DATUS Dispositivo Analítico para el tratamiento de Urgencias Subjetivas

Como podemos inferir a partir del uso de los términos “normalidad”, “desadaptación”, “trastorno”, los episodios de violencia se encuadran, según esta lectura, entre aquellos comportamientos que atentan contra la armonía individual y social (y que es preciso eliminar). Así, cuando esta problemática se presenta, las intervenciones en Salud Pública tienden a su prevención. Esto implica la rehabilitación y reintegración a los cánones sociales de los sujetos involucrados en el episodio de violencia (OMS, 2002).

La violencia desde la perspectiva del psicoanálisis

A diferencia de la psiquiatría, el psicoanálisis, ya desde sus inicios, además de interrogar acerca del modo de intervenir sobre la violencia “de” y “entre” los seres humanos, propone localizar el origen de la violencia.

La agresividad es entendida en tanto factor constitutivo de todo sujeto humano. En efecto, en “Más allá del principio de placer”, Freud habla de tendencias agresivas, que corresponden a la pulsión de destrucción y que determinan que la vida anímica no está regida exclusivamente por el principio de placer.

Para explicar la regulación por parte de la cultura, de las tendencias destructivas de sus miembros, Freud apela al mito de la “horda primitiva”, según el cual, la cultura, junto con la ley, la moral y la religión, se edificaron a partir del asesinato del “padre primordial”, cuyos hijos se aliaron luego de ser expulsados de la horda. La expulsión, así como la castración y el asesinato de los hijos serían el castigo cuando estos pretendieran acceder a alguna de las mujeres de la horda. Este padre mítico, “todo gozador”, disponía sin límite de todas las mujeres, en tanto que para los demás estaban vedadas. Tras su asesinato, se conformó la horda fraterna, en la que los miembros del clan se dieron a sí mismos la ley: prohibición del incesto y del parricidio.

Fundándose la religión totémica, en la que el animal sagrado se constituyó en un sustituto simbólico del padre, esta institución social, moral y religiosa constituye el fundamento de la civilización, límite social impuesto a la pulsión de destrucción propiciatoria de conductas violentas (Freud, 1979d). La ley del padre, en términos de Lacan, pone un freno al goce y lo regula (Jacques Lacan, 2008a).

Esos eran tiempos, sostiene Graciela Brodsky (Ons, 2009), en que “padres, dioses y estados ocupaban su lugar para poner orden en los goces y en los cuerpos, la violencia podía ejercerse en nombre de una supuesta libertad que los amos de turno arrebataban. El Edipo, por ejemplo, no es otra cosa”; sin embargo, en la actualidad la caída de la autoridad en Occidente “hace proliferar el control allí donde antes regía una ley… la misma paradoja que Lacan extrae de Karamazov: cuando la ley no está en ningún lado, el control ciego y las reglas proliferan por doquier” (Brodsky, 2009) y el incremento del control tendrá su correlato en el aumento de la violencia.

En Notas antifilosóficas, Jorge Alemán (2003) sostiene que el mundo es una topografía, red de lugares vinculados en la que la angustia y el vacío serán circundados por los edificios, templos, cavernas. Si la fobia y el fetiche constituyen puntos de fuga, Alemán se pregunta: ¿qué resguardan los destacamentos?, ¿qué vigilan los edificios de guardia? “L fobia, introduciendo la topografía del miedo, está sin embargo construida hacia y desde el punto de angustia. No hay paseo al azar que nos haga olvidar que puede aparecer algo nuevo, algo que crece y devora... economía del miedo que hace al mundo mientras la angustia lo interpela”. También se pregunta: “¿Cómo se presentan a partir de aquí, entre los objetos a disposición que el mundo ofrece, aquellos que se temen o se adoran?” (Alemán, 2003).

