Работа с зависимостями и созависимостью: теория и практика

1.6.Стадии заболевания и выздоровления.

Вставая на путь развития зависимости, мало какой аддикт до конца понимает все риски и последствия. Никто не собирается становиться алкоголиком или игроманом.

Конечно, в крайних формах протестного поведения и аутоагрессии может быть осознанное саморазрушение: «Да, пусть мне будет плохо». Но это, скорее, исключение из правила, и сперва зависимость привлекает тем, что доставляет удовольствие, отдых, связывается с определенным образом жизни. Начав регулярное употребление по той или иной причине, аддикт и его окружение не видят тот момент, когда болезнь начала развиваться, и «привычка» перешла в зависимость.

Зависимость тем и коварна. Она становится очевидной тогда, когда развитие зашло уже достаточно далеко. При этом чаще всего тревожиться начинает окружение, и лишь потом сам аддикт.

Стадии заболевания плавно переходят одна в другую, как времена года: это не односекундный момент, а динамический процесс. Тем не менее, определение стадии, на которой находится аддикт, позволяет оказать ему более эффективную помощь.

Важно помнить, что аддикт может находиться как на определенной стадии, так и на этапе перехода между стадиями.

Существуют различные классификации стадий развития аддикции. Мы предлагаем остановиться на классификации, в основу которой положены критерии психологические, в первую очередь – взаимоотношения с объектом зависимости. Эту классификацию я узнала в реабилитационном центре по Миннессотской модели, в котором тогда работала.

Стадии заболевания:

Зависимость – друг.

Зависимость – мелкий пакостник.

Зависимость – враг

Зависимость – хозяин.

Зависимость – друг. На этом этапе зависимое поведение неочевидно, его легко перепутать с хобби или привычкой. Однако есть четкий критерий, отделяющий стартовавшую зависимость от невинного увлечения, этот критерий – потеря контроля. Аддикт уже не может контролировать свое поведение, хотя сохраняет иллюзию контроля: «Я в любой момент могу остановиться, просто пока не хочу».

Поведение остается социально приемлемым, внешние приличия соблюдаются, социальная адаптация сохраняется: работа, семейные и дружеские связи. Образ жизни, поведение укладывается в социальные каноны. Например, алкоголик каждый вечер употребляет вино, ссылаясь на то, что это принято во многих странах. Однако для зависимого поведения характерны:

– Потеря контроля: он не может пропустить вечерний прием алкоголя и заранее предвкушает его.

– Регулярность: вне зависимости от условий, аддикт не пропускает вечернюю дозу.

– Возрастание дозы. Постепенно «вечерний бокал» превращается в несколько, а сам аддикт минимизирует употребление, то есть преуменьшает. «Я едва пригубил», – говорит он о выпитой бутылке.

– эмоциональная заряженность употребления. Появляются шутки на алкогольную тематику, в течение дня мысли сконцентрированы на грядущем употреблении – «Какое вино купить сегодня?» Есть эмоциональное предвкушение употребления – нетерпение и т.д.

На этапе «Зависимость – друг» употребление пока играет псевдопозитивную роль в жизни аддикта, удовлетворяя его потребность: в релаксации, повышении самооценки, побеге от проблем, подавлении чувств и т.д. Кажется, что это – сплошной плюс, тем не менее, минус уже есть, просто он неочевиден.

На этом этапе аддикт не осознает зависимость как проблему и относится к ней позитивно: «Мне нравится вкус вина», «Он-лайн игра помогает мне отключаться от проблем», «Активность на работе помогает карьере».

И мало кто из его окружения замечает формирование зависимости. Иногда сам аддикт скрывает ее, пока еще успешно: например, тайком принимает препараты. Или окружение «слепо» – созависимость может иметь «избирательную слепоту».

Как-то в гостях я наблюдала сцену: муж после работы отказался от ужина, сказал, что хочет «немного вина». И один выпил практически всю бутылку. А жена вскользь сказала, что «Муж сегодня не ужинал, только едва пригубил бокал».

