Руководство по клинической психопатологии

Другим примером качественной вариативности на симптоматическом уровне является видоизменение характера переживания патологических телесных сенсаций (сенестопатий), связанных с рвотным поведением больных нервной анорексией и нервной булимией в рамках расстройств шизофренического спектра. Появление ощущения «пустоты», «вакуума» в желудке после провоцирования рвоты сопровождается не тягостным эмоциональным дискомфортом, а, напротив, положительно окрашенными эмоциями с переживанием «блаженства», «приятной истомы», «неги».

Еще одним примером количественной и качественной вариативности может служить изменение в ритуальном поведении больных с навязчивостями. Клиническая практика свидетельствует о том, что многие больные допускают различные отклонения от первоначального стереотипа защитных действий. Объем выполняемых действий может варьировать в достаточно широком диапазоне. Сокращение объема ритуальных действий достигается за счет частичного или полного отказа от исполнения защитных движений, сокращения числа произносимых звуков, слов, фраз (количественная вариативность). При утяжелении состояния больные, напротив, расширяют объем выполняемых действий, увеличивают количество произносимых слов и фраз. Проявлением ухудшения психического состояния является усложнение структуры ритуала либо формирование ритуалов второго и третьего порядка (качественная вариативность).

На синдромальном уровне проявлением количественной вариативности является редуцированность либо, напротив, акцентированность отдельных компонентов синдрома в случаях редуцированной либо дисгармоничной депрессии.

Проявлением качественной вариативности на синдромальном уровне является формирование особых вариантов психопатологических синдромов, при которых на первый план в клинической картине выходят дополнительные факультативные симптомы, маскирующие основные клинические проявления, – псевдодементная маска депрессии, делинквентная маска депрессии. С одной стороны, «динамичность изменений явления» (характера и выраженности тех или иных компонентов синдрома), с другой – «ограниченность и устойчивость внутреннего содержания сущности», так как изменение сущности означает трансформацию одного психопатологического синдрома в другой.

Устойчивые словосочетания. Словосочетание – соединение двух и более терминов, служащих для обозначения отдельных понятий. Отдельные компоненты словосочетания имеют самостоятельное смысловое значение. Формируются словосочетания на основе подчинительной связи между главным и зависимым компонентами словосочетания. Главным членом словосочетания всегда является имя существительное. Зависимый компонент словосочетания может быть выражен прилагательным, причастием, деепричастием.

Важно отметить, что изменение позиций главного и зависимого компонентов словосочетания меняют диагностическое значение понятия. Конфабуляторный бред и бредовые конфабуляции не являются синонимичными терминами, имеют разное диагностическое значение.

В практике врача-психиатра встречается несколько основных вариантов устойчивых словосочетаний.

Словосочетания, характеризующие разновидности нарушений одного психического процесса. Примером устойчивых словосочетаний данного типа является выделение обманов восприятия в зависимости от условий возникновения – рефлекторные галлюцинации, функциональные галлюцинации, гипногагические и гипнопомпические галлюцинации. Сюда же могут быть отнесены словосочетания, отражающие основной механизм бредообразования – чувственный бред, интерпретативный бред, образный бред.

Словосочетания, характеризующие психопатологические феномены, занимающие переходное промежуточное положение в семиотике психических расстройств. Целый ряд психических феноменов не удается соотнести с преимущественным нарушением той или иной функции. Многие симптомы могут рассматриваться в качестве следствия нарушения, по меньшей мере, двух, а то и большего числа психических функций.

Отдельные составляющие подобных словосочетаний обладают факультативными признаками нарушений различных психических процессов. Примером такого устойчивого словосочетания является понятие о навязчивых галлюцинациях. Общий признак навязчивых и галлюцинаторных нарушений – непроизвольность возникновения болезненных нарушений. При этом навязчивые галлюцинации, как и навязчивые страхи, обладают отчетливой кондициональностью, то есть возникают в строго определенных ситуациях, при определенных условиях. В большинстве случаев при навязчивых галлюцинациях, как и при других вариантах обсессивно-фобических нарушений, сохранено критическое отношение к болезненным нарушениям. В то же время сущностный признак навязчивых галлюцинаций есть «восприятие без предмета», «восприятие образа предмета или явления, реально не существующего в данное время, в данном месте».

