Работа с зависимостями и созависимостью: теория и практика

– Я думаю, что человек может превратиться в такую тень, – продолжил художник, – если с ним происходит что-то страшное, что-то совершенно непереносимое. В этом случае человек может скрыться от реальности в собственном мире, а потом уже не сможет выбраться из него.

Агата Кристи «Мертвый Арлекин»

1.1.Понятие зависимости и созависимости. Ключевые характеристики.

Где начинается зависимость, как развивается? И в чем вообще она заключается? Как отличить невинное хобби или привычку от сформировавшейся зависимости? А ведь есть же еще загадочная «созависимость».

Термин «аддикция» происходит от английского слова «addiction» и переводится как «зависимость, привыкание».

Зависимость, или аддикция – навязчивое стремление к объекту зависимости, сопровождающееся потерей контроля, повторением и саморазрушением. В отличие от невинного увлечения, она уже становится ненормой – болезнью.

Важно понимать, что зависимость – болезнь, а не дурная привычка, испорченность или отсутствие силы воли. И как болезнь, она нуждается в лечении – профессиональной специализированной помощи.

Созависимость – эмоциональная зависимость. В некоторых классификациях ее выделяют как один из видов зависимости, в других – как отдельное явление. В чем-то зависимость и созависимость похожи, но в некоторых проявлениях могут быть зеркальными – противоположными.

Нужно помнить о том, что созависимость не обязательно подразумевает именно любовную зависимость. Это – эмоциональная зависимость от субъекта, то есть от живого объекта, в отличие от аддикции, подразумевающей зависимость от неживого объекта или определенных действий.

В роли субъекта созависимости может выступить родитель, ребенок или другой родственник; друг; любимый человек и др. И даже необязательно человек – кто-то развивает созависимые отношения с животными, например, с домашней кошкой. При этом животное является замещающим объектом – компенсирует нехватку человеческого контакта.

ЗАВИСИМОСТЬ НАПРАВЛЕНА НА НЕОДУШЕВЛЕННЫЙ ОБЪЕКТ

СОЗАВИСИМОСТЬ НАПРАВЛЕНА НА ОДУШЕВЛЕННЫЙ СУБЪЕКТ

Таким образом, мы видим, что ключевое отличие между зависимостью и созависимостью – разница в объекте/субъекте, на которого направлено неконтролируемое влечение. В обоих случаях это некий внешний ресурс, компенсирующий нарушение саморегуляции. Есть недостаточность собственной здоровой саморегуляции, поэтому возникают зависимость или созависимость как неправильная форма саморегуляции с опорой вовне.

Можно привести в пример здорового человека, который сам может стоять на своих ногах. И человека со сломанной ногой – он нуждается в костылях. Зависимость и созависимость становятся такими вот «костылями» – неправильной формой саморегуляции, на которую опирается зависимая /созависимая личность. Поэтому при всей своей разрушительности и негативных последствиях, зависимость и созависимость играют важную роль в жизни аддикта и имеют скрытые плюсы – так называемую «вторичную выгоду» или «плюс минуса». Вспомните советский мультфильм про Простоквашино:

« – Эта картина – полезная картина! Она дырку в обоях загораживает!»

Есть определенная закономерность: женщины чаще склонны к эмоциональной зависимости. Поэтому созависимость чаще встречается среди женщин. Ведь женщина – мать, природные инстинкты побуждают ее стремиться к эмоциональному слиянию с маленьким ребенком, чтобы максимально его чувствовать и понимать. Материнская эмпатия – важный залог правильной заботы о ребенке, поэтому женщина по своей природе более эмпатична и склонна к психологическому слиянию.

Но важно не путать здоровую эмпатию с эмоциональной зависимостью. Последняя является уже нездоровой динамикой: созависимость – такая же болезнь, как алкоголизм или наркомания. И обладает особенностями, отличающими ее от нормального сочувствия и сопереживания.

Зависимость и созависимость имеют общие ключевые характеристики, которые позволяют отличить их от нормы.

Ключевые характеристики зависимости и созависимости:

1. Потеря контроля. Здоровый человек может пригубить бокал шампанского на Новый год и отставить его в сторону. А вот алкоголик уже не может остановиться, и даже небольшая проба алкоголя ведет за собой срыв. Фанат поп-звезды может с риском для жизни лезть по пожарной лестнице и карнизу, чтобы заглянуть в ее окно.

2. Навязчивость. Возникают навязчивые мысли, чувства, действия. Аддикта (зависимого человека) словно преследует образ объекта/субъекта зависимости, он постоянно так или иначе его упоминает: фанат постоянно приводит в пример своего кумира, алкоголик шутит исключительно про выпивку…

3. Сверхзначимость объекта/субъекта. Жизнь начинает вертеться вокруг объекта зависимости (или субъекта созависимости). Именно так воспринимает реальность эмоционально зависимый человек. Объект/субъект зависимости словно становится залогом существования.

