Когнитивно-поведенческая терапия аддикций
- -
- 100%
- +
© 2022 The Guilford Press A Division of Guilford Publications, Inc.
© Перевод на русский язык ООО «Прогресс книга», 2025
© Издание на русском языке, оформление ООО «Прогресс книга», 2025
© Серия «Когнитивно-поведенческая психотерапия», 2025
Предисловие к русскому изданию
Перед вами книга, над которой Аарон Бек совместно с Брюсом Лиесом работал в последние годы своей жизни. Символично, что книга была завершена в день смерти Бека. Именно в этот день была закончена верстка. Это совпадение глубоко символично и наглядно характеризует тот факт, что Аарон Бек помогал как клиентам, так и сообществу специалистов до последнего дня своей жизни, являя собой пример безграничной душевной щедрости и желания помогать людям.
Аарон Бек и Брюс Лиес провели очень важную и сложную работу – они полностью переработали книгу по когнитивно-поведенческой терапии аддикций «Cognitive Therapy of Substance Abuse», которая вышла в 1993 году. Книгу, с которой вы знакомитесь, нельзя назвать переизданием – это полноценная новая книга, в которой наряду с химическими аддикциями рассматриваются поведенческие аддикции, а все вопросы рассматриваются с учетом эволюции, которая произошла в когнитивно-поведенческой терапии за последние годы.
Несмотря на значительные изменения, которые произошли в когнитивно-поведенческой терапии аддикций за тридцать лет, одно осталось неизменным – она всегда находилась на первой линии индивидуальной терапии для клиентов с аддикцией. Основополагающие труды, в которых излагались важные принципы и техники работы с аддикциями, появились еще в 1980-е годы. В дальнейшем некоторые техники были напрямую заимствованы основателями «новых» подходов когнитивно-поведенческих терапий, таких как, например, терапия принятия и ответственности. Пример такой техники – упражнение для откладывания тяги при аддикции «серфинг на гребне волны», описанной Марлаттом в книге по предотвращению рецидивов аддикций.
Книга «Когнитивно-поведенческая терапия аддикций» очень наглядно и обоснованно показывает преимущества когнитивно-поведенческой терапии – и не только для терапии аддикций. Опору на генеративную когнитивную модель можно использовать для помощи клиенту в любой клинической или неклинической ситуации. На наш взгляд, стоит уделить особое внимание информации о взаимосвязи между направляемым открытием и мотивационным консультированием, а также о стигматизации пациентов – эти аспекты будут полезны для работы с большинством клиентов и затронут широкий круг проблем далеко за рамками только аддитивного поведения. Большой практический интерес представляет глава про групповую терапию – в ней авторы изящно, на примерах и в диалогах, показывают, насколько эффективной может быть смешанная группа для клиентов, страдающих самыми разными аддикциями.
Мы настоятельно рекомендуем не откладывая приступить к внимательному изучению этого ценного практического руководства. И конечно, еще раз благодарим авторов за их труд и великолепный подарок для профессионального сообщества. Пусть эта книга и ее активное использование специалистами станет символом памяти о великом наследии А.Т. Бека и уважения его вклада в развитие психотерапии.
Дмитрий Викторович Ковпак, врач-психотерапевт, к.м. н., доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член Координационного совета Санкт-Петербургского психологического общества, член Исполнительного совета Международной ассоциации когнитивно-поведенческой терапии, член Международного консультативного комитета Института когнитивно-поведенческой терапии Бека, официальный амбассадор города Санкт-ПетербургаАльберт Инзирович Муртазин, врач-психиатр, терапевт, клинический психолог, преподаватель и супервизор Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапииОб авторах
Брюс С. Лиес – доктор философии, профессор семейной медицины и психиатрии в Медицинском центре Канзасского университета и медицинский директор Центра исследований и лечения зависимостей имени Кофрина Логана при Канзасском университете. Доктор Лиес занимал пост президента отделения психологии аддикций Американской психологической ассоциации (APA Division 50). Его научная деятельность сосредоточена на лечении психических расстройств и зависимостей. Он много публиковался и в настоящее время входит в состав трех редакционных советов журналов Американской психологической ассоциации (АПА). Преподает и читает курсы по аддикциям, психотерапии и доказательной практике, а также руководит стажерами-психотерапевтами. В 2003 году доктор Лиес получил благодарственное письмо президента за выдающиеся заслуги в работе отделения АПА. В 2015 году доктор Лиес получил награду «За выдающийся вклад в образование и обучение», а в 2018 году – благодарность президента АПА за заслуги перед сообществом.
