DATUS Dispositivo Analítico para el tratamiento de Urgencias Subjetivas

CAPÍTULO 1 ¿Por qué las urgencias merecerían un dispositivo especial?

¿Por qué investigar sobre la urgencia? Mi interés por la clínica de la urgencia surge a partir del trabajo como instructora con los residentes de salud mental que debían incluirse en las guardias. El intento de formalizar lo que allí ocurría me llevó, primero, a crear la cátedra “Clínica de la Urgencia”, donde el intercambio con docentes y alumnos de la Facultad de Psicología y los profesionales del hospital permitió una transmisión del psicoanálisis a partir de la experiencia clínica. Más adelante me condujo a diseñar y dirigir distintas investigaciones, acompañada por Guillermo Belaga y un equipo extraordinario de investigadores, a través de las cuales intentamos precisar y sistematizar lo que ocurre en el hospital público. Así, en cada una de ellas se trabajó, y se continúa trabajando, el problema de la urgencia subjetiva en el hospital público desde distintos ángulos: desde la población consultante, desde los tratamientos ofrecidos y su eficacia, desde la mirada de los profesionales que se desempeñan en las guardias, desde la Salud Pública.

Desde el año 2007 desarrollamos programas de investigación acreditados por la Universidad de Bs. As.. El primero de ellos, un proyecto PROINPSI (Programa de fomento a la Investigación de la Facultad de Psicología de la UBA) se tituló “Análisis de la demanda e intervenciones en la urgencia”. En esta investigación se analizó la demanda en las consultas de urgencia en el Hospital Central de San Isidro, trazando el perfil de la población consultante que permitiría diseñar estrategias para la prevención y promoción de la salud mental. Esta primera investigación se desarrolló en un momento importante para la salud pública, ya que en el año 2008 se sancionó la ley de Salud Mental 448 de la Ciudad de Bs. As. –en la cual se declaraba por primera vez la necesidad de un equipo de Salud Mental en todas las guardias de los hospitales públicos–.

Luego, entre los años 2008 y 2010 se llevó adelante la investigación UBACyt “Análisis Comparativo de la Demanda e Intervenciones en la Urgencia en Salud Mental” en cuatro hospitales del MERCOSUR: El Hospital “Das Clínicas” de Belo Horizonte (Brasil), el Hospital “Maciel” de Montevideo (Uruguay), el Hospital “San Bernardo” de Salta y el Hospital Central de San Isidro de la Provincia de Bs. As. (Argentina). Fue una apuesta ambiciosa la de coordinar cuatro equipos externos con valiosos profesionales que, interesados en la propuesta, en la propuesta aportaron la casuística necesaria para llevarla a cabo.

Para este proyecto se administraron 714 protocolos a personas mayores de 15 años que consultaron espontáneamente en la guardia de salud mental de estos 4 hospitales en un período de tres meses. Los ejes de esta investigación fueron la “consulta de urgencia” y lo que desde el psicoanálisis se define como “urgencia subjetiva”. En este estudio fue posible establecer las características de la población consultante y de las patologías que se presentaban en las guardias y, a su vez, comparar los datos extraídos de cada hospital. Encontramos diferencias importantes entre los hospitales en la resolución de la urgencia, según si contaban o no con una guardia de salud mental compuesta por psicólogo y psiquiatra, si sólo había psiquiatra o si eran recibidos por un medico clínico. Un aspecto diferencial clave fue el diseño del dispositivo y el tiempo de resolución de la urgencia: en una o en más entrevistas. Estas diferencias nos permitieron interrogar los tratamientos recibidos y la eficacia de los mismos.