4. Регулярное повторение. Аддикция обязательно подразумевает повторение. Игрок раз за разом идет в казино и проигрывается; эмоционально зависимая ревнивая жена постоянно тайком проверяет переписку мужа.

5. Неприродосообразность. Каждый человек зависит от множества факторов: еды, воды, кислорода. Это природосообразная здоровая зависимость. Аддикция – зависимость, неприродноссобразная по своей сути или вышедшая за рамки нормы.

Например, зависимость от пластических операций не природосообразна изначально, телу наносится ощутимый вред. Потребность в еде естественна, а переедание – нет.

6. Потери здоровья – как телесного, так и психического, психологического. Неприродосообразность, противоестественность зависимости рано или поздно приводит к саморазрушению: и телесному, и психологическому. Личность деформируется, деградирует, здоровье рушится. Любой вид зависимости и созависимость разрушают, даже если это поначалу не очевидно. Так, зависимый или созависимый человек постоянно находится в ситуации повышенного стресса, это дает психосоматический сбой в работе организма; игрок изнашивает свой организм переживаниями, состоянием азарта; родители наркомана испытывают и страх за него, и гнев; и т.д.

7. Выход поведения за рамки нормы. Зависимость и созависимость отражаются на поведении. Потеря контроля, деформация личности, сверх-значимость объекта зависимости заставляют преступить черту: от этических норм до нарушения Уголовного Кодекса.

8. Хроническое заболевание. Не бывает «бывших наркоманов», подобно тому как не может быть «бывших астматиков». Любая зависимость – навсегда, и обещания «полного избавления от зависимости» в рекламных объявлениях – шарлатанство. НО! Возможна ремиссия, в том числе многолетняя и даже пожизненная – не употреблять, не срываться, жить трезвым, без объекта зависимости.

В случае созависимости ремиссия – возможность быть в зрелых отношениях "контакт с сохранением границы", а в случае срыва – возврат к регрессивному симбиотическому контакту-слиянию.

9. Прогрессирующее явление. Болезнь прогрессирует: организм адаптируется, нужны все большие дозы (химических веществ, ярких эмоций, острых ощущений и т.д.).

В винодельческих культурах принято практически ежедневное употребление вина, например в Грузии, во Франции. Если дозы небольшие и нет их повышения, то это как раз та самая «привычка», а не зависимость».

Повышение доз (резкое или постепенное) говорит о развитии зависимости.

10. Смертельно опасное. Любая зависимость и созависимость отнюдь не невинны, а, напротив, опасны и могут привести к летальному исходу. Иногда это очевидно: например, смерть от передозировки. Но зависимость и созависимость могут таить скрытую опасность и привести к летальному исходу уже от вторичных факторов, не напрямую, а косвенно.

Игрок может покончить с собой из-за долгов, организм интернет-зависимого постепенно изнашивается, созависимые подвержены психосоматическим нарушениям из-за подавленных чувств, наркоманы инфицируются через шприцы и т.д.

1.2. История отношения к людям с аддиктивным (зависимым) поведением.

Человечество развивается, в том числе психологически и духовно. Меняется его отношение к инаким, будь то инвалиды, больные или просто люди, отличающиеся от окружающих по некоему признаку (росту, весу, цвету кожи…). Чем выше духовность и психологическая зрелость, тем выше уровень толерантности и принятие «другого», «инакого», чем-то отличающегося. Эта закономерность верна и для общества в целом, и для отдельной личности.

В древние времена уровень рисков был несоизмеримо выше, чем в наши дни: голод, холод, болезни, хищники, враждебные племена. Постоянная настороженность, поиск потенциальной опасности создавали высокую фоновую тревожность и агрессию. И все, отличающееся от привычного, воспринималось как потенциальная опасность.

Этот инстинкт сохраняется в нас и сейчас: новое пугает, каким бы заманчивым оно ни было. Обратите внимание – маленькие дети не любят пробовать незнакомую еду, как бы соблазнительно она ни выглядела.

Поэтому любой инакий на инстинктивном уровне воспринимается как потенциальная опасность и может вызвать тревогу и агрессию. В детских группах (опять же, еще близких к природе) в группе риска оказывается любой инакий, даже если его «инакость» заключается в том, что он – единственный очкарик или представитель другой национальности. Детское поведение помогает лучше понять наши инстинктивные древние слои.

