Психофармакотерапия и психотерапия пограничных психических расстройств

Пограничные психические (невротические) расстройства занимают значительное место в структуре нервно-психических заболеваний, в лечении которых важную, а часто и главную роль играет психотерапия.

В последнее время все более широкое признание в медицине и здравоохранении биопсихосоциальной модели болезни обретает вопрос о соотношении биологических, психологических и социальных воздействий в системе лечения психогенных заболеваний. В самом общем плане можно говорить о двух предпосылках широкого и действенного применения психотерапии. Во-первых, это прямое использование ее лечебного эффекта при обширном круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит определяющая или весьма существенная роль (пограничные нервно-психические расстройства, психосоматические нарушения). Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические, психические и другие болезни и их последствия, влияния специфических сомато-психических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение и пр.

Однако наряду с методами психотерапии при указанных расстройствах широко применяются и фармакологические, в особенности психотропные средства. Это объясняется, с одной стороны, несомненными успехами фармакологии, а с другой – невозможностью в настоящее время удовлетворить потребность в квалифицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и для кого может быть эффективной, прежде всего из-за больших затрат времени и финансов. Напротив, лекарственные препараты широкодоступны, отличаются высокой избирательной активностью и быстротой действия.

С тезисом о том, что использование фармакологических препаратов при ряде заболеваний, в особенности при неврозах и других пограничных с ними нервно-психических и психосоматических расстройствах, является капитуляцией психотерапевта перед больным, в настоящее время согласны далеко не все специалисты. Исследование, проведенное членами Американской психоаналитической ассоциации, показало, что более 60 % врачей для лечения части своих пациентов наряду с психоанализом применяют лекарства.

Роль психологических компонентов фармакотерапии часто опускают или недооценивают и поэтому искусственно представляют фармакотерапию и психотерапию разъединенными, исходя при этом из различных соображений, обычно дидактических.

Хотя фармакотерапию и продолжают рассматривать как основной фактор медико-биологического вмешательства, подчеркиваются ее прямые и опосредованные психотерапевтические эффекты. Фармакотерапия содействует психотерапевтическому процессу через реализацию своей специфической биологической активности. Последняя может быть полезной при установлении контакта с больным, для укрепления терапевтической связи, демонстрируя пациенту компетентность врача. Путем ослабления симптомов фармакотерапия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов. Лекарственная терапия путем разрушения симптоматических барьеров может способствовать усилению психологических изменений и интеграции нового понимания в повседневную жизнь.

Фармакотерапия воздействует на пациента также посредством плацебо-эффекта. Однако в данном случае речь идет не о традиционном его понимании. Шапиро и Моррис (Shapiro A., Morris L., 1978) рассматривают в качестве плацебо-эффекта любую фармакотерапию или компонент терапии, которые намеренно применяются из-за их неспецифического психологического, психофизиологического эффекта или из-за их предполагаемого эффекта, но без целенаправленного влияния на механизмы болезни. Хотя лекарства, несомненно, применяются против специфических нарушений, они не всегда эффективны, так как диагностические показания не вполне ясны или точны. В тех случаях, когда фармакологическое воздействие не приводит к желаемому симптоматическому облегчению, эффект плацебо от применяемых лекарств может быть использован для дальнейшего психотерапевтического процесса. Например, переговоры с пациентом о значении лекарства могут заложить основание, на котором строится терапевтическая связь.

Как отмечает Бейтман (Beitman В. D., 1981), фармакотерапия может усилить реакции переноса аналогично тем, которые имеют место без лекарственной терапии. Требование пациента о назначении медикамента может выявить лежащие в глубине зависимые или иные переносные взаимоотношения точно так же, как переговоры о лекарствах могут способствовать выявлению характерных особенностей, имеющих место при других межличностных отношениях. Лекарственные предписания могут помочь в понимании ключевых динамических процессов, относящихся к сопротивлению, переносу, контрпереносу, и в целом содействовать изменениям в процессе работы.

Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе, как известно, гибко определяется в каждом конкретном случае. Оно зависит от черт личности пациента, от патогенеза, симптоматики, в частности от соотношения биологического и психического, стадии заболевания, от воздействий окружающих пациента людей и обстоятельств и других значимых для больного факторов.

Последовательное рассмотрение неврозов как основной группы психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения, а именно каузальную психотерапию, в то время как фармакотерапия, в том числе с помощью психотропных средств, оказывает при неврозах преимущественно симптоматический эффект. Действие этих препаратов развертывается на относительно более низких уровнях механизмов развития невротических состояний, пока еще далеких от тех, к которым, по сути, и обращена личностно-ориентированная психотерапия.