Entre los años 2010 y 2012 se realizó un segundo proyecto UBACyt: “Proyectos terapéuticos bajo la clínica psicoanalítica en el hospital público”, en el cual se tomaron 50 casos de pacientes mayores de 21 años de ambos sexos, que demandaron tratamiento individual psicológico en el Hospital de San Isidro. El objetivo fue establecer la eficacia de los tratamientos conducidos desde la perspectiva del psicoanálisis, acotados a los plazos institucionales hospitalarios de 16 sesiones (cuatro meses). La evaluación constó de dos puntos principales, por un lado, el testimonio del paciente que era entrevistado por un agente externo al tratamiento una vez concluido el mismo (evaluación subjetiva) y, por el otro otro, el informe realizado por el terapeuta a cargo del tratamiento (evaluación objetiva en base a criterios diagnósticos y escalas de evaluación de tratamiento).

Por último, concluimos en el 2014 la investigación UBACyt llamada “Los dispositivos para alojar la urgencia, desde la mirada de los profesionales, psiquiatras y psicólogos, que intervienen en ellos”. Se tomaron 50 entrevistas semi-dirigidas a profesionales psicólogos y psiquiatras que trabajan en guardias de hospitales públicos de la Ciudad Autónoma de Bs. As. y Gran Bs. As. con el objetivo de identificar los aspectos que favorecen u obstaculizan la resolución de la urgencia. En las entrevistas se puso el acento en situar: el diseño del dispositivo, su uso, el tiempo de resolución de la urgencia, la relación con otros servicios del Hospital así como el objetivo institucional y el objetivo individual del profesional de guardia.

De esta manera, cada investigación se ha transformado en el esfuerzo por formalizar las preguntas que surgieron de los proyectos anteriores que dan cuenta de la complejidad de la atención de la urgencia en salud mental en el hospital público. Frente a los fracasos y obstáculos de los dispositivos tradicionales, el psicoanálisis encuentra allí un lugar privilegiado para dar una nueva respuesta, al proponer otra lectura y tratamiento de las urgencias.

Hallazgos

El hallazgo de estas investigaciones se produjo en las entrevistas a los informantes claves. Allí encontré una notable diferencia entre lo que establecen como el objetivo institucional de la guardia en tanto dispositivo hospitalario y el objetivo de cada profesional, es decir, aquello que se propone cada uno con su intervención.

El objetivo de la guardia desde la perspectiva de los profesionales es atender la urgencia, la emergencia clínica y psiquiátrica. Describen la guardia como un lugar de tránsito donde el propósito institucional es diagnosticar, evaluar el riesgo e intervenir en pos de que el paciente se compense, se estabilice y se retire, esperando que la permanencia en la guardia transcurra en el menor tiempo posible.

El objetivo de cada profesional, en cambio, en su intervención en la guardia, parece estar más ligado a generar un espacio diferente en cada caso, lograr el alivio subjetivo, resolver la consulta sin considerar el tiempo que requiera. Otros profesionales refirieron que su propósito era orientar al paciente sobre la causa de la consulta, la estabilización de la crisis, según la consideración de cada paciente en singular. En términos generales, se destacó que los tiempos de la institución, el número de consultas, los espacios de atención de poca privacidad, dificultaban un buen desempeño de la tarea.

Los servicios de guardia, en la mayoría de los hospitales, trabajan en forma independiente del Servicio de Salud Mental, sin espacios de intercambio o trabajo conjunto. Los profesionales señalan como un problema esta falta de comunicación de la guardia con consultorios externos, así como sus largas listas de espera que dificultan una aceitada articulación entre la intervención de guardia y el tratamiento inmediatamente posterior, crucial para garantizar la continuidad de aquello que ha sido apenas un punto de partida. Si bien reconocen la eficacia para la emergencia médica, también prevalece la vivencia subjetiva de vacuidad o frustración que deja la tarea en tanto desarticulada con una intervención que debería continuarse a mediano y largo plazo. Este fenómeno institucional intentan revertirlo desde su objetivo y empeño personal.