Но поверх древних инстинктов у нас возник слой цивилизованности: возможность рефлексировать, контролировать свое поведение, вникать в суть вещей и принимать осознанные решения. И за свое поведение человек несет ответственность. Да, есть инстинкты, определяющиеся примитивными, древними структурами нервной системы. Но есть и кора больших полушарий с ее возможностью аналитики и волевой регуляции.

Инакие могут инстинктивно пугать и порождать агрессию. Но на то мы и цивилизованные люди, чтобы здраво оценить ситуацию и взять на себя ответственность за свое поведение. Действительно ли инакий несет опасность? Одно дело, если он ходит по твоей любимой клумбе и топчет розы, другое – если у него просто другой цвет кожи или он передвигается на костылях.

По мере развития, как отдельной личности, так и всего общества, происходит повышение уровня терпимости и принятия инакости, переосмысление ее восприятия. Так же обстоят дела и с зависимыми – общество прошло через определенные этапы восприятия проблемы аддикции.

Этапы отношения к зависимости в обществе:

1.Пралогический этап. Так называемый «дологический» этап, когда в обществе довлели животные инстинкты, бессознательные страхи и порожденные ими суеверия и мифы. Мышление было «магическим» – все непонятное имело мистическое объяснение. А непонятного тогда было много, поэтому все явления получали мистическое объяснение. Дождь – слезы богов, гром – проявление их гнева, зуб заболел – сглазила соседка.

Это языческий этап, этап древних примитивных религиозных культов.

В соответствии с пралогическим мышлением, зависимость воспринималась как одержимость бесами, духами. Это порождало страх зависимых людей как одержимых. Их пытались лечить через ритуалы изгнания духов: этим занимались жрецы, шаманы. Ответственность за возникновение зависимости перекладывалась на мистические силы, а ответственность за лечение – на служителей религиозных и мистических культов.

2.Наказающий этап. Зависимость теперь уже стала восприниматься как порок, грех, испорченность, слабоволие.

Если на предыдущем этапе общество жило бессознательными проявлениями, то на этом формируется система жестких супер-эжных правил, любое отступление от которых строго наказывается. Весь мир делится на черное и белое. За зависимое поведение следуют жестокие наказания.

По-прежнему не было осознания, что аддикция – болезнь. Ответственность за зависимость перекладывалась уже не на «демонов» как внешний фактор, а на самого аддикта. И ответственность за избавление от нее делегировалась ему же. Ведь это – «порок», и тогда человек сам должен избавиться от своей «порочности», а если не может – значит, не хочет!

Если на предыдущем этапе зависимых больше боялись, то на этом этапе отношение к ним было агрессивным, обвиняющим, наказующим.

3.Научный этап. Наконец-то происходит признание зависимости болезнью. Ответственность за зависимость уже не лежит ни на зависимых, ни на его близких или неких мистических силах. Есть понимание того, что зависимость – болезнь, и поиск виновных неуместен.

Признается необходимость профессиональной помощи: медицинской, а затем и психологической. Аддикт не может излечиться сам, тем более от хронической болезни, но ему принадлежит ответственность за решение лечиться. В программе «12 шагов», о которой мы поговорим дальше, есть замечательные слова: «Мы не виноваты в своей болезни, но ответственны за свое выздоровление».

Термин «хронический алкоголизм» начал употребляться лишь с 1849 года. Алкоголизм как болезнь был определен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1952 году. То есть в масштабах истории – совсем недавно.

Увы, до сих пор в нашем обществе часто бытует представление о том, что зависимость – это нечто постыдное и порочное. Алкоголизм или любой другой вид зависимости из стыда пытаются скрыть даже от самых близких людей, например, говорят детям: «Папа не пьяный, он просто плохо себя чувствует». В действительности, быть алкоголиком (или иметь другой вид зависимости) стыдно не более, чем иметь диабет, язву желудка или любое иное заболевание.

Подобный неправильный стыд и порождаемые им «секреты» приводит к тому, что зависимый и его близкие обращаются за профессиональной помощью позже, чем следовало бы. И за это время успевают возникнуть нарушения здоровья и психики, которых можно было бы избежать.

Здоровая позиция – рациональное принятие зависимости как болезни и обращение за профессиональной помощью: медицинской и психологической.

1.3.Современные подходы к лечению зависимости.

Медицинский подход – медикаменты, имплантация и т.д. Он имеет свои преимущества и «ловушки»

Как преимущество – создание альтернативного способа регуляции состояния, более здорового. Помощь на первых этапах выздоровления, быстрота в достижении результата.

Но «ловушкой» может стать переход первоначальной зависимости в медикаментозную,

В ряде стран используется заместительная метадоновая терапия (перевод опийных наркоманов на метадон – синтетический лекарственный препарат из группы опиоидов), но многие отказались от нее, потому что метадоновая зависимость не менее страшна. В России метадон запрещен к обороту.

