Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения
- -
- 100%
- +
АССОЦИАЦИЯ МЕЖДУНАРОДНОГО ПРАВА
Рецензенты:
Капустин Анатолий Яковлевич – доктор юридических наук, профессор, первый заместитель директора Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации, президент Ассоциации международного права;
Мишальченко Юрий Владимирович – доктор юридических наук, доктор экономических наук, профессор, профессор кафедры мировой экономики и международных экономических отношений Санкт-Петербургского государственного экономического университета;
Шинкарецкая Галина Георгиевна – доктор юридических наук, главный научный сотрудник сектора международно-правовых исследований Института государства и права Российской академии наук.
INTERNATIONAL LAW ASSOCIATION
A.V. BELYAKOV
EXPERIENCE OF THE EUROPEAN UNION IN THE FIELD OF HEALTHCARE REGULATION
Moscow
YUSTITSINFORM
2015
Reviewers:
Kapustin Anatoly Yakovlevich – Doctor of Law, Professor, Deputy Director of the Institute of Legislation and Comparative Law under the Government of the Russian Federation, President of the International Law Association;
Mishalchenko Yuri Vladimirovich – Doctor of Laws, Doctor of Economics, Professor, Department of International Economic Relations, St. Petersburg State University of Economics and Finance;
Shinkaretskaya Galina Georgievna – JD, Chief Research Fellow, Department of international legal research of the Institute of State and Law of the Russian Academy of Sciences
The monograph highlights the experience of the European Union in the fields of public health and supply of the population with drugs. The issues touched upon include legislative regulation of movement and employment of medical staff in the EU, as well as access to health care for persons outside of their national state’s territory.
For professionals in the field of European integration, students, practitioners, as well as for a wide readership.
© LLC «Yustitsinform», 2015
Введение
Забота о здоровье людей – это долг государства. Спорить с этим невозможно. Практически все современные государства объявляют себя «welfare state» (государством всеобщего благосостояния), т. е. государством, пекущимся о благе всех на его территории. Другое название для этого явления – социальное государство.
Идея «welfare state» распространилась в Европе после революций XVIII и XIX веков, когда получили развитие принципы равенства и солидарности. Следствием этого были идеи социального обеспечения и государственного медицинского обслуживания. Никто другой, кроме государства, не может быть гарантом в этой области – области чрезвычайно сложной и многокомпонентной.
Задача медицинского и социального обслуживания населения не может быть легкой ни в каком государстве. Готовясь к защите своей кандидатской диссертации, я изучал проблемы обеспечения здравоохранения в Российской Федерации[1] и уже тогда столкнулся с тем, что эти проблемы не решаются изолированно в отдельном государстве, поскольку существует еще обширное международное право, которое обязывает государство учитывать те правила здравоохранения, которые согласованы во всемирном масштабе. Такое международное сотрудничество не только легко объяснимо, но и просто неизбежно: вирусы и микробы не понимают, что такое государственные границы, и легко их пересекают. И сами люди не сидят на месте, активно передвигаясь по миру, и переносят все это с собой, и хотят, чтобы их лечили, где бы они ни были.
С другой стороны, государства внимательно смотрят друг на друга и перенимают опыт, чтобы зря не изобретать велосипед, сплачивают свои усилия в борьбе за здоровье и благополучие населения.
В странах Европейского союза действуют те же закономерности, но кроме того, что государства сами принимают меры к охране здоровья населения и учитывают международные правила, они еще должны учитывать решения, принимаемые органами ЕС, потому что многие функции государств-членов ЕС переданы Европейскому союзу.
Разобраться во всем этом и есть цель данной книги.
Данная тема практически не изучена в российской юридической науке[2], что объясняет, в частности, отсутствие ссылок на российских авторов в нашем исследовании. Более того, если мы обратимся к учебным пособиям по европейскому праву, то обнаружим, что среди основных отраслей и сфер регулирования европейского права здравоохранению уделяется наименьшее внимание[3]. В связи с этим может сложиться ложное впечатление, что европейское право практически не вмешивается в сферу здравоохранения.