Зависимость – семейная болезнь, симптом семейной системы. И окружение аддикта может иметь выгоду от этой зависимости.

Например, подросток становится зависимым от экстремального вида спорта, а родители рады, что он «при деле», «у него есть компания», он «проводит время на свежем воздухе». И им не надо за ним присматривать и организовывать ему досуг.

Этап «Зависимость – друг» может казаться приятным и удобным как аддикту, так и его окружению. Вероятность обращения за психологической помощью пока очень низка.

Зависимость – мелкий пакостник. На этом этапе употребление все так же доставляет удовольствие, однако начинают проявляться негативные последствия. Зависимость перестает быть «исключительно позитивной», скрытый доселе минус наконец-то проявился. Какого рода последствия видны?

Ущерб здоровью: плохое самочувствие, появление абстиненции. Нарушение сна (интернет-зависимый сидит по ночам в интернете и хронически не высыпается). Влияние на межличностные отношения: супруг(а) выражает обеспокоенность принятием алкоголя, и это приводит к семейным скандалам; игрок постоянно занимает деньги у друзей и не отдает вовремя. Ущерб в социальной сфере: утреннее похмелье алкоголика, хронический недосып интернет-зависимого приводят к рассеянности на работе и снижению продуктивности. Затронуты самые разные сферы жизни.

Но! все потери аддикт связывает не со своей болезнью, а с внешними обстоятельствами. Например, алкоголик считает, что жена скандалит не из-за его употребления, а из-за своего тяжелого характера; интернет-зависимая женщина решает, что ее домашние слишком требовательны, а она уделяет им и дому достаточно внимания.

Осознания зависимости как проблемы пока нет, аддикт не считает, что у него есть сложности. Вернее, считает, что его проблема в другом: игроку кажется, что ему не везет; наркоман считает, что наркотики должны быть легализованы, а то их сложно достать.

А вот окружение уже начинает проявлять беспокойство, замечая регулярность употребления («Да ты каждый день со своим пивом сидишь!») и последствия («Мы никуда вместе не ходим, потому что ты все время сидишь в компьютере»).

Да, в окружении есть и созависимые «слепцы» («С моим сыном все в порядке, сейчас все дети играют в компьютерные игры»), но есть и «зрячие». При этом «зрячими» чаще оказываются люди не из ближнего круга общения, не принадлежащие семейной системе: сотрудники, приятели, соседи. Сторонние наблюдатели не имеют вторичную выгоду от зависимости, тогда как ближайшее окружение может быть бессознательно заинтересованно в зависимости (например, муж сливает агрессию в компьютерных «стрелялках», а не направляет на жену и детей).

На этом этапе шансы на признание заболевания низки. Обращение за помощью бывает редко, оно исходит от кого-то извне (чаще родственников, иногда от друзей, начальства). Сам аддикт не замотивирован: «Со мной все в порядке, это родители заставили к вам придти!»

Оказание психологической помощи может заключаться в информировании аддикта и его близких о проблеме зависимости и созависимости, в предупреждении о последствиях. Сам аддикт обычно находится в отрицании, в явном или скрытом протесте. А вот его окружение более открыто для сотрудничества, правда, собственная проблема созависимости при этом может отрицаться: «Помогите моему мужу, у него проблемы с алкоголем, а у меня все в порядке». А ведь такого не бывает, чтобы проблема была в ком-то одном. Вспоминается анекдот: «Милый, если бы не ты, мы были бы идеальной парой!»

Однако иногда окружение аддикта уже на этом этапе готово осознавать свою созависимость и работать с ней. Охотнее, чем аддикт признает свою зависимость. Например, алкоголик на этом этапе не готов осознавать свою проблему, а его жена, будучи родом из алкогольной семьи, представляет всю опасность и имеет более высокую мотивацию на психологическую работу. Поэтому важная задача для специалиста на этом этапе – мотивирование окружения аддикта на работу с собственной созависимостью.

Зависимость – враг. Это этап, на котором начинается активное обращение за психологической помощью.