Хотя психотропные средства воздействуют скорее на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него – на патогенные обстоятельства и личность, тем не менее, существует ряд положительных сторон их действия, о которых уже говорилось выше. В отличие от сторонников тезиса о капитуляции перед больным неврозом, в случае активного использования психотропных средств их противники, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение последней в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже кратковременное симптоматическое улучшение состояния в начале лечения способствует психотерапии, в частности повышая веру больного в выздоровление. Психотропные средства, оказывая нормализующее влияние на эмоциональную сферу больных, создают условия для быстрого включения и более конструктивного участия индивида в разрешении психотравмирующих ситуаций, вызвавших невротическую декомпенсацию и поддерживающих ее. Таким образом, система психотерапевтических и фармакотерапевтических воздействий может служить той основой, которая обеспечит наилучшие условия для устранения невроза, соотношение же этих компонентов должно определяться с учетом конкретных обстоятельств. Чем более выражены в сложном патогенезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия. Вместе с тем при всей важности и перспективности биологических видов лечения последние, особенно при неврозах развития, уступают психотерапии, решающей стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата. Это не исключает того положения, что при достаточном знании патогенеза невротического состояния и целенаправленном применении психотропных средств для воздействия на те или иные его звенья действие фармакологических веществ, по крайней мере в отношении отдельных симптомов и синдромов, может приближаться к патогенетическому.

Необходимо указать на ряд общих особенностей действия психотропных средств при пограничных психических расстройствах (Тупицын Ю. Я., 1973; Карвасарский Б. Д., 1990; Александровский Ю. А., 1993). В связи с задачами лечебной практики представляется важным рассмотрение высокой чувствительности больных неврозами к психотропным средствам в двух планах – биологическом и психологическом. Повышенная чувствительность лиц, страдающих истерией, неврастенией и другими формами неврозов, к химическим, а также физическим раздражителям вследствие нарушения при неврозах кортико-гипоталамо-гипофизарных связей хорошо известна. С одной стороны, это обстоятельство диктует необходимость установления оптимальной дозировки психотропных средств, начиная с самых минимальных доз. С другой стороны, врач должен детально знать психические и сомато-вегетативные сдвиги, вызываемые применяющимися психотропными средствами, с тем, чтобы заранее предупредить о них больного и избежать его негативных психологических реакций. Упущение из вида этого обстоятельства нередко «компрометирует» психотропные препараты, что создает серьезные психотерапевтические трудности для их применения, в том числе и в тех случаях, когда назначение их безусловно показано.

Проведение сочетанной психотерапии и фармакотерапии у больных пограничными психическими расстройствами требует учета как положительных, так и возможных отрицательных аспектов их взаимодействия (Полторак С. В., 1999). Фармакотерапия может оказывать неспецифическое воздействие, косвенно потенцирующее психо- и социотерапевтические мероприятия. Психотропные препараты, уменьшая аффективные и сенсорные расстройства, способствуют успокоению больного, повышению его веры в правильность диагноза и терапии, установлению оптимального контакта с врачом. Кроме того, ослабление интенсивности симптоматики позволяет врачу в процессе психотерапии сосредоточить внимание пациента на обсуждении его невротических проблем, а не симптомов болезни. Реакция больного на фармакотерапию часто становится тонким индикатором эмоциональных взаимоотношений его с психотерапевтом. Пациент может подавлять в себе неудовлетворенность врачом, но она проявится в характере не свойственного данному препарату побочного действия или даже в восприятии пациентом седативного средства как стимулирующего, и наоборот.

В клинике неврозов необходимо учитывать исходную установку больного на фармакотерапию. Некоторые считают лекарственные средства, особенно новейшие, обязательным условием своего выздоровления. Отрицательное отношение других обусловлено рядом причин: отсутствием результата от применявшихся ранее препаратов, боязнью побочных действий, даже минимальных изменений самочувствия, вызванных лекарствами. Нередко источником негативного отношения больных неврозами к лекарственным препаратам является неправильная информация, полученная от других пациентов, среднего медицинского персонала или при чтении аннотаций, на основании чего делается вывод, что психотропные средства применяются только при психозах – шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и других психических заболеваниях. Адекватная психотерапевтическая коррекция, нередко с компонентами прямой или косвенной суггестии, является непременным условием последующего эффективного использования психотропных средств в общем комплексе лечения больных неврозами. Характер установки больных относительно психотерапии и фармакотерапии зависит также от типа внутренней картины болезни (Ташлыков В. А., 1986). При сомато-центрированном типе (представления больного сосредоточены на предполагаемых им соматических или церебральных причинах его болезни) пациент выше оценивает фармакотерапию, чем психотерапию. У пациентов с психо-центрированным типом внутренней картины болезни (происхождение невроза связывается больным с психической травматизацией) психотерапия рассматривается как ведущий метод лечения. Установка на фармакотерапию, как правило, сочетается со склонностью больных избегать ответственности и самостоятельности в разрешении своих трудностей, она может быть обусловлена такими личностными позициями больных неврозами, как автономность и нежелание выносить на обсуждение свои внутренние проблемы, а также их стремлением к проведению эффективной краткосрочной терапии. Задача психотерапевта – не следуя предпочтениям больных в отношении того или иного метода лечения, вместе с тем учитывать особенности этих установок в своей терапевтической тактике. Седативный и миорелаксирующий эффекты психотропных препаратов могут быть использованы при гипнотерапии и аутогенной тренировке.