En 1931, la Comisión permanente para la Literatura y las Artes, de la Liga de las Naciones, encargó al Instituto Internacional de Cooperación Intelectual que organizara un intercambio epistolar entre intelectuales representativos, sobre temas de interés común. Una de las primeras personalidades a las cuales se dirigió el Instituto fue Einstein, y éste sugirió como interlocutor a Freud. Einstein le formula a Freud los siguientes interrogantes: ¿hay algún camino para evitar a la humanidad los estragos de la guerra?, ¿cómo es posible que un pequeño grupo someta al servicio de sus ambiciones, la voluntad de la mayoría?, ¿cómo se despiertan en los hombres tan salvaje entusiasmo, hasta llevarlos a sacrificar su vida?, ¿es posible controlar la evolución del hombre como para ponerlo a salvo del odio y la destructividad?

Freud responde que los conflictos de intereses de los hombres se resuelven, en principio, mediante la violencia y se refiere a la horda primitiva, en la que los conflictos se resolvían mediante el uso de la fuerza física; luego, los conflictos pasaron a resolverse mediante el uso de las armas, y es la muerte o el sometimiento del contrincante lo que constituiría el triunfo.

Se produjo, de este modo, un desplazamiento: de la violencia al derecho, siendo éste el poder de la comunidad que establece leyes para legitimar la ejecución de actos de violencia: “En la admisión de tal comunidad de intereses se establecen entre los miembros de un grupo de hombres unidos, ciertas ligazones de sentimiento, ciertos sentimientos comunitarios en que estriba su genuina fortaleza” (Freud, 1979i).

Se doblega la violencia porque se transfiere el poder a una unidad mayor, la comunidad, cohesionada por ligazones de sentimiento entre sus miembros. Freud afirma que estas leyes, escritas por los dominadores, conceden pocos derechos a los sometidos y que la violencia se manifiesta en pequeñas luchas internas, o en grandes guerras, complejizando el reconocimiento de la locura en la norma misma.

Una comunidad sostiene sus lazos por la compulsión de la violencia y las ligazones de sentimientos, identificaciones, entre sus miembros. Pulsiones eróticas, Eros, y pulsión de agresión o destrucción, Thánatos, presentes en el hombre y en los fenómenos de la vida en la que actúan conectadas. En ocasiones, los mismos ideales operan como pretexto para desplegar la agresión y destructividad. El proceso cultural lleva a un progresivo desplazamiento y limitación de las metas pulsionales. El malestar surge porque en las exigencias contrarias a la pulsión, está presente la satisfacción del superyó con su exigencia cruel.

En “Las paradojas de la Identificación”, Eric Laurent afirma que “la pulsión misma contribuye a dicha civilización y ayuda poderosamente a constituir el catálogo imperioso, inconsistente y siempre incompleto de las obligaciones legales y morales imposibles de cumplir íntegramente”, “la barbarie, la pulsión de muerte, se aloja en la civilización misma”, “horror pulsional descubierto en la pulsión de muerte”, “es la pulsión que opera en el corazón mismo de lo que se sueña como fuera de su alcance y totalmente dedicado al ideal de un orden social universal” (Laurent, 1999c).

En “El malestar en la cultura” (1979d), Freud afirma que hay dificultades inherentes a la esencia de la cultura: “hoy los seres humanos han llevado tan adelante su dominio sobre las fuerzas de la naturaleza que con su auxilio les resultará fácil exterminarse unos a otros, hasta el último hombre. Ellos lo saben, de ahí buena parte de la inquietud contemporánea, de su infelicidad, de su talante angustiado. Y ahora cabe esperar que el otro de los dos poderes celestiales, el Eros eterno, haga el esfuerzo para afianzarse en la lucha contra su enemigo igualmente inmortal. ¿Pero quién puede prever el desenlace?” (Freud, 1979d). Y en la carta a Einstein propone: “acaso no sea una esperanza utópica que el influjo de esos dos factores, el de la actitud cultural y el de la justificada angustia ante los efectos de una guerra futura, haya de poner fin a las guerras en una época no lejana (…). Entretanto tenemos derecho a decirnos: todo lo que promueva el desarrollo de la cultura trabaja también contra la guerra” (Freud, 1979i).

Así, la cultura se edifica sobre la base de la renuncia a la satisfacción directa de la pulsión de muerte; pero, simultáneamente, y por las características mismas de la pulsión, se desplaza luego sobre la cultura misma, que deja de constituir un límite a la violencia para transformarse en un motor renovado de la misma.

