Эффективный психотерапевт. Навыки, улучшающие практику

Глава 4. Принятие

Безусловное принятие давно признано важным терапевтическим навыком в консультировании и психотерапии и даже считается некоторыми специалистами самым важным (Wilkins, 2000). Вот одно из ранних описаний:

Оно (безусловное позитивное принятие) предполагает принятие как «хороших» (позитивных, зрелых, просоциальных) переживаний и чувств, так и «плохих» (болезненных, продиктованных страхом, инфантильных, асоциальных) фрагментов эмоционального опыта клиента, а также принятие как стабильных и последовательных проявлений клиента, так и его нестабильности и непоследовательности (Rogers, 1957).

В этом смысле поведение консультанта является «безусловным». Клиенты не обязаны соответствовать определенным критериям, чтобы быть принятыми или уважаемыми консультантом. Принятие – это «способность слушать без предвзятости, предубеждений или осуждения» (Strupp, 1960). Это может значительно отличаться от повседневного социального дискурса, в котором люди могут спорить, не одобрять, предупреждать, судить, анализировать, морализировать, критиковать, обвинять или выражать сарказм – практически все препятствия, описанные в главе 3. Сам этот контраст с обычным общением, возможно, и делает принятие таким терапевтическим. В этой главе мы уделим особое внимание такому межличностному качеству, как непредвзятое принятие. Мы признаем, что термин «принятие» также применим к другим терапевтическим состояниям, включая тепло, позитивное отношение и аффирмацию (Farber & Doolin, 2011b; Orlinsky & Howard, 1986; Rogers, 1951). В главе 5 мы обратим внимание на эти связанные терапевтические свойства.

Безусловное позитивное принятие является ключевым элементом практики осознанности, которая приобрела популярность в исследованиях в области психотерапии в начале XXI века, особенно в когнитивно-поведенческих терапиях третьего поколения (S. C. Hayes, 2004; S.C. Hayes et al., 2011), управлении стрессом (Kabat-Zinn, 2013; S.L. Shapiro, Astin, Bishop, & Cor-dova, 2005) и лечении зависимостей (Witkiewitz, Bowen, Douglas, & Hsu, 2013; Witkiewitz, Lustyk, & Bowen, 2013; Witkiewitz & Marlatt, 2004). Основанная на древних созерцательных практиках (Anonymous, 1957; Salzberg, 1995; The Dalai Lama & Hopkins, 2017), осознанность предполагает внимательное наблюдение за своим непосредственным опытом без необходимости судить или оценивать, одобрять или не одобрять. Это принятие и признание того, что есть. Без критики или требований того, что должно быть.

В основе такого терапевтического подхода лежит вера в то, что люди обладают врожденной ценностью и априори заслуживают уважения без необходимости доказывать это право. Эта вера – не просто глубокое почтение к человечеству, но и уважение и принятие этого конкретного, уникального человека, клиента, стоящего перед вами. Терапевты стремятся показать клиентам, что принимают их такими, какие они есть, подтверждая их чувство внутренней ценности (Farber & Doolin, 2011a).

Принятие дает возможность измениться.

Как выражение принятия может быть терапевтическим? Карл Роджерс (1951) считал, что любое изменение начинается с принятия себя такими, какие мы есть, без этого человек не поймет, над чем ему работать, а изменения в конечном итоге могут не принести удовлетворения. Парадоксально, но именно когда люди испытывают безусловное принятие себя такими, какие они есть, – будь то со стороны родителей, любимого человека, терапевта или Бога, – они получают возможность измениться. Это противоречит убеждению, что люди изменятся, если будут плохо относиться к себе. По мнению Роджерса, именно опыт непринятия себя заставляет людей отвергать то, что не соответствует их ценностям. Напротив, именно опыт непредвзятого принятия обладает целительной силой, даже когда он кратковременен, как, например, при общении с терапевтом (Miller, 2000; Rogers, 1961). (Дополнительное преимущество развития этого навыка заключается в том, что, практикуя безусловное принятие других, вы сможете глубже принимать и использовать собственный опыт.) Консультант стремится понять и отразить опыт клиента, реагируя без осуждения, принимая то, что предлагает клиент. Благодаря этой модели поведения клиенты могут прийти к принятию и уважению своего собственного опыта.