Зависимость стала явной, ее последствия со всей очевидностью влияют на жизнь, и отрицать эти минусы уже не получается. Аддикт хочет избавиться от зависимости, что невозможно, ведь это – хроническое заболевание. Однако его иллюзию подпитывают всевозможные объявления: «Избавление от зависимости быстро и недорого», «Лечение зависимости раз и навсегда». За периодами ремиссии следуют срывы, и так раз за разом.

Между аддиктом и аддикцией завязывается настоящая борьба. В дело идут все средства: обращения к экстрасенсам, попытки переключиться на другую зависимость, сокращение употребления (реже или меньшая доза) и т.д.

Минусы перевешивают собой прежние плюсы: игрок проигрывает столько, что это не окупает радость от игры; химически зависимый страдает от острой абстиненции; интернет-зависимый из-за опозданий и прогулов теряет работу.

Сперва аддикт пытается справиться самостоятельно. Ему стыдно и унизительно обратиться за помощью. Однако такие попытки редко увенчиваются успехом. Даже если благодаря силе воли аддикт перестает прибегать к этому виду зависимости, внутренне он не меняется, и у него начинает развиваться альтернативный вид зависимости.

Например, в своей практике я сталкивалась с тем, что в таких случаях начинают развиваться более социально приемлемые зависимости: трудоголизм, сексоголизм. Трудоголизм поощряется работодателями. Сексоголизм со схемой коротких «клиповых» отношений воспринимается современным обществом как новая норма, а многочисленные сайты знакомств и специальные мобильные приложения упрощают реализацию этой формы поведения.

После неудачных самостоятельных попыток аддикт и его близкие обращаются за профессиональной помощью. Важно понимать, что в ряде случаев нужна не только психологическая помощь, но и медицинская (в случае химической зависимости, при нарушении пищевого поведения и т.д.).

На этом этапе, увы, уже много потерь в самых разных сферах жизни: развод, увольнение, подорванное здоровье, долги и т.д. Однако именно потери создают мотивацию для обращения за профессиональной помощью – искреннее желание поменять образ жизни. Поэтому очень важно, чтобы созависимое окружение аддикта не пыталось сгладить последствия его употребления, а позволило столкнуться с потерями.

Ведь пока окружение избавляет от негативных последствий, аддикту и нет причины что-то менять. Если долги игрока отдают любящие родственники, он будет продолжать играть. Пока семья содержит компьютерного игромана, зачем ему выходить на работу?

На этом этапе есть все шансы на эффективную работу с аддиктом и его окружением, потому что у них возникает мотивация что-то менять.

Зависимость – хозяин. Финальная стадия, когда образ жизни подчинен имеющейся зависимости – все мысли о ней, все действия. Человек живет от употребления до употребления. Это – доминанта, центр жизни.

Зависимость уже не доставляет удовольствие так, как это было в начале. Однако аддикт не может без нее обходиться. И теперь он употребляет не потому, что хочет, а потому, что не может без этого. Ярким примером может быть физическая непереносимость алкоголя у алкоголиков, сочетающаяся с потребностью в нем.

Ущерб во всех сферах жизни, зачастую фатальный: необратимые телесные и психологические (а то психические) изменения, финансовые долги, увольнение, разрыв с членами семьи и друзьями, долги, нарушения закона, асоциальный образ жизни.

Сильные личностные изменения: так называемая «деградация личности». Нарушение базовых психических процессов: внимания, памяти.

Нередко бывают суицидальные попытки из-за сложных социальных обстоятельств, потери смысла жизни, самонаказания.

Кто-то обращается за помощью к специалистам именно на этом этапе, дойдя до так называемого «дна». А кто-то считает, что это уже бесполезно, и тогда ему важно получить поддержку извне, будь то от близких, социальных работников, волонтеров программы «12 шагов».

