Умирающий пациент в психотерапии: Желания. Сновидения. Индивидуация

Утверждено редакционно-издательским советом Института Практической Психологии и Психоанализа в качестве учебного пособия Научно-редакционная подготовка издания осуществлена сотрудниками кафедры аналитической психологии К.Г. Юнга и ректором ИППиП Е.А. Спиркиной

Печатается с разрешения издательства Полгрейв Макмиллан. Все права защищены. Любое использование материалов данной книги полностью или частично без разрешения правообладателя запрещается.

© «Когито-Центр», перевод на русский язык, оформление, 2006

© Joy Schaverien, 2002

Посвящается памяти Хаймана Шаверена (1910–1999)

«Жизнь, подобно снаряду, летящему к своей цели, заканчивается смертью».

Те, кто, подобно мне, поддерживают умирающего, знают, как много мы получаем в дар простым принятием на себя обязательства участвовать в финальном событии человеческой жизни.

Перечень сновидений

1. Золотое яйцо, январь, первый год

2. Сон о зубе, март, первый год

3. Грабитель, апрель, первый год

4. Язык, апрель, первый год

5. Настольный теннис и дерево, май, первый год

6. Крепость и нисхождение, май, первый год

7. Яйца, июль, первый год

8. Ссора с матерью, июль, первый год

9. Мужская обстановка и проверка, октябрь, первый год

10. Сон о быке, ноябрь, первый год

11. Сон о жирафе, ноябрь, первый год

12. Беседа о сексе с матерью, декабрь, первый год

13. Опасность, декабрь, первый год

14. Странствие, январь, второй год

15. Проверка, январь, второй год

16. Территориальный спор, январь, второй год

17. Злаки и дитя, январь, второй год

18. Поездка на машине на гору, январь, второй год

19. Заталкивание человека в яму, январь, второй год

20. Заглохшая машина, февраль, второй год

21. Гололедица на дорогах, февраль, второй год

22. Возрождение, февраль, второй год

23. Фрэнк Тайсон, февраль, второй год

24. Утрата вещей, март, второй год

25. Потеря проездных документов, март, второй год

26. Охота и рыбалка, май, второй год

27. Разрыв лимфатических узлов, сентябрь, второй год

28. Изобретатель «этого», декабрь, второй год

29. Такси, декабрь, второй год

30. Белая круглая кровать, апрель, третий год

Предисловие

Некоторые из тех людей, которые встречаются на нашем жизненном пути, как-то по особому задевают нас, внося в нашу жизнь определенное разнообразие. Встреча с ними порою способна изменить нашу жизнь, но иногда это просто мимоходом брошенное замечание или жест, оставившие яркий след в нашей памяти. Так же и в работе психотерапевта. Нам предоставлено право встречаться с людьми в переходные моменты их жизни, когда они ищут помощи, попав в тяжелую ситуацию. Мы в некоторой степени участвуем в их путешествии по жизни и какое-то время идем с ними параллельным курсом. Затем неизбежно расстаемся, изменившись в той или иной степени в результате возникших отношений. Когда же человек, обратившийся за помощью, сталкивается с опасной для жизни болезнью, то основное внимание сосредотачивается именно на ней. Так было и с Джеймсом. Он вошел в мой врачебный кабинет и мою жизнь и тотчас произвел на меня сильное впечатление. А к моменту его смерти, наступившей два с половиной года спустя, мы оба в значительной степени изменились благодаря нашей встрече. В этой книге рассказывается не только о завершающем этапе его жизненного пути, но и о моем путешествии в компании с ним и о том, чему я научилась за это время.

Благодарности

Эта книга посвящается памяти «Джеймса». Хотя я не имею права открыть его истинное имя, я признательна ему за то, что он позволил мне идти некоторое время с ним рядом по жизни и написать о нем. Я благодарна его семье за разрешение на издание этих материалов.

