Краткая история коронарной хирургии: в событиях, лицах и датах. Издание второе, дополненное
- -
- 100%
- +
Редактор Марина Семченко
© Андрей Семченко, 2022
ISBN 978-5-0056-1458-2
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
Вместо предисловия
Прошло чуть более пяти лет с момента издания этой книги. Ее идея была достаточно простой – на примере разработки одной хирургической операции показать тот сложный путь, который пришлось преодолеть исследователям, хирургам, ученым, анатомам. Путь длиной в десятилетия заблуждений, резкой критики, внезапных открытий, оригинальных решений и, наконец, долгожданного признания. И это только один из примеров того, как часто бывает в жизни, – от отрицания до принятия.
Наверное, каждый из нас, хотя бы однажды начиная новое дело, сталкивался с недовольством коллег. Затем какое-то время уходило, чтобы доказать, что дело это стоящее, а также на то, чтобы преодолеть нередко возникавшие сопротивление и конфликты. И, наверное, каждый из нас согласится, что если новатор достаточно упорен и хорошо держит удар, то его идею, рано или поздно, наконец, признают – да так, будто бы иначе и быть не может.
Пожалуй, сегодня операция коронарного шунтирования по-прежнему остается одной из самых популярных в кардиохирургии. И, наверное, может показаться, что тут больше не о чем говорить. Но чем тогда объяснить огромное количество издаваемых каждый год научных публикаций, в которых оцениваются результаты операций коронарного шунтирования и предлагаются все новые и новые решения? Значит ли это, что еще рано ставить точку в истории коронарной хирургии? А может быть, это всего лишь очередное хождение по кругу? Вряд ли на эти вопросы можно ответить однозначно.
О том, каким получилось первое издание книги, судить не мне. Признаюсь, приходилось слышать немало положительных отзывов, по-настоящему вдохновляющих. Но в еще большей степени я радовался разумным замечаниям, критике и дельным комментариям. Не могу не высказать слов особой благодарности известному детскому кардиохирургу и знатоку истории специальности профессору Владимиру Алекси-Месхишвили, к сожалению, уже покинувшему нас (2021 г.), и тем самым почтить его память.
Наша с ним переписка состоялась в ноябре 2016 года. Во многом именно следуя замечаниям и советам Владимира Алекси-Месхишвили, я и счел необходимым подготовить уже второе, дополненное издание «Краткой истории коронарной хирургии».
Вот каким был наш диалог:
В. Алекси-Месхишвили: – Книга интересная. Два вопроса-замечания: слова Бильрота во введении не соответствуют действительности («Всякий хирург, который попытается оперировать на сердце, должен потерять уважение коллег», прим. автора). Он никогда ничего подобного не говорил. Чем подтверждается выполнение первого маммарокоронарного анастомоза Лонгмайером? В его статье за 1958 год, об этом ни слова. В целом очень полезная книга. Успехов автору.
А. Семченко: – Действительно, нет в научной литературе подтверждения этим моментам. Но есть еще и свидетельства очевидцев, воспоминания родственников и т. п. Постараюсь немного внести ясность:
Дело в том, что документальных доказательств того, что Т. Бильрот на самом деле когда-то произносил эти слова, как, впрочем, и того, что он их никогда не произносил, не существует. Если задаться целью и пересмотреть все известные публикации и лекции этого хирурга, такой фразы не найти. Но в литературе имеются указания на то, что когда-то Рудольфу Ниссену (автор первой фундопликации при рефлюкс-эзофагите) довелось общаться с ассистентом Бильрота – Антоном фон Эйселсбергом, который и обмолвился, что его шеф однажды, что называется, мимоходом, обронил эту фразу. Публикации, разумеется, тогда не последовало, видимо потому, что никто не ходил следом за Бильротом с пером и не записывал каждое слово. Подтвердить или опровергнуть это не сможет никто.
