Medicina basada en la evidencia y análisis de diseños de investigación clínica

Ejercicios de preguntas y respuestas utilizando el análisis PICO

Ejemplo 1. ¿En pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM) es la administración de magnesio intravenoso (Mg I. V.) comparada con placebo beneficiosa para reducir la mortalidad cardiovascular?

¿Por qué esta pregunta es importante? La hipomagnesemia es común en pacientes ancianos con enfermedad coronaria y está asociada a un aumento de la mortalidad. La administración de Mg I. V. mejora el metabolismo miocárdico, inhibe la acumulación de calcio y muerte de células del miocardio, mejora el tono vascular y reduce las arritmias cardíacas, entre otras propiedades fisiológicas.

¿Cómo fue respondida esta pregunta clínica? Una revisión sobre el efecto del Mg en IAM[6] menciona que entre los años 1986-1992 se publicaron ocho artículos que reportaron efecto beneficioso del Mg I. V. en IAM; pero con dos observaciones importantes: todos los artículos fueron publicados en la era pretrombolítica y el número de pacientes, con excepción del estudio LIMIT-2, era reducido. En 1995 apareció el estudio ISIS-4, hecho en 58.000 pacientes, el cual demostró no efecto terapéutico del Mg I. V. en comparación con placebo; luego, el estudio MAGIC, en el año 2000, reportó que no hubo cambios en la incidencia de insuficiencia cardíaca entre el Mg I. V. en comparación con placebo.

¿Qué conducta práctica cambia con este artículo? La administración de Mg I. V., después de la publicación del estudio ISIS-4, ha sido prácticamente desechada en IMA y sustituida por la terapia trombolítica.

¿Cree usted que la pregunta inicial estuvo bien formulada? La pregunta estuvo bien formulada.

Ejemplo 2. ¿En pacientes con infarto del miocardio previo y niveles de colesterol promedio puede la administración de estatinas comparada con placebo, reducir el riesgo de eventos coronarios y la mortalidad?

¿Por qué esta pregunta es importante? La lipoproteína de baja densidad (LDL) y el colesterol son importantes factores de riesgo para el síndrome de enfermedad coronaria; se ha demostrado que la disminución de los niveles elevados de colesterol promueve la regresión de la placa vascular aterosclerótica en vasos coronarios.

¿Cómo fue respondida esta pregunta sobre el tratamiento? Tres trabajos fueron publicados para medir el efecto de la reducción de colesterol sobre la aparición de eventos coronarios en pacientes con infarto del miocardio previo. Sacks, LIPID Study Group y The 4S Study Group[7,8,9] publicaron resultados en 17.400 pacientes con infarto del miocardio previo y niveles de colesterol promedio, con un riesgo relativo (RR) promedio de 0,76, lo que equivale a una reducción relativa del riesgo (RRR) del 24%.

¿Qué conducta práctica cambia con este artículo? Estos estudios fueron el punto de partida para el uso de estatinas en la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares.

¿Cree usted que la pregunta estuvo bien formulada? La pregunta estuvo bien formulada.

Ejemplo 3. ¿En pacientes con déficit cognitivo leve y niveles elevados de homocisteína puede la administración de vitaminas B (ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6) mejorar la función cognitiva y disminuir el riesgo de demencia?

¿Por qué esta pregunta es importante? El desarrollo de demencia comienza con un déficit de la función cognitiva. En una publicación del Consenso Internacional sobre Homocisteína y Demencia[10] reportan siete metanálisis sobre una fuerte asociación de hiperhomocisteinemia y demencia o enfermedad de alzhéimer. Los siete metanálisis comprendieron un total de 81 estudios y 51.543 pacientes. El resultado promedio en términos de riesgo relativo y odds ratio fue de 1,67 (1,25-2,29), lo que señala inequívocamente que la relación causal entre hiperhomocisteinemia y déficit cognitivo existe.

¿Cómo fue respondida esta pregunta? Esta pregunta no ha sido suficientemente aclarada porque a pesar de haber evidencia de asociación entre homocisteína elevada, déficit cognitivo, atrofia cerebral y progresión a demencia, el problema radica en responder si la administración de vitaminas B, las cuales reducen los niveles altos de homocisteína, tiene efectividad en el mejoramiento del déficit cognitivo y, en consecuencia, si puede detener los cambios histopatológicos que conducirían a estados demenciales. No obstante, dos ensayos clínicos, FACIT[11] y VITACOG,[12] tienen efecto consistente sobre la disminución de la homocisteína con ácido fólico y sobre dominios cognitivos empleando pruebas mentales apropiadas sensibles a la edad (FACIT), y en el enlentecimiento o retardo en los cambios atróficos cerebrales con la administración de vitaminas B; pero el VITACOG no exploró la función cognitiva. Finalmente, otro estudio revela que en niveles de homocisteína > 11,3 μmol/L, el deterioro cognitivo es virtualmente prevenido por el tratamiento con vitaminas B.[13]

¿Qué conducta práctica cambia con este artículo? El tratamiento con vitaminas B (ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6) puede mejorar el deterioro cognitivo leve e impedir los cambios atróficos cerebrales que conducirían a demencia o a alzhéimer. Las políticas de salud pública orientadas hacia la promoción de la salud mental y sus medidas preventivas pueden hacer diagnóstico temprano de deterioro de la función cognitiva y determinar su tratamiento respectivo.