В процессе анализа, на котором и основывается эта книга, очень важной для меня была поддержка, оказанная У. Колманом, Ш.Финлей, К.Киллик и Э.Сэмюэлсом. Однако процесс написания книги является индивидуальным делом. И хотя многие люди оказали мне помощь в написании этой книги, я беру на себя полную ответственность за все ее содержание. Предоставив мне грант, Фонд Омега дал мне самое ценное для автора преимущество – время. Я признательна Р. Голдстайну за его веру в этот проект и А. Каунт, чуткому и проницательному редактору, ответственному за выпуск в издательстве Полгрейв Макмиллан. Я благодарна Т. Далли, Р. Пападопулос, П. Пиклз и безымянному рецензенту издательства Полгрейв за их замечания о предпоследних вариантах. Кроме того, выражаю свою признательность Джейн Шаверен и Питеру Вильсону за внимательное прочтение рукописи и сделанные замечания, а также за помощь на всех последующих стадиях работы над книгой. Особую признательность я выражаю Д. Вильсону и Г. Вильсон.

Определение терминов

Термины, которыми обозначаются участники анализа, психотерапии или консультирования, отражают тонкости профессиональной работы.

Анализанд: лицо, являющееся объектом психоанализа.

Пациент: лицо, получающее медицинскую помощь или обратившееся за ее получением. Происходит от среднеанглийского слова, которое пришло из французского через латынь: patient – «страдающий» (от глагола pati).

Клиент: лицо или организация, пользующиеся услугами юриста или другого квалифицированного специалиста, или компании. Этот термин вначале обозначал лицо, которое находится под защитой или покровительством другого лица (Новый оксфордский словарь английского языка).

Термин «анализанд» наиболее подходит для нашего случая, но при этом звучит очень тяжеловесно, поэтому я использую его попеременно с термином «пациент». «Пациент» означает страдающее лицо и больше соответствует толкованию, предложенному в глубинной психологии, чем термин «клиент».

Термин «аналитик» – сокращение от психоаналитик (юнгианский термин) – также используется поочередно с термином «психотерапевт».

Введение

Эта книга предназначена в первую очередь для специалистов: аналитиков, психотерапевтов и консультантов, работающих с пациентами, которые столкнулись с опасной для жизни болезнью, а также для специалистов, работающих в сфере паллиативной медицины. В то же время книга представляет интерес и для более широкого круга читателей – психотерапевтов и консультантов, занимающихся построением психотерапевтического процесса и изучением эротического переноса. Обычного читателя, которого не оставляют равнодушным рассматриваемые здесь проблемы, может заинтересовать возможность заглянуть в конфиденциальный мир кабинета аналитика. Этот читатель может пропустить теоретические главы и прочесть описание самого процесса анализа.

Я собираюсь разъяснить цели и методы психотерапии и показать, что процесс, названный Юнгом индивидуацией, длится до конца жизни. В центре рассказа находится человек, проживший большую часть жизни в психологической изоляции. Этот человек, которому я дала псевдоним Джеймс, разрешил мне написать о нем. На самом деле он, возможно, сам написал бы свою историю, если бы прожил дольше. Некоторые фрагменты этой истории были придуманы в интересах соблюдения конфиденциальности. Имена, обстоятельства и место действия были замаскированы, но это не искажает психологической подлинности и цели рассказа. Цель состоит в том, чтобы прояснить некоторые общетеоретические положения и показать значимость границ аналитической ситуации для сохранения терапевтических отношений. Если такие границы удается установить, то это помогает освободить ранее блокированный психологический потенциал.

Процесс усложняется, когда пациент неожиданно сталкивается с опасной для жизни болезнью. Путь такой болезни совершенно непредсказуем, поэтому рамки аналитического процесса должны меняться. Посещения в больнице и на дому не соответствуют формальной аналитической структуре, но могут оказаться необходимыми для проведения дальнейшей психотерапии. Поэтому аналитическая работа с тяжело больным сопряжена с определенными трудностями.

Смерть и возрождение часто используются в качестве метафор при проведении терапевтического процесса. В глубинной психологии символическая смерть одной части самости понимается как предвестие рождения нового аспекта. Однако когда в течение длительного анализа или психотерапии у пациента развивается неизлечимая болезнь, смерть перестает быть простой метафорой и становится конкретной реальностью. Изменяется представление об исходе, и тогда может произойти спонтанное ускорение процесса индивидуации, а при приближении смерти этот процесс становится еще более интенсивным. Таким образом, бросается вызов существованию психотерапевтических границ и возникает необходимость внимательного наблюдения за контрпереносом.