Numerosas investigaciones en diversos países, que han sido consultadas (Pitts, Pines, Handrigan, & Kellermann, 2012; Polevoi, Jewel Shim, McCulloch, Grimes, & Govindarajan, 2013; Sun, et al., 2013; Zeller, Calma, & Stone, 2014), se manifistan en consonancia con nuestros resultados, concluyendo que las guardias suelen funcionar como “puertas giratorias”, en las que el paciente reingresa a corto plazo. La eficacia, generalmente farmacológica, tiene un efecto inmediato sobre el síntoma, pero al no abordar la causa provoca que, a corto o mediano plazo, el paciente regrese a la sala de emergencias, en muchos casos con los síntomas de la consulta anterior.

CAPÍTULO 2 Actualidad de la urgencia

Las coordenadas actuales de la urgencia, desde la perspectiva de algunos pensadores contemporáneos, permiten aproximarse al modo en que esta problemática se entrama en la época. Los profesionales entrevistados coinciden en la complejidad de las consultas que reciben en las guardias: sujetos atravesados por la época cuyo padecimiento, que muchas veces excede lo psíquico, parece estar determinado por múltiples variables, como lo social, lo económico, lo institucional, lo orgánico, lo legal. En este capítulo precisaré el modo en que la problemática de la urgencia se manifiesta en la época actual, para ubicar luego su correlato en la clínica en Salud Mental.

Dado que el psicoanálisis es la referencia epistémica fundamental de este libro, partiré de las insoslayables referencias freudianas: “Tótem y tabú”, “El malestar en la cultura”, “Más allá del principio del placer”, que nos acercan a lo social como Otro, como alteridad constituida por el universo simbólico, en el cual se enlazan los síntomas. El sujeto toma del Otro sus identificaciones, ideales, significantes, así como estilos de gozar que lo agrupan o marginan. La relación del psicoanálisis con lo social se sostiene en la ética con la que fundamenta su política.

El siglo XX, con dos guerras mundiales y el avance tecnológico armamentista, ha sido el siglo con mayor cantidad de muertos por acciones bélicas, con las evidentes consecuencias sobre la vida de las personas –atravesadas por la vivencia subjetiva de inseguridad y miedo–.

En su estudio sobre las grandes ciudades, Paul Virilio (2007) las denomina Ciudad pánico, y explica que la ciudad occidental dejó de ser un lugar de lo político, de la civitas; a partir de la desregulación y la desrealización que ha penetrado en la misma, se ha operado una inversión: la ciudad, que alguna vez fue el corazón de la civilización, se ha vuelto el corazón de la desestructuración de la humanidad.

La inseguridad es una patología propia de las “megalópolis”, donde se mezclan catástrofe técnica, accidente individual o colectivo, violencia urbana, terrorismo, etc. El “peligro” conduce a los sujetos a la inseguridad indeterminable e incalculable.

El siglo XX fue el escenario, también, del paso de la civilización agrícola a la civilización industrial. En ella los artificios se multiplicaron y el nuevo real de la ciencia devoró a la naturaleza. Este discurso dominante tiene un poder universalizante, y se expresa en la pluralización de los significantes identificatorios, es decir, con sujetos sin referencia y compelidos a construirse “autonómicamente”, vinculados a una proliferación de objetos técnicos que inducen a modos de gozar “autoeróticos”.

El gran encierro, afirma Virilio, el regreso a las ciudades cerradas, conduce a los ciudadanos a la búsqueda de seguridad interior, para lo cual se protegen con cercos, cámaras, controles, concluyendo que de la “cosmópolis”, la ciudad abierta de ayer, se pasa a la “claustrópolis”, incrementándose así la desconfianza y segregación de todo lo extraño, extranjero, inmigrante.

Esta condición que se impone al individuo solo, desarraigado, con su única referencia en el discurso de la ciencia como dador de sentido, tiene su correlato en un “malvivir” frenético y ansiógeno, del que habla Milner (2007), caracterizado por el vacío y el miedo.