Аарон Т. Бек – доктор медицины, вплоть до своей смерти в 2021 году был почетным профессором психиатрии в Пенсильванском университете и почетным президентом Института когнитивно-поведенческой терапии Бека. Всемирно признанный основатель когнитивной терапии, доктор Бек сформировал лицо американской психотерапии и был назван журналом «American Psychologist» «одним из пяти самых влиятельных психотерапевтов всех времен». Доктор Бек был удостоен таких наград, как премия Альберта Ласкера за клиническую деятельность, премия за достижения от Американской психологической ассоциации, премия за выдающиеся заслуги от Американской психиатрической ассоциации, премия Джеймса Маккина Кэттелла в области прикладной психологии от Ассоциации психологических наук, а также Международная премия Сарната в области психического здоровья и премия Густава О. Лингарда от Института медицины. Является автором и редактором многочисленных книг для профессионалов и широкой публики.
Благодарности
Доктору Аарону «Тиму» Беку было 100 лет, когда он умер. Это произошло 1 ноября 2021 года. В этот день я потерял друга, а мир – учителя и наставника. Те, кто знал Тима, и многие, кто знал о Тиме, скорбят об утрате этого выдающегося человека, отца когнитивной терапии. Для меня было честью и радостью писать эту книгу вместе с Тимом. По роковому стечению обстоятельств окончательный набор и верстка страниц книги были сделаны в день его смерти. На протяжении всего процесса написания книги я был потрясен энергией и интеллектом этого человека, который блестяще работал вплоть до последних дней своей жизни. Тим был глубоко предан идее закончить эту книгу, даже когда ему исполнилось 100 лет. Мы оба рассматривали этот проект как важную возможность создать ресурс, который поможет улучшить жизнь людей, часто не получающих достаточного внимания и чьи достоинства обычно недооцениваются.
Я также хочу выразить свою благодарность тем, кто помогал этой книге обрести жизнь. Конечно, больше всего я благодарен своей жене Кэти, моей опоре и вдохновительнице. Вот уже семь лет Кэти мягко спрашивает: «Как продвигается работа над книгой? Пишешь ли ты ее?» Я благодарен нашим удивительным дочерям, Жюстин и Джессике. Жюстин – самая восторженная поклонница, на которую только может надеяться отец. А Джесс – потрясающий советчик и мой любимый психолог со степенью доктора философии, полученной пару лет назад.
Этот текст был вдохновлен нашей первой книгой «Когнитивная терапия зависимости от психоактивных веществ» (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993). С того момента, как мы начали писать вместе, я чувствовал себя счастливым участником такого необыкновенного партнерства с Тимом, Кори Ньюманом и покойным Фредом Райтом. Я хочу выразить свою искреннюю благодарность доктору Кори Ньюману, который является одним из самых благородных и принципиальных людей, которых я знаю. И Фреду, одному из моих самых дорогих друзей: мне тебя очень не хватает.
Мне особенно повезло, что я могу назвать своим другом Джима Нейджотта. Как старший редактор издательства The Guilford Press, Джим выполняет сизифов труд – вдохновляет авторов вроде меня заканчивать свои книги с таким же энтузиазмом, с каким мы их начинаем. Месяц за месяцем, год за годом Джим изящно наставлял и мотивировал меня. Мне хотелось бы сказать, что я тянул с этим проектом семь лет только для того, чтобы продолжать работать с Джимом. На самом деле написание этой книги заняло семь лет по многим причинам, и Джим поддерживал меня все это время. Я постоянно напоминал ему: «Мне еще многому предстоит научиться, прежде чем я смогу закончить эту книгу».
