (Probing) – задавание вопросов с целью сбора фактов или получения дополнительной информации.

2. Советование (Advising) – предложение решений, рекомендаций или советов.

3. Утешение (Reassuring) – попытка успокоить, посочувствовать или ободрить.

4. Согласие (Agreeing) – подтверждение правоты собеседника, выражение одобрения или похвалы.

5. Указывание (Directing) – распоряжение, команда или приказ, как будто клиенту говорят, что делать.

6. Убеждение (Persuading) – лекции, споры, несогласие, логические доводы или попытка убедить.

7. Анализ (Analyzing) – интерпретация или объяснение слов и поведения другого человека.

8. Предупреждение (Warning) – указание на риски или опасности, связанные с действиями человека.

9. Отвлечение (Distracting) – переключение внимания с переживаний, например, через шутку или смену темы.

10. Морализирование (Moralizing) – наставления о том, что следует делать и почему.

11. Осуждение (Judging) – обвинение, критика или простое несогласие.

12. Пристыживание (Shaming) – уничижительный или насмешливый тон, навешивание негативных ярлыков.

Поспешим добавить, что иногда в ходе терапии возникают моменты, когда часть из этих реакций уместны. Просто все они отличаются от эмпатического слушания и могут помешать говорящему сосредоточиться на своих мыслях и чувствах. Согласие, например, может означать, что слушателю достаточно сказанного и больше не нужно ничего говорить. Это полезно и хорошо работает, когда задача терапевта продвинуться вперед, но не так эффективно, если ваша цель – глубже понять клиента. Задавая вопрос, вы запрашиваете информацию о каком-то конкретном аспекте того, что говорил человек, что может сбить его с первоначального направления самопознания. Нет ничего плохого в том, чтобы соглашаться или задавать вопросы, но это не точное эмпатическое слушание.

Что такое эмпатическое слушание? Это способ слушания, который помогает вам избежать препятствий и войти в мир другого человека. Это не пассивное, а активное слушание (Gordon, 1970; Gordon & Edwards, 1997; Miller, 2018), своего рода зеркальное отражение того, что вы слышите. Вы уделяете все свое внимание тому, что говорит человек, и отражаете свое понимание. Джеймс Финли (2020) описал психотерапевта как «человека, который постоянно приглашает вас замедлиться и послушать на уровне чувств то, что вы только что сказали». Это не эхо-камера, в которой вы просто повторяете то, что услышали. Скорее вы делаете предположение о том, что это означает, о том, что еще не было сказано. Вместо того чтобы просто повторять слова клиента, вы говорите то, что может быть следующим предложением в его рассказе. Сначала вы можете придерживаться его формулировок, но по мере углубления понимания начинаете делать осторожные предположения (Miller, 2018; Nichols, 2009).

Клиент. Это была довольно тяжелая неделя.

Терапевт. Вам пришлось нелегко.

Клиент. Еще как! Похоже, все идет не так, как надо.

Терапевт. Не так, как вы надеялись.

Клиент. Наверное, я не удивлена, но наша дочь снова проводит время с друзьями, с которыми мы ей запретили общаться. Она просто не слушает.

Терапевт. Вы очень беспокоитесь за нее.

Клиент. Беспокоюсь? Позавчера она оказалась в отделении неотложной помощи.

Терапевт. Вы больше чем беспокоитесь!

Клиент. Мы просто не знаем, что делать. Мне кажется, мы перепробовали все, чтобы направить ее на правильный путь, но она не думает о своем будущем. Как будто ей все равно.

Терапевт. Но вам все же не все равно, и вы не готовы сдаться.

Клиент. Просто иногда я чувствую себя такой беспомощной.

Обратите внимание, что если внести небольшие изменения, это может оказаться непрерывным монологом:

«Это была довольно тяжелая неделя. Мне было очень трудно. Все не так, как я надеялась. На самом деле я не удивлена, но наша дочь снова проводит время с друзьями, с которыми мы ей запретили общаться. Она просто не слушает, и я очень за нее переживаю. Более чем переживаю. Позавчера она оказалась в отделении неотложной помощи. Мы просто не знаем, что делать. Мне кажется, что мы перепробовали все, чтобы направить ее на правильный путь, но она не думает о своем будущем. Как будто ей все равно. А мне не все равно, и я не готова сдаться. Просто иногда я чувствую себя такой беспомощной».

Такое отзеркаливание позволяет людям сосредоточиться на своем собственном опыте и более внимательно к нему присмотреться. Оно также позволяет вам подтвердить (или откорректировать) свое понимание того, чем пытается поделиться клиент, и показывает, что вам небезразлично то, что он или она говорят.

Обратите внимание, что приведенные выше отражения являются утверждениями, а не вопросами. Осознавая, что вы делаете предположение, вы можете неосознанно повысить голос в конце фразы, добавляя вопросительную интонацию. А клиент решит, что сказанное им ставится под сомнение (а не понимается терапевтом). И вместо того, чтобы углубляться в обсуждение, клиент может изменить свою позицию или прекратить дискуссию. Например, видите ли вы, как эти пары отражений могут вызвать разные реакции?

«Ты чувствуешь беспокойство?» или «Ты чувствуешь беспокойство.» «Ты злишься на нее?» или «Ты злишься на нее.» «Ты не видишь ничего плохого в том, что ты сделал?» или «Ты не видишь ничего плохого в том, что ты сделал.»

Разница может быть незаметной, но отражения в виде утверждений, как правило, звучат как обычный разговор, а в виде вопросов могут вызвать защитную реакцию.

Как решить, какие аспекты высказываний клиентов важно отразить? Отражение фокусируется на определенных аспектах того, что говорит человек, выборочно подчеркивая или усиливая их. Было бы странно, если бы вы случайным образом решили выбрать, что отражать. Слушая клиентов, терапевты принимают неявные и часто бессознательные решения о том, что важно подчеркнуть.

