Руководство по клинической психопатологии

Сравнение операционального и прототипического принципов диагностики было бы неполным без рассмотрения важнейшего методического аспекта клинической диагностики – соотношения и последовательности качественного и количественного методов при оценке психического состояния. В операциональной диагностике качественные характеристики (синдромальная или нозологическая оценка состояния) являются производными от количественных (суммы диагностических признаков), тогда как в прототипической диагностике количественная характеристика (степень соответствия) прототипу является производной от качественной синдромальной или нозологической оценки состояния. Иначе говоря, при операциональной диагностике количественная оценка предшествует общей качественной квалификации состояния, при прототипической диагностике, напротив, количественная оценка завершает диагностический процесс, проводится после общей качественной оценки состояния.

Преимущество того или иного методологического подхода можно считать доказанным, если он обеспечивает большую информативность, надежность и воспроизводимость результатов исследования. В связи с этим возникает вопрос, имеет ли прототипический подход к диагностике преимущества перед операциональной и дескриптивной диагностикой.

Диагностические ошибки, как правило, являются следствием сочетания объективных и субъективных факторов. Среди объективных причин ошибочных диагностических заключений основное значение имеют атипичность клинических проявлений и длительное латентное течение болезни.

Субъективные факторы диагностических ошибок связаны с игнорированием универсальных законов логики, переоценкой, недооценкой либо искаженной трактовкой отдельных клинических фактов. Ошибочные диагностические суждения могут иметь место на различных этапах диагностики. На симптоматическом этапе ошибки определяются неверной квалификацией выявленных нарушений. Выделение облигатных и факультативных признаков симптомов позволяет избежать неверной квалификации нарушений. На синдромальном уровне диагностические ошибки связаны с неполным выявлением компонентов синдрома, неумением выделить главные и дополнительные, факультативные составляющие синдрома.

Диагностические ошибки при оценке психического состояния больных с маниакальной фазой биполярного аффективного расстройства часто связаны с тем, что крайняя степень ускорения ассоциативного процесса расценивается как разорванность мышления, завышенная самооценка трактуется как проявление мегаломанического бреда. Игнорируется связь нарушений поведения в виде кутежей, сексуальных эксцессов с приподнятым настроением. У больных с депрессивными состояниями в рамках рекуррентного депрессивного и биполярного аффективного расстройства симптоматика ангедонии с утратой интересов и способности получать удовольствие расценивается в качестве симптома шизофрении, конгруэнтные аффекту депрессивные и персекуторные идеи квалифицируются как проявления параноидного синдрома. При постановке диагноза не учитываются характерные для маниакальных и депрессивных состояний нарушения влечений и витальных функций – изменения аппетита, напряженности либидо, потребности во сне.

Диагностическая ошибка может являться следствием неверной оценки соотношения внешних и внутренних факторов в генезе болезни. С учетом многофакторного генеза большинства психических расстройств необходима тщательная оценка роли внешних воздействий в развитии заболевания. В основе диагностической ошибки может лежать неверное заключение о причинно-следственной связи при наличии факта временной последовательности.

Достаточно часто при нозологической квалификации состояния ошибочные заключения связаны с абсолютизацией значения отдельных клинических и параклинических признаков болезни. Например, симптом апатии трактуется как абсолютно специфичный признак шизофрении. При этом игнорируется тот факт, что апатия может являться компонентом депрессивного синдрома в рамках рекуррентного и биполярного аффективного расстройства. Кроме того, апатия может входить в структуру психоорганического синдрома интоксикационной либо травматической этиологии.

Доказательством этиологической роли внешних факторов служит установление причинно-следственной связи между действием внешнего фактора и возникновением психического расстройства. Необходимо помнить, что временная связь отнюдь не всегда бывает связью причинно-следственной – «после этого – не значит поэтому». Внешние факторы могут быть причиной развития болезни, способствовать либо провоцировать возникновение или обострение ее, но могут и не иметь к болезни непосредственного отношения. В связи с этим диагностика психогенных расстройств основывается на «выводимости переживаний и поведения из особенностей, целей и ценностей личности, из конкретной жизненной ситуации».

