Руководство по клинической психопатологии

© Крылов В. И., 2026

© ИД «Городец», 2026

Предисловие

Общая психопатология традиционно рассматривается как основа, базис клинической и теоретической психиатрии, фундамент, на котором можно ожидать дальнейшего развития и прогресса психиатрии. В то же время в последние годы многие авторы отмечают признаки стагнации в области изучения общей психопатологии – базисной основы научной и практической психиатрии. Наблюдается «сужение сферы влияния» общей психопатологии, объединявшей ранее все основные направления психиатрии.

Клиническая картина психических заболеваний в течение последних десятилетий претерпела значительные изменения. Однако описания клинической картины психических и поведенческих расстройств в учебниках и руководствах остаются неизменными, соответствующими типичным клиническим проявлениям.

Несмотря на декларативные заявления о ведущей роли психопатологического метода исследования, в современных научных работах нередко при оценке состояния больных авторы ограничиваются лишь перечислением основных психопатологических синдромов. Практически отсутствуют теоретические работы с осмыслением и оценкой современной ситуации в общей психопатологии.

Высказывается даже мнение об идущем процессе деградации отечественной клинической психиатрии. Данная точка зрения аргументируется практически полным отсутствием клинических исследований, основанных на традиционном для отечественной психиатрии клинико-психопатологическом подходе, преобладанием работ, базирующихся на клинико-статистическом принципе. В отечественной научной и учебной литературе преобладают публикации, представляющие собой компиляцию работ зарубежных авторов.

Появление новых классификаций и систематик психических расстройств, изменение методических подходов к диагносике, попытки создания унифицированных методов оценки состояния определяют необходимость обобщения накопленных за многие годы данных.

В углубленной разработке нуждаются вопросы о роли и значении общей психопатологии с учетом новых данных, полученных при генетических, нейрохимических, нейрофизиологических исследованиях. Изменения подходов и принципов диагностики требуют внесения изменений и дополнений в разделы руководств и учебников, посвященных общей психопатологии.

В вышедших за последние годы руководствах и учебных пособиях по общей психопатологии содержится немало разночтений в толковании базисных понятий, многие спорные, дискуссионные вопросы психопатологической диагностики остаются без рассмотрения.

Приверженцы крайних точек зрения солидаризируются в недооценке значения клинико-психопатологического метода для психиатрии. Биологически ориентированные психиатры считают, что клинико-психопатологический анализ превратился в самоцель. Процесс психопатологической дифференциации симптомов и синдромов достиг своего предела. Относительная неспецифичность психопатологических симптомов и синдромов не позволяет выделить клинические маркеры этиологии и патогенеза, предикторы прогноза болезни и ответа на терапию.

В научной и практической психиатрии остается невостребованным огромный багаж знаний, накопленных клинической психопатологией. Следствием данной позиции является стремление к отказу от традиционного психопатологического анализа, к чрезмерной, излишней унификации и стандартизации методов исследования, к акценту на методах количественной оценки психических и поведенческих нарушений.

Психологически ориентированные психиатры полагают, что понятийный аппарат классической психопатологии не позволяет дать всестороннюю оценку состояния больного. Акцент делается на функциональной диагностике с признанием равнозначности клинического, психологического и социального аспектов диагноза. Данный подход часто имеет следствием смешение понятийного аппарата клинической психопатологии, медицинской психологии и социологии.

Высказывается мнение о необходимости «постепенного замещения» клинико-психопатологического метода, с переформулированием существующих психопатологических понятий в более универсальные «когнитивные категории».

Актуальной является проблема единого смыслового наполнения профессиональной терминологии. В современной отечественной литературе имеет место не всегда корректное заимствование терминов. Отчетливо прослеживается тенденция к «психологизации» базисных, ключевых понятий клинической психиатрии. Появление в профессиональной лексике новых понятий, заимствованных из смежных дисциплин, приводит к расширению границ используемых понятий, определяет необходимость уточнения и переосмысления содержания и объема традиционно используемой терминологии.