К фразе, приписываемой Т. Бильроту, следует относиться, как к некому образному выражению мнения большинства представителей хирургической общественности того времени, подчеркивающему то обстоятельство, что во времена Бильрота (19 век), кардиохирургия в силу объективных причин просто была еще невозможной. Получается, что сегодня это такой литературный оборот, это мнение, выраженное от лица величайшего хирурга тех времен.
Выражение стало крылатым. Эти слова – некий символ тех времен, характеристика возможностей, уровня развития хирургии. В этой фразе имя Бильрот практически перестало быть собственным и превратилось в нарицательное.
Что касается В. Лонгмайера… Сведений (что называется, «от первого лица») о том, что он выполнил первый маммарокоронарный анастомоз еще в 1958 году, мы тоже уже никогда не найдем в литературе. В его статье по поводу эндартерэктомий это действительно не обсуждается. Но, опять же, мы располагаем свидетельствами очевидцев. Г. Шумахер, который знаменит своим серьезным трудом «The Evolution of Cardiac Surgery», вышедшим в 1992 г., приводит слова Лонгмайера после личного с ним общения: «At that time we were doing the coronary thromboendarterectomy procedure, we also, I think, performed a couple of the earliest internal mammary—coronary anastomoses… We were forced into it when the coronary artery we were endarterectomizing disintegrated, and in desperation we anastomosed the internal mammary artery to the distal end of the right coronary artery – and later decided it was a good operation» («В то время мы занимались коронарными эндартерэктомиями, мы также, я думаю выполнили пару одних из самых первых маммарокоронарных анастомозов… Мы были вынуждены это сделать, когда коронарная артерия, из которой мы выполняли эндартерэктомию, разрушилась, и мы в отчаянии анастомозировали внутреннюю грудную артерию с конечной частью правой коронарной артерии – а позже мы решили, что это была хорошая операция», перевод автора). Это был 1958 г. А стало об этом известно только в 1990 г.
Кстати, все это похоже на правду, ведь В. Лонгмайер имел опыт работы с внутренней грудной артерией, которую они с Блелоком применяли для шунтирования мезентериальных сосудов при тромбозах еще в середине 40-х.
В. Алекси-Месхишвили: – «Докопаться до правды никогда не поздно».
Агата Кристи.
Спасибо за ответ.
Что касается Бильрота. Свидетельств о том, что Ниссен что-то слышал нечто подобное от ассистента Бильрота, нет. Приписывать кому-то что-то с чужих слов (неважно от родственников или ассистентов) не совсем уместно. Существуют две серьезные публикации на эту тему: «Absolon K.B. Theodor Billroth and cardiac surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1983;86:451—452», где, кстати, упоминается то, что Ниссен ничего подобного не писал. Одно дело – общее отношение к хирургии сердца среди хирургического сообщества в то время и другое – личное мнение того или иного хирурга, в частности Бильрота. Это подробно описано в нашей публикации по истории хирургии ранений сердца.
Другая работа: «Schober K.L. The Quotation about the Heart. Comments on Theodor Billroth’s attitude towards cardiac surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 1981; 29: 131—137».
Думаю, что в любой научной работе пользоваться первоисточниками исключительно важно, особенно когда это касается истории, в частности – хирургии. К сожалению, нередко имеет место цитирование непроверенных источников. Сравнительно недавно некоторые известные немецкие хирурги, воспользовавшись непроверенными слухами, попытались оспорить приоритет Гросса в первой успешной операции по поводу открытого артериального протока в1938 году, приписав приоритет немецкому хирургу Фрею. Они не удосужились прочитать воспоминания Фрея, где он прямо пишет о приоритете Гросса. Таких примеров достаточно в публикациях с претензиями на те или иные приоритеты, типа «Впервые в мире».
Наверное, неплохим введением в историю коронарной хирургии была бы резолюция Всесоюзного кардиологического общества на доклад Колесова в 1957 году, где говорится: «Хирургическое лечение коронарной болезни невозможно и не имеет будущего»
Прекрасная статья Игоря Константинова о Колесове: «Vasilii I. Kolesov: A surgeon to remember». Texas Heart Institute journal. 2004;31:349—358».
