Мама, я не могу иначе. Терапия ОКР у детей и подростков

Глава 1. Что такое ОКР

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это психическое расстройство, для которого характерны навязчивые мысли (обсессии), как правило, связанные с небезопасностью своей или своих близких, и повторяющиеся действия (компульсии), которые человек вынужден совершать, чтобы «ликвидировать» возникшую тревогу.

Представьте: обычный день, школа, урок математики. Учитель закашлялся, а у ученика за первой партой вдруг вспыхивает тревога. Или девочка возвращается домой с плаванья, касается поручня в автобусе или дверной ручки, и в голове звучит тревожный голос: «Теперь ты заразишься, что-то случится, маме будет плохо…»

Такие тревожные, пугающие навязчивые мысли могут приходить внезапно, без очевидной причины. Они не похожи на обычные детские страхи: это не бабайка под кроватью и не привидение в шкафу. Это что-то другое — мысли, которые будто застревают в голове и не отпускают.

Эти мысли могут быть страшными («Вдруг я причиню кому-то вред?»). Они могут быть странными и непонятными: «Если я не посчитаю все плитки на полу, мама заболеет». Иногда они бывают настолько стыдными или неприятными, что ребёнок боится даже рассказать про них своим близким. Но самое главное — эти мысли повторяются, как заезженная пластинка: она крутится снова и снова.

Чтобы справиться с тревогой, ребёнок начинает делать что-то — как будто эти действия могут «отменить» плохие мысли или предотвратить беду. Эти попытки «остановить надвигающуюся бурю» носят название ритуалы или навязчивые действия.

Выполняя тот или иной ритуал, ребёнок обретает спокойствие, но в результате образуется цикл, представленный на рисунке:

Эта схема наглядно показывает, почему ОКР трудно прервать без терапевтического вмешательства — механизм работает как самовоспроизводящаяся система:

• временное облегчение подкрепляет компульсивное поведение;

• цикл самоподдерживается и усиливается со временем;

• реальное решение проблемы отсутствует, удаётся получить лишь краткосрочное снижение дискомфорта.

ОКР у детей имеет свою уникальную структуру, свои отличия от расстройства, которое мы можем наблюдать у взрослых.

Для объективной оценки степени тяжести обсессивно-компульсивного расстройства применяется стандартизированный инструмент — обсессивно-компульсивная шкала Йеля — Брауна (Y-BOCS). С ней вы можете ознакомиться в Приложении 1.

Согласно современным эпидемиологическим исследованиям распространённость обсессивно-компульсивного расстройства среди детей и подростков составляет примерно 0,8—1%. Это значит, что в среднем 8—10 ребят из каждой тысячи могут сталкиваться с этим расстройством — и речь идёт не о «странных привычках», а о состоянии, которое мешает учиться, дружить и просто радоваться жизни.

Средний возраст дебюта — около 10 лет, хотя первые симптомы могут проявиться как в дошкольном, так и в подростковом возрасте. Примечательно, что более половины пациентов, обращающихся за помощью во взрослом возрасте, сообщают о появлении симптомов ещё в детстве или юности, но от начала болезни до первой консультации специалиста может пройти до 7,5 лет. Вот почему так важно быть внимательными к психологическому состоянию ребёнка: раннее выявление и грамотная поддержка могут существенно изменить траекторию развития расстройства.

Хорошие новости: в большинстве случаев терапия ОКР даёт заметные результаты. Примерно в двух третях ситуаций улучшение наступает в течение 6 месяцев — 1 года. У 60—80% пациентов состояние не просто стабилизируется — достигается полное выздоровление.

Конечно, путь не всегда ровный: если расстройство длится дольше года, могут наблюдаться колебания — периоды обострений сменяются ремиссиями, которые длятся от нескольких месяцев до нескольких лет. Прогноз заметно улучшается, когда стресс пациента сведён к минимуму. Именно поэтому при лечении ОКР у детей так важна нормализация отношений и обстановки внутри семьи.

Глава 2. Взрослея с ОКР:

возрастные трансформации расстройства

Детство — время открытий, роста и становления личности, но иногда этот путь осложняется непростыми испытаниями. Одно из них — обсессивно-компульсивное расстройство, которое, к сожалению, может затронуть и самых маленьких.

ОКР у детей проявляется по-разному в зависимости от возраста. В этой главе я расскажу, как меняется картина расстройства по мере взросления ребёнка — от дошкольного возраста до юности. Это поможет заметить тревожные сигналы на начальном этапе и оказать своевременную необходимую помощь.

ДОШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ (до 6 лет)

ОКР у малышей проявляется не совсем так, как у старших детей или взрослых, и это порой ставит родителей в тупик. То, что на первый взгляд кажется капризом, странной привычкой или даже весёлой игрой, на самом деле может быть признаком тревожного состояния. Очень часто члены семьи искренне не понимают, что происходит: они видят, как ребёнок повторяет одни и те же действия, и думают, что он просто заигрался, утомился или упрямится.