Психотерапевт, слушая клиента, «должен уметь отделять зерна от плевел» (Truax & Carkhuff, 1967). Но что является теми самыми зернами – важным содержанием для отражения? Это решения, принимаемые в любой беседе от момента к моменту, и существуют различные мнения, что именно считать «зерном»:

• Одной из самых распространенных идей является идея, утверждающая, что особенно важно отражать скрытые чувства или эмоции человека (Gordon, 1970).

• Чарльз Труакс и Роберт Каркхуфф (1967) предположили, что «наиболее надежным» признаком терапевтического значения являются «внешние признаки расстройства, тревоги, защитной реакции или сопротивления», и рекомендовали выборочно усиливать три темы: (1) человеческие отношения, (2) самопознание и (3) положительное самовосприятие.

• Лесли Гринберг и Роберт Эллиотт (1997) предложили терапевтам отражать переживания клиента, особенно связанные с сильной уязвимостью, чтобы они могли более полно пережить их в настоящий момент.

Некоторые авторы полагают, что содержание отражаемого, равно как и степень выражаемой эмпатии, должно соответствовать потребностям клиента. Есть клиенты, для которых более эффективным является терапевт, фокусирующийся на практических аспектах и избегающий излишнего проявления сочувствия (Elliott, Bohart, Watson, & Greenberg, 2011b). Для таких клиентов опытный терапевт может уменьшить проявление сопереживания как раз благодаря эмпатическому пониманию.

В любом случае важно, что вы решите отразить. Эмпатическое слушание делает особый акцент на чем-то, что сказал клиент, и, как правило, поощряет продолжение в том же духе.

Важно, что вы выбираете для отражения.

В главе 9 будет приведено несколько примеров того, как дифференцированное отражение может повлиять на результаты работы с клиентами.

Тонкий, но важный аспект эмпатического слушания связан с интенсивностью отражения. Некоторые авторы подчеркивают важность соответствия отражения интенсивности переживаний клиента (Truax & Carkhuff, 1967), но могут быть терапевтические причины, чтобы слегка «переоценивать» или «недооценивать» выраженные эмоции или мнения (Miller & Rollnick, 2013). Преуменьшение часто позволяет людям подтвердить и продолжить изучение того, что они озвучили, в то время как преувеличение может побудить их отказаться от выраженных мыслей. Рассмотрим три возможные реакции терапевта (преуменьшение значимости сказанного, спокойное принятие или эмоциональное усиление) следующего высказывания клиента: «Я просто расстроена из-за своей матери. Иногда она меня так злит».

1. «Вас немного раздражает мать».

2. «Вы злитесь на мать».

3. «Вы в ярости на мать».

Клиент может отреагировать на эти три отражения совершенно по-разному, например:

1. «Раздражен? Нет, я больше чем раздражен. Я действительно зол на нее!»

2. «Ну, я не знаю. Она просто иногда меня раздражает».

3. «О, все не так плохо. Я знаю, что она тоже испытывает большой стресс».

Или, предположим, клиент говорит: «Мой сын постоянно делает неправильный выбор!»

1. «Вы немного разочарованы».

2. «Вы думаете, что он не принимает правильных решений».

3. «Вы думаете, что он никогда не принимает правильных решений».

То, что вы выбираете для отражения, имеет значение. Если вы хотите, чтобы люди продолжали анализировать личный опыт, обычно лучше отражать их уровень интенсивности или же немного преуменьшить эту интенсивность. С другой стороны, усиленное отражение (как в ответах № 3 выше) может помочь клиенту пересмотреть крайнюю позицию или чрезмерную генерализацию. Но в этом случае необходимо следить за тоном и помнить, что нельзя допускать критики или сарказма (Miller & Rollnick, 2013).

Из всех изученных терапевтических факторов точная эмпатия имеет наиболее устойчивую связь с положительными результатами клиентов. В ходе метаанализа 82 независимых выборок, представляющих более 6000 клиентов, эмпатия показала умеренно сильную взаимосвязь с результатами работы клиентов (d = 0,58, p < 0,001) в широком диапазоне теоретических направлений и возникающих проблем (Elliott, Bohart, Watson, & Greenberg, 2011a; Elliott, Bohart, Watson, & Murphy, 2018). Более высокий уровень точной эмпатии у терапевтов показывает лучшие результаты в клиент-центрированном консультировании (Truax & Carkhuff, 1976), психотерапии (Elliott et al., 2011a, 2011b), когнитивно-поведенческой терапии (Burns & Nolen-Hoeksma, 1992; Miller & Baca, 1983; Miller et al., 1980; Moyers, Houck, et al., 2016), эмоционально-ориентированной терапии (Watson, McMullen, Rodrigues & Prosser, 2020), продвижении концепции контроля за своим здоровьем (R. G. Campbell & Babrow, 2004), мотивационном интервьюировании (Fischer & Moyers, 2014) и даже в кратковременных онлайн-консультациях (J. D. Ellis et al., 2017). Эмпатичные терапевты чаще формируют тот тип прочного рабочего альянса, который предсказывает лучшие результаты (McClintock, Anderson, Patterson, & Wing, 2018). За пределами психотерапевтической сферы эмпатия тесно связана с удовлетворенностью пациентов своим врачом, вне зависимости от таких факторов, как время ожидания или продолжительность визита (Kortlever, Ottenhoff, Vagner, Ring, & Reichel, 2019). Даже незначительное повышение уровня эмпатии врачей отделения неотложной помощи может снизить вероятность судебных разбирательств (при возникновении сложных ситуаций) (D. D. Smith et al., 2016).