Кстати о Лонгмайере. Бильрот был известен и тем, что призывал описывать не только удачный, но и неудачный хирургический опыт и осложнения операции.
Странно, что Лонгмайер, будучи одним из пионеров коронарной эндартерэктомии, в своих многочисленных публикациях не описывает применение маммарокоронарного анастомоза как способа шунтирования после неудачной эндартерэктомии и вспоминает вскользь об этом лишь через 32 года (!) в письме к Шумахеру.
Кстати, упоминая Лонгмайера как пионера маммарокоронарного анастомоза, многие ссылаются на его статью 1958 года, что свидетельствует о том, что они эту статью не читали. Например, эти авторы в целом неплохой статьи: Bhardawi P. и Luthra M.: «Coronary artery revascularisation: past, present and future». Medical Journal Armed Forces India. 2008;64:154—157.
Думаю, что цель обсуждения достоверности исторического факта заключается в установлении истины, которая подчас скрыта за слухами, мифами и легендами.
Мои заметки никак не умаляют достоинства Вашей книги, появление которой можно только приветствовать. Желаю Вам дальнейших успехов и новых книг.
В этом издании я сохранил общую концепцию книги, но дополнил каждый раздел новыми и интересными фактами. Надеюсь, читателю будет интересно окунуться в эту почти детективную, историю…
Андрей СемченкоВведение
«Чем далее назад Вы сможете оглянуться, тем вероятнее более далеко вперед сможете смотреть»
Уинстон Черчилль
Одному из величайших хирургов 19 века Теодору Бильроту нередко приписывают такие слова: «Всякий хирург, который попытается оперировать на сердце, должен потерять уважение коллег». Но ни авторитет этой уважаемой личности, ни взгляды других консервативно настроенных деятелей медицины той поры не смогли предотвратить неизбежное. Уже в 1886 году по всему миру разошлось сообщение о том, что немецкий хирург Людвиг Рен успешно ушил ранение сердца. Начавшись этим событием, кардиохирургия сегодня представляется одной из самых высокотехнологичных отраслей медицины.
Исправление пороков и дефектов в структурах сердца, восстановление кровотока в венечных артериях, устранение последствий инфарктов, еще недавно выполняемые только в условиях искусственного кровообращения, сегодня уже могут проводиться на работающем сердце. Доступы к сердцу становятся менее травматичными, инструменты постоянно совершенствуются, длительность операций неумолимо сокращается. Заменить проблемный клапан или устранить дефект межжелудочковой перегородки, не останавливая сердце, из доступа в 3—5 сантиметров сегодня реальность! И пока совершенству нет предела.
Свою историю, полную самоотверженности и отдачи тех, кто ее «писал», имеет и коронарная хирургия. Эта область оказалась на стыке сосудистой хирургии и кардиохирургии, так как основной зоной внимания здесь являются коронарные артерии. Вся история коронарной хирургии представляет собой стройную эволюцию взглядов. Часть из них была ошибочной, но порой именно благодаря заблуждениям удавалось найти верное направление.
А начиналось все так…
Часть I. События
Глава 1. Предпосылки развития коронарной хирургии
Иметь любую другую болезнь означает – болеть; но иметь эту – значит умирать
Луций Анней Сенека
Тем важнейшим шагом, который был сделан в сторону появления и становления хирургии коронарных артерий, было развитие учения об ишемической болезни сердца. Еще в 1768 году Вильям Геберден дал классическое описание приступа «грудной жабы», считающееся отправной точкой в истории учения о стенокардии и инфаркте миокарда (рис. 1). Конечно, с тех пор не раз менялись представления о причинах и патологических основах ишемической болезни сердца, но уже на ранних порах изучения этого недуга было ясно: для нормальной работы сердцу необходимо достаточное кровоснабжение, отвечающее его постоянно меняющимся запросам.