Неопределенность и многозначность понятийного аппарата – наиболее уязвимое место описательной психопатологии. Термины, используемые для описания психического состояния, должны иметь четкие, исключающие возможность различной интерпретации дефиниции. Нечеткость, расплывчатость формулировок с возможностью различной интерпретации определения может являться основой систематических ошибок.

В клинической практике критерии для оценки уровня и типа психического реагирования базируются на психиатрической терминологии, в которую часто вкладывается различный смысл. Данное обстоятельство приводит к разночтениям при квалификации психического состояния, к смешению нормы и патологии.

Продолжает оставаться актуальным вопрос о соотношении качественных и количественных методов оценки психического состояния. Качественный и количественный анализы психического состояния не должны противопоставляться друг другу. Игнорирование качественных различий является частой причиной систематических ошибок. Обязательным условием количественной оценки психических нарушений является наличие «устойчивой взаимосвязи между числовыми значениями и качественными характеристиками, которые эти значения отражают».

Методически обоснованной, на наш взгляд, является следующая последовательность использования качественных и количественных методов исследования – от первичного качественного анализа психических нарушений к количественной оценке их выраженности с последующим повторным качественным анализом выявленных закономерностей. Таким образом, с одной стороны, суждения и умозаключения должны предварять количественную оценку, с другой стороны – вытекать из нее.

Диагностика психических расстройств затруднена не только из-за сложности самого предмета исследования, но и вследствие отсутствия единства в истолковании наблюдающихся симптомов, в понимании смыслового содержания применяемой в психиатрии терминологии.

Проблема дефиниций основных психопатологических понятий продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и сложных проблем клинической психопатологии. К сожалению, многие базисные понятия клинической психопатологии по-разному интерпретируются представителями разных школ и направлений. В связи с этим в уточнении и конкретизации нуждаются ключевые дефиниции, имеющие отношение к проблеме диагностики и систематики психических расстройств.

В уточнении нуждается оценка диагностического значения отдельных симптомов и синдромов, закономерностей их динамики в процессе болезни. Изменение подходов и принципов диагностики и классификации психических расстройств требует внесения изменений и дополнений в разделы учебных пособий и руководств, посвященных общей психопатологии.

В связи с этим особое значение имеет упорядочивание профессиональной терминологии с приданием строго определенного смысла ключевым понятиям, определением жестких границ их применения. Существующие расхождения в понимании клинического содержания и диагностического значения психопатологических понятий создают трудности при сравнительном рассмотрении и обобщении результатов научных исследований.

Настоятельной необходимостью является разработка четких диагностических критериев, позволяющих отграничить различные психопатологические феномены. Дискредитации клинико-психопатологического метода способствует упрощенный подход, положенный в основу современных международных классификаций психических и поведенческих расстройств.

В современной литературе нередко имеет место подмена психопатологических понятий на психологические понятия, полученные в результате психометрических измерений с заданными параметрами и с заранее ожидаемыми результатами. Тщательные клинические описания подменяются диагностическими шаблонами и схемами. Концепция биопсихосоциальной модели болезни на наших глазах превращается в декларацию, подменяющую истинное изучение патогенетических механизмов психических и поведенческих расстройств.

Прогресс в области изучения биологических основ клинической психиатрии заставляет по-новому взглянуть на целый ряд психопатологических проблем, казалось бы, утративших свою прежнюю актуальность. Совершенно очевидно, что невозможно рассчитывать на прогресс в изучении механизмов и разработку эффективных методов без выработки четких дефиниций, используемых в научных исследованиях и реальной клинической практике. Интеграция данных, основанных на различных методических подходах (эпидемиологическом, клиническом, нейробиологическом), невозможна без единого понимания и толкования базисной общенаучной терминологии.

Забвение достижений отечественной науки и чрезмерное увлечение современной англоязычной психиатрией, которая присваивает себе международный статус, приводит к мнимому открытию новых истин, описанных в «устаревших» учебниках по психиатрии.

Учащается появление популистских публикаций в научных журналах с жонглированием понятиями, бесконечным повторением тезиса о приверженности принципам доказательной медицины.

Неопределенность в толковании (понимании) ключевых терминов возрастает одновременно с происходящим изменением профессионального лексикона. Заимствование терминологии из смежных дисциплин, внедрение иноязычной терминологии углубляет существующую неопределенность понятийного аппарата, размывает границы ключевых понятий.