С одной стороны, такую ситуацию легко оправдать: любая интеграция государств начинается со сфер, в которых государствам проще всего поделиться своей компетенцией, т. е. со сфер, не касающихся суверенитета государства, а конкретнее – с экономики. Здравоохранение же является сферой, затрагивающей финансовое равновесие бюджета любого государства и отчислений его граждан, и, как следствие, относится к социально-экономической сфере, в которой государства предпочитают сохранять свои полномочия. С другой стороны, общеевропейские институты были бы рады не заниматься такими социальными вопросами, как здравоохранение, если бы они косвенно не влияли на основные экономические цели Евросоюза – содействие свободному движению товаров, услуг и капитала. Именно неотъемлемая связь экономической сферы с социальной и привела к появлению того, что сегодня можно назвать европейским социальным пространством[4].
Действительно, европейское законодательство в сфере здравоохранения появилось именно в связи с необходимостью эффективного обеспечения движения рабочей силы в рамках Европейских сообществ, эффективного обеспечения движения товаров и услуг, а также для реализации законодательства о защите конкуренции. Создание общего рынка было бы невозможным без включения всех сфер жизнедеятельности в законодательство Евросоюза о свободном перемещении товаров, услуг и капитала.
Именно по этой причине в европейское законодательство о свободном движении рабочей силы были включены положения о режимах социального обеспечения работников, осуществляющих свою профессиональную деятельность в других странах-участниках ЕС[5], что позволило гарантировать получение медицинского обслуживания за рубежом (в другой стране ЕС) за счет медицинской страховки из страны, гражданином которой является иностранный работник. Это и заложило основы свободного движения пациентов на территории ЕС.
По тем же причинам в европейское законодательство о свободном движении рабочей силы были внесены положения о взаимном признании дипломов и иных квалификационных документов в области здравоохранения[6]. Это и заложило основы свободного движения работников медицинского сектора, позволив им заниматься профессиональной деятельностью в других странах ЕС, т. е. странах, помимо тех, где они получали профессиональное образование.
Наконец, для полноценной реализации концепции свободного движения товаров она должна была распространяться и на медикаменты, в целях чего были приняты соответствующие общеевропейские нормативные акты[7]. Таким образом, европейское фармацевтическое законодательство, как и другие отрасли европейского законодательства в области здравоохранения, также создавалось, в первую очередь, на основе экономических принципов.
Помимо прав пациента на получение медицинских услуг за рубежом (в другой стране ЕС), прав медицинского работника на осуществление профессиональной деятельности за рубежом (в другой стране ЕС) и общеевропейского фармацевтического законодательства, существуют и другие области здравоохранения, более или менее напрямую регулируемые общеевропейским правом (напр., путем применения законодательства о конкуренции к медицинским учреждениям). Тем не менее, мы согласимся с зарубежными авторами в том, что указанные области здравоохранения, регулируемые европейским правом, являются основными в законодательстве ЕС о здравоохранении[8].
Глава I
Европейская интеграция и задачи здравоохранения
1. Краткий очерк развития и формирования современного Европейского союза
Вся более чем полувековая история европейской интеграции – это рассказ о борьбе за полномочия. Институализация форм интеграции развивалась от элементарного Европейского объединения угля и стали до нынешнего разветвленного, с множеством функций, сложного Европейского союза.
Оставим в стороне идейную многолетнюю подготовку к объединению европейских народов и обратим внимание лишь на фактические события. Краткая хроника такова.
В 1952 году образуется Европейское объединение угля и стали[9], и его создание носило сильный привкус подготовки к войне. В соответствии с предложением министра иностранных дел Франции Роберта Шумана, задачей этого объединения была передача контроля над ресурсами производства угля и стали, так важными для ведения войн, наднациональному объединению. Предлагалось также и формирование общеевропейской армии, которое не было поддержано европейскими державами, и дальнейшие шаги к объединению можно назвать промышленно-технократическими, включая идею общей экономической интеграции путем создания общего рынка.
Развитие идей экономической интеграции привело к подписанию в 1957 году Римского договора об учреждении Европейского экономического сообщества (ЕЭС)[10] и Европейского сообщества по атомной энергии (Евратом)[11].
Успешное, хотя и с многими трудностями, развитие экономической интеграции постепенно, начиная с 1980 годов, позволило приступить к началу политической интеграции. Следует отметить, что к началу 1980 годов перевес в идее интеграции перешел от задумок наднационального объединения к организации межгосударственного сотрудничества. После отказа от идеи наднациональности интеграция в Европейском сообществе замедлилась, деятельность общих органов была очень неэффективна, поскольку решения чаще всего принимались на минимально возможном уровне.