Первые попытки хирургов в лечении стенокардии были предприняты еще в конце 19-го столетия. Все эти работы опирались на суждения, которые сводились к следующему: для предотвращения приступов стенокардии необходимо уменьшить интенсивность сердечной деятельности и увеличить кровоснабжение миокарда.
Известны операции, основной целью которых было устранение болевого синдрома путем воздействия на афферентные нервные пути сердца. В конце 19-го века Шарль Эмиль Франсуа-Франк предпринял попытку устранить сердечные боли путем пресечения симпатических стволов на шее. В 1916 году Т. Жоннеско проводил удаление симпатических узлов. Жерар Мерсье Фоте в 1946 году применял пересечение задних корешков спинного мозга в сочетании с периартериальнойсимпатэктомией коронарных артерий. Все подобные вмешательства основывались как минимум на трех принципах, реализуемых в ходе вмешательства: блокада передачи сосудосуживающих импульсов по вазомоторным нервам; перерыв в осуществлении кардиопрессорных рефлексов и снижение в результате этого работы миокарда; блокада эфферентных импульсов.
В 30-х годах получил развитие новый, как тогда казалось, более прогрессивный подход к хирургическому лечению ишемической болезни сердца. Основная его идея заключалась в снижении метаболизма миокарда, а следовательно – в уменьшении его работы, что достигалось за счет искусственно созданного гипотиреоидоза. В 1933 г. Герман Людвиг Блюмгарт для этих целей впервые выполнил операцию тиреоидэктомии в сочетании с шейной симпатэктомией. В нашей стране подобную операцию выполнил директор госпитальной хирургической клиники 1-го Московского медицинского института им. И. М. Сеченова профессор Петр Александрович Герцен в 1938 г.
Рис. 1. Вильям Геберден (1710—1801 гг.)
Предпринимались и принципиально другие попытки, направленные на снижение нагрузок на миокард и его работы. Так, Герман Аронович Рейнберг предложил облегчить работу сердца по преодолению отрицательного давления со стороны плевральных полостей посредством образования окна в центре диафрагмы, что обеспечивало функциональную абдоминальную транспозицию сердца. Первая такая операция была выполнена в 1953 году Ефимом Львовичем Березовым.
Но, несмотря на все эти разработки, уже тогда приходило осознание недостаточной эффективности подобных вмешательств. Результаты операций не оправдывали себя. Было очевидно: необходимо искать пути улучшения кровоснабжения миокарда.
С этой целью в 1932 году Чарльз Хадсон одним из первых предложил использовать возможности перикарда. В эти годы Клод Бек начал разрабатывать операцию, направленную на создание искусственного перикардита и заключающуюся в скарификации перикарда и эпикарда. Он полагал, что в результате образования сращений между перикардом и эпикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов в миокард. Подобную цель преследовала и другая, получившее широкое распространение операция, разработанная в 1939 году Сэмуэлем Томпсоном и получившая название «кардиоперкардиопексия». Искусственный перикардит при этом вызывался с помощью талька, распыляемого в полости перикарда.
Подобные вмешательства также не оправдали надежды. Реваскуляризация формирующихся спаек была недостаточной, чтобы служить дополнительным источником кровоснабжения миокарда. В дальнейшем хирурги отказались от этих методов, хотя стоит отметить, что просуществовали они достаточно долго. Например, в 1980 году Георгий Дмитриевич Мыши Лев Моисеевич Непомнящих усовершенствовали метод кардиоперикардиопексии. Для получения асептического перикардита они применяли смазывание поверхности перикарда 5 – 7,5% раствором трихлоруксусной кислоты и засыпание крупнозернистого талька в его полость.