Новые международные классификации, не связанные с совершенствованием диагностического процесса, характеризуются все большей формализацией и упрощением критериев отдельных диагностических форм.

Современные международные классификации построены на эксплицитном принципе диагностики, опирающемся преимущественно на поведенческие нарушения, «цифровизацию» диагнозов и введение более сложных принципов их кодирования». Явно неправомерным является представление о том, что процесс внедрения в клиническую практику новых диагностических подходов и классификаций может быть ограничен подготовкой таблиц сопоставления диагностических критериев международных и отечественных классификаций. Опасным заблуждением является мнение о полной исчерпанности ключевых понятий, терминологического аппарата психиатрии.

Несмотря на попытки усовершенствования исследовательских критериев и диагностических алгоритмов, сохраняются значимые различия при оценке психического состояния разными специалистами. При описании и квалификации психического состояния невозможно ограничиться сугубо формализованными характеристиками, наряду с ними необходимо учитывать всю совокупность клинических данных. Традиционный психопатологический подход обеспечивает более строгую и дифференцированную диагностику психических и поведенческих расстройств.

Попытки найти общий диагностический язык среди представителей различных психиатрических школ привели к противоположному результату – путанице и разночтениям. Попытки адаптации современных международных классификаций априори обречены на провал, поскольку речь идет о ключевых и принципиальных расхождениях (А. А. Шмилович). Вместо действительно новых понятий вводятся новые термины, обычно иноязычные кальки, часто объединяя совершенно разнородные феномены, исходя из формальных абстракций.

Значительная часть научных исследований не соответствует необходимым требованиям – они односторонни, так как основываются на массовых статистических исследованиях, на «индуктивном осмыслении», то есть на факультетском, а не на госпитальном принципе. При публикации научных работ в центральных изданиях акцент делается на соответствие научной работы формальным требованиям. Оформление библиографии занимает больше времени, чем подготовка содержательной части научного исследования.

Введение

Утверждение принципов доказательной медицины в научной и практической психиатрии определяет возрастание интереса к методологическим и методическим аспектам психиатрической диагностики. В свою очередь, изменение подходов к диагностике, принципов классификации и систематике психических и поведенческих расстройств делает особенно актуальным обсуждение вопросов общей психопатологии с целью «верификации традиционных категорий», «восстановления «базы знаний» психопатологии, позволяющей понимать феномены психических болезней».

Представленные в книге данные базируются на критическом анализе классической и современной, отечественной и зарубежной литературы, собственном более чем сорокалетнем опыте работы в качестве преподавателя высшей школы и врача-психиатра.

Клинические проявления психических расстройств анализируются как с позиций традиционной категориальной модели диагностики, так и на основе дименсиональной модели диагностики. Особое внимание уделено психопатологическому анализу клинических проявлений психических расстройств в их статике и динамике. Клинические особенности психических и поведенческих расстройств рассматриваются с позиций традиционного для отечественной психиатрии нозологического подхода.

Решающее значение придается дискриминирующим клинико-психопатологическим признакам, позволяющим разграничить различные варианты психических и поведенческих нарушений.

В первой главе обсуждаются предмет, область применения и основные задачи клинической психопатологи.

Вторая глава посвящена общим вопросам диагностики и систематики психических нарушений. Рассматривается значение субъективного и объективного анамнеза, наблюдения за поведением больных, данных дополнительных исследований для постановки диагноза. Анализируются общие принципы построения и проверки диагностических гипотез.

Рассматривается проблема континуального подхода к группировке и систематике психических нарушений. Анализируются возможности построения континуумов психических и поведенческих нарушений, основанных на феноменологическом и психопатологическом принципах. В первом случае компонентами континуума являются психические феномены без последующей психопатологической квалификации. В основу психопатологического континуума могут быть положены такие признаки, как степень выраженности, диагностическое и прогностическое значение симптоматики.

В этой главе рассматриваются основные варианты динамики клинической картины – систематизация, кристаллизация, генерализация психических нарушений. Обсуждаются клинические проявления прогредиентного и регредиентного течения болезни.