При проведении комплексной терапии неврозов, особенно их затяжных форм, врач нередко оказывается в затруднительном положении. В его поведении в противоречие могут вступать роли «психотерапевта» и «фармакотерапевта». Необходимость снятия остроты эмоционального реагирования пациентов в условиях проведения групповой психотерапии при раскрытии эмоциональной проблематики членов группы приводит к установке врача на отказ от активного применения психотропных средств. В то же время выраженность тревоги, фобических переживаний, вегетативных кризов диктует необходимость использования современных психотропных средств и вегетативных гармонизаторов с учетом их высокой избирательной эффективности. В этих условиях выбор транквилизаторов с ограниченным седативным действием становится актуальным и позволяет избежать указанных затруднений.

В клинике неврозов идея выбора фармакотерапии нередко встречала возражения и рассматривалась как своего рода капитуляция психотерапевта перед больным. Исходили из того, что последовательное рассмотрение неврозов как психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения – каузальную психотерапию, в то время как психофармакотерапия оказывает при неврозах преимущественно симптоматический эффект. Но, несмотря на то что психотропные препараты воздействуют в основном на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него на патогенные обстоятельства и личность, существует ряд положительных сторон психофармакотерапии при неврозах (Карвасарский Б. Д., 1980).

Чем более выражены в сложном генезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия и, хотя ее продолжают рассматривать как основной фактор, прежде всего медико-биологического вмешательства, подчеркиваются ее прямые и опосредованные психотерапевтические эффекты. Фармакотерапия содействует психотерапевтическому процессу через реализацию своей специфической биологической активности. В отличие от приверженцев тезиса о капитуляции перед больным неврозом, в случае активного использования психотропных средств сторонники этих препаратов, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение фармакотерапии в том, что она «открывает двери для психотерапии». Фармакотерапия может быть полезной при установлении контакта с больным, для укрепления терапевтической связи, демонстрируя больному компетентность врача. Путем ослабления симптомов фармакотерапия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов. Однако в большинстве случаев, особенно при неврозах развития, психотропные препараты решают не стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата, а лишь тактические, что определяется психогенной природой неврозов. В любом случае необходима конкретная четкая интеграция психо- и фармакотерапии (Karasu T., 1982; Hyland J., 1991).

Комплексное использование медикаментозной (биологической) терапии и психотерапии возможно на всех этапах лечения больных с невротическими расстройствами (Александровский Ю. А., 1997). Реализация всех лечебных эффектов определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. В процессе проведения лечебного курса значение психофармакотерапии и психотерапии в общем терапевтическом воздействии изменяется в зависимости от динамики состояния и стадии психотерапии.

Исходя из факта признания важности применения психотропных препаратов в комплексной терапии психогенных расстройств, наиболее актуальным становится вопрос о выборе препаратов для лечения конкретных нарушений.

Самыми распространенными нарушениями в структуре современных психогенных расстройств являются тревожные, фобические и панические состояния, а также различные их сочетания. В связи с этим первоочередное значение приобретают препараты, снижающие уровень тревоги, эмоционального напряжения, воздействующие на частоту, интенсивность и характер фобий и панических приступов. Более всего такие препараты представлены среди антидепрессантов, в частности, ингибиторов реаптейка серотонина и транквилизаторов (бензодиазепинов), в частности, препаратов с выраженным анксиолитическим действием.

Представители различных психотерапевтических направлений рассматривают мотивацию к психотерапии своих пациентов как необходимую предпосылку успешного лечения, поскольку высокая мотивация вызывает у больного активные действия в терапевтическом направлении. E. S. Paykel (1995) указывал, что «допускать к терапии пациентов с отрицательной мотивацией – означает существенно снизить их шансы на успех».