Словосочетания, характеризующие поведение больных при наличии различных психопатологических феноменов. Примером подобных устойчивых словосочетаний являются понятия фобического и бредового избегания. В случае фобического избегания в основе его защитного поведения лежит нарушение невротического уровня (регистра) психической деятельности – навязчивые страхи либо навязчивые опасения. Характерной для больных с фобическим избеганием является направленность вектора болезненных переживаний в будущее. Защитное избегание определяется реальным либо предполагаемым столкновением с фобическим стимулом. Угроза, связанная с фобической ситуацией, представляется больному «потенциально возможной» и «высоко вероятной».

При бредовом избегании поведение больных определяется персекуторными идеями, отражающими психотический (галлюцинаторно-бредовой) регистр нарушений психической деятельности. Защитное поведение в этом случае определяется не предполагаемой, а уже реально существующей, по мнению больного, угрозой. В отличие от фобического избегания преимущественная направленность вектора болезненных переживаний – в настоящее. Возникающие у больных сомнения касаются не самого факта существования для них угрозы, а того, каким образом будет реализована существующая для них опасность.

Особое положение в рассматриваемой типологии занимают словосочетания, характеризующие стабильность, устойчивость психических нарушений к действию внешних факторов. Примером устойчивых словосочетаний данного типа являются понятия «резистентные депрессии», «инертные» психопатологические состояния.

Необходимо отметить важность создания терминологических словарей, построенных не по алфавитному, а по тематическому принципу. Настоятельной необходимостью является включение в словарь терминов общенаучного характера, используемых в психиатрии. Отдельный раздел справочного издания должен быть посвящен ключевым базисным понятиям, таким как генерализация, кристаллизация, систематизация, прогредиентность и регредиентность, характеризующим общие закономерности развития болезненного процесса.

Актуальной задачей общей психопатологии является унификация понятийного аппарата через конкретизацию значения терминов, использование раскрывающих определений с выделением дискриминирующих признаков. Изменение подходов и принципов диагностики требует внесения изменений и дополнений в разделы руководств и учебников, посвященных общей психопатологии. В уточнении нуждается оценка диагностического значения отдельных симптомов и синдромов, закономерностей их динамики в процессе болезни.

Проблема дефиниций основных психопатологических понятий – одна из наиболее актуальных и сложных проблем общей психопатологии. Один и тот же термин всегда должен обозначать одно и то же понятие. С одной стороны, в литературе имеет место дублирование психопатологических понятий под разными терминами. Примером такого дублирования является использование для обозначения депрессии с доминированием дисфорического аффекта терминов «брюзжащая», «ворчливая», «подозрительная», «недоверчивая» депрессия. Понятие «веселая мания» по своей сути является синонимом понятия «солнечная мания». Синонимичный ряд составляют понятия «тревога ожидания», «предвосхищающая тревога», «антиципационная тревога».

С другой стороны, нередко имеет место обозначение одним термином различных в клиническом отношении понятий. Термином «эхо симптом» обозначаются компоненты кататонического синдрома – повторение слов и действий окружающих. Этим же термином обозначается одно из проявлений идеаторного автоматизма в рамках синдрома психических автоматизмов.

Многие психиатрические термины полисемичны, то есть имеют одновременно несколько значений. Проявлением многозначности психиатрической терминологии является возможность различного толкования дискриминирующих признаков основных психопатологических понятий. Понятие иррациональности содержания болезненных переживаний используется в дефинициях бредовых и навязчивых идей. Использование данного термина в определении бредовых и навязчивых идей связано с тем, что в том и другом случае суждения и умозаключения больных не соответствуют реальной действительности. В то же время смысловое наполнение термина «иррациональная идея» при бреде и навязчивостях не совпадает. В случае бредовых идей речь идет в первую очередь о нарушении законов логического мышления, нарушении причинно-следственных отношений. При навязчивых идеях иррациональность подразумевает в первую очередь необоснованность, чрезмерность болезненных переживаний.