Третья глава посвящена терминологическим проблемам клинической психопатологии. Обсуждается положение и значение синонимов и антонимов в профессиональной лексике, обоснованность использования двухкомпонентных терминов. Анализируются происходящие в последнее время изменения профессионального лексикона.

Четвертая глава посвящена семиотике психопатологических и поведенческих нарушений. Анализируются отличительные признаки основных единиц психопатологического анализа – феноменов, симптомов, синдромов, симптомокомплексов. Обязательным условием психопатологического анализа является выделение общих и частных, облигатных и факультативных признаков симптомов и синдромов. Решающее значение для психопатологической квалификации симптомов и синдромов имеет выделение сущностных дискриминирующих признаков, позволяющих отграничить один симптом от другого. Отдельно рассматривается феноменология основных форм защитного поведения больных с психическими расстройствами – поведение избегания, контролирующее поведение, символическая (ритуальная) защита. Рассматриваются понятия «содержание, объем, границы применения психиатрической терминологии». Обсуждается проблема синергических и антагонистических отношений симптомов в структуре синдрома, а также относительно новые для отечественной психиатрии понятия – «кластер», «домен», «спектр».

Пятая глава посвящена клиническому описанию основных психопатологических синдромов. Анализируются достоинства и недостатки традиционной (иерархической) и вариативной моделей психопатологического синдрома. Рассматривается проблема количественной и качественной вариативности симптомов в структуре психопатологического синдрома. Обсуждается вопрос об относительной нозологической предпочтительности психопатологических синдромов. Подчеркивается значение динамического подхода при синдромальной оценке состояния. Обсуждается вопрос о возможности внесения дополнений и изменений в шкалу тяжести нарушений психической деятельности.

В отдельной главе второй книги рассматривается и анализируется значение дефицитарных негативных нарушений при различных психических расстройствах.

Специальная глава посвящена обсуждению основных форм защитного поведения больных с психическими расстройствами. Обсуждаются клинические проявления и механизмы прямой и символической защиты.

В последней главе руководства рассматриваются психопатологические основы дифференцированной фарамкотерапии психических расстройств.

Глава 1. Предмет и задачи клинической психопатологии (традиционные и инновационные подходы)

До настоящего времени сохраняются различия в толковании самого термина общая психопатология. В большинстве работ классиков отечественной психиатрии общая психопатология и общая психиатрия рассматриваются как близкие, но не идентичные понятия. В понятие «общая психиатрия» вкладывается более широкое значение в сравнении с понятием «общая психопатология». Общая психиатрия помимо общей психопатологии занимается изучением эпидемиологии психических расстройств, организационных и юридических вопросов, лечения и реабилитации.

В. П. Осипов (1923) подчеркивал, что общая психопатология является, с одной стороны, частью общего учения о психических болезнях, являясь разделом общей патологии, с другой стороны – отражает специфические особенности, присущие только психическим болезням.

В классическом определении общей психопатологии А. В. Снежневского (2014) отмечается, что задачами общей психопатологии являются изучение общих закономерностей и природы типовых психопатологических процессов, закономерностей развития и проявления нарушений психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, методы исследования, принципы классификации.

Общая психопатология выполняет в психиатрии те же функции, которые в других медицинских дисциплинах выполняет пропедевтика. Так как общая психопатология является разделом учения о болезнях человека, обоснованным является использование терминологии общей медицины – симптом, синдром, симптомокомплекс.

Достаточно широко используется в литературе близкое, но не идентичное понятие семиотика психических болезней – учение о признаках болезней и патологических состояний. Таким образом, понятие «общая психопатология» обладает более широким значением в сравнении с понятием семиотики психических болезней.

Особую позицию по вопросу о месте общей психопатологии в системе научного знания занимал К. Ясперс (1977). По мнению автора, изучение общей психопатологии составляет предмет «истинной науки». В работах К. Ясперса разграничиваются частная психопатология и общая психопатология. Частная психопатология рассматривается в качестве прикладной клинической дисциплины, которая должна заниматься только диагностикой и лечением. Общая психопатология трактуется как самостоятельная теоретическая дисциплина, «целостная область науки со своим набором фактов и точек зрения», своими задачами, методами и объектами исследования.