La antigua ciudad amurallada que protegía a sus habitantes de los peligros exteriores se ha transformado y globalizado por la tecnología, las redes, la velocidad, y la información. El hombre deja de pertenecer virtualmente a una ciudad para ubicarse bajo esa nueva modalidad en cualquier lugar del mundo, generalizándose un estado de urgencia y alerta.

La visión de Virilio muestra una ciudad cuya constitución llama “la catástrofe más grande del siglo XX”, “museo del accidente” que se ha gestado como una burbuja financiera, inmobiliaria, “burbuja metageofísica de la supuesta globalización”, ofreciendo una cita profética de Pierre Mac Orlan, quien en 1924 afirmaba “La ciudad futura no será más que el agrandamiento solemne de una cámara de tortura” (Virilio, 2007).

Asimismo, en su artículo “Lo que adviene” (2001), Virilio se preguntaba acerca del lugar del sanitarismo en la época de la guerra del todos contra todos, época de individualismo competitivo mercantil como tipo de intercambio social dominante en el mundo.

Algunos autores afirman que los así llamados desastres y/o catástrofes son los modos en que la naturaleza, el propio cuerpo y la relación con el semejante se manifiestan en sus formas extremas desbordando las capacidades materiales y simbólicas para enfrentarlos. Fariña (2003) diferencia el Desastre (del latín astra) –que alude a un trastrocamiento disruptivo de los elementos que están por fuera de la órbita del sujeto– de la Catástrofe (del griego trophe, darlo vuelta todo) –que se refiere a la alteración de las referencias simbólicas en los sujetos, cuando la magnitud del evento excede las capacidades singulares y colectivas–. Se diferencia así el fenómeno objetivo, mientras que el segundo se ubicaría en lo subjetivo. Sin embargo el desastre, definido en términos sociales, físicos y sanitarios, se torna a su vez catástrofe subjetiva.

Desde esta perspectiva, el actual sistema económico ha significado un avance enorme en relación a los paradigmas económicos que lo precedieron, a la vez que ha traído consecuencias negativas; entre ellas, la exclusión de la mayor parte de la humanidad de los beneficios que el propio sistema genera. Esta paradoja constituye el carácter potencialmente disruptivo de la economía actual, que afecta diferencialmente a los diversos sectores de la sociedad, al encontrar que “dentro de este marco, a su vez se pueden distinguir algunas situaciones excepcionales (hiperinflación, devaluaciones abruptas, bloqueos económicos, corrupción, desocupación, depresión) que convulsionan los sistemas de referencia con el consecuente efecto catastrófico” (Fariña, 2003).

Las grandes catástrofes de los últimos años: Chernóbil en 1986, la destrucción de las Torres Gemelas, el atentado en la estación ferroviaria de Atocha, y, en la República Argentina, los atentados a la Embajada de Israel (1992) y a la AMIA (1994), la tragedia en la disco República de Cromañón (2004), la tragedia del tren sarmiento en Once (2012), e incluso la tragedia de Barracas (2014) en la que murieron 9 bomberos y un agente de defensa civil, al tratar de apagar un incendio, nos acercan a la lectura de Oscar Zack (2005), quien afirma que en ellas se pone al descubierto no solo la fragilidad de los sistemas de cuidado, prevención y protección que todo estado moderno debería proveer, sino también la insuficiencia de los recursos sanitarios para actuar en un tiempo de urgencia signado por la abrupta ruptura del sentido.

En esta coyuntura, los sujetos quedan expuestos a cualquier forma de intrusión de la violencia consolidándose el ascenso de lo traumático a una nueva categoría clínica, signada por la desprotección del sujeto ante esta existencia. Se trata de una nueva forma de manifestación de lo real, que exige una renovación de los paradigmas clásicos de la práctica clínica. Trauma y urgencia, se van constituyendo así en nuevos significantes amo.

