Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения
- -
- 100%
- +
В ДФЕС Союзу также предписывается принимать меры, направленные на сокращение вредных последствий для здоровья человека от употребления наркотиков, в т. ч. распространять соответствующую информацию[31], и мероприятия по предотвращению их распространения[32], а также мониторинг, раннее обнаружение и борьба с переходом серьезных угроз здоровью населения через границу. Хотя в данной сфере, как и в некоторых других, например, в области культуры, первостепенная задача Союза – поощрять сотрудничество между государствами-членами и, в случае необходимости, оказывать поддержку их действиям, Союз должен также развивать и собственную деятельность.
Эта его задача вышла на первый план после случаев, так называемого, «коровьего бешенства» и скандала с диоксином. Свою роль здесь сыграли также случаи появления новых или давно забытых некоторых болезней. Так, оказалось, для борьбы с туберкулезом необходимы исключительно меры на уровне Союза.
Действия от имени Союза в таких случаях осуществляются Европейским парламентом или Советом, которые действуют в соответствии с обычной законодательной процедурой[33]. После консультации с Европейским социальным советом и Комитетом регионов они принимают, с целью обеспечения общей безопасности, меры, гарантирующие высокое качество и безопасность субстанций, взятых от человека (напр., кровь и ее составляющие или органы для пересадки).
Сюда же можно отнести меры по защите здоровья человека, принимаемые в области ветеринарии и фитосанитарии, или установление высоких стандартов фармацевтических продуктов и медицинского оборудования.
Парламент и Совет могут таким же образом принимать поощрительные меры, направленные на повышение уровня защиты здоровья людей и борьбы с трансграничным распространением эпидемий. Немалое значение имеют также меры, регулирующие мониторинг, как раннее предупреждение и подавление серьезных случаев трансграничного распространения эпидемий. В их компетенцию входят и меры, прямая цель которых – защита людей от вредных последствий табакокурения и злоупотребления алкоголем[34].
В Договоре ясно указано, что Союз не должен вторгаться в компетенцию государств: в этой сфере исключена гармонизация, и должна уважаться ответственность государств-членов за определение их собственной политики здравоохранения, а также за организацию и предоставление медицинских услуг и медицинского обслуживания. В частности, в Договоре сказано, что указанные выше меры «не должны затрагивать положения национального законодательства относительно забора или медицинского использования крови и человеческих органов»[35].
Очевидно, что многие аспекты здравоохранения пересекаются с мерами по защите потребителя и охране среды, цель которых – также охрана здоровья человека[36]. Это касается, например, регулирования классификации, упаковки и снабжения информирующими надписями опасных веществ. Хорошей иллюстрацией здесь может быть Директива 67/548 от 1967 года о порядке регистрации, критериях оценки, авторизации, ограничении распространения химикатов, которая 31 раз подвергалась пересмотру и дополнению[37].
Это касается и ограничения продажи и использования некоторых опасных веществ, и препаратов[38], пестицидов[39], асбеста[40], биотехнологий, качества питьевой воды[41] и водоемов для купания[42].
Здоровье человека находится также в зависимости от здоровья животных. В этой области Союз действует очень активно, главным образом, через свою сельскохозяйственную политику.
Необходимо обратить внимание на Решение Европейского парламента и Совета о создании сети эпидемиологического наблюдения и контроля[43], а также на решение о том, что и другие болезни будут постепенно включаться в эту систему[44].
Необходимо отметить также, что в некоторых регионах программы защиты здоровья человека могут быть предметом совместного финансирования: Европейским фондом развития регионов и Европейским социальным фондом.
16 мая 2000 г. Комиссия разослала Сообщения[45] Совету, Парламенту, Европейскому социальному фонду и Комитету регионов относительно стратегии здравоохранения Европейского союза. Стратегия состоит из двух основных элементов:
1) область общественного здравоохранения, в т. ч. программа мероприятий по обеспечению здравоохранения на 2003–2008 годы;[46]
2) осуществление интегрированной стратегии здравоохранения, в которой были предусмотрены специфические меры для имплементации обязательств по введению защиты здоровья во все политики Союза.
Было организовано Исполнительное агентство для программ общественного здравоохранения; как и на другие агентства, на него возложены определенные задачи по исполнению программ Союза[47]. В дополнение к Программе Общественного здравоохранения была принята схема и других законодательных мер. В эту схему были включены:
• предотвращение и мониторинг инфекционных болезней (международная сеть эпидемиологического наблюдения и контроля над инфекционными болезнями была создана в 1999 году[48]);
• предотвращение наркотической зависимости: план действий по борьбе с наркотиками;
• программа действий Союза по предотвращению травматизма (1999–2003 годы);[49]
• программа действий Союза по мониторингу уровня здоровья (1997–2001 годы);[50]
• программа действий по борьбе с насилием в отношении детей, молодежи и женщин «Дафна» (2000–2003 годы);[51]
• программа действий Союза в отношении болезней, вызванных загрязнением окружающей среды (1999–2001 годы);[52]
• программа действий Союза в отношении редких болезней (1999–2003 годы)[53].