“Recuerda que hay detrás de aquel espejo…”

–Ahora que si me prestas atención, en lugar de hablar tanto, gatito, te contaré todas mis ideas sobre la casa del espejo. Primero, ahí está el cuarto que se ve al otro lado del espejo y que es completamente igual a nuestro salón, sólo que con todas las cosas dispuestas a la inversa... todas menos la parte que está justo del otro lado de la chimenea. ¡Ay, cómo me gustaría ver ese rincón! Tengo tantas ganas de saber si también ahí encienden el fuego en el invierno... en realidad, nosotros, desde aquí, nunca podremos saberlo, salvo cuando nuestro fuego empieza a humear, porque entonces también sale humo del otro lado, en ese cuarto... pero eso puede ser sólo un engaño para hacernos creer que también ellos tienen un fuego encendido ahí. Bueno, en todo caso, sus libros se parecen a los nuestros, pero tienen las palabras escritas al revés: y eso lo sé porque una vez levanté uno de los nuestros al espejo y entonces los del otro cuarto me mostraron uno de los suyos…

Un libro yacía sobre la mesa, cerca de donde estaba Alicia, y mientras ésta seguía observando de cerca al Rey (pues aún estaba un poco preocupada por él y tenía la tinta bien a mano para echársela encima caso de que volviera a darle otro soponcio) comenzó a hojearlo para ver si encontraba algún párrafo que pudiera leer, ––...pues en realidad parece estar escrito en un idioma que no conozco– se dijo a sí misma.

Y en efecto, decía así:

Durante algún tiempo estuvo intentando descifrar este pasaje, hasta que al final se le ocurrió una idea luminosa:

–¡Claro! ¡Como que es un libro del espejo! Por tanto, si lo coloco delante del espejo las palabras se pondrán del derecho.

Y este fue el poema que Alicia leyó entonces:

GALIMATAZO

Brillaba, brumeando negro, el sol;

agiliscosos giroscaban los limazones

banerrando por las váparas lejanas;

mimosos se fruncían los borogobios

mientras el momio rantas murgiflaba.

(Carrol, L., Alicia detrás del espejo, capítulo 1)

Jacques Lacan aborda el problema de la agresividad desde los inicios de su obra, en textos como “La agresividad en psicoanálisis”, “Introducción teórica a las funciones del psicoanálisis en criminología” y su trabajo crucial “El estadio del espejo como formador del yo (je) tal como se nos revela en la experiencia analítica”. Allí sitúa la agresividad en la constitución misma del yo a través de su presentación del estadio del espejo en tanto “drama” que conduce a la precipitación de una imagen anticipada del yo, a partir de la identificación con la imagen del semejante, imagen a la que el yo queda alienado y que se encuentra en la base de esa tensión agresiva constitutiva y, por lo tanto, ineliminable. En este primer momento, es el registro simbólico, el Otro con mayúscula, el que tiene para Lacan la función de pacificación respecto de la tensión agresiva imaginaria; más adelante localizará esta función alrededor del concepto de Nombre del Padre.

Sobre esta agresividad constitutiva del yo, J.-A. Miller –en su curso La experiencia de lo real en la cura psicoanalítica– la articula con el concepto de goce, al situar seis momentos en la enseñanza de Lacan a los que denomina “paradigmas”. Tomaremos el primero de ellos, que corresponde a la satisfacción imaginaria. Se trata de un goce que no procede del lenguaje, de la palabra, de la comunicación, ni siquiera del sujeto, sino que está unido al yo como instancia imaginaria: el yo a partir del narcisismo, y del narcisismo del estadio del espejo. Se trata del goce imaginario ubicado en el eje imaginario a–a’ del Esquema Lambda. En este eje se despliega el drama de la segregación, del odio, del racismo. Constituye un goce que no puede situarse como satisfacción simbólica y que no es dialectizable, sino inerte, estancado: “o yo, o el otro”. Este goce particular, imaginario, surge en la experiencia analítica cuando se manifiesta una ruptura de la cadena simbólica, de la cual da cuenta el acting out, según el conocido ejemplo de los “sesos frescos” (Kris, 1951). Barrera a la elaboración simbólica, aquella que a través del pacto desvía al sujeto de la agresividad, en la que queda atrapado en ese espejo que es el semejante y que, como el de la Alicia de Carroll, distorciona, engaña.