Как доказано специальными исследованиями (Лапин И. П. и соавт., 2000), отношение пациента и врача к лекарству, как и к другим видам терапии, – одна из характеристик личности как системы отношений, и именно она является важнейшей среди психологических факторов фармакотерапии.

Пациент, получая рецепт или само лекарство (Gabbard G. O., 2000), переживает сложную гамму ощущений: здесь и ожидания, и фантазии, и внутренние конфликты. Пациенту предлагают принять «инородное тело» – таблетку, – для того чтобы оказать ему помощь. Такое состояние часто включает конфликт с зависимостью: с одной стороны, желание доброго, сильного, любящего родителя/целителя, с другой – недоверие и страх, что пациент может стать более ранимым и зависимым от помощи кого-то. Неотъемлемая часть любого назначения лечения – плацебо-эффект – включается в психологическую атмосферу, в которую попадает пациент. Положительная плацебо-составляющая любого назначения лекарства активирует внутренние силы самолечения индивидуума. Отрицательная плацебо-составляющая может активировать пессимизм, недоверие к врачу и к лечению, подозрение и тенденции к саморазрушению, формируется отрицательный перенос.

Таким образом, позитивные ожидания пациентов, как от психотерапевтических воздействий, так и от фармакотерапевтических, являются необходимым прогностическим показателем благоприятного исхода интервенции: чем больше больной ожидает, что лечение принесет ему пользу, тем более успешным оно может оказаться в действительности.

В связи с широким распространением биопсихосоциальной парадигмы в современной медицине актуальным остается вопрос о соотношении фармакотерапии и психотерапии (Столыгво Л., 2010).

Преимущества одновременного использования психотерапии и фармакотерапии:

• Медикаменты позволяют уменьшить депрессию и тревогу, давая этим доступ к чувствам, подавленным основными аффектами (депрессией и тревогой), и позволяют лучше понять сущность нарушения.

• Редукция острых симптомов (тревога, тяжелая депрессия) позволяет пациентам осознать собственную силу (увеличивается самооценка, уменьшается чувство беспомощности).

• Применение медикаментов увеличивает чувство безопасности – у пациента есть возможность решать больше проблем во время психотерапии, он может смелее позволить себе говорить о своих страхах и фантазиях.

• Для некоторых пациентов важен эффект плацебо – факт получения лекарства действует на них дестигматизирующе, улучшает терапевтический альянс в психотерапии.

• По заключению исследователей школы эго-психологии, некоторые медикаменты (например, антидепрессанты последних поколений) улучшают личностное функционирование, освобождая силу, которая была направлена на борьбу с аффектами.

• Медикаменты уменьшают симптомы, но могут вызвать побочные эффекты – этот факт дает ценный опыт для переработки противоречивых аспектов жизни в психотерапии и в самой личности пациента; разговор о побочных эффектах медикаментов может дать представление об индивидуальности пациента и его эмоциональном опыте; ускорить или способствовать лечению при наличии выраженного сопротивления и феноменов переноса.

• Использование медикаментов дает возможность оценить ожидания пациента и его отношение к удаче и достижениям, особенно если его внутренние конфликты не дают ему возможности быть успешным.

• На фоне медикаментов улучшается способность к адаптации, появляется возможность искать новые жизненные стратегии.

• Психотерапия улучшает взаимодействие (compliance). Это актуально, т. к. результаты различных исследований доказывают, что как минимум 60 % пациентов принимают лекарства по своему усмотрению. В связи с тем, что многие пациенты не используют медикаменты согласно предписаниям врача, понимание причин неэффективного взаимодействия клинически очень значимо.