Вы, возможно, возразите: «Разве это не даст людям право делать все, что им заблагорассудится?» На самом деле свобода выбора уже есть, и дальнейшее неприятие или неодобрение вряд ли будет полезным.

Безусловное принятие подразумевает признание «их права как самоопределяющейся личности не меняться, не “лечиться” и не расти» (Wilkins, 2000). Принятие дает возможность измениться.

Помимо общего уважения к ценности каждого человека, существуют более широкие представления о человеческой природе. Рассмотрим три противоположных взгляда на врожденную природу человека (Miller, 2017; Rogers, 1962):

Теория А: люди по своей сути эгоистичны; без социального контроля они вернутся к инстинктивной природе, которая является эгоцентричной, враждебной, антисоциальной и деструктивной.

Теория B: люди не имеют базовой природы, а являются случайным продуктом своих генов и опыта; по сути, они представляют собой чистый лист, на котором пишут природа и воспитание.

Теория C: предрасположенность людей к сотрудничеству, конструктивизму и доверию – естественная; по крайней мере при наличии благоприятных условий для перемен люди, как правило, будут двигаться в позитивном и просоциальном направлении.

Невозможно окончательно доказать истинность любого из этих трех взглядов на человеческую природу, но есть доказательства, касающиеся последствий принятия того или иного из этих взглядов. В теории управления Дуглас Макгрегор (2006) описал «теорию X и теорию Y»[8]. Теория X гласит, что работники по своей природе ленивы и не мотивированы, не любят работать и будут делать как можно меньше, чтобы поскорее уйти с работы. Менеджеры, которые принимают теорию X, склонны к бдительности, скептичности, они недоверчивы по отношению к своим сотрудникам и в значительной степени полагаются на угрозы, принуждение, ограничительный контроль, поощрения и наказания, чтобы заставить работников выполнять свои обязанности. Теория Y, напротив, исходит из того, что работники обладают нераскрытыми талантами и творческим потенциалом, часто получают удовольствие от своей работы и способны к самоконтролю и самоуправлению. Задача менеджера, следующего теории Y, состоит в том, чтобы создать для таких работников подходящую атмосферу, которая поможет раскрыть их ответственность, мотивацию и творческий потенциал на рабочем месте. Оказывается, обе точки зрения имеют тенденцию становиться самореализующимися пророчествами (Jones, 1981), и успешные компании давно обнаружили преимущества организации, основанной на теории Y, для стимулирования совместной продуктивности, творчества и приверженности (Deming, 2000). В конце концов, какого менеджера вы бы предпочли?

В консультировании и психотерапии прослеживаются очевидные параллели. Вывод о значительных различиях между терапевтами далеко не нов. В одном из первых исследований психотерапевтов Ганс Штрупп (1960) выделил два типа терапевтов. Терапевты из первой группы были более теплыми, тереливыми и терпимыми, гуманными и демократичными, в то время как терапевты из второй группы были более директивными, дисциплинарными, моралистичными, холодными и суровыми. Терапевты из первой группы более оптимистично оценивали прогноз для клиентов, а терапевты из второй группы были более пессимистичны. Как мы обсудим в главе 8, наши ожидания относительно будущего имеют существенное значение и, как правило, приводят к результатам, соответствующим ожиданиям. В другом раннем исследовании Джон Уайтхорн и Барбара Бетц (1954) обнаружили, что показатели улучшения состояния клиентов с шизофренией варьировались от 0 до 100 % в зависимости от терапевта, который их лечил, при этом средний показатель улучшения составлял 50,6 %. Исходя из результатов лечения, они сравнили характеристики семи психиатров, которые имели самые высокие показатели улучшения симптомов (в среднем 75 %), с характеристиками семи других, которые имели самые низкие показатели успеха (в среднем 26,9 %), несмотря на то что характеристики их клиентов различались лишь незначительно. Ключевое различие между этими двумя группами терапевтов заключалось в том, что первые были оценены как более терпимые – «уважительные, сочувствующие и активные», в то время как вторые были охарактеризованы как «поверхностные, равнодушные и пассивные». Ниже приведены более свежие данные о конкретной связи влияния принятия психотерапевта на результат.