Я особенно благодарен Кори Монли за его помощь и поддержку в последние несколько лет работы над книгой. Кори, ныне студент факультета консультативной психологии, не уставал читать мои черновики. Неизбежно наши ночные беседы переходили на менее значимые темы, выходящие за рамки этого текста. В результате наших долгих глубоких бесед мы стали больше похожи на семью, чем на друзей.
В процессе написания этой книги у меня появился новый друг. Виктория Уайет была научным сотрудником Тима, когда мы впервые встретились. Они с Тимом вместе читали мои главы и давали свои отзывы – сначала в письменном виде, а затем в виде коротких, поднимающих настроение видеороликов с Викторией в главной роли. Благодаря энтузиазму Виктории, с которым она отнеслась к этому тексту, работа над ним стала намного легче.
Многие люди внесли свой вклад в завершение работы над этой книгой, и я благодарен им всем. Например, я хотел бы выразить благодарность основателям подхода SMART Recovery Тому Хорвату и Джо Герштейну. Том был моим другом на протяжении более 25 лет. Том, Джо и их команда десятилетиями разрабатывали и совершенствовали программу SMART Recovery, которая делает группы взаимопомощи на основе когнитивно-поведенческой терапии доступными для людей с аддикциями по всему миру, независимо от их уровня дохода. Трое очень внимательных членов команды SMART Recovery, Бекки, Сергей и Мэтт, были одними из тех, кто согласился прочитать поздний вариант рукописи. Их восторженная и внимательная рецензия помогла мне вывести эту книгу на финишную прямую.
Я не хочу упустить возможность выразить свою благодарность тысячам выздоравливающих пациентов, которые на протяжении многих лет делились своими проблемами и доверили мне заботу о них. Я могу только надеяться, что моя помощь была полезной.
Наконец, я хочу поблагодарить вас за то, что вы прочитали этот текст. Я надеюсь, что эти страницы вдохновят вас – так же, как многие мужественные выздоравливающие пациенты вдохновили меня – неустанно продолжать эту жизненно важную работу.
Брюс С. ЛиесПредисловие
Представьте, что вы занимаетесь каким-то делом бо́льшую часть жизни, получая от него удовольствие, но постепенно замечаете, как эта деятельность разрушает все самое ценное в вашей жизни. Осознав губительное влияние этого занятия, вы, разумеется, пытаетесь прекратить его, но чувствуете, что не в силах этого сделать. Представьте себе, что вы повторяете это занятие снова и снова, при этом зная, что оно увеличивает вероятность преждевременной смерти. Более того, вы вынуждены заниматься этим все чаще и чаще, вместо того чтобы притормозить или остановиться. Пусть перед вашими глазами возникнет образ близких людей, говорящих вам о том, что они не будут больше терпеть ваше занятие. Добавьте к этому образ общества, стигматизирующего вас из-за вашего занятия.
Такой опыт переживают люди, пытающиеся побороть аддикции. Стыд, вина, амбивалентность, страх, сомнения, беспомощность, фрустрация и отчаяние – вот неполный список чувств и состояний, с которыми сталкиваются те, кто сопротивляется аддиктивному поведению. Эти люди вдохновили нас написать продолжение книги «Когнитивная терапия зависимости от психоактивных веществ» (Cognitive Therapy of Substance Abuse, Beck, Wright, Newman & Liese, 1993). С момента ее публикации почти 30 лет назад мы проконсультировали тысячи пациентов, которые доверились нам, чтобы совместно противостоять аддиктивному поведению.
Многие пациенты приходили в терапию, испытывая отчаяние и безысходность. Большинство потеряли все, что им было дорого: семью, друзей, дом, здоровье, работу. Некоторые из них делились этим отчаянием, например, говорили нам: «Я опустился на самое дно» и «Если эта терапия не поможет, мне конец». После того как пациенты освоили и начали применять навыки когнитивно-поведенческого подхода, их жизнь изменилась. Они стали здоровее и счастливее, научившись контролировать свои мысли, эмоции и поведение. Многим удалось создать новые близкие отношения и восстановить прежние. Большинство нашли стабильную хорошую работу. Практически все были удивлены, что могут распоряжаться своей жизнью.