Определяя стратегию лечения, врачу-психотерапевту следует рассматривать пациента одновременно в двух плоскостях – психодинамической и феноменологической. Введение в медицинскую практику МКБ-10 привело к определенному игнорированию вопросов этиологии и патогенеза, прежде всего при пограничных нервно-психических расстройствах, сосредоточив внимание специалистов на описательном симптоматическом подходе (Васильева А. В., Полторак С. В., 2003). Хотя для врачей с большим стажем работы, чье профессиональное мировоззрение сформировалось в традиционных «школьных» представлениях и для кого патогенез имплицитно встроен в диагностический алгоритм, это, возможно, не является проблемой. Более молодые специалисты, особенно с недостатком навыков правильного проведения клинической беседы, нередко воспринимают пациента как носителя набора симптомов, игнорируя особенности его системы отношений и структуры личности. Для врача одной из наиболее сложных задач, которую приходится решать на разных этапах лечения, является определение, какой подход – психодинамический или биологический или их комбинация и в каком соотношении – является оптимальным для данного пациента в данный момент времени (Карвасарский Б. Д., 2005). При этом врач-психотерапевт должен обладать достаточно зрелой личностью, чтобы суметь совладать со своими собственными нарциссическими преувеличенными потребностями и инфантильными желаниями всесильности, быть в состоянии принять факт ограниченности наших знаний о психических расстройствах и преодолевать свою тревогу, связанную с неопределенностью и отсутствием полных гарантий при любом выборе метода лечения. При выстраивании терапевтической стратегии полезно ответить на ряд вопросов. Какова клиническая картина страдания пациента в психодинамическом понимании? Прежде всего, важно определить личностную организацию больного – невротическая, пограничная или психотическая личность вовлечена в процесс болезни. Другим важным аспектом является уровень личностной зрелости: наличие собственных интегрированных моральных правил и норм, уровень их жесткости и ригидности или эту функцию выполняет симптом, как, к примеру, при спонтанной ремиссии алкоголизма с развитием фобической и ипохондрической симптоматики и ограничительного поведения. Имеется ли у пациента адекватное представление последствий своих действий? В какой степени выражена способность к разграничению собственных переживаний и переживаний других людей? Большое значение имеют структура и составляющие мотивационных характеристик, паттерн используемых механизмов психологической защиты, степень их эффективности и адаптивности. Существенным аспектом является уровень дифференцированности пациента: необходимо оценить его способность одновременно видеть положительные и отрицательные стороны других людей и событий, различать их внешнюю и внутреннюю обусловленность, способность к разграничению собственных переживаний и переживаний других людей. Врачу-психотерапевту следует получить представления о разнообразии паттернов интерперсональных отношений у данного индивида (Колотильщикова Е. А., 2003). Важным является феноменологическое описание состояния больного, особенности основных симптомов и синдромов и их качественная характеристика, степень полиморфности и устойчивости симптоматики, степень реактивности состояния под влиянием внешних событий. Центральным должно быть решение относительно того, в какой степени актуальное представление о текущей клинической ситуации может обеспечивать максимально возможное эффективное лечение. Если же имеющаяся оценка состояния пациента приводит к менее чем эффективной терапии, то может ли смена подхода улучшить положение дел? Имеет значение хороший сбор анамнеза относительно того, какое лечение – фармакологическое или психотерапевтическое – и для каких симптомов было эффективным в прошлом. Важна оценка ситуации «здесь и сейчас», что требует от психотерапевта хороших навыков самонаблюдения. Насколько стабильно понимание пациента и не происходит ли в данный момент смена акцентов с психодинамического на биологический или наоборот. Если такой сдвиг возникает, то чрезвычайно важно иметь четкие представления о том, что его вызвало. Как это связано с тем, что происходит в отношениях между врачом и пациентом?

При том что фармакотерапия относится к биологическим методам лечения, не стоит забывать о том, что это процесс взаимодействия двух людей, где лекарственное средство выполняет функцию временного объекта со всеми присущими ему особенностями. Так, лекарство может частично заменять собой отсутствующего врача. Упаковка с медикаментом обладает успокоительным эффектом подобно тем вещам, которые связывают ребенка и родителей; когда взрослых нет рядом, делая разлуку переносимой. То есть, пользуясь терминологией L. Luborsky (1993), можно говорить о том, что имеющийся во внутреннем мире пациента образ врача находит в реальности внешнюю форму в виде таблеток, которые врач прописал. Эта связь может определять приверженность пациента определенному препарату, который ранее назначал ему врач, с которым у пациента сложились эмоционально значимые отношения, но обращение к нему в данный момент невозможно в силу ряда реальных причин (отъезд, смена места работы, декретный отпуск). Возможна определенная стигматизация препарата, когда его прием отождествляется пациентом с принадлежностью к конкретной социальной группе. Так, больной может настаивать на выписывании ему дорогостоящего «модного» медикамента, который, как он узнал, использовали известные политики, «звезды». Прием данного лекарства позволит ему бессознательно идентифицировать себя с особо успешными людьми. Этим же объясняется большая эффективность и лучшая переносимость препарата в тех случаях, когда идентичный препарат был привезен из-за границы или приобретен с большими трудностями. При этом назначение менее дорогостоящего лекарства, даже при его хорошей эффективности и безопасности, воспринимается почти как оскорбление и унижение. Определенная сложность может возникать при назначении препаратов, названия которых стали элементом городского фольклора и их прием является стигматизирующим, имплицитно включающим пациента в категорию психически больных.