Некоторые потери уже необратимы (например, связанные со здоровьем), но никогда не поздно начать выздоравливать. Я видела пациентов, находящихся на этом этапе, у которых получалось обрести устойчивую ремиссию и, по возможности, наладить жизнь: иметь работу, семью. И знаю такие истории в сообществах Анонимных Алкоголиков и Анонимных наркоманов. Главным залогом является трезвость, сочетающаяся с глубокими психологическими изменениями.

Мы поговорили о стадиях заболевания, перейдем к обсуждению выздоровления. Еще раз напомним, что в случае аддикции речь идет о «ремиссии», а не об «исцелении»: это хроническое заболевание, но можно жить трезвым.

Зависимость часть сравнивают с эскалатором, который едет вниз, и чтобы удержаться на месте, нужно постоянно идти вверх, то есть прилагать активные усилия для сохранения ремиссии.

Стадии выздоровления:

– Переход.

– Стабилизация.

– Активное выздоровление.

– Поддержка.

Переход. Стадия перехода – обычно первые полгода, самый сложный этап. Ведь именно на нем принимается решение поменять жизнь, и делаются первые шаги по пути выздоровления.

Здесь происходит признание зависимости как проблемы и принятие решения выздоравливать. Это психологически сложный этап, начало трансформации. Перед специалистом на этом этапе стоят задачи:

– информирование аддикта и его окружения о проблеме зависимости и созависимости,

– работа с мотивацией на выздоровление,

– работа с сопротивлением,

– работа с созависимым окружением аддикта,

– помощь в осознании потерь и принятии заболевания,

– поддержка «здоровой части» аддикта, открытой для сотрудничества,

– и т.д.

Но важно понимать, что успех психотерапии в первую очередь определяется мотивацией клиента, а не мастерством психотерапевта.

В том случае, если специалист видит отсутствие мотивации и неготовность, единственное, что он может сделать, это легализовать динамику: «Вы пока не хотите ничего менять…» Легализовать и для самого клиента, и для его родственников. Пока нет мотивации самого клиента, может быть проведена работа с родственниками – с их созависимостью, что косвенно стимулирует аддикта выздоравливать.

Так, в одну реабилитацию, в которой я работала, поступил пациент-наркоман. В беседе с его матерью я стала собирать информацию:

– Я не даю ему денег! – заявила мать.

– Если он безработный и Вы не даете деньги, откуда у него деньги на наркотики?

– Он каждый раз продает свой телефон.

– Откуда у него столько телефонов?

– Так я ему покупаю. Как же он без телефона?

Таким образом, мать косвенно поощряет употребление сыном наркотиков. Если родственники меняют свое поведение, меняется общая ситуация для аддикта. В программе «12 шагов» есть прекрасная метафора так называемого «Дна»: зависимый должен коснуться «дна», дойти до предела, столкнуться с потерями, и лишь тогда он может поменяться, «оттолкнуться от дна и начать всплывать». Увы, раньше того, как зависимый коснулся Дна, у него редко появляется устойчивая мотивация на выздоровление.

Стабилизация. Этот этап длится примерно с 6 по 18 месяцы ремиссии.

Здесь уже нет так называемого «острого абстинентного синдрома», сильного и очевидного желания употребить. Однако сохраняются так называемые «скрытая абстиненция» и «скрытая тяга». И нередко они бывают опасней и коварней, чем тяга открытая.

На предыдущем этапе аддикт понимает, что скучает по объекту зависимости: «Хочу выпить», «Скучаю по любимой игре». При скрытой тяге аддикт не осознает, что хочет употребить, однако бессознательно он начинает идти к употреблению. Например, алкоголик хочет зайти в винный отдел магазина «просто посмотреть», игрок заглядывает на сайт с азартными играми, чтобы проверить, «насколько вылечился», и т.д.

На этапе стабилизации аддикту и его семье важно не питать иллюзии по поводу полного излечения и того, что опасность уже позади.

Для психотерапии этот этап является плодотворным. Тут уже возможно переходить на достаточно глубокий уровень терапевтического процесса. До этого специалист работал с сопротивлением, мотивацией, информированием: объяснял азы саморегуляции, здоровой коммуникации, я-высказываний, проговаривания чувств. На этапе стабилизации идет работа с травмами развития («неправильным» воспитанием), травмами (детства, подростничества, взрослой жизни), с семейной и родовой историей и т.д.