Одно из направлений, существовавших первое время, заключалось в использовании тканевых трансплантатов. В 1935 году Клод Бек выполнил первую подобную операцию, подшив к эпикарду грудную мышцу. В 1936 году Лоренс О‘Шонесси в качестве тканевого трансплантата использовал лоскут сальника «на ножке», который также подшивал к эпикарду. В нашей стране подобные операции тоже проводились: Е. П. Глинский применял лоскут межреберной мышцы на сосудистой «ножке» (1955 г.); С. М. Луценко в 1961 году и Б. В. Петровский в 1971 году подшивали к эпикарду диафрагмальный мышечный лоскут; в дальнейшем с этой целью использовали ткань легкого, медиастинальный жир, кожный лоскут, селезенку и даже тощую кишку (Л. С. Журавский – 1961 г, А. Н. Бурцев – 1963 г, В. В. Амосов – 1966 г.).
В качестве метода улучшения миокардиального кровотока за счет стимулирования развития внесердечных коронарных коллатералей в 1939 году итальянский хирург Давид Фиески предложил операцию перевязки внутренних грудных артерий ниже отхождения перикардиодиафрагмальной ветви, являющейся источником естественных маммарокоронарных анастомозов. Эта процедура представлялась простой и безопасной. Улучшение кровоснабжения миокарда было следствием расширения коллатералей, увеличения кровотока по перикардиодиафрагмальной ветви и усиления ретроградного венечного кровотока. В нашей стране впервые двухстороннюю перевязку внутренних грудных артерий при хронической коронарной недостаточности в 1958 году осуществил Василий Иванович Колесов. Но уже в 1960 году американские хирурги во главе с Д. Г. Димондом показали, что положительные результаты операции обусловлены эффектом плацебо.
Заслуживают внимание операции, направленные на уменьшение венозного оттока по венам сердца и артериализацию венозной системы сердца. В этом отношении наиболее известны работы Клода Бека. Так, операция, получившая название «Бек-1», предполагала частичное суживание венечного синуса, в результате чего, по мнению автора, венозный отток уменьшался, а кровоток по коронарным артериям оставался прежним, что должно было приводить к скорейшему развитию коллатералей. Вторым компонентом этой операции являлась кардиоперкардиопексия.
Операция «Бек-2» заключалась в наложении анастомоза между аортой и коронарным синусом с помощью аутовенозного трансплантата (наружная яремная вена). Клод Бек считал, что это приведет к улучшению оксигенации крови, что полностью удовлетворит потребность миокарда в кислороде. А чтобы усилить развитие коллатералей, автор проводил второй этап операции через 2 недели, суживая коронарный синус (рис.2). Смертность после таких операций была крайне высока. А сам автор был подвергнут критике.
Рис. 2. Оригинальная иллюстрация из статьи Клода Бека, демонстрирующая эффективность операции «Бек-2» в эксперименте. Beck C.S., Leighninger D.S. Operations for coronary artery disease. Ann.Surg. 1955; 141 (1); P.24—37.
Конечно, все эти операции сейчас представляются бросками из крайности в крайность. Они имеют мало общего с современной коронарной хирургией. Но с точки зрения эволюции взглядов о хирургическом лечении ишемической болезни сердца все эти методы имели свое объяснение и появились во времена научного поиска. Заблуждения одних хирургов, чередуясь с успехами других, постепенно должны были вывести на верный путь. Но что могло служить указателем нужного направления?..
Глава 2. Операция Вайнберга
«Действенность медицины ослабляется неверием и укрепляется надеждою»
Пьер Буаст
К середине прошлого века медицина резко шагнула вперед, научившись справляться со многими недугами, еще недавно сильно сокращавшими жизнь человека. Но на протяжении многих столетий ишемическая болезнь сердца оставалась для человечества непобежденным врагом. Несмотря на все успехи медицинской науки, приходилось соглашаться с автором известного английского издания «История хирургии» Джорджем Банкоффом, с сожалением писавшего в 1947 году: «Теперь только остается вести бой с самой страшной болезнью сердца, которая не щадит ни молодого, ни пожилого». Первым, кому по-настоящему удалось ответить на этот вызов, был канадский хирург, физиолог и исследователь Артур Вайнберг. Ему принадлежит приоритет в разработке первой в мире операции, которая действительно обеспечивала повышение кровотока к ишемизированному миокарду. Сегодня эта операция – операция Вайнберга – представляет лишь исторический интерес. Стремительное развитие кардиохирургии в 60-е годы заставило этот метод быстро устареть. Однако операция Вайнберга стала важной ступенью в эволюции представлений о хирургическом лечении ишемической болезни сердца.