Другим примером различного толкования терминов являются существующие расхождения к трактовке термина «ритуал». В рамках первого подхода имеет место расширительное толкование данного термина. При широком толковании термина к ритуалам относят однотипные повторяющиеся поведенческие или мыслительные акты, способствующие предотвращению или уменьшению эмоционального напряжения. В рамках данного подхода к ритуалам могут быть отнесены основные формы прямой защиты – избегание и повторный контроль. Узкое толкование термина предполагает отнесение к ритуалам только защитных действий символического характера. Символическая защита не избавляет больного от непосредственного контакта с объектом, вызывающим актуализацию навязчивости. Логически обоснованная, понятная связь между содержанием навязчивых переживаний и характером ритуала отсутствует. В основе ритуала лежат «магические действия, реализующиеся по механизму отвлечения внимания от источника страха».

Достаточно часто семантическое наполнение термина основывается на теоретических воззрениях автора. Символизм в классическом психоанализе – один из бессознательных защитных психологических механизмов, определяющих искажение сновидений. В клинической психиатрии символика мышления рассматривается в качестве психопатологического симптома из группы формальных нарушений мышления, наиболее характерных для расстройств шизофренического спектра.

Понятие отражает не только облигатные и факультативные признаки, но и соотношение с другими понятиями. Дискриминирующие признаки должны быть сформулированы предельно четко и не должны требовать дополнительного определения. Разграничению понятий помогает соотнесение различных понятий через общие научные категории общего и частного, части и целого.

Описание и квалификация психических нарушений являются обязательными составляющими процесса диагностики. Оптимальное, сбалансированное соотношение описательных и квалифицирующих характеристик – важнейшее условие единообразного понимания психиатрической терминологии. К сожалению, в диагностических указаниях к МКБ-10 и МКБ-11, а также ДСМ-5 внимание фокусируется преимущественно на жалобах и описаниях больными своего состояния. В качестве диагностических признаков расстройств шизофренического спектра используются такие сугубо описательные характеристики, как «странные взгляды, оказывающие влияние на поведение и не совпадающие с субкультуральными нормами». К диагностическим признакам маниакального эпизода отнесены «повышенная общительность или фамильярность», «небольшие кутежи или другие типы безудержного или безответственного поведения».

Клиническая диагностика требует четкого разграничения понятий, имеющих отношение к различным уровням организации психической деятельности. Недопустимо смешение понятий, отражающих, с одной стороны, клинические проявления, а с другой – психологические механизмы формирования нарушений. Отнесение к формальным нарушениям мышления дихотомического и магического мышления является недостаточно обоснованным. Дихотомическое мышление может определять развитие как доминирующих, так и сверхценных идей. В свою очередь, магическое мышление может лежать как в основе нарушений мышления по содержанию (сверхценные или бредовые идеи особого значения), так и формальных нарушений мышления (символика мышления).

В развитии психиатрической лексики отчетливо прослеживаются две основные тенденции. С одной стороны, тенденция к заимствованию с последующим переосмыслением заимствованных терминов и понятий, с другой стороны – тенденция к поиску специфических средств выражения научных понятий.

Заимствование иноязычных терминов и понятий. Расширение международных контактов имеет следствием увеличение числа понятий и терминов, заимствованных из других языков. Современная версия диагностических указаний МКБ-11 разработана на базе основного международного языка – английского. В отечественной психиатрической литературе в последнее время достаточно широко используются заимствованные англоязычные термины. Наблюдается постепенное замещение заимствованных немецкоязычных терминов на англоязычные термины. Отражением данной тенденции является широкое использование в литературе последних лет англоязычного термина oddity (странный) вместо используемого ранее термина «фершробен».

Одной из причин заимствования иноязычных терминов в качестве понятий общей психопатологии является их большая семантическая определенность по сравнению с их русскоязычными аналогами. Значение русскоязычных понятий, соответствующих заимствованным терминам, обычно шире и поэтому менее определенно. Примером заимствования англоязычных терминов в отечественной психиатрической литературе является широкое использование терминов «флэшбэк» (ФБ) и «флэшфорвард» (ФФ). При переводе на русский язык термина ФБ авторами делается акцент на различных характеристиках данного феномена: отражение в переживаниях событий прошлого («вспышка пережитого», «возврат в прошлое», «взгляд из прошлого», «кадр из прошлого»), повторяемости переживаний («эхо эффект», «чувство повторяемости переживаний»), отсроченном характере переживаний («отсроченное воспроизведение», «отсроченное воссоздание»). Используемый в отечественной учебной и справочной литературе для обозначения феномена ФБ термин «диссоциированные видения» отражает в первую очередь психологический механизм развития болезненных нарушений.