Еще один момент: если аддикт лечится исключительно медицинскими методами, а психологических изменений при этом нет, вероятность возврата к употреблению очень велика.

Но врач может быть нужен не только для лечения самой зависимости. Важно не забывать о том, что медицинская помощь может понадобиться и по другим причинам. Например, для лечения сопутствующих заболеваний: при инфицировании из-за внутривенного употребления наркотиков. Для лечения психосоматических расстройств: например, постоянный стресс у игрока, созависимых партнеров и родственников порождает ряд заболеваний.

Психологический подход – индивидуальная и групповая работа с зависимыми и созависимыми клиентами.

Практически каждая серьезная психологическая школа сформировала свой взгляд на зависимость. Психоанализ делает акцент на нарушении первичного контакта, объектных отношений; системный семейный подход рассматривает зависимость как симптом дисфункциональной семейной системы; бодинамический анализ говорит о нарушении базовых потребностей в раннем детстве; и т.д.

Тем не менее, есть общее и в теоретическом понимании проблемы аддикции, и в стратегии практической работы. Специалисты разных направлений исследуют выгоды зависимости, сопротивление, работают с восстановлением здоровой саморегуляции и т.д. Нет данных, говорящих о преимуществе того или иного подхода в психологическом лечении зависимости. И результативность в первую очередь определяется не выбранными для психологической работы техниками, а мотивацией клиента: желанием и готовностью к переменам.

По поводу большей эффективности индивидуальной или групповой формы работы тоже ничего нельзя сказать однозначно, оба варианта имеют право быть. Более того, они хорошо сочетаются: аддикт может и ходить к психологу индивидуально, и посещать психологические группы.

Важно понимать, что психологическая помощь не заменяет медицинскую. Врач и психолог – не конкуренты, это сотрудничество.

Психологический подход к лечению аддикции будет подробно рассмотрен в главе 4. «Принципы оказания психологической помощи аддиктам и их близким».

Социальный подход включает в себя изолированные общины, принудительное лечение, трудотерапию. Но внешнее воздействие без внутренних перемен малоэффективно.

Жизнь в общинах или в изоляции другого рода позволяет сохранять трезвость только в специальных условиях. Возвращение в привычную «мирскую» жизнь в большинстве случаев ведет за собой срыв. Изоляция тогда становится не путем к росту и развитию, а побегом от реальности. Дезадаптивность аддикта в реальном мире сохраняется.

Духовная модель. Достижение ремиссии через духовные практики: религиозные, эзотерические.

Важно понимать, что они не заменяют медицинскую помощь: так сказать, душа душой, а тело телом.

Если духовное развитие является истинным, а не иллюзорным, то тогда происходят глубокие психологические перемены и изменение саморегуляции. В этом случае возможна устойчивая ремиссия.

Но есть опасность псевдодуховного развития. Религиозные ритуалы, духовные практики в этом случае делаются формально, без осознания внутреннего смысла и без последующих перемен. Тогда или происходит срыв, или эти практики становятся новой формой зависимости (религиозный фанатизм, сектантство, побег от реального мира в псевдодуховность).

Человек аддиктивного склада легко может стать жертвой религиозной секты, преданным последователем «псевдо-Гуру».

Программа «12 шагов» – замечательный инструмент выздоровления, доказавший свою эффективность уже на протяжении нескольких десятилетий.

По программе «12 шагов» работают группы самопомощи – на них присутствуют сами зависимые (в трезвом состоянии; если же аддикт пришел на группу нетрезвым, он может присутствовать, но не может высказываться). Важное условие: группы бесплатные и анонимные, они не имеют отношения ни к одной религии, участие в них добровольное и бесплатное. Ведущие групп постоянно меняются, таким образом соблюдается равенство. Члены этого движения называются «анонимными», далее указывается вид зависимости, над которым идет работа: «Анонимные Алкоголики», «Анонимные Игроки», «Анонимные Обжоры» и т.д.

В Россию программа «12 шагов» пришла в конце 1980-х гг, и с тех пор активно развивается, включая тысячи участников по всей стране.

Реабилитационные центры по Миннесотской модели. Зародились в штате Миннесота (США), отсюда название. Эта модель объединяет в себе программу «12 шагов» и психологическую помощь и является очень результативной. Считается, что треть пациентов достигает устойчивой ремиссии, и еще треть приходит к устойчивой ремиссии после нескольких срывов. В сфере зависимости это очень хорошая статистика.

В этих центрах пациенты проходят стационарное лечение, от месяца до нескольких месяцев. С ним работают в тесном сотрудничестве между собой как психологи, так и консультанты по программе «12 шагов». Конечно, при необходимости пациенты получают и медицинскую помощь.