Смысл операции Вайнберга заключался в имплантации специально подготовленного трансплантата внутренней грудной или, как ее еще называют, маммарной артерии в тоннель, сформированный в миокарде. Перед имплантацией свободный конец артерии перевязывался, а мелкие боковые веточки, напротив, оставлялись нелигированными (рис. 3).
При разработке своей операции Артур Вайнберг опирался на сделанное Верном в 1933 году описание особых миокардиальных капилляров – синусоидов. Однако существование таких капилляров оставалось недоказанным: гистологическое исследование сосудистой сети миокарда давало противоречивые результаты. Тем не менее, было известно, что в период эмбриогенеза миокард обладает сосудистой сетью именно такого типа – синусоидного, которая позже замещается развитием системы коронарного кровообращения.
Рис. 3. Схематичное изображение имплантированной внутренней грудной артерии в миокард левого желудочка. Кровь изливается из маммарной артерии в миокардиальные синусоиды. Вот почему имплантированный сосуд остается открытым. Позже его веточки создают анастомозы с коронарными артериолами. Адаптировано из Vineberg A. Coronary vascular anastomoses by internal mammary artery implantation. Can.Med. Assoc. J. 1958;78; P.871—879.
Вторым важным моментом, через который должен был реализовываться эффект от операции, был неоангиогенез. В 1955 году Чарльз Бейли, описывая свой опыт операции Вайнберга, отмечал: «Как у животных, так и у человека, перенесших интрамиокардиальную имплантацию внутренней грудной артерии с постоянным истечением крови из ее ветвей, всегда наблюдается образование гематомы в пределах миокарда». Он же подметил уникальную особенность сердечной мышцы: «Губчатая структура миокарда позволяет абсорбировать весь дополнительно излившийся в него объем крови». Как было выяснено позже в ходе различных исследований, образование гематомы является одним из факторов неоангиогенза.
Таким образом, целью операции Вайнберга является создание ретроградного механизма коронарной перфузии через миокардиальный синусоид, а также развитие сосудистой сети миокарда. Рисунок иллюстрирует образование так называемого «вайнбергского анастомоза» между внутренней грудной артерией и мелкими ветвями коронарных артерий. Согласно этому принципу образование такого анастомоза происходит следующим образом: кровь поступает через открытые мелкие ветви или отверстия в стенке внутренней грудной артерии в миокардиальный синусоид; далее кровь ретроградно поступает в мельчайшие артериолы коронарных артерий, чему способствует активное сокращение миокарда. Со временем происходит образование «анастомоза» между синусоидом и артериолой коронарной артерии, а также разрастание капиллярной сети миокарда за счет накопления гематомы.
Рис. 4. Селективная ангиография левой внутренней грудной артерии, имплантированной в миокард 35 лет назад. Можно видеть, как окклюзированная передняя нисходящая артерия заполняется из трансплантата через образовавшийся анастомоз с третичной диагональной ветвью. K. Gupta, C.S. Sung, A.B. Brady. Vintage vineberg. Clin. Cardiol.2003. №-9; P.418.
Первые свои операции Артур Вайнберг отрабатывал в эксперименте в 1945 году и, получив удовлетворительные результаты, уже в 1950-м году начал выполнять их в клинике. На рисунке 4 представлена ангиограмма имплантированной в миокард внутренней грудной артерии, выполненная через 35 лет после операции. Исследование выявило хорошо развившуюся интрамиокардиальную сосудистую сеть в области имплантации и функционирующий «вайнбергский анастомоз».