Феномен сопротивления является еще одним фактором, когда чье-либо отношение к человеческой природе может стать самоподтверждающимся. Когда-то среди врачей, занимающихся лечением зависимостей, было распространено мнение, что люди с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, являются патологическими лжецами, крайне сопротивляются лечению и по своему характеру зависят от незрелых защитных механизмов, таких как отрицание. Действительно, до появления DSM-III (Американская психиатрическая ассоциация, 1980) зависимости классифицировались как расстройства личности. Это описание нас озадачивало, потому что не соответствовало нашему восприятию людей, которых лечили. Никогда не было научных доказательств того, что люди с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, имеют определенную структуру личности или чрезмерно используют определенные защитные механизмы. Наркомания не ограничивается определенными демографическими группами или типами личности. Как же тогда эта точка зрения о сходстве характеристик клиентов стала настолько распространенной среди специалистов, занимающихся лечением? По сути, это было самореализующееся пророчество. Директивный, нетерпимый и конфронтационный стиль общения, который был распространен в лечении зависимости в то время, естественно вызывал защитную реакцию, а не доверие и тем самым является контртерапевтическим, способствуя возникновению пессимистического взгляда на прогноз клиентов (White & Miller, 2007). Само понятие «сопротивление» приписывает патологии клиента то, что по своей сути является межличностным феноменом, который в значительной степени зависит от поведения терапевта (Miller & Rollnick, 2013; Patterson & Chamberlain, 1994; Patterson & Forgatch, 1985).

Напротив, принимающий стиль общения обычно снижает защитную реакцию. «Сопротивление» клиента можно регулировать, как громкость радио, изменяя стиль реагирования терапевта (Glynn & Moyers, 2010; Patterson & Forgatch, 1985), а защитные или сопротивляющиеся реакции клиента, в свою очередь, предсказывают худшие результаты лечения. Терапия, вызывающая желание сопротивляться, вряд ли принесет пользу; терапия, снижающая защитную реакцию, с большей вероятностью приведет к положительным изменениям.

Это явление может иметь давние эволюционные корни в динамике межличностного общения. «Психологическая реактивность» относится к хорошо задокументированной тенденции людей действовать вопреки нежелательному убеждению и совету, даже если они с ними согласны (Brehm & Brehm, 1981; Rains, 2013; Steindl, Jonas, Sittenthaler, Traut-Mattausch, & Greenberg, 2015). Иерархии доминирования отчетливо наблюдаются у высших млекопитающих и регулируются сложным социальным поведением, которое позволяет проигравшему в конфликте избежать поражения, сигнализируя о подчинении (de Almeida Neto, 2017). Для людей динамика доминирования зашифрована в языке (часто осуждающем) и может быть бессознательной. С этой точки зрения подчиняться убеждению или совету означает принимать положение «ниже». Поведенческие советы являются идеальным контекстом для вызова реакции сопротивления и несогласия, потому что люди имеют право самостоятельно решать, как себя вести (de Almeida Neto, 2017). Рассмотрим следующий диалог о поведенческой активации с клиентом, страдающим депрессией:

ТЕРАПЕВТ. Я думаю, что все, что вам нужно сделать, это выйти из дома и заняться чем-то, что вам нравится, в компании других людей.

КЛИЕНТ. У меня просто нет на это сил.

ТЕРАПЕВТ. Нехватка энергии – это просто часть вашей депрессии, и ситуация не улучшится, если вы будете сидеть дома за закрытыми шторами. Вам нужно заниматься тем, что вам нравится.