Se trate de “auto infringida”, “hacia terceros”, “colectiva”, “asociada a un trastorno mental”, en el marco de la neurosis o de la psicosis, la violencia implica la dimensión de la crisis, en el sentido de que le es inherente la carencia de la mediación simbólica que Lacan sitúa con el concepto de Nombre del Padre, teniendo prevalencia la dimensión del actuar.

La función Nombre del Padre pone un freno al goce, pero no sólo en el sentido de la interdicción, sino abriendo otra vía para el sujeto; por fuera del empuje al goce mortífero (Laurent, 2007), posibilita la inscripción en el orden social, al conjugar ley y prohibición, a la vez que da margen al deseo: regula y posibilita un marco para el goce.

Por su parte, Silvia Ons sostiene que asistimos a un proceso de desmaterialización creciente de lo real, en el que los discursos proliferan deshabitados, con palabras sin contenido, produciéndose un abismo entre lo que se dice y lo que se hace, en el que se escabulle lo real de la cosa: “El poder ha perdido legitimidad y la ética se limita a pregonar valores inmutables” (Ons, 2009). Civilización compatible con el caos en ausencia de límites y de significantes-amo en el reino del no-todo. Ons habla del paganismo contemporáneo, que busca la prueba de la existencia de Dios en la sobredosis de sustancias, de trabajo, de deportes peligrosos, del gusto compulsivo por el riesgo.

A la vez, Graciela Brodsky se refiere a “la violencia como síntoma para tratar lo real que subyace en todo relato, en toda ficción, en todo semblante… velo, fantasma llevado al acto para encubrir lo definitivamente imposible de soportar” (Brodsky, 2009).

En nuestras investigaciones hemos localizado que una de las presentaciones frecuentes en la consulta de guardia es el de mujeres golpeadas, una de las formas de la violencia doméstica. De los consultantes que han padecido episodios de violencia, el 40,3% son hombres y el 59,3% mujeres. Lo destacable es que, en el caso de la violencia, para las mujeres es mayoritariamente familiar (20,7%) mientras que para los hombres se distribuye entre social (10,6%) y familiar (15,5%). A su vez, para las mujeres que consultaron, la mayoría de los episodios de violencia fueron ejercidos por un familiar (10,7%); en cambio, para los hombres, la mayoría de las veces era el mismo paciente quien ejercía la violencia (18,6%). Aunque los episodios de violencia no sean el motivo de consulta, está muy presente en la percepción de su incidencia para los profesionales

Estos son tiempos de uso mortificante del cuerpo, sostiene Marisa Morao (2013), entre los cuales se presenta el fenómeno de violencia sobre el cuerpo de la mujer, golpeándolo, arruinándolo, devastándolo; fenómeno llamado feminicidio o violencia de género. El psicoanálisis de orientación lacaniana entiende que el “fenómeno de la violencia sobre el cuerpo hablante femenino muestra el uso devastador que tiene lugar en la pareja estrago” (Morao, 2013). La orientación lacaniana posibilita un movimiento del sujeto femenino, que va desde la pareja estrago a la pareja síntoma, con la posibilidad de soltarse por la vía del discurso analítico más allá del individualismo de masa al que entrega su cuerpo, para localizar el síntoma como acontecimiento del cuerpo, enlazándose así sintomáticamente con el Otro sexo.

Acerca de este tema Irene Greiser (2012) sostiene que debe hacerse una lectura de la virilidad en la época. Freud afirmaba que ésta debía estar amenazada, el atributo fálico debía estar en riesgo de perderse por el padre para poder ponerlo en ejercicio, siendo esa la condición del advenimiento viril. Lacan, a partir del Seminario 22, sostiene que la función de un padre no sólo es derivada como agente de la castración (al introducir la ley), sino que debe haber una trasmisión, es decir, que ese padre da una versión de cómo aloja lo femenino. Ese padre será un padre encarnado, particularizado y viril que aportará una versión del tratamiento de lo femenino.