При переводе термина ФФ акцент делается на отражении в содержании понятия ожидаемых, предстоящих событий («взгляд в будущее», «представление будущего», «взгляд вперед»).

Общими психопатологическими характеристиками феноменов ФБ и ФФ являются непроизвольность возникновения, сенсориализация и аффективная насыщенность переживаний. Основой феномена ФБ являются констатирующие визуализированные воспоминания и представления о реально имевших место событиях. Феномен ФФ представляет собой предвосхищающие визуализированные представления, связанные с возможностью неблагоприятного для больного развития событий.

Появление новых терминов и понятий определяет необходимость уточнения и переосмысления традиционных психопатологических понятий. Использование при оценке и квалификации психического состояния заимствованных понятий и терминов без их предварительной адаптации и соотнесения с традиционным понятийным аппаратом может явиться причиной диагностических ошибок и расхождений. Механическое заимствование понятий, использование калькированного перевода приводит к размыванию границ понятий, утрате психопатологической терминологией привычного содержания.

Заимствование понятийного аппарата смежных научных специальностей. Широкое распространение в современной психиатрической литературе получили термины, заимствованные из различных направлений психологии. Смысловое наполнение терминов в психологи и психиатрии часто не совпадает. Психиатры и психологи в один и тот же термин вкладывают разное, порой даже взаимоисключающее значение. В последние годы в литературе достаточно широко используются понятия «руминации» и «руминативное мышление». Термин «руминация» (лат. rumination – повторение, пережевывание) употребляется в различных значениях. В психологии руминативное мышление рассматривается в качестве одной из разновидностей совладающего поведения – «средства понимания собственных чувств и решения проблем».

В психиатрии под руминациями понимают повторно возникающие, негативно окрашенные мысли, наблюдаемые при аффективных, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Руминации представляют собой непроизвольно возникающие, повторяющиеся, субъективно тягостные опасения, сомнения, воспоминания, представления. Общими признаками руминаций являются непроизвольность возникновения, однотипность содержания, конгруэнтность доминирующему аффекту. Тематика руминаций при доминировании тоскливого аффекта – утраты, потери, неудачи, в случае преобладания тревожного аффекта – опасность, угроза.

Одни авторы рассматривают термины «навязчивость» и «руминации» в качестве синонимов (Жмуров В. А. 2012), другие, напротив, разграничивают и противопоставляют (Крылов В. И. 2014), отмечая, что руминации могут иметь характер не только навязчивых, но и сверхценных идей, являться идеаторным компонентом тревожных опасений и сомнений.

Спорной представляется трактовка так называемых вторичных конфабуляций в качестве аналога «дисфункциональных убеждений по типу автоматических мыслей». Как известно, термин «автоматические мысли» используется в когнитивной психологии для обозначения переживаний здорового человека, не выходящих за пределы нормы. Использование данного термина при квалификации психопатологической симптоматики является мало обоснованным и неоправданным.

В когнитивной психологии в качестве поведенческого ритуала рассматриваются повторные звонки больного врачу с однотипными вопросами о состоянии здоровья. Повторяющиеся однотипные действия, вызывающие уменьшение тревоги, трактуются в качестве основного и единственного признака поведенческого ритуала. Важно иметь в виду, что основанием для квалификации определенных действий и мыслей в качестве защитного ритуала необходимо наличие не одного, а совокупности сущностных признаков.

Существенные различия в подходах к диагностике и используемом понятийном аппарате существуют у представителей двух смежных специальностей – психиатров и неврологов. Клиническая диагностика в психиатрии основывается на выявлении психопатологических и поведенческих симптомов и синдромов в их динамике с признанием факта их относительной предпочтительности и специфичности для отдельных нозологических единиц без обязательного соотнесения с определенными структурами и анатомо-функциональными системами головного мозга. Клиническая диагностика в неврологии в значительно большей степени ориентируется на топическую диагностику, выявление основ нейробиологических нарушений.