El nuevo orden social, asegura Anthony Giddens (1994), dominado por la tecnocultura o la tecnoestructura produce dos efectos: uno, que es el de vivir en un mundo de “incertidumbre fabricada”, que penetra todos los ámbitos de la vida; y otro, la caída de los guiones grupales (las clases sociales, la familia pequeña, el papel de las mujeres, el de los hombres) que orientaban y situaban al sujeto en identificaciones sociales estables. En consecuencia, ahora el individuo tiene que hacerse cargo cada vez más de su propia definición, de re-afirmarse en modos de satisfacción “autónomos”.

Desde otra perspectiva, Fabián Allegro (2009) sostiene que asistimos a una cultura en la que la vertiente económica no deja de formular cambios paradigmáticos. Por un lado, la incidencia de un economicismo mercantilista que toma lógica en una prédica capitalista que se sostiene en la desmesura global y, por otro lado, la incidencia de esa práctica sobre una economía de otro orden, la economía del aparato psíquico, con la incidencia cada vez mayor en la cultura de la manifestación de lo que podemos tomar como “excedente”; habitamos una cultura del excedente con presentaciones típicas de las urgencias: adicciones, algunas patologías del acto vinculadas con violencia, adicciones y riesgo.

En nuestras investigaciones, encontramos que en la consulta de urgencia predominan las relacionadas con el par ansiedad-depresión (56,7%). En Montevideo, sin embargo, fue muy alta la demanda de atención de urgencia por violencia e intentos de suicidio (28,9%), mientras que en Salta el mayor número de consultas estaba relacionado con dificultades ocasionadas por el alcohol, según el testimonio de los profesionales.

Debemos considerar también los resultados cualitativos de la investigación, en la que los profesionales entrevistados referían que en la mayoría de las consultas, aun por otros síntomas, se puede pesquisar la presencia de consumo de drogas, alcohol, así como de situaciones de violencia que el exceso desencadena: alto porcentaje de la llamada “patología dual”, es decir, patología mental asociada al consumo de sustancias.

Eric Laurent (2012a) afirma que la nueva época se abrió con la caída del Muro de Berlín en 1989 y si bien permitió una burbuja de entusiasmo entendida como el fin de las luchas ideológicas en un mundo globalizado, pasados más de 20 años estamos frente a una historia cuyo curso nadie parece poder liderar, constatándose un vacío central en el cual se instalan la competición y la negociación.

Desde una perspectiva clínica, J.-A. Miller y J.-C. Milner (2004) afirman que “no hay clínica del sujeto sin clínica de la civilización”, lo cual se articula con la afirmación de Eric Laurent (2005), quien sostiene que el psicoanálisis y los psicoanalistas deben enfrentar en los tiempos actuales, en los tiempos de la llamada hipermodernidad, nuevos desafíos. Agrega Laurent (2012a): “Somos responsables de las creencias que tenemos para instalar algo sobre ese abismo que se abre en el orden simbólico fuera de las tradiciones, fuera de lo que estaba a cargo de la religión o del cientificismo. Ahora no se puede elaborar, simbolizar, sino a partir de nuestra conversación común acerca de como alojar este significante excepcional, S1, significante que no se puede decir y que antes lo dejaba en el lugar de Dios, en la experiencia personal y política que vamos a experimentar dentro del siglo XXI”.

Tiempos violentos (1)

“Oleada de violencia sobre inmigrantes ilegales en la frontera sur de EE.UU., mexicanos que intentan huir de la violencia de narcos y secuestradores se encuentran con nuevas violencias, la menos de todas será la segregación”. “Episodios de violencia entre budistas y musulmanes en Sri Lanka”. “La mayor masacre terrorista en Irak. Niños terroristas ejecutaban prisioneros”. “Violencia del narcotráfico, 20 muertos”. “Apuñaló al novio durante un juego sexual”. “Escalada de la tensión entre israelíes y palestinos aumentó tras el secuestro de tres jóvenes judíos, y el posterior rapto y asesinato de un adolescente palestino de 16 años en Jerusalén este, cuyo cadáver apareció calcinado y con signos de violencia en un bosque…”. “Intensos combates en la Franja de Gaza…”. “No recuerdo que pasó”, dijo la mujer que mató a su pareja en Lomas.