Мы многое узнали за последние 30 лет. Часть сведений мы почерпнули из опыта пациентов, кроме того, коллеги-исследователи постоянно информировали нас и вдохновляли своими выдающимися научными наработками. Результаты их исследований оказали значительное влияние на наш подход, что будет отражено далее. Например, теперь мы понимаем, что:
• Люди с зависимостями составляют на удивление разнородную группу.
• Не существует четкого определения выздоровления: признаки варьируются в зависимости от особенностей человека.
• Гораздо эффективнее, если пациенты сами поставят подходящие для них конечные цели терапии, чем другие примут решение за них.
• Положительный эффект КПТ для людей с аддикциями не ограничивается ремиссией заболевания, у них появляется возможность освоить широкий спектр личных навыков и навыков межличностного взаимодействия.
• В основе различных аддикций лежат общие психологические и физиологические процессы.
• Многим пациентам помимо психотерапии требуются другие ресурсы, включая группы взаимопомощи (например, программы «12 шагов» и SMART Recovery), а также курсы медикаментозного лечения.
• В обществе распространены предубеждения о зависимостях, даже среди специалистов-медиков. Необходимо стремиться осознать и преодолеть их там, где это возможно.
За последние 30 лет произошли серьезные социально-политические сдвиги в этой области. Далее в книге мы обсудим, как эти изменения отразились на нашей работе с людьми, страдающими зависимостями. Например, мы пишем о потенциальных проблемах, связанных с легализацией марихуаны в Соединенных Штатах (глава 1). Мы также рассмотрим влияние стигматизации, предрассудков и предубеждений по отношению к людям, пытающимся справиться с зависимостями (глава 4).
Мы обращаем внимание на важный вклад различных методов лечения аддикций и отмечаем, как мы интегрировали их в КПТ для лечения зависимости от психоактивных веществ, делая акцент на том, как важно тщательно проводить концептуализацию каждого случая и только затем планировать вмешательства с помощью самых подходящих терапевтических техник.
В этой книге мы описываем тенденции и прогрессивные исследования, посвященные лечению зависимости, которые появились в последние 30 лет. Например, мы:
• делаем обзор современных данных, доказывающих эффективность КПТ в лечении аддикций (глава 1);
• применяем нашу модель как для химических, так и для поведенческих аддикций (глава 1);
• представляем синдромальную модель аддикции (главы 1 и 2);
• рассматриваем генетические, нейробиологические, психосоциальные факторы и факторы окружающей среды, связанные с формированием аддиктивного поведения (глава 2);
• предлагаем метод концептуализации кейса для понимания людей, проходящих лечение (глава 3);
• подчеркиваем важность исследования влияния стигмы на терапевтический процесс (глава 4);
• объясняем взаимосвязь между направляемым открытием и мотивационным консультированием (глава 6);
• описываем 12 стандартизированных техник КПТ, помогающих пациентам, которые пытаются преодолеть аддикции (глава 7);
• применяем понятия «система 1» и «система 2» для понимания мышления, поддерживающего зависимое поведение (глава 10);
• знакомим вас с концепцией режимов Аарона Бека и применением этой концепции к работе с зависимостями (глава 11);
• даем конкретные рекомендации для групповой работы в когнитивно-поведенческом подходе (глава 12).
Надеемся, что этот материал будет полезен вам в работе с людьми, пытающимися преодолеть аддикции. Материал проиллюстрирован множеством гипотетических клиентских случаев, отражающих разнообразие пациентов с различными аддикциями и сопутствующими проблемами. Все примеры представляют собой компиляцию реальных случаев (комбинацию историй наших пациентов), имена изменены. Мы часто используем термины «расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ», «аддиктивное поведение», «аддикции». В литературных целях мы иногда чередуем эти термины, как это часто бывает на практике.