¿Cree usted que la pregunta estuvo bien formulada? En caso contrario, cuál sería la pregunta más apropiada? La pregunta está bien formulada, aunque no incluye la comparación con grupo placebo por el diseño de los estudios.

Ejemplo 4. ¿En pacientes que reciben terapia antiplaquetaria por síndrome coronario agudo puede la administración de anticoagulantes orales, comparada con placebo en pacientes recibiendo terapia antiplaquetaria, disminuir la mortalidad y eventos cardiovasculares?

¿Por qué esta pregunta es importante? El síndrome coronario agudo, caracterizado por modificaciones en el electrocardiograma, angina de pecho o infarto del miocardio, forma parte de la primera causa de mortalidad mundial. Existen varios esfuerzos por disminuir eventos cardiovasculares a través de intervenciones percutáneas coronarias (stents), drogas antiplaquetarias (terapia dual) y anticoagulación oral (antivitaminas K, anti-Xa y antitrombínicos directos).

¿Cómo fue respondida esta pregunta? En una revisión sistemática y estudio de metanálisis de siete estudios aleatorios controlados con placebo,[14] se encontró que hubo una significativa reducción en el riesgo: del 27% de trombosis del stent (OR 0,73, IC 95%, 0,54-0,98) y del 14% de compuesto de muerte y eventos isquémicos (OR 0,86, IC 95%, 0,79-0,94); pero el análisis de seguridad mostró un incremento: tres veces más eventos hemorrágicos con la adición de anticoagulantes orales (OR 3,03, IC 95%, 2,20-4,16).

¿Qué conclusiones o recomendaciones surgen de estos resultados? Aunque la adición de anticoagulantes orales tipo anti-Xa o antitrombínicos directos logra reducir significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares, el riesgo de hemorragia mayor es importante. No se recomienda la asociación de anticoagulantes orales a la terapia dual con antiplaquetarios en el síndrome coronario agudo.

¿Está bien formulada la pregunta? La pregunta está bien formulada (Tabla 4).

Tabla 4. Puntos para recordar.

Referencias bibliográficas

1. Vizcaíno Salazar G. Medicina basada en la evidencia y análisis de diseños de investigación clínica. Maracaibo: Editorial Ediluz; 2002. p. 93.

2. Moodle. INASP. Course Research Writing in Sciences. Disponible en https://moodle.inasp.info/pluginfile.php/166055/mod_resource/content/1/1a._Accessing_research_publications/index.html.

3. Center for Evidence-Based Medicine. Resources. Finding the Evidence 1 – Using PICO to formulate a search question. Disponible www.cebm.net

4. Claro JC, Lustig N, Soto M, Rada G. Medicina basada en evidencia. El primer paso: la pregunta clínica. Rev Med Chile. 2012; 140: 1067-1072.

5. Lozano JM, Dennis RJ. Búsqueda eficiente de literatura biomédica en gastroenterología. La pregunta previa a la búsqueda. Rev Colomb Gastroenterol. 2004; 19: 55-58.

6. Shechter M. Does magnesium have a role in the treatment of patients with coronary artery disease? Am J Cardiovasc Drugs. 2003; 3(4): 231-9.

7. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JM, Wun CC, Davis BR, Braunwald E. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators (CARE). N Engl J Med. 1996; 335(14): 1001-9.

8. Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med. 1998; 339(19): 1349-57.

9. The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Randomised trial of cholesterol lowering in 4.444 patients with coronary heart disease. Lancet. 1994; 19,344(8934): 1383-9.

10. Smith AD, Refsum H, Bottiglieri T, Fenech M, Hooshmand B, McCaddon A, Miller JW, Rosenberg IH, Obeid R. Homocysteine and Dementia: An International Consensus Statement. Journal of Alzheimer’s Disease. 2018; 62: 561-570. doi 10.3233/JAD-171042.

11. Durga J, Van Boxtel MP, Schouten EG, Kok FJ, Jolles J et al. Effect of 3-year folic acid supplementation on cognitive function in older adults in the FACIT trial: a randomised, double blind, controlled trial. Lancet. 2007; 369: 208-16.

12. Smith AD, Smith SM, De Jager CA, Whitbread P, Johnston C et al. Homocysteine-lowering by B vitamins slows the rate of accelerated brain atrophy in mild cognitive impairment: a randomized controlled trial. PLOS ONE. 2010; 5: e12244.

13. De Jager CA, Oulhaj A, Jacoby R, Refsum H, Smith AD. Cognitive and clinical outcomes of homocysteine-lowering B-vitamin treatment in mild cognitive impairment: a randomized controlled trial. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2012; 27: 592-600.

14. Komocsi A, Vorobcsuk A, Kehl D, Aradi D. Use of new-generation oral anticoagulant agents in patients receiving antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Intern Med. 2012; 172(20): 1537-154. doi 10.1001/archinternmed.2012.4026.

15. Elsevier Ltd. [Internet]. [Consultado 5 septiembre 2019]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673615610947?via%3Dihub

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.