La violencia se multiplica, se difunde, se pluraliza y, sin duda, se articula con la urgencia, siendo creciente su aparición en diversas modalidades, aunque ésta no sea la causa de la consulta. El “ataque de pánico”, la fenomenología más frecuente en las guardias, contiene los significantes de la época: ataque y pánico, elevados a la categoría de trastorno.

Las coordenadas actuales de la urgencia, desde la perspectiva de algunos pensadores contemporáneos, permite aproximarse al modo en que esta problemática se entrama en la época. Comencemos por situar el tema a nivel de la “planetarización”, tal como llama Edgar Morin (Morin, 2002) al tiempo que, comenzando con la conquista de América, realiza la puesta en relación cada vez más estrecha entre todas las partes del globo. Período que incluye esclavitud y su abolición, con el proceso de descolonización que se generaliza en la segunda mitad del siglo XX. Períodos crueles de la historia en los que, paradójicamente, los colonizados reivindican derechos en el nombre de las ideas de su colonizador.

A partir de la década del ’90 el Mercado se torna mundial y es conducido por el liberalismo, afirma Morin que se trata de un mercado geográficamente nuevo, en el cual la información deviene mercancía y la economía invade todos los sectores humanos. En este nuevo escenario la desigualdad profunda entre pobres y ricos está dada por la humillación que ejercen los que detentan el poder sobre los desposeídos. ¿Cuales serán las consecuencias en el terreno de la salud?

En el año 2002, la Organización Mundial de la Salud publicó un Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud, según el cual “se calcula que, en el año 2000, 1,6 millones de personas perdieron la vida en todo el mundo por actos violentos, lo que representa una tasa de casi el 28,8 por 100 000” (OMS, 2002). De estos fallecimientos, la mitad se debieron a suicidios, una tercera parte a homicidios y una quinta parte a conflictos armados.

Teniendo en cuenta el análisis de los datos obtenidos en nuestras investigaciones, y según los dichos de los profesionales a cargo de la atención de las urgencias en Salud Mental, la problemática de la violencia se destaca entre las patologías más frecuentes que caracterizan a la población que se presenta. La Organización Mundial de la Salud, define a la violencia como: “El uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones” (OMS, 2002). Se establece una clasificación de los actos violentos, en tres categorías: violencia hacia uno mismo, violencia interpersonal y violencia colectiva. Asimismo, es importante diferenciar en estos casos entre quién ejerce la violencia y quién la padece.

Según la Investigación UBACyt (2008-2010): “Análisis comparativo de la demanda e intervenciones en la urgencia en salud mental” (I. Sotelo, et al., 2008-2010), en relación con el diagnóstico presuntivo, y desde la perspectiva del DSM-IV, sobre un total de 714 casos admitidos en los servicios de urgencias en Salud Mental, el 15,5% de los diagnósticos realizados fue de “Trastorno de la personalidad y del control de los impulsos/del comportamiento adulto” (F60-F69). Dentro de este tipo de trastornos se ubican aquellos que implican comportamientos que violan las normas sociales, criminales, impulsivas, auto-abusivo.

Debemos puntualizar que, aunque no fuera el motivo de consulta, el 30,3% de los consultantes refieren situaciones de violencia. En Salta, este porcentaje llegó al 42,9% de las consultas. El criterio diagnóstico tiene en cuenta, entre otras cosas, que el paciente presente actitudes y comportamientos faltos de armonía, que afectan su afectividad, excitabilidad, control de impulsos y estilo de relacionarse con los demás. Asimismo, esta forma de comportamiento “anormal” es “desadaptativa” en lo que se refiere a situaciones sociales (APA, 1994). Los episodios de violencia que se presentan en la admisión al servicio de guardia pueden ser incluidos dentro de esta categoría desde la perspectiva de la clasificación psiquiátrica actual.