Однако именно в это время были приняты самые важные решения Суда Европейских сообществ, вероятно Суд действовал эффективнее с целью возместить фактическое бездействие других органов. Именно в это время приняты знаковые решения, например, по делам Van Gend & Loos Case[12] или Costa v ENEL Case[13], в которых был заложен мощный потенциал конституализации структуры и порядка принятия решений в Европейских сообществах.
Судом были сформулированы такие принципы, как: прямое действие права Сообществ, приоритета этого права перед правом государств-членов; доктрина подразумеваемых полномочий и т. д., которые впоследствии оказались мощными и действенными инструментами продвижения и углубления европейской интеграции. Таким образом, оказалось, что Суд Европейских сообществ перехватил от Комиссии роль «мотора» интеграции.
В октябре 1970 г. был сделан первый решительный шаг по направлению к политическому сотрудничеству – было принято решение о тесном сотрудничестве министров иностранных дел. До 1986 года Европейское политическое сотрудничество было добровольным и существовало отдельно от институтов Сообщества.
В 1981 году был опубликован первый проект создания Европейского союза[14], который лег в основу Торжественной Декларации Европейского союза[15], принятой главами правительств государств-членов. В следующем году Европейский парламент предложил проект
Конституции Европейского союза[16]. В результате переговоров и обсуждений на свет появился Единый европейский акт[17]. Это не был договор об учреждении Европейского союза, а документ, воплощающий первый основательный пересмотр учредительных договоров и решающий шаг в направлении создания Европейского союза. Однако этим актом были внесены существенные новации: принятие решений большинством голосов в Совете по самым важным вопросам относительно внутреннего рынка, что открыло дорогу беспрецедентной законодательной активности в сообществах. Внедрение обширной программы децентрализации регулирования общего рынка и унификации законодательства с целью завершения создания этого рынка свидетельствовали о том, что к 1992 году экономические цели Римского договора была достигнуты. Единым европейским актом была введена процедура сотрудничества, которая предоставила Европейскому парламенту заметную нормотворческую роль. Была расширена сфера действия Сообществ, и в их компетенцию были включены защита окружающей среды, охрана труда, вопросы социального обеспечения и, что особенно ценно для нас, здравоохранение.
Были внесены некоторые организационные изменения, в частности, встречи глав государств и правительств были формализованы под названием «Европейский совет». К 1992 году 77 % мер, предусмотренных в Едином европейском акте, были реализованы.
Вскоре выяснилось, что цель, поставленная в Едином европейском акте – завершение внутреннего рынка, где бы происходило свободное движение капиталов и товаров – не может быть достигнута без введения некоторых форм более тесного экономического и валютного союзов.
Договор о создании Европейского союза, подписанный в г. Маастрихте 7 февраля 1992 г., добавил две новые сферы сотрудничества (внешнюю политику и политику безопасности, и внутренние дела) и, главное, образовал Европейский союз как некую арку, соединяющую все сферы сотрудничества. Это была не просто институализация политического сотрудничества, но, скорее, изменение в характере всего проекта интеграции. Теперь европейская интеграция продвинулась за пределы первичной экономической сферы к политическому объединению.
Европейский союз, как он описан в Маастрихтском договоре[18], часто изображали в виде здания с тремя колоннами.
К первой колонне относили ЕЭС, ЕОУС и Евратом. К ЕЭС были отнесены новые, кроме экономических, компетенции и его стали официально именовать Европейским сообществом. Эти новые компетенции имеют непосредственное отношение к нашей книге, поскольку среди этих новых компетенций было, кроме промышленной политики, образования, культуры, защиты потребителя, также общественное здравоохранение.
Одной из важных частей «первой колонны» были положения об Экономическом и валютном союзе, которыми, в частности, была в 1999 году введена новая общая валюта – евро.
Ко второй колонне относили Общую внешнюю политику и политику безопасности, развитые из Единого европейского акта.
Третья колонна состояла из положений о сотрудничестве в области правосудия и внутренних дел. Важно, что эти положения позволяли сотрудничество в уголовных делах, вопросах предоставления убежища и миграционной политики.
Объединительным элементом над тремя опорами стали принципы субсидиарности и Европейского гражданства.