¿Cuál es la transmisión del padre actual? “El hombre violento, golpeador, el hombre que no puede hablar con ella ni alojarla es una modalidad del macho que al no contar con una excepción que amenace su potencia fálica se ve arrastrado a un goce en el cual esa potencia fálica se muestra ilimitada” (Greiser, 2012).

Abordaje de la violencia en los dispositivos hospitalarios

Desde el punto de vista de la Salud Mental, la idea de diversos procedimientos de asistencia conducen a la noción de dispositivo, en tanto artificio que es construido de manera deliberada y que orienta acciones de las que se espera obtener un resultado calculable, con miras a alcanzar un objetivo determinado (M. I. Sotelo, 2012).

Para el psicoanalista, si su política conduce a la subjetivación de la urgencia, apelará a la responsabilidad como norte de la intervención; “para Lacan el sujeto siempre es responsable. La experiencia analítica es un modo de asunción subjetiva de esa responsabilidad” (Goldenberg & Arenas, 2013).

La intervención psicoanalítica en la clínica de la urgencia y, en particular, en relación con los casos que implican situaciones de violencia, no se orienta, entonces, al control de los impulsos o de la angustia, sino que busca el efecto de ampliación del discurso, que permita al sujeto dar trámite simbólico a la agresividad constitutiva (Sobel, 2005).

Si en el acto violento la palabra (y con ella, la dimensión subjetiva) queda arrasada, el discurso analítico propone revalorizar este recurso como vehículo de un tratamiento distinto del malestar. El incremento de situaciones de violencia que se presenta particularmente en las guardias, conduce a distintos modos de tratamiento: desde la intervención farmacológica hasta la promulgación de leyes que regulen los actos violentos. Con sus diferencias, la psiquiatría, la política, la Salud Pública, la medicina, tienen en común el poner el acento en la prevención, control y supresión de la violencia, la que a su vez irrumpe perturbando que las cosas anden en el sentido de la “norma”; “irrumpe y no deja nunca de repetirse para estorbar ese andar” (Lacan, 1988b). Irrumpe así lo real como lo que “se pone en cruz para impedir que las cosas marchen” (Lacan, 1988b) de manera satisfactoria para el amo.

Este fracaso, desde otra lógica, puede ser el punto de partida para el psicoanálisis, que propone tratar la violencia dentro del dispositivo mismo. La agresividad que hemos situado en tanto goce en lo imaginario, se antepone a la mediación simbólica irrumpiendo como acto violento (acting out, pasaje al acto u otro), siendo la pregunta de Lacan: ¿cómo meter el caballo en el picadero? (Lacan, 2005c). El psicoanalista, con su presencia sostenida en las reglas y principios, lee el acontecimiento violento presente en las consultas de urgencia y propicia un punto de basta que permite alguna subjetivación de ese goce desregulado por parte del agresor o del agredido.

Empuje al consumo (2)

En las guardias y admisiones, es frecuente el ingreso de sujetos atravesados por el consumo de alcohol, drogas o psicofármacos. En las crisis encontramos también que la abstinencia deja a quien consume en urgencia.

Es necesario determinar que si bien el consumo no da cuenta de un síntoma ni de una estructura psíquica, tienen un valor de uso para el toxicómano o el alcohólico, valor que intentaremos esclarecer en este apartado.

La ciencia y la tecnología producen objetos que ofrecen una modalidad de goce que se extiende, multiplica y generaliza. Al estar al servicio de las leyes del mercado, propician un consumo insospechado: cirugías, dietas, aparatos, cosmética, implantes, responden a un imperativo de belleza y juventud del que es muy difícil abstenerse.

El uso permanente de internet con su navegación ilimitada, se transforma en una oferta inagotable que abarca desde material científico o turístico hasta la pornografía, la venta de objetos, de armas o de drogas.