Глава 1. Общий обзор
Термин «аддикция» широко распространен, он используется для обозначения патологического употребления алкоголя и других психоактивных веществ, а также для обозначения случаев, когда речь идет о зависимостях, не связанных с приемом веществ, – так называемого аддиктивного поведения. В разговорной речи этот термин часто характеризует определенные устойчивые привычки. Спросите людей, страдающих от лишнего веса, почему они только что съели целую коробку брауни, и они ответят: «У меня зависимость от шоколада». Бегуны на длинные дистанции, объясняя, для чего им нужно бежать марафон, скажут: «У меня зависимость от бега». Однако что же на самом деле является аддикцией? Когда этот термин можно уместно применить к характеристике человеческого поведения?
Изложенный в книге материал одинаково применим к работе как с химическими зависимостями, так и с аддиктивным поведением. Это основано на том, что когнитивные, поведенческие, аффективные и физиологические процессы аналогичны при различных аддикциях. Также представленные данные имеют под собой огромный пласт исследований, подтверждающих надежность и валидность определенных диагнозов поведенческих аддикций. Мы рассматриваем различные подходы к определению аддикций, в том числе изложенные в пятой редакции Статистического руководства по диагностике психических расстройств (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013). В DSM-5 аддиктивное расстройство описывается как расстройство психики, сопровождающееся поведением, которое продолжается, несмотря на его серьезные последствия и порождаемые им проблемы. Относительно новым для DSM-5 (и других диагностических руководств) является замечание, что аддикция может быть разной степени тяжести, в зависимости от количества проявляющихся симптомов. Также в числе нововведений можно назвать добавление гемблинга к классификации аддикций, обсуждается вопрос об окончательном статусе аддикции от видеоигр.
Чтобы лучше понять, что такое аддикция, рассмотрим случай Боба, который говорит, что «пьет всего лишь одну-две бутылки пива по вечерам». После посещения кафе со своей женой Мэри Боб садится за руль, несмотря на то что уже выпил несколько бутылок пива. По крайней мере раз в неделю он просыпается с похмельем, идет на работу как в тумане, и ему сложно выполнять свои обязанности. Он отрицает другие проблемы, связанные с алкоголем (неудачные попытки сократить употребление или бросить, тягу, абстинентный синдром, проблемы со здоровьем). Мэри же начинает пить еще до полудня каждый день, несмотря на то, что врач предупредил ее о большом риске развития гипертонии. Когда она начинает невнятно произносить слова и становится чересчур сентиментальной, Боб пытается уговорить ее перестать пить, что неизбежно приводит к ссорам. На следующий день она почти ничего не помнит о том, что произошло вчера. Хотя Мэри и не призналась бы в этом Бобу, она пыталась бросить пить после того, как ее несколько раз увольняли с работы. Однако каждый раз начинала снова, так как чувствовала сильную тревогу и слабость всего после нескольких часов воздержания.
Вероятно, у Боба проблемы с алкоголем в легкой форме. Он регулярно садится за руль в состоянии опьянения, часто испытывает похмелье, которое мешает ему работать. Из информации, имеющейся у нас о Бобе, мы не можем сделать четкий вывод, что у него зависимость. У Мэри более серьезные проблемы с алкоголем. Большую часть дня она находится в состоянии опьянения, у нее случаются провалы в памяти. Врачи говорят, что ей необходимо отказаться от спиртного, которое является вероятной причиной ее артериальной гипертензии. Мэри не может бросить пить, все попытки завязать заканчиваются синдромом отмены. Она ссорится с Бобом из-за выпивки и даже несколько раз теряла работу из-за алкогольной зависимости. Учитывая все вышеперечисленные факты, мы можем сказать о наличии у нее алкогольной аддикции.
Боб и Мэри не единственная пара, страдающая от проблем с алкоголем. В 2019 году в Соединенных Штатах департаментами служб по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и охране психического здоровья (SAMHSA) было организовано исследование проблем наркомании и психического здоровья (NSDUH; SAMHSA, 2020). По результатам проведенной работы было выявлено, что около 5,3 % американцев старше 12 лет (14,5 млн граждан) имеют расстройства, связанные с употреблением алкоголя. В случае с Бобом (с умеренной степенью расстройства) и Мэри (с алкогольной аддикцией тяжелой степени) особенно интересен факт того, что мужчины более склонны к алкоголизации, чем женщины (7,8 % против 4,1 %; SAMHSA, 2017).