Иногда компульсии путают с тиками — быстрыми стереотипными кратковременными непроизвольными движениями, и тогда семья в первую очередь обращается к неврологу, а не к психологу или психотерапевту.

К наиболее распространённым компульсиям у дошкольников можно отнести:

• частое моргание, зажмуривания;

• облизывание или покусывание губ, щёк с внутренней стороны;

• подёргивание плечами;

• ритмичные подпрыгивания на месте;

• покашливания без признаков простуды;

• потирание рук или других частей тела;

• кручение волос;

• постукивание пальцами, взмахи руками;

• жевание шнурков на одежде или воротников;

• дотрагивания до предметов или людей.

Такие действия одновременно снижают внутреннее напряжение, но не приносят долгосрочного облегчения.

Малышу пока ещё не под силу осознать связь между тревожными мыслями и повторяющимися действиями. Его обсессии возникают словно сами по себе — пугающие, непонятные, они заставляют сердце биться чаще. А те самые «странные» движения или ритуалы — это его доступный способ вернуть себе ощущение безопасности. Ребёнок не придумывает их специально: он просто чувствует, что после такого действия внутри становится чуть легче, напряжение ненадолго отпускает.

У дошкольников страхи и навязчивые мысли бывают особенно яркими, ведь мир вокруг ещё такой большой и неизведанный. К числу наиболее распространённых страхов относятся:

• боязнь темноты: ребёнок отказывается засыпать один, просит оставить включённый свет, боится теней;

• страх смерти: малыш задаёт повторяющиеся вопросы о смерти, тревожится о своей безопасности;

• боязнь утраты близких: ребёнок не хочет отпускать родителей, плачет при расставании, требует постоянного присутствия взрослых рядом;

• страхи перед вымышленными существами: монстры, «бабайка», призраки в тёмных углах;

• чрезмерные страхи перед обычными явлениями и объектами: гром, дождь, ветер, животные, незнакомые люди.

Матвею было всего пять лет, но его уже настигли взрослые тревоги. Каждую ночь он долго не мог заснуть — в голове крутились мысли о смерти, пугающие и непонятные для ребёнка. Он искал опору в самом родном человеке — маме. Подойдя к ней перед сном, он робко спрашивал: «А в следующей жизни ты всё ещё будешь моей мамой?»

Мама старалась найти слова утешения, говорила о перерождениях, о том, что душа бессмертна. Но Матвей не принимал этих объяснений. «Я хочу остаться здесь, — шептал он, — с тобой и папой». В его голосе звучала искренняя, почти отчаянная просьба: «Не забирай у меня этот мир».

Чтобы успокоить себя, он придумал свой ритуал. Перед сном и в течение дня он подходил к маме, брал её руку в свои ладошки и несколько раз осторожно проводил пальцами по её ногтям.

Помимо прямых симптомов, существует ряд признаков, которые могут указывать на наличие у дошкольника обсессивно-компульсивного расстройства:

• Чрезмерная потребность в систематизации: требование расставить игрушки в определённом порядке, по цветам или размерам, что иногда воспринимается родителями как признаки расстройства аутистического спектра.

• Повторяющиеся вопросы: малыш многократно задаёт одни и те же вопросы («Мы не потеряемся?», «Ты меня не забудешь?»), даже получив достоверный ответ.

• Избегающее поведение: отказ идти в новое место, общаться с незнакомыми людьми, заходить в тёмную комнату, играть в определённые игрушки.

• Физические симптомы: учащённое сердцебиение, потливость, дрожь, жалобы на боль в животе перед стрессовой ситуацией.

ОКР У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА (6—11 лет)

В младшем школьном возрасте проявления обсессивно-компульсивного расстройства меняются: ребёнок уже лучше понимает свои чувства и замечает, что некоторые его действия выглядят необычно. Он может осознавать, что постоянно пересчитывать ступеньки или мыть руки по десять раз — это как-то «не так», но не знает, как остановиться. Часто дети называют эти ритуалы «привычками», особенно если этот термин используют родители, — так им проще объяснить себе и другим то, что с ними происходит.

Младшеклассник может стесняться своих особенностей поведения и стараться скрыть их от одноклассников и друзей: в школе он подавляет желание выполнить очередной ритуал, сдерживает себя, избегает прикасаться к каким-либо предметам, чтобы не испытать необходимость сделать это повторно. Внутри него идёт настоящая борьба: он хочет быть как все, но навязчивые мысли и действия оказываются сильнее. Ему очень непросто, и справиться с этими иррациональными страхами самостоятельно почти невозможно — в такие моменты ему особенно нужна поддержка близких.

В возрасте от шести до одиннадцати лет картина ОКР уже приближается к стандартной: обсессии и компульсии начинают быть взаимосвязаны.