В книгах и статьях, написанных с целью проиллюстрировать какой-либо аспект психоаналитической и психотерапевтической теории, обычно приводятся краткие эпизоды из различных историй болезни. В этой книге история болезни, из которой приводятся краткие эпизоды, всего одна. Изучение единичного случая является принятым в психотерапии методом исследования (McLeod, 1994, 2000). Оно дает преимущество непрерывности, проясняя наши общетеоретические положения в последовательном рассказе. Сначала раскрываются начальные этапы анализа, затем анализ углубляется по мере того, как начинает доминировать эротический перенос во всем его многообразии, затем происходит постепенное осознание процесса сепарации/дифференциации и отделение его от бессознательного состояния. Порядок глав соответствует хронологической последовательности изложения материала, а описание сновидений – порядку их появления. Таким образом, становится различимой некоторая схема, так как осознание одной темы приводит к осознанию другой. В этом заключается преимущество подробного описания кратких эпизодов единичного случая, а не отдельных частей различных аналитических сессий.

Описание анализа или психотерапии отражает историю внутреннего мира человека, однако анализ, несмотря на его конфиденциальный характер, протекает не в безвоздушном пространстве. Анализ происходит на границе внутреннего и внешнего мира, личного и общественного. Психоаналитическая теория базируется на идее о том, что формы межличностных отношений возникают под воздействием самых ранних впечатлений. Освоенные в детском или младенческом возрасте, эти формы бессознательно повторяются во взрослой жизни. Цель психотерапии заключается в том, чтобы довести эти ранние формы до сознательного уровня пациента и таким образом предоставить ему возможность иного способа бытия в мире. Личное внимание аналитика и конфиденциальность обстановки способствуют осознанию связи мать – ребенок. Поэтому благодаря выявлению ранних форм взаимоотношений в процессе терапевтического взаимодействия анализ часто характеризуется регрессией.

При описании истоков зарождения таких отношений вина зачастую возлагается на родителей или воспитателей, но в описанном мною случае это не входило в мои намерения. Поэтому прошу читателей помнить о том, что родители, появляющиеся в этом рассказе, являются не реальными людьми, а их представлением во внутреннем мире рассматриваемого взрослого. Члены семьи и близкие друзья, занимающие главное место в его внутреннем мире, являются и самыми близкими реальными людьми в его жизни. Они живут в памяти и воображении. Однако представление внутреннего мира не отражает объективной истины.

При переживании одного и того же события у нас с вами могут возникать совершенно разные типы его восприятия. Так же обстоит дело и с воспоминаниями детства.

Родители, к примеру, могут узнать, к своему удивлению, что их ребенок был травмирован событием, которое они воспринимали как положительное. Однако интерес в анализе представляет точка зрения ребенка, ныне взрослого, а не объективная картина ситуации. По этому поводу Юнг писал следующее:

Бессознательная творческая сила… скрывается в образах. Поэтому, читая: «его мать была плохой», – мы должны перевести эту фразу как «сын не способен отделить свое либидо от имаго матери; но он страдает от противодействия, так как связан с матерью» (Jung, 1956, p. 222).

Освобождение этой творческой силы и является центральной темой нашей книги. Распутывание связей между прошлым и настоящим предполагает беседу с посторонним (аналитиком) о событиях личной и интимной жизни. Важно помнить, что в жизни анализанда аналитик является и реальным, и нереальным лицом. На какое-то время может показаться, что аналитик играет для пациента очень важную роль, однако перестановка элементов внутреннего мира и реинтеграция проекций в сферу личности приводят к изменению ситуации и, в конечном счете, аналитик утрачивает свое важное значение. Я надеюсь показать, что, не отдаляя человека от семьи, психотерапия, в конечном счете, содействует углублению отношений пациента с реальными, окружающими их людьми.

В этом отношении у читателя могут возникнуть вопросы, касающиеся подробных сведений о реальной семье Джеймса и его развитии на ранних этапах жизни. Однако по причинам конфиденциальности мы оставим их без ответа. Таким образом, хотя данная история изложена достаточно подробно, следует учитывать, что она представляет собой гипотезу аналитика – версию событий, происходящих в рамках аналитического процесса.