Активное выздоровление. Этап, для которого нет четких рамок, но это некоторое количество лет. Начинается примерно с полутора лет трезвости.

На этом этапе аддикт активен в сохранении трезвости, ему нужно прилагать значительные усилия для того, чтобы меняться личностно и менять свой образ жизни. Работа над собой ведется активно.

Психологическое состояние достаточно стабильное, тяга (желание вернуться к употреблению) является уже не фоновым состоянием, а «накатывает» в стрессовые моменты жизни. Идет переосмысление глубоких ценностных смыслов, поиск ответов на вопросы «Кто я теперь?», «Что я хочу?», «В чем смысл моего существования?» и т.д. Меняется качество общения: старые связи могут отпадать или перестраиваться, появляются новые. Нередко этап активного выздоровления становится продуктивным: энергия и время, которые раньше тратились на употребление, освободились.

Меняются задачи, стоящие перед терапевтическим процессом. Специалист обязательно учитывает зависимый склад личности, при этом терапевтический запрос может быть уже не связан с сохранением трезвости и может касаться других тем (поиск самоидентификации и смыслов, налаживание новых отношений и т.д.).

Поддержка. Через несколько лет после начала ремиссии (обычно 5-15 лет). Конкретный срок индивидуален и зависит от совокупности факторов: изначальная картина заболевания, усилия аддикта в работе над собой, работа близких со своей созависимостью, помощь специалистов и т.д.

Постепенно трезвый образ жизни становится привычным. Период употребления может «забываться» как постыдный. Однако не надо забывать, что «исцеления» не произошло, срыв может наступить в любой момент, на любом из этапов.

«Где тонко, там и рвется»: в ситуации сильного стресса человек зависимого склада будет в первую очередь тянуться к объекту зависимости. Важно продолжать осваивать альтернативу – здоровые навыки саморегуляции (кому-то помогают молитва, медитации, йога и т.д.). И помнить об опасности зависимости, чтобы не вытеснять свою проблему и имеющийся опыт употребления.

Психологическая помощь на этапе Поддержки может быть в поддерживающем режиме: регулярные встречи раз в месяц (как регулярная поддержка) или по запросу (когда клиента начинает беспокоить его состояние).

1.7.Иллюзии и мифы относительно аддикции.

Парадокс: зависимость – распространенная проблема, нет человека, среди знакомых которого не было бы хоть одного аддикта (даже если употребление неочевидно и скрывается).

При этом в обществе нет ясности и понимания аддикции, начиная с того, что большинство не признает зависимость болезнью и считает пороком, дурной привычкой, избалованностью и т.д. Зависимость окружена мифами и заблуждениями, поэтому важная задача для специалиста по работе с аддиктивным поведением – развенчание иллюзий, сообщение достоверной информации.

Это может быть как в форме лекций, так и индивидуальной консультации, или же при групповой работе. Иногда слушателям, участникам бывает интересно самим вспомнить мифы по поводу аддикции. Вы можете предложить им самим сделать это в качестве интересного задания, «мозгового штурма».

Например, часть группы пишет «Мифы о зависимости», вторая часть – «Правдивую информацию». При обсуждении это вызывает интересные и полезные дискуссии: что миф, что правда, и в чем конкретно эта правда заключается?

Мы предлагаем Вам некоторые примеры разделения мифов и фактов. Часть мифов принадлежит обществу в целом, часть больше характерна для самих аддиктов или их родственников.

МИФ: «Зависимость – порок, избалованность, распущенность и т.д.»

ПРАВДА: Зависимость – болезнь, к которой приводит сложный комплекс причин (генетика, психологический фактор, также социальный и духовный).