Существующие различия имеют прямое отношение к квалификации когнитивных нарушений при так называемых функциональных и органических психических расстройствах. Большинство образовательных программ и методических разработок в области когнитивных нарушений подготовлено специалистами-неврологами. Примером различий в оценке психических нарушений уже на симптоматическом уровне является отнесение неврологами к нарушениям исполнительных или управляющих функций таких разнородных, с точки зрения классической психопатологии, нарушений, как резонерское и персеверативное мышление, эхолалии и эхопраксии, конфабуляции (Захаров В. В., Вознесенская Т. Т. 2014).

Заимствование понятий бытовой лексики. Понятия и термины из бытовой лексики нередко используются в описательной психопатологии при оценке психического состояния. Одной из причин диагностических расхождений является различное толкование терминов, используемых в качестве сущностных признаков психопатологических понятий. Тексты современных классификаций психических расстройств изобилуют оценочными понятиями, заимствованными из бытовой лексики, – такими, как «необычный», «странный», «чрезмерный», «значительный», «иррациональный». Различное толкование таких терминов, как «вычурное», «неестественное», «парадоксальное», «монотонное», используемых при описании мимики, моторики, эмоционального реагирования, поведения, в целом затрудняет унифицированную оценку психического состояния.

Изменение содержания и границ традиционных психопатологических понятий. Расширение профессионального лексикона происходит за счет выделения в качестве самостоятельных семиотических единиц, психопатологических феноменов, имеющих сложную двухкомпонентную структуру. При этом имеет место объединение в одном понятии феноменов, отражающих нарушение различных процессов и даже уровней (регистров) психической деятельности. Примером подобного подхода является выделение галлюцинаторных сенестопатий, галлюцинаторных конфабуляций, бредовых конфабуляций.

Понятие «переходные психопатологические синдромы» используется в литературе, по меньшей мере, в трех основных значениях. Понятие о переходных синдромах используется для обозначения состояний, занимающих промежуточное положение между синдромами, характерными для экзогенного типа реагирования, и синдромами, отражающими органическое поражение головного мозга. Наиболее часто переходные психопатологические синдромы наблюдаются после перенесенных состояний выключения и помрачения сознания, трансформируясь в дальнейшем в психоорганический синдром.

Другое толкование данного термина предполагает его использование для обозначения нарушений, занимающих промежуточное положение между продуктивной и негативной симптоматикой. Синдром дефектной деперсонализации сочетает в себе признаки, присущие как негативным, так и позитивным психопатологическим симптомам.

Наконец, в последние годы была предложена концепция переходных непсихотических психопатологических состояний (Коцюбинский А. П. 2020). К переходным непсихотическим состояниям автор относит расстройства, обладающие одновременно признаками, сходными с конституциональными расстройствами личности и аутохтонными психическими расстройствами.

Изменения в оценке диагностического значения отдельных симптомов и синдромов. Как известно, существуют две альтернативные модели психопатологического синдрома. Первая модель предполагает наличие иерархических отношений между компонентами синдрома. Основной или ведущий симптом является синдромобразующим элементом, отражающим сущностную характеристику синдрома. Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности синдрома, тяжесть состояния. Наконец, факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних патопластических факторов, определяют развитие атипичных вариантов данного синдрома. В рамках первой модели допускается вариативность дополнительной и факультативной симптоматики. Вторая модель синдрома предполагает равнозначность всех его компонентов. В структуре синдрома допускаются различные комбинации составляющих его симптомов. Вариативный характер имеют не только дополнительные и факультативные, но и основные симптомы.

Отказ от постулата об иерархической структуре синдрома имеет следствием рассмотрение в качестве равнозначных компонентов синдрома основных, дополнительных и факультативных симптомов. Современные диагностические критерии маниакального синдрома предполагают рассмотрение в качестве равнозначных признаков симптом гипертимии – болезненно приподнятое настроение и повышение активности. При диагностике депрессивных состояний равный диагностический вес имеет гипотимия – болезненно сниженное настроение и повышенная утомляемость.