Sin duda, el consumo alcanza a la telefonía, con variados modelos y una posibilidad de comunicación permanente por la vía de mensajes de texto; práctica cada vez más generalizada que posibilita también el aislamiento del contexto. Esta modalidad puso fin a las conversaciones telefónicas tradicionales, transformándose en mensajes de estilo telegráfico que no requieren la presencia del otro cuerpo y que van transformando el uso del lenguaje.

Desde otra perspectiva, disponer de fármacos ya no depende sólo de la prescripción médica sino que se ha generalizado incluyendo antidepresivos, estimulantes del ánimo y sexuales. En su libro “Escuchando al Prozac”, Kramer (1994) dirá que el éxito de este antidepresivo “nos dice que hoy el capitalismo de alta tecnología valora un temperamento muy diferente. Confianza, flexibilidad, rapidez y energía que siendo los aspectos positivos de la hipertimia, son objeto de mucha solicitud” (Kramer, 1994).

Consumir euforia, hiperactividad, rendimiento al servicio del imperativo del Discurso Amo: “Continúen trabajando, que el trabajo no se detenga”

La paradoja mayor de esta sociedad postindustrial, sostiene Ernesto Sinatra, es que del imperativo superyoico de goce que impulsa el mercado capitalista: “Todos consumidores!” se pasa al “Todos individuos, objetos del consumo” (Sinatra, 2000).

En el discurso del amo antiguo, propuesto por Lacan, el S1 ocupa el lugar de poder, comanda el trabajo para que las cosas marchen y genera un resto, el objeto a, como producto del discurso, plus de goce. El sujeto estará dividido en tanto no sabe de su inconsciente y en tanto el lenguaje ha matado la cosa dejando caer un resto en esa pérdida, el objeto a. En el discurso capitalista, el saber, sin amo, trabaja en la producción de objetos plus de goce.

Este discurso propuesto por Lacan, sostiene Luis Tudanca (Tudanca, 2007), muestra en la figura del profesor, generalizada como la ideología de la ciencia, falsa ciencia y la burocracia asociada a ese tipo de saber: “nueva tiranía del saber” que se caracteriza por la proliferación de objetos en tiempos en que el desorden pulsional indica el desfallecimiento del fantasma, no su vacilación.

En la época actual, llamada de la hipermodernidad, el plus de gozar estará por encima del ideal y la mayor identificación será con el consumidor, “…el goce ya no se sitúa a partir del significante amo, en la vertiente de negativización sino en la vertiente de plus de goce como tapón de la castración…” (Jacques-Alain Miller, 2005). Pluralización de los significantes amo que, ante la caída del Otro, deja al sujeto entregado al empuje al gozar.

La droga como producto en el mercado

La droga como objeto con un valor de uso, está en el mercado de modo cuantificable dependiendo, en nuestro país, de su costo, de la demanda y de la comercialización ilegal.

Para quien la consume se transforma, paradójicamente, en un bien que en el mercado se compra, se vende, se intercambia, entrando en el circuito de circulación y relación dentro de ciertos grupos sociales. Su producción requiere de conocimientos y de cierta tecnología, es decir, del trabajo de muchos individuos.

Desde la perspectiva de la economía, Rolando Astarita (2005) agrega que la droga genera hábitos de consumo compulsivos, pero a la vez no puede producirse libremente, por lo que provoca una demanda inelástica. El adicto está dispuesto a comprar droga a cualquier precio, muy superior al que tendría si la misma se comercializara libremente produciendo plusvalías extraordinarias en este producto (Astarita, 2005).

En tanto producto de un mercado la droga es un bien, de uso, de cambio y directamente vinculado con la tecnología y la ciencia que opera sobre los sujetos y sobre sus cuerpos. El psicoanalista Juan Carlos Indart (2005) propone un anudamiento entre “el capital”, “la pura fuerza de trabajo” y “el saber tecnológico de base científica”, afirmando que cada uno de estos términos está por fuera de la castración, nudo que no se frena y exige alguna ética que ponga en juego la relación del consumo y el goce; consumo que, como verificamos en la clínica, va más allá de las drogas: internet, celulares, chat, tv, etc.