Основанием для диагноза органического психического расстройства является не только временная связь между «развитием и экзацербацией лежащих в основе состояния повреждений и дисфункций мозга» и «началом психического расстройства, симптомы которого возникают сразу или отставлены по времени», но и обязательно наличие выраженного в той или иной степени психоорганического синдрома. Важно отметить, что наличие изменений на ЭЭГ, выявленных методами нейровизуализации признаков, свидетельствующих о морфологических изменениях головного мозга, без учета клинико-психопатологических данных не является достаточным основанием для вынесения заключения об органической природе психических расстройств.

Говоря о значении экспериментально-психологического исследования для диагностики, необходимо отметить, что не существует отдельных патопсихологических признаков, обладающих абсолютной нозологической специфичностью. При проведении экспериментально-психологического исследования необходимо сопоставление патопсихологических данных с клиническими проявлениями болезни в статике и динамике.

Немаловажное значение при вынесении диагностических заключений имеет теоретическая ориентация врача. Диагностические заключения отражают уровень теоретической подготовленности, особенности клинического мышления специалиста. Приверженность определенной модели болезни накладывает отпечаток на особенности диагностического мышления, определяет оценку симптомов и признаков болезни. Особенности клинического мышления во многом определяют оценку значения выявленных признаков болезни, диагностический алгоритм, лежащий в основе обоснования диагноза.

Серьезным препятствием на пути дальнейшего развития психиатрии является отсутствие единого понимания содержания и объема основных психопатологических понятий. В уточнении и верификации нуждается целый ряд ключевых базисных понятий общей психопатологии.

Настоятельной необходимостью является создание тезауруса общемедицинских и общепатологических терминов, используемых в современной психиатрической литературе. В уточнении и сопоставлении нуждаются как традиционные для отечественной психиатрии понятия, так и новые термины, используемые в профессиональной литературе сравнительно недавно.

Регистр (лат. registrum – список, указатель, группа) – понятие, характеризующее уровень поражения психической деятельности. Концепция регистров психических расстройств базируется на положении о топографическом послойном строении психической деятельности.

Многообразие психических нарушений Э. Крепелин (1911) впервые сравнил с различными регистрами органа, которые приводятся в действие в зависимости от силы или распространенности болезненных изменений.

Каждый регистр включает группу психопатологических синдромов, объединенных общими признаками, отражающими тяжесть нарушения психики, глубину дезинтеграции психической деятельности. С одной стороны, «на каждом уровне поражения психической деятельности расположены психопатологические синдромы, приблизительно одинаковые по степени тяжести» нарушения психической деятельности. С другой стороны, предложенная модель отражает иерархические отношения между психопатологическими синдромами, расположенными в порядке возрастания их тяжести к определенному регистру.

Развитие концепции регистров нашло продолжение в моделировании соотношения психопатологических синдромов и нозологических единиц с помощью системы кругов А. В. Снежневского (1960). Выделенные группы психопатологических синдромов соотносятся с определенными заболеваниями. Данное обстоятельство определяет большую или меньшую предпочтительность психопатологических синдромов для определенной группы заболеваний. Каждая группа заболеваний, имеющая общие патогенетические механизмы, клинически проявляется определенным предпочтительным для данной группы набором синдромов.

В повседневной клинической практике широко используется сокращенный редуцированный вариант уровневой оценки состояния, основанный на концепции регистров, с выделением двух либо четырех уровней нарушения психической деятельности. В первом случае ограничиваются выделением и противопоставлением симптоматики невротического и психотического уровня. Во втором – выделяют четыре следующих уровня нарушения психической деятельности – невротический, аффективный, галлюцинаторно-параноидный и кататонический.

Концепция регистров отражает универсальные закономерности динамики психических расстройств. Соответственно степени генерализации патологического процесса происходит усложнение продуктивной психопатологической симптоматики с трансформацией простых («малых») синдромов в сложные («большие») синдромы. В структуре сложного синдрома возможным является сочетание симптоматики как одного, так и нескольких регистров. Прогрессирование негативных расстройств видоизменяет структуру продуктивной симптоматики в обратном направлении – от наиболее сложных к более простым психопатологическим синдромам.

Важно отметить, что психопатологические синдромы одного регистра могут отражать различную степень тяжести нарушения психики. Распределение синдромов по регистрам на основании иерархического принципа не имеет абсолютного характера. В частности, среди синдромов деменции, относимых к одному регистру, могут быть выделены простые или «малые» синдромы (парциальная деменция) и «большие» комплексные синдромы (деменция с афазией, апраксией и агнозией). Совершенно очевидно, что и аффективные синдромы могут отражать различную степень поражения психики (дистимия и меланхолическая депрессия, гипомания и мания).