КЛИЕНТ. Но мне даже то, что раньше нравилось, больше не доставляет удовольствия.

ТЕРАПЕВТ. Это тоже часть депрессии. Она называется ангедония – отсутствие удовольствия. Если вы выйдете из дома и попробуете заняться тем, что раньше вам нравилось, возможно, обнаружите, что это все еще доставляет вам удовольствие.

КЛИЕНТ. Сомневаюсь.

ТЕРАПЕВТ. Итак, вот какое домашнее задание я вам даю на этой неделе. Запланируйте по крайней мере три раза выйти из дома и заняться чем-нибудь приятным для вас. Вам вовсе не обязательно получать удовольствие – просто сделайте это!

КЛИЕНТ. Попробую.

Намерения терапевта благие. Совет разумный и основанный на фактах. Однако в ходе этого диалога терапевт занимает позицию эксперта, убеждая, давая советы, обучая и направляя, что может казаться совершенно естественным для специалиста, оказывающего помощь. Но динамика обучения/направления в таком разговоре обычно вызывает защитную реакцию, которая, в свою очередь, предсказывает несоблюдение рекомендаций и отсутствие изменений (Miller & Rollnick, 2013; Patterson & Forgatch, 1985). Терапевт не слушает внимательно (глава 3) и не демонстрирует принятие.

Итак, как же проявить терапевтическое принятие? В значительной степени принятие выражается в том, чего вы не делаете. Оно предполагает воздержание от осуждающих реакций, таких как неодобрение, критика, несогласие, навешивание ярлыков, предупреждения или порицание. Многие из коммуникационных препятствий, которые мы описали в главе 3, приводят к тому, что клиенты оказываются в невыгодном положении. Даже одобрение может быть осуждающим, поскольку оно подразумевает оценку (в данном случае положительную) опыта клиента.

«Конфронтация» – это реакция терапевта, обладающая особым потенциалом передавать оценку и вызывать противодействие или сопротивление.

Суть конфронтации может заключаться в том, чтобы направлять, убеждать, не соглашаться, исправлять, осуждать, судить или позорить, – все это препятствия для эффективного общения. Одна из систем наблюдения за поведением терапевта описывает конфронтационную реакцию как «прямое и недвусмысленное несогласие, споры, исправления, порицание, обвинения, критику, навешивание ярлыков, предупреждения, морализаторство, насмешки или сомнения в честности клиента» (Moyers, Rowell, Manuel, Ernst, & Houck, 2016). Даже относительно малое количество конфронтационных реакций способно свести на нет в остальном продуктивную сессию.

Как мог бы измениться вышеприведенный диалог, если бы терапевт начал с выслушивания и принятия?

ТЕРАПЕВТ. У меня есть идея, сработавшая для людей, с которыми я работал. Я не знаю, будет ли она иметь смысл для вас, но я хотел бы рассказать о ней.

Терапевт сразу же демонстрирует принятие, давая клиенту право не соглашаться («Я не знаю, будет ли она иметь для вас смысл») и спрашивая разрешения, а не навязывая свои советы.

КЛИЕНТ. Конечно.

ТЕРАПЕВТ. Часть ловушки депрессии заключается в изоляции от людей, мест и вещей, которые вам дороги. Вы понимаете, о чем я?

Деликатно проверяет, следует ли клиент за ходом беседы.

КЛИЕНТ. Да, я в основном сижу дома, и я знаю, что это нехорошо.

Фокус на изменениях (см. главу 9), а не на сопротивлении.

ТЕРАПЕВТ. И один из способов выбраться из этой ловушки – выйти из дому и заняться тем, что вам раньше нравилось, даже – и особенно – когда вам не хочется. Сейчас это может показаться вам невозможным.

Признание возможного сопротивления или нежелания.

КЛИЕНТ. Нет, я понимаю, что вы имеете в виду, но я просто чувствую себя очень уставшим.