Субсидиарность с этого времени стала важной частью методов действия права Европейского союза. Субсидиарность разграничивает сферы действия Сообщества и государств-членов, обеспечивая принятие Сообществом тех или иных мер, выходящих за рамки его прямой компетенции, только в тех случаях, когда искомый результат не может быть достигнут на национальном уровне. Категория гражданства Союза, ставшая дополнением к гражданству государств-членов, означает предоставление права активного и пассивного избирательного права в Европейский парламент и местные органы власти, право на получение дипломатической защиты со стороны любого государства-члена в третьей стране, а также право подачи жалобы в Европейский парламент.
В 1996 году начались новые переговоры о пересмотре Маастрихтского договора. В результате этого, 2 октября 1997 г. был подписан Амстердамский договор[19]. В нем были упорядочены положения европейского права, развившиеся к этому времени. Этого было недостаточно для дальнейшего развития Союза, и начались новые переговоры. В марте 2001 г. был подписан Ниццкий договор[20]. В ходе его подготовки представители государств стремились, прежде всего, отстоять свои национальные интересы, и некоторые важные вопросы остались нерешенными. В частности, многие авторы отмечали несоответствие правовой системы Союза правовым системам государств-членов.[21]
С целью совершенствования правовой базы ЕС была принята Декларация о будущем Союза[22], которая призывала к открытым дебатам о целях и идентичности Союза, о необходимости упрощения учредительных договоров, о роли национальных парламентов в ЕС, о распределении полномочий между Союзом и государствами-членами, а также о статусе Хартии основных прав Европейского союза, которая в Ницце была квалифицирована как политическое заявление.
Конференция Европейского совета в Лейкене в декабре 2001 г. приняла решение о созыве Конвента о будущем Европы, в котором должны были принять участие представители национальных парламентов, Европейского парламента, Комиссии, национальных правительств и правительств государств-кандидатов на присоединение к Союзу, с целью предложить пути реформирования для дальнейшего обсуждения на межправительственной конференции.
В июне 2003 г. был опубликован проект Договора об учреждении Конституции для Европы. Его главное отличие от предыдущих договоров состояло в том, что он не был набором указаний об изменении учредительных документов, а цельным документом, предназначенным заменить существующее первичное право Союза. Данный Договор, как известно, был отвергнут рядом парламентов стран-членов.
Новый договор[23] подписан 13 декабря 2007 г. Непростой процесс ратификации затянулся, так что Лиссабонский договор вступил в силу лишь 1 декабря 2009 г.
В Лиссабонском договоре сохранена большая часть изменений, которые должны были быть внесены в правопорядок ЕС Конституционным договором, в частности, предусмотрены: обязательность Хартии основных прав, изменения в порядке голосования в Европейском парламенте и в Совете (по вопросам предоставления убежища, иммиграции, сотрудничества судов по уголовным делам).
В отличие от Конституционного договора, Лиссабонский договор не изложил первичное право ЕС в одном документе, сделал таким изложением три документа: Договор о Европейском союзе (чтобы отличить от прежнего Договора о Европейском союзе, его называют Консолидированный Договор о Европейском союзе (КДЕС), Договор о функционировании Европейского союза (ДФЕС) он заменил прежний Договор о европейском сообществе) и Хартия основных прав человека Европейского союза.
2. Проблемы организации здравоохранения в ЕС: соотношение компетенций Союза и государств-членов
Таким образом, первоначально цель интеграции европейских государств была экономическая: сначала объединение угледобывающей и металлургической промышленности (Европейское объединение угля и стали), затем устранение барьеров для торговли и формирование единого рынка для государств-членов, который получил название общего рынка. И уже на этом этапе необходимостью становится выработка общей политики по отношению к населению: свободное передвижение рабочей силы в рамках общего рынка требовало унификации социальной политики и социальных правовых систем разных государств, без чего перелив квалифицированных трудовых ресурсов немыслим и невозможен. Кроме универсализации трудового законодательства, приходилось заботиться и об обеспечении уровня здоровья не только собственных граждан, но и иностранцев, работающих в данном государстве. Надзор за унификацией всех социальных, трудовых и медицинских систем постепенно переходил к органам Европейских сообществ. Образование Европейского союза после принятия Маастрихтского договора означало создание более широких рамок интеграции – не только экономической и не только озабоченной благополучием людей как рабочей силы.