Когда вышло издание книги «Когнитивная терапия зависимости от психоактивных веществ» (Cognitive Therapy of Substance Abuse, Beck et al., 1993), в Соединенных Штатах был разгар кокаиновой эпидемии. На данный момент Соединенные Штаты охватила опиоидная эпидемия, практически 5 % американцев старше 12 лет (приблизительно 12,5 млн) рассказали о злоупотреблении отпускаемыми по рецепту обезболивающими (SAMHSA, 2017). Основной причиной обозначения текущей ситуации как кризисной служит количество смертей, связанных со злоупотреблением опиоидов. В 2017 году от передозировки наркотиками в Америке умерли 70 237 человек старше 12 лет. Приблизительно 68 % этих смертей (47 600) пришлось на потребителей опиоидов, что на 12 % больше по сравнению с 2016 годом (Scholl, Seth, Kariisa, Wilson & Baldwin, 2018). Исследование Scholl с соавторами (2018) также показывает, что увеличение смертельных случаев во многом обусловлено злоупотреблением синтетическими наркотиками опиоидной группы (гидрокодон, оксикодон, трамадол и фентанил). В проведенном SAMHSA (2017) исследовании обнаружено, что бо́льшая часть людей из 12,5 млн, употреблявших обезболивающие, принимали их для облегчения физической боли (62,6 %). В качестве других причин указывали следующие: для хорошего самочувствия или эмоционального подъема (12,1 %), для расслабления или снятия напряжения (10,8 %), для улучшения сна (4,4 %), избавления от негативных эмоций (3,3 %), ради эксперимента или «просто попробовать» (2,5 %), из-за зависимости (2,3 %), чтобы усилить или снизить эффект от других наркотиков (0,9 %), по иным причинам (1,2 %). Приблизительно 53,7 % злоупотреблявших опиоидами доставали их через друзей или родственников, 36,4 % получили препараты по рецепту. Только 4,9 % приобрели вещества у наркоторговцев и еще 4,9 % раздобыли обезболивающие «иным способом».
Еще одно изменение, произошедшее с 1993 года, заключается в том, что марихуана была легализована для использования в медицинских целях в 35 штатах США и для использования в рекреационных целях – еще в 15 штатах и округе Колумбия (Bromwich, 2020); и, вероятно, количество штатов, где будет разрешено это вещество, будет еще увеличиваться. Многие годы марихуана считалась «безопасным» наркотиком. Однако очевидно, что ее длительное употребление может вызвать определенные физические и психические проблемы, особенно у подростков (National Institute on Drug Abuse, 2018b; Volkow, Baler, Compton & Weiss, 2014).
Рассмотрим случай Джона, испытывающего серьезные проблемы в связи с употреблением марихуаны. Джону 30 лет. Он начал курить марихуану в старших классах и решил, что торговля каннабисом – хороший способ заработать на повседневные нужды. Некоторое время Джон посещал колледж и подружился с другими студентами, которые ежедневно курили марихуану. К середине первого семестра он почувствовал, что не справляется с академической нагрузкой. Если говорить более точно, он курил каннабис вместо того, чтобы учиться. Он встречался с девушками, но ни одна из них не была заинтересована в серьезных отношениях с молодым человеком, все время находящимся под кайфом. Вылетев из колледжа, Джон нашел работу, связанную с благоустройством города. Но и на этом месте юноша не продержался долго, так как был уволен после ареста за хранение ста граммов марихуаны. Полицейские обнаружили у Джона наркотик, когда остановили его для стандартной проверки документов на дороге – парень находился за рулем грузовика, принадлежащего компании. С помощью адвоката семьи Джону удалось избежать тюремного заключения. Родители позволили Джону переехать к ним с условием, что он будет искать работу, но спустя год он оставил попытки трудоустройства и снова взялся за старое, вернувшись в компанию друзей, проводивших большую часть времени за курением марихуаны.