В клинической картине повторяющихся действий преобладают:

• мытьё рук — многократное, до покраснения и раздражения кожи, иногда выполнение ритуала определённое количество раз;

• пересчёт предметов — шагов, ступенек, плиток на полу, книг на полке и т. д.;

• ритуалы перед сном — определённое количество поворотов в кровати, повтор фраз, раскладывание вещей в строгом порядке;

• повторяющиеся действия — постукивания, прикосновения к предметам, моргание, покашливание;

• проверка — много раз возвращается, чтобы убедиться, что дверь заперта, свет выключен, рюкзак собран.

Навязчивые мысли чаще всего связаны с угрозой безопасности:

• страх потери родителей — ребёнок постоянно проверяет, рядом ли мама или папа, не хочет отпускать их из дома, часто задаёт вопросы об их самочувствии;

• страх загрязнения — боязнь микробов, грязи, контакта с «опасными» предметами;

• тревога о собственной безопасности — страх попасть под машину, заболеть, получить травму, потеряться;

• навязчивые сомнения — «я забыл что-то важное», «я сделал ошибку», «я кого-то обидел», «я плохо выучил урок».

По вечерам восьмилетнюю Ульяну одолевали тревожные мысли: она боялась, что потеряет бабушку или сестру так же, как потеряла дедушку. Страх не давал уснуть, сжимал сердце. Чтобы успокоиться, девочка девять раз вставала с кровати и поправляла спинку стула до идеально ровного положения. Для Ульяны это был не просто ритуал, а маленький оберег: пока всё ровно и на своих местах, её близкие в безопасности. И только после этого она могла наконец попытаться уснуть.

Когда у ученика начальных классов проявляется ОКР, учёба может даваться ему гораздо тяжелее, чем кажется со стороны. Он искренне старается всё делать правильно, но его подстерегают невидимые препятствия: чтобы закончить упражнение, ему нужно несколько раз пересчитать слова в предложении или убедиться, что все буквы выглядят одинаково. Он может дописывать лишние знаки в конце строк — не из-за невнимательности, а потому что так «подсказывает» тревога. Выполнение этих маленьких ритуалов отнимает драгоценные минуты: ребёнок опаздывает на следующий урок, устаёт, теряет концентрацию. И самое сложное — он часто не может объяснить взрослым, почему так происходит.

Иногда младший школьник начинает сторониться совместных игр — особенно тех, где нужно быстро принимать решения и мгновенно реагировать. Он остаётся в стороне не от скуки, а потому что боится: вдруг сверстники заметят его «странности», начнут задавать вопросы или смеяться? Внутри него растёт тревога: «А если я замешкаюсь?», «А вдруг сделаю что-то не так, подведу команду?». И чтобы избежать этой боли, он выбирает одиночество, хотя на самом деле очень хочет быть частью компании.

Дома тоже могут возникать непростые ситуации. Ребёнок выполняет свои ритуалы: подолгу моет руки или укладывается спать строго по определённому порядку, — а близкие, не понимая, что стоит за этими действиями, невольно раздражаются. «Ну сколько можно?», «Долго ты ещё собираешься возиться?» — в этих словах звучит больше усталости, чем злости, но они глубоко ранят ребёнка, который и так находится во власти тревоги. Непонимание создаёт невидимую стену между ним и родными, а попытки взрослых прервать ритуал оборачиваются слезами и истериками, ведь ритуалы — это не каприз, а способ вернуть себе ощущение безопасности.

ОКР В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ (с 12 лет)

В подростковом возрасте проявления обсессивно-компульсивного расстройства меняются: симптомы становятся ближе к взрослым формам, а сам подросток начинает отчётливо осознавать проблему. Это наиболее сложный период и для ребёнка, и для его близких.

На первый план у подростков выходят обсессии:

• страх заражения — подросток может избегать общественных мест, часто дезинфицировать руки и предметы, бояться прикосновений к поручням, дверным ручкам и т. д.;

• навязчивые страхи религиозных или моральных нарушений — чрезмерное беспокойство о «правильном» поведении, боязнь совершить грех или поступок, который будет считаться аморальным;

• агрессивные обсессии — непроизвольные мысли о причинении вреда себе или другим без конкретных намерений это сделать;

• постоянное сомнение в своих действиях — «я что-то упустил», «я повёл себя неправильно», «я был груб», даже если объективных оснований для этого нет.

Света впервые столкнулась с проявлениями ОКР в 13 лет. Если внутри неё закипала злость, девочка не знала, как её выразить: кричать она не могла («это плохо»), говорить обидные слова было стыдно. Вместо этого она ловила себя на том, что широко раскрывает глаза, словно пытаясь передать своё недовольство без слов. Где-то в глубине души она наивно верила: так можно «проклясть» того, кто её расстроил. Но после её охватывало чувство вины: «А вдруг с ним действительно случится что-то плохое?» И когда обидчик отворачивался, Света зажмуривалась несколько раз, глядя ему вслед. Это был её способ «отменить проклятие» и снова почувствовать себя хорошей.