К обязательствам европейских государств друг перед другом относительно прав трудящихся стали присоединяться обязательства в области прав человека, независимо от трудового статуса – обязательства, порождаемые общим международным правом. В силу этого, возникали новые задачи перед каждым отдельным государством и перед Европейским союзом в целом. После изменений, внесенных в Европейский союз Лиссабонским договором, важной частью его правовой основы, можно сказать, его конституционным кодексом стала Хартия основных прав.
Осуществление всех этих обязательств было невозможно силами только отдельных государств; с другой стороны, институты и органы сообществ, а позднее – Европейского союза, никогда не имели собственных полномочий, возникающих сами по себе. Все полномочия были сосредоточены у государств, входящих в эти формы интеграционного объединения, и каждая новая ступень интеграции означала передачу новых полномочий от государств к органам интеграции.
Но эта передача полномочий с самого начала была непростой и сопровождалась образованием двух видов компетенции каждого органа – исключительной и разделяемой. Несмотря на то, что государство по сей день остается основным регулятором в области здравоохранения, полномочия государств-участников Европейского союза в данной сфере перестают быть монопольными и начинают частично переходить к общеевропейским органам. Следует отметить, что все европейские государства провозгласили себя социальными государствами (в противовес индивидуализму и либерализму)[24], а потому их основой выступают принципы равенства и солидарности, гарантирующие единство общества. Частью идеи социального государства являются системы государственного социального обеспечения и медицинского страхования. Расходы на здравоохранение в Европе – это одна из основных статей расхода в государственных бюджетах, и дополняются финансированием системы здравоохранения со стороны каждого гражданина в рамках системы перераспределения ресурсов, посредством налоговых отчислений и в соответствии со своими возможностями.
В то же время основная часть оплаты труда медицинских работников падает на плечи государства – большинство из них напрямую или косвенно являются государственными служащими.
Таким образом, перед Европейским союзом и его государствами-членами встает двуединая задача регулирования в рамках каждого государства и всего Союза.
Организация систем здравоохранения пока остается областью компетенции государств. Как и в прежнем Договоре о Европейском сообществе (п. 5 ст. 152), так и в нынешнем Договоре о функционировании Европейского союза (ст. 168) однозначно устанавливается, что «действия Сообщества в области здравоохранения должны полностью сохранять компетенцию государств-участников в вопросах организации медицинских служб и предоставления медицинских услуг».
Особое значение систем здравоохранения государств подчеркнуто в Сообщении Комиссии за 2000 год[25]: развитие систем здравоохранения государств рассматривается как решающий фактор в состоянии здоровья населения. Комиссия предлагает внедрить информационную систему со сведениями о системах здравоохранения, их финансировании, методах выделения средств, роли государственного и частного страхования и т. д. Акцент делается на усовершенствовании методов работы через обмен данными и стимулирование деятельности в области доказательной медицины, качества медицинского ухода, управляемого здравоохранения и изучения медицинских технологий. По мнению Комиссии, гражданин может критически сравнивать системы здравоохранения государств-участников и иметь более прозрачную информацию о них, что позволит ему ориентироваться в качестве и условиях доступа к медицинским услугам.
Собственные компетенции Союза в области здравоохранения обозначены в ст. 168 ДФЕС, в соответствии с которой Союз обязан в любом случае, когда он формулирует любую из своих политик или сфер действия, обеспечить высокий уровень защиты здоровья человека[26]; Союз также дополняет национальные политики в этом направлении.
Сфера деятельности Союза в области здравоохранения определяется следующим образом:
• совершенствование здравоохранения;
• предотвращение болезней и заболеваний;
• устранение источников опасности физическому и душевному здоровью.
Эти задачи отразились в нескольких важных документах Союза, позволяющих судить об их толковании органами и институтами Союза, это: Решение о плане действий для борьбы с раком[27]; Решение о программе Союза по предотвращению СПИД и некоторых других инфекционных болезней[28]; Решение о действиях Союза в отношении редких болезней[29]. Из текста этих решений следует, что своей задачей органы Союза считали организацию и координацию изучения причин болезней, путей их передачи от одного человека к другому и способов предотвращения, кроме того, задача Союза определяется как распространение информации и просвещение в области охраны здоровья[30].