Близкую позицию по данному вопросу занимал J. Clatzel (1978). По мнению автора, обоснованным является выделение специальной и нозологической психопатологии. Специальная психопатология должна заниматься поиском «сущности» психических нарушений вне зависимости от «требований клиники, задач диагностики и лечения». В задачи нозологической психопатологии входит изучение клинических проявлений, механизмов развития симптоматики, характерных для отдельных нозологических форм.

В обсуждении и уточнении нуждаются такие понятия общей психопатологии, как «феномен – признак – симптом», «синдром – симптомокомплекс». Феномен, по К. Ясперсу, – «любое проявление жизнедеятельности безотносительно к тому, болезненное оно или нет». «Индивидуальное целостное психическое переживание», индивидуальная характеристика психической деятельности – это и есть феномен. При психических и поведенческих расстройствах феномен – это индивидуальный признак, характеризующий сущность расстройства и имеющий клиническое значение.

Психопатологические симптомы и феномены обладают качественными различиями. Основное различие заключается в индивидуальной специфичности феномена. Феноменологический анализ позволяет выявить специфичные для каждого отдельного случая патологические и непатологические переживания.

Симптом представляет собой индуктивную, стандартизированную, абстрактную категорию. Как известно, в основе индуктивного подхода лежит получение общего теоретического знания на основе частного, единичного, эмпирического. Симптом рассматривается как косвенный признак болезни, позволяющий «реконструировать реальность». Однозначное понимание психиатрической терминологии требует выделения сущностных, облигатных и факультативных признаков симптомов.

Симптом – единичный, изолированный признак болезни, приобретающий диагностическое и прогностическое значение в структуре синдрома в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами.

Определяющее значение при проведении клинического анализа имеет ранжирование симптомов по их диагностическому значению в структуре синдрома. Традиционно выделяют первичные и вторичные, основные, дополнительные и вспомогательные симптомы. На наш взгляд, наибольшее практическое значение имеет выделение основных, дополнительных и факультативных симптомов. Основной симптом является синдром-образующим элементом, отражающим сущностную характеристику синдрома. Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности, тяжести состояния. Наконец, факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних факторов, определяют развитие атипичных вариантов данного синдрома.

Проблема дефиниций основных понятий общей психопатологии остается по-прежнему актуальной. Отсутствие четких дефиниций ключевых базисных понятий – существенный недостаток любой научной дисциплины. Профессиональная терминология в отличие от бытовой лексики не должна допускать возможности различного толкования понятий. Профессиональный термин должен обладать рядом свойств, среди которых наиболее важным является однозначность его понимания и толкования.

Решающее значение для психопатологической квалификации симптомов имеет выделение их сущностных признаков. Сущность (лат. esstntialia – неотъемлемое качество), без которого предмет или явление не существует. В психопатологии сущность симптома – инвариантное качество, которое позволяет отграничить один симптом от другого. Утрата произвольного контроля над психическими процессами – общий облигатный признак навязчивостей и психических автоматизмов. Объяснение утраты контроля над переживаниями внешним воздействием – сущностный признак психических автоматизмов, позволяющий отграничить их от навязчивостей.

Расширение международного сотрудничества имеет следствием увеличение числа понятий и терминов, заимствованных из других языков. Примером заимствования англоязычных терминов в отечественной психиатрической литературе является широкое использование понятий «флэшбэк» и «флэшфорвард». Общими психопатологическими признаками данных симптомов является непроизвольность возникновения, сенсориализация и аффективная насыщенность переживаний. Основой симптома флэшбэк являются констатирующие визуализированные воспоминания и представления о реально происходивших событиях. Симптом флэшфорвард представляет собой предвосхищающие визуализированные представления, связанные с возможностью неблагоприятного для больного развития событий.

Использование при оценке и квалификации психического состояния понятий и терминов без предварительной адаптации и соотнесения с традиционным понятийным аппаратом может явиться причиной диагностических ошибок и расхождений. Механическое заимствование понятий, использование калькированного перевода приводит к размыванию границ понятий, утрате психопатологической терминологией привычного содержания.