Контрперенос является техническим термином для обозначения реакции аналитика на аналитическую ситуацию в целом (Little, 1950; Heimann, 1949). Описательные главы этой книги отражают мои мысли и чувства. В них излагается ход изучения не только конкретного случая в обычном смысле, но и конкретного случая аналитика в процессе работы. Запись моих впечатлений, когда я занималась Джеймсом, позволяет выявить мыслительные процессы, конфликты и дилеммы, с которыми постоянно приходится сталкиваться аналитику. Это вовсе не тот холодный и бесчеловечный процесс, который в карикатурном виде изображается в средствах массовой информации. Аналитик каждый день ведет борьбу со своими эмоциональными реакциями и оценивает в каждой конкретной ситуации, что является правильным или этичным. Конечно, это служит основой для всестороннего учебного анализа, так как помогает аналитику отличать свои паттерны от паттернов пациента. Внимательное рассмотрение глубоко личных аспектов мыслительного процесса самого аналитика свидетельствует о том, что контрперенос является неотъемлемой частью аналитического метода.

Рамки аналитической сессии определяют глубину психологического процесса, поэтому метод самого аналитика остается скрытым от глаз пациента. Причины этого раскроются в ходе нашего рассказа. Например, обсуждение эмоций аналитика могло бы отвлечь читателя от истории пациента, а возможно, и обременить его проблемами здоровья аналитика. Более того, подобная информация может показаться соблазнительной, так как вселяет надежду на более глубокую личную вовлеченность, чем это позволяет ситуация или этика. И даже в этом случае стереотип аналитика как зеркала, которое только отражает то, что проецируется на него, является чрезмерным упрощением. Зеркало дает только холодное фиксированное отражение и, хотя в некоторые моменты именно таким представляется аналитический метод, отражает далеко не всю картину. Анализ представляет собой сложный процесс, требующий специальных знаний, умений и навыков. В то же время он относится к той сфере человеческой деятельности, которая требует проявления человеческих качеств аналитика.

Использование пациента в сексуальных целях или другие формы злоупотребления полномочиями получили слишком широкое распространение. Подобные действия, осуществляемые в рамках аналитического процесса, стали предметом обсуждения в средствах массовой информации и комитетах по профессиональной этике. Поэтому важно проводить различие между мыслью и деянием. Хотя сильные эмоции и могут проявляться пациентом в процессе психотерапии, использование их аналитиком означало бы злоупотребление служебным положением. Так обстоит дело даже в том случае, когда пациент, по всей видимости, хочет вступить в более близкие отношения с аналитиком. Отсюда необходимость сознательного контроля контрпереноса и тщательного соблюдения рамок аналитического процесса.

В книге нет философских рассуждений о природе желания и связях между смертью и желанием, рассмотренных в работе Доллимора (Dollimor, 1998). В отличие от моей предыдущей книги «Желание и женщина-терапевт» (Desire and the Female Therapist), здесь отсутствует феминистский анализ предмета желания. Строго говоря, указанное в подзаголовке желание относится к тому желанию, которое проявляется в клинической практике. Хотя оно в явном виде и не рассматривается, оно составляет тему, которая прослеживается в обсуждении динамики переноса и контрпереноса и проявляется в сновидениях пациента.

Сновидения играют центральную роль в описательной части анализа и подробно обсуждаются в главах 4, 5 и 6. Интерпретация этих сновидений основывается на понимании, достигнутом в момент их предъявления. Однако при повторном рассмотрении сновидений, сделанном для того, чтобы включить их в книгу, возникло их более глубокое понимание. Последовательность сновидений может поначалу показаться трудно объяснимой. Однако они, подобно картинам, рассматриваемым в ретроспективе, могут выявлять парадоксально хаотическую логику психики. Описание сновидений дается курсивом. Описание ассоциаций, возникших у пациента и аналитика, – обычным шрифтом.

Как уже было сказано, эта книга включает теоретические и описательные главы. Большинство описательных глав охватывает примерно трехмесячный период, расчлененный перерывами в анализе. Читатель может сам решить, как читать книгу. Обычный читатель может пропустить теорию и прочесть лишь описательные главы. Он может начать со второй главы, пропустить первую, четвертую и седьмую главы и закончить семнадцатой главой. Первая глава содержит обзор литературы по проблемам психотерапевтической работы с умирающим пациентом. В четвертой главе обсуждается теория сновидений, а в седьмой – перенос и контрперенос. В заключительной (восемнадцатой) главе приводятся некоторые общие соображения для психотерапевтов, работающих с пациентами, столкнувшимися с неизлечимой болезнью. Кроме того, книга затрагивает ряд практических проблем, связанных с супервизией и гонораром. В заключение хочу выразить надежду, что книга поднимет вопросы для дальнейшего исследования в этой области.

Часть I

Терапевтическая связь