Основополагающее значение для диагностики психических заболеваний сохраняет учение об общепатологическом и нозологическом стереотипе развития болезни. Данная концепция определяет общие закономерности смены синдромов при прогредиентном и регредиентном течении болезни, а также предельный уровень нарушений психики для определенных нозологических единиц. «Каждый психопатологический синдром отражает различную глубину и различный объем поражения психической деятельности», «разную степень повреждения психической деятельности». Тенденция к «повторяемости в последовательности возникновения синдромов» отражает нозологическую принадлежность психических расстройств.

Общепатологический стереотип развития болезни предполагает существование общих, одинаковых для всех заболеваний закономерностей динамики психических расстройств. Развитие заболевания сопровождается видоизменением клинической картины в определенной последовательности. В частности, при прогрессирующем течении болезни синдромы непсихотического уровня предшествуют появлению психотических синдромов.

При этом различным группам болезней присущ определенный набор синдромов и собственная закономерность их смены. Для каждой группы заболеваний существует свой диапазон возможных психопатологических картин. Наибольший полиморфизм синдромов свойствен органическим психическим расстройствам. Меньшим полиморфизмом симптоматики характеризуется эпилепсия и шизофрения. Для расстройств аффективного и шизофренического спектра нехарактерны выраженные мнестические нарушения в виде общего снижения памяти. При расстройствах адаптации, неврозах и невротических развитиях личности никогда не наблюдается галлюцинаторно-параноидная, кататоническая симптоматика.

В дебюте заболевания наблюдаются наименее специфичные в нозологическом отношении психические и поведенческие нарушения, относимые к наиболее легким регистрам поражения психики вне зависимости от нозологической принадлежности расстройства. Данная закономерность является отражением единого общепатологического стереотипа развития болезни.

Необходимо отметить, что отклонения от общего и нозологического стереотипа развития не противоречат существованию закономерности динамики психических расстройств. Отклонения от общей тенденции, являясь одним из проявлений динамической вариативности клинической картины, как правило, определяются совокупным влиянием биологических, психологических и социальных экстраморбидных факторов.

Важное теоретическое и практическое значение имеют понятия о невротическом и психотическом уровнях расстройств. В связи с этим отказ от выделения в современных международных классификациях психических и поведенческих расстройств (МКБ-11 и ДСМ-5) нарушений невротического и психотического уровня представляется неоправданным. Определение уровня психических расстройств имеет решающее значение при решении вопросов организации психиатрической помощи, выборе стратегии и тактики терапии.

С одной стороны, при одном и том же расстройстве в разные периоды болезни состояние больных может определяться симптоматикой как невротического, так и психотического уровня. С другой стороны, при некоторых психических расстройствах в течение всей жизни больного симптоматика не выходит за рамки невротического уровня.

Определенный интерес представляет систематика психических нарушений с выделением трех уровней нарушения психической деятельности (Менделевич В. Д. 2004). Наряду с расстройствами невротического и психотического уровня нарушений предлагается отдельное выделение расстройств, относимых к «дементному уровню». Традиционное разделение нарушений психики на расстройства невротического и психотического уровней основано на общей оценке тяжести психических нарушений. В рамках предлагаемого автором подхода интеллектуально-мнестические нарушения, достигающие степени деменции, являются частным вариантом нарушений психотического уровня. Рассматриваемая схема внутренне противоречива, базируется одновременно на двух различных подходах к оценке психического состояния. Во-первых, это общая оценка тяжести нарушений, во-вторых, оценка с учетом гипотетического разделения психических нарушений на негативные (симптоматика выпадения) и позитивные (симптоматика искажения) симптомы.

Условность разделения психопатологической симптоматики на позитивные и негативные расстройства подтверждается невозможностью однозначного отнесения целого ряда нарушений к позитивной либо негативной симптоматике. Астенический синдром в одних случаях является позитивной, в других – негативной симптоматикой. В структуре синдрома в равной степени может быть представлена как позитивная, так и негативная симптоматика.