ТЕРАПЕВТ. Конечно, я понимаю. Когда вы чувствуете такую усталость, трудно представить, что можно выйти и заняться чем-то, что может быть интересным. Это действительно похоже на ловушку.

Здесь присутствует сострадательный, принимающий тон. Само по себе отражающее слушание уже передает принятие.

КЛИЕНТ. Верно. Я чувствую, что застрял и мне нужно выбраться из этой ситуации.

ТЕРАПЕВТ. Я не знаю, что вы готовы сделать, и это решать вам. Но мне интересно, не хотели бы вы попробовать что-то новое на этой неделе?

Признание и уважение автономии клиента. Формулировка вопросов таким образом, чтобы подчеркивалась свобода выбора.

Обратите внимание, что психообразование все еще имеет место, но в более партнерском, а не директивном ключе, с признанием истины; клиенты сами решают, что они примут и что будут делать.

Этимология слова «конфронтировать» означает «столкнуться лицом к лицу», и в этом смысле его можно рассматривать не как поведение терапевта («столкнуться с кем-то лицом к лицу»), а скорее как цель консультирования: помочь клиентам внимательно посмотреть на себя в безопасной и поддерживающей среде. Некоторая мягкая конфронтация может способствовать самопознанию и изменениям, но только в контексте доверительных, эмпатичных и принимающих терапевтических отношений (S. C. Anderson, 1968; Moyers, Miller, & Hendrickson, 2005). Коммуникация, основанная на принятии, снижает защитную реакцию и делает более безопасным рассмотрение того, что потенциально угрожает или вызывает трудности.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

1

Преддокторская клиническая подготовка представляет собой специализированную программу подготовки студентов-медиков перед поступлением в докторантуру (PhD). Она направлена на углубленное изучение клинических дисциплин, приобретение практических навыков и подготовку к исследовательской работе. – Примеч. ред.

2

Книга 1967 года «Toward Effective Counseling and Psychotherapy: Training and Practice» стала ключевой для движения за интеграцию в психотерапии. Они сместили внимание с теоретических моделей («школ») на навыки и эффективность самого терапевта. Они искали, что именно делает терапевта «лучшим», независимо от его теоретической ориентации.

3

Объяснительная теория личности Карла Роджерса (феноменологическая теория, человеко-центрированный подход) объясняет поведение и развитие личности через субъективное восприятие человека. Роджерс считал, что реальным для индивида является только то, что существует в пределах субъективного опыта, и его поведение можно объяснить только с позиции системы координат, которая в каждом конкретном случае индивидуальна. – Примеч. ред.

4

Группы встреч – групповая психотерапевтическая методика, предложенная американским психологом Карлом Роджерсом. По его мнению, такие группы могли бы давать высокие результаты, стимулируя развитие самопознавания. – Примеч. ред.

5

В США сфера оказания психотерапевтических услуг – это широкая концепция, которая включает в себя консультирование и психотерапию как разные виды помощи. Специалистов, оказывающих помощь в сфере психического и психологического здоровья, в США подразделяются на:

Psychologist (психолог) – это человек с PhD или PsyD, с лицензией штата. Проводит диагностику, тестирование, психотерапию. Может работать с тяжелыми случаями и страховыми компаниями.

Psychiatrist (психиатр, клиницист) – это врач (MD/DO), который назначает лекарства и может вести психотерапию.

Psychotherapist (психотерапевт) – это не отдельная лицензия и не специальность, полученная в результате обучения в вузе, это зонтичный термин. Им могут называться различные лицензированные специалисты, которые проводят терапию (психологи, клинические соцработники, брачные и семейные терапевты и т. п.).

Counselor/Mental Health Counselor (консультант) – обычно это специалист, окончивший магистратуру и имеющий лицензию штата (LMHC, LPC, LCPC и др.), проводит индивидуальные, семейные, групповые разговорные вмешательства. Не назначает лекарства.

Therapist (терапевт) – разговорное слово-аналог psychotherapist. Чаще всего так называют LPC/LCSW/LMFT/psychologist, если они ведут терапию.