МИФ: «В появлении и развитии зависимости виноват зависимый человек, это слабость воли, распущенность, лень…»

ПРАВДА: Зависимый человек не виноват в своей аддикции, но он выбирает – лечиться или нет. «Мы не виноваты в своей болезни, но ответственны за свое выздоровление» – замечательный слоган программы «12 шагов».

МИФ: «В зависимости виновато окружение аддикта: неправильное воспитание, плохие родители, дурная компания…».

ПРАВДА: Внешний фактор может лишь спровоцировать развитие зависимости, но зависимость – болезнь, и в ней нет ничьей вины.

МИФ: «Иллюзия контроля: зависимый человек считает, что контролирует свое употребление, в любой момент может остановиться, снизить дозу, употреблять время от времени…»

ПРАВДА: Ни аддикт, ни его окружение не контролируют зависимость.

МИФ: «Легкий наркотик/алкоголь, игра не на деньги и т.д. – это не серьезно, и к развитию зависимости не приводит».

ПРАВДА: Любой вид алкоголя, ПАВ, игры и т.д. может привести к развитию зависимости. Более того, личность зависимого склада может сделать предметом зависимости некий нейтральный объект или вид деятельности, например, коллекционирование фантиков.

МИФ: «Есть ПАВ, не вызывающие зависимости. Например, лекарства – это же лекарства!» Или: «ПАВ природного происхождения не могут нанести вред здоровью».

ПРАВДА: Любые ПАВ могут стать объектом зависимости и нанести серьезный ущерб здоровью.

МИФ: «Если у аддикта есть проблема только с одним видом зависимости, то нет проблемы с другим (например, наркоман не может спиться)».

ПРАВДА: Личность зависимого склада легко «осваивает» все новые виды зависимости.

МИФ: «Зависимый человек – окончательно опустившаяся личность».

ПРАВДА: Есть стадии развития зависимости, и на первых порах аддикт может сохранять достойный облик и социальную адаптацию.

МИФ: «От зависимости можно излечиться, стать бывшим алкоголиком, бывшим наркоманом и т.д.»

ПРАВДА: Зависимость – хроническая болезнь, от нее нельзя исцелиться окончательно, но возможно достижение ремиссии (никогда больше не употреблять).

МИФ: «Со мной этого не произойдет, я не стану зависимым».

ПРАВДА: зависимость может развиться у любого человека. Да, есть группа риска с отягощенной генетикой и историей детства, но в случае сильного стресса или начала регулярного употребления в силу тех или иных причин, зависимости может быть подвержен любой человек.

МИФ: «Все люди зависимы, так или иначе».

ПРАВДА: это генерализация, которая оправдывает собственное употребление. В действительности зависимость начинается там, где теряется контроль.

МИФ: «Аддикт может безопасно употреблять, если будет это делать реже или в малых дозах; такое употребление не приведет к срыву».

ПРАВДА: для зависимого человека не бывает «только одной дозы», за ней следует целая череда как потеря контроля над употреблением, невозможность остановиться. Единственный способ избежать срыва – полностью отказаться от объекта зависимости (алкоголик никогда не сможет пить с безопасностью для себя).

МИФ: «Можно употребить один последний раз, а потом бросить».

ПРАВДА: пока в мыслях есть идея «последнего раза» или «новой жизни с понедельника», употребление будет продолжаться. Это своеобразное откладывание, говорящее о низкой мотивации выздоравливать.

МИФ: «Выздоровление зависимого и его судьба зависят от его близких».

ПРАВДА: это созависимый миф, перекладывающий ответственность на окружение аддикта. В действительности влияние даже близких людей друг на друга весьма ограничено. Окружение может работать со своей созависимостью, не более того. Решение выздоравливать и ответственность за выздоровление находятся в руках самого аддикта.

МИФ: «Зависимого человека сразу видно, легко понять, кто страдает зависимостью».

ПРАВДА: Зависимость может оставаться скрытой от окружающих, тайной. Например, известны истории серийных убийц (разновидность зависимости от определенного вида поведения), которые успешно прятали преступную часть своей жизни даже от самых близких.

Глава 2. Зависимая и созависимая личность.