С другой стороны, ряд психопатологических синдромов выделяются на основе содержательной, фабульной характеристики болезненных нарушений. Ипохондрический и дисморфоманический синдромы могут иметь в своей основе навязчивые, сверхценные и бредовые идеи. Данное обстоятельство затрудняет отнесение данных синдромов к определенному регистру.

Предметом научной дискуссии последних лет являются вопросы, связанные с оценкой положения ряда психопатологических синдромов в шкале тяжести нарушений психической деятельности. Трудности градации нарушений психической деятельности связаны с рядом причин. Во-первых, «при клиническом анализе синдромы искусственно абстрагируются, на самом деле между ними нет непреодолимых границ». Во-вторых, психопатологический синдром представляет собой «закономерное сочетание продуктивной и негативной симптоматики». В связи с этим ряд психопатологических синдромов не может быть однозначно отнесен в группу позитивных либо негативных расстройств.

Достаточно обоснованной, по нашему мнению, представляется точка зрения, оспаривающая правомерность отнесения невротических (неврозоподобных) синдромов к более глубокому уровню поражения психической деятельности в сравнении с аффективными синдромами.

В то же время с рядом критических замечаний и предложений трудно согласиться. В частности, неоправданным представляется объединение в единый регистр поражения психики кататонических, гебефренических и конфабуляторных расстройств (Савенко Ю. С. 2013). Возникает вопрос, какими общими сущностными свойствами, помимо определенной возрастной предпочтительности, обладают данные синдромы? Как известно, в основе иерархической градации расстройств психической деятельности лежит положение об эквивалентной тяжести психопатологических синдромов, составляющих регистр. Исходя из представления о психопатологическом синдроме как о единстве продуктивных и негативных симптомов, находящихся в обратно пропорциональном соотношении, мы вправе ожидать близкую степень тяжести дефицитарных нарушений при кататоническом и гебефреническом синдромах. Однако развитие гебефренической симптоматики сопровождается, как правило, более выраженными и грубыми негативными расстройствами. В то же время при периодическом течении заболевания выраженность дефицитарных нарушений после перенесенного эпизода онейроидной кататонии может быть минимальной. Кроме того, все три психопатологических синдрома обладают различной нозологической предпочтительностью.

Спорным представляется предложение выделения аддиктивных расстройств в качестве самостоятельного регистра нарушений психической деятельности (Сиволап Ю. П. 2001). Данное предложение противоречит единому принципу, положенному в основу концепции регистров. Синдромы определенного регистра отражают общий уровень нарушения психической деятельности. По своей сути аддиктивные расстройства – это сборная группа психических и поведенческих нарушений, выделенных на основе наличия общих механизмов развития болезненных нарушений, а не на основе оценки тяжести расстройства. Аддиктивные расстройства могут проявляться различными по тяжести нарушениями. Клинические проявления аддиктивных расстройств представлены психическими и поведенческими нарушениями, традиционно относимыми к различным регистрам нарушений психики.

Мало обоснованной представляется точка зрения о возможности существования в рамках каждого из выделяемых регистров нарушения психики симптоматики, относимой как к психотическому уровню, так и к непсихотическому уровню нарушений (Савенко Ю. С. 2013). Действительно клинической реальностью является маскирование психотического уровня нарушений расстройствами, относимыми к наиболее легким регистрам нарушения психической деятельности. Психотический уровень дезорганизации психической деятельности может скрываться за астенической (аутохтонная или витальная астения), навязчивой (навязчивости особого значения, систематизированные навязчивости) симптоматикой. В то же время допущение возможности квалификации симптоматики галлюцинаторно-бредового регистра в качестве расстройства непсихотического уровня представляется неоправданным. Дезактуализация бредовых идей с появлением формально критического отношения к ним не является свидетельством перехода клинических проявлений болезни на непсихотический уровень.

Целый ряд предложений по модификации иерархической модели синдромов вносит В. А. Жмуров (2002). К сожалению, не со всеми предложениями автора можно согласиться. Спорным представляется предложение о выделении витальных психических расстройств в качестве отдельного самостоятельного регистра нарушений психической деятельности. Понятие «витальные психические расстройства» по-разному трактуется в литературе. Одни авторы рассматривают витализацию аффекта в качестве одного из признаков расстройства психотического уровня, другие, напротив, допускают возможность витализации аффекта при депрессивных состояниях невротического уровня. К сожалению, использование диагностических критериев МКБ-10 только затрудняет решение данного вопроса. В МКБ-10 в качестве признаков витализации аффекта рассматриваются гетерогенные в клиническом отношении психические и поведенческие нарушения.

К сожалению, целый ряд состояний значимых для диагностики и определения прогноза оказался вне рамок иерархической концепции А. В. Снежневского (1960). В частности, не определено положение в иерархии психических расстройств синдромов нарушений влечений, гетерогенной в клиническом отношении группы нарушений телесной перцепции. Гомогенные сенестопатии или сенестоалгии – признак, характерный для нарушений невротического уровня, тогда как гетерономные или эссенциальные сенестопатии свидетельствуют о психотическом уровне нарушений.

С позиций психиатрии течения синдромальный диагноз – это комплекс нарушений, свойственный данному этапу развития болезни или динамики патологического состояния. Смена доминирующего синдрома более тяжелым отражает прогредиентную, а более легким синдромом – регредиентную динамику болезни. Синдромы одного регистра могут комбинироваться как между собой, так и с синдромами других регистров.

Как при непрерывном, так и при приступообразном течении болезни психопатологическая симптоматика может как нарастать и усложняться (прогредиентная динамика), так и редуцироваться и упрощаться (регредиентная динамика).

В одних случаях при прогредиентном (лат. progression – движение вперед) течении усложнение клинической картины происходит за счет нарушений одного регистра, в других случаях усложнение клинических проявлений идет за счет присоединения симптоматики более тяжелого уровня поражения психики.

Одно из проявлений прогредиентности – сочетание двух и более психопатологических синдромов. Важно отметить, что при прогредиентном течении болезни имеет место качественное утяжеление и усложнение психопатологической симптоматики.

Понятие регредиентности (лат. regression – отводить назад) используется для характеристики динамики болезни в виде обратного развития симптоматики в направлении восстановления доболезненного состояния. При регредиентном течении редукция психопатологической симптоматики происходит внутри одного регистра либо последовательно затрагивает несколько уровней психической деятельности. Динамика обратного развития совершается в последовательности, обратной той, которая отмечалась при усложнении клинической картины.

При синдромальной оценке состояния необходимо иметь в виду, что возможность обратного развития психических нарушений не всегда соответствует общей тяжести расстройств. Обратимость симптоматики во многом зависит от нозологической принадлежности состояния. Вероятность редукции психопатологической симптоматики Корсаковского амнестического синдрома алкогольной, травматической и постинфекционной этиологии различна.

В клинической психиатрии не существует патогномоничных синдромов, лишь некоторые из них можно считать относительно специфичными, несмотря на то что в учебниках и руководствах по психиатрии не только синдромы, но и симптомы продолжают рассматриваться как специфичные признаки определенных заболеваний. Психопатологические синдромы «специфичны не в отношении каждой болезни в отдельности, а в отношении группы психических заболеваний родственной этиологии».

Абсолютизация иерархического принципа диагностики представляется не всегда оправданной. Сложности возникают при психопатологической квалификации состояний с отдельными симптомами более глубокого уровня поражения психической деятельности. При шизотипическом расстройстве возникновение на фоне осевой навязчивой, деперсонализационной, ипохондрической симптоматики рудиментарных расстройств восприятия и отрывочных бредовых идей вряд ли является достаточным основанием для квалификации психического статуса как галлюцинаторно-параноидного, отнесения состояния к параноидному регистру.

Важное практическое и теоретическое значение имеет обсуждение и уточнение терминологии, используемой для динамической оценки психического состояния. Близкое, но не идентичное значение имеют понятия, характеризующие различные стороны динамики болезненного процесса – патокинез и синдромокинез. Проявлением синдрокинеза являются внешние, в первую очередь клинические проявления болезни. Иными словами, синдромокинез – это динамика возникновения, развития и исчезновения структурных элементов синдрома – симптомов. Понятие «патокинез» наряду с клиническими аспектами болезни отражает динамику нейробиологических (нейрофизиологических, нейрохимических, патологоанатомических) процессов.

Сущность синдромокинеза – последовательность и закономерность динамики клинических проявлений – возникновения, смены и редукции симптомов в структуре синдрома. Различные варианты синдромокинеза отражают преобладание определенных звеньев патогенеза.