Довольно длинен список конкретных болезней, которым уделяется внимание в рамках органов Союза:
• рак: план действий «Европа против рака» (1996–2000 годы); мероприятия по сокращению табакокурения; запрещение курения в общественных местах; запрещение рекламы и спонсорства продуктов табака[54]; помещение предупреждения о вреде курения на упаковке сигарет и табака[55]; ограничение производства, презентации и продажи продуктов из табака[56];
• СПИД/ВИЧ: несколько планов действий и программ, например, программа «Европа против СПИДа»[57];
• Губчатый энцефалит крупного рогатого скота («коровье бешенство») – контроль над крупным рогатым скотом;
• наркотики: план действий по борьбе с наркотиками[58];
• допинг: план Союза по поддержке борьбы с допингом в спорте;
• злоупотребление алкоголем: введение и соблюдение максимально допустимого уровня алкоголя в крови водителей моторного транспорта;
• пищевые продукты: законодательство о пищевых продуктах в Союзе[59]; генетически модифицированные организмы и др.
Как уже упоминалось, в сентябре 2002 г. Парламент и Совет приняли программу действий Союза в области здравоохранения на 2003–2008 годы[60], и Комиссией было создано Исполнительное агентство по программе общественного здравоохранения[61].
Вторая программа действий Союза в области здравоохранения на 2008–2013 годы была принята в 2007 году[62]. Целями этой программы объявлены улучшение здоровья населения, содействие улучшению здоровья для достижения процветания и солидарности, а также всемерное распространение информации и просвещение населения относительно здорового образа жизни. Исполнительное агентство по программе общественного здравоохранения было переименовано в Исполнительное агентство охраны здоровья и интересов потребителей[63].
Целями этой второй программы объявлены:
• создание гарантий для здоровья граждан: расширение возможностей Союза и государств-членов реагировать на возникающие угрозы здоровью, например, путем планирования путей реагирования на возможные чрезвычайные ситуации;
• содействие повышению уровня здоровья, в т. ч. сокращение возможных помех здоровью путем учета благоприятных и неблагоприятных факторов, таких как питание, алкоголь, табакокурение, употребление наркотиков, а также социальных и экологических факторов; принятие мер по предотвращению основных болезней и сокращению неблагоприятных для здоровья факторов на всей территории Союза, а также увеличение продолжительности здоровой жизни и здоровой старости;
• распространение информации и знаний: поиск новых путей для распространения просвещения в таких сферах, как гендерные особенности, здоровье детей или редкие болезни.
Учитывая судебные решения Суда европейских сообществ, принятые в апреле 1998 г. по делам Kohll и Decker, ясно, что в сферах здравоохранения и социальной защиты не удастся избежать влияния процесса европейской интеграции. Это влияние, в первую очередь, возникает благодаря созданию внутреннего рынка посредством четырехстороннего принципа свободного передвижения (люди, товары, услуги и капиталы), установленного в Договоре. Новая политика Сообщества в этих сферах, в связи с реформой по Амстердамскому договору, развивается под влиянием судебной практики европейских судебных органов, в результате чего каждая страна ЕС вынуждена учитывать эти аспекты и приспосабливать свое законодательство в соответствии с ними.
Таким образом, в области обеспечения здравоохранения действует один из основополагающих принципов взаимоотношений между Союзом и его членами – принцип субсидиарности.
Этот принцип отражен и в Хартии основных прав Европейского Союза: и здесь роль стран ЕС является основной, а роль Евросоюза остается субсидиарной. Это видно, в частности, из ст. 25 Хартии: «Любой человек имеет право доступа… к пользованию медицинскими услугами на условиях, установленных национальным законодательством и национальной практикой. Высокий уровень здравоохранения гарантируется при принятии и реализации всех стратегий, и всех действий Евросоюза».
Следует отметить, что за все время существования ЕЭС государства-члены ссылались на принцип субсидиарности, указанный в ст. 5
Договора[64], для обоснования своей суверенной компетенции и продолжения своей деятельности в сферах социальной защиты и здравоохранения. Однако в данном случае о принципе субсидиарности можно говорить лишь условно: данный принцип действует лишь тогда, когда существует конфликт полномочий между уровнем Сообщества и национальным уровнем, и таким образом позволяет определить, может ли законодательный орган Сообщества осуществлять свою деятельность в той или иной области. В результате, исходя из принципа субсидиарности, можно признать наличие определенных полномочий Европейского союза в области социальной защиты и здравоохранения. Остается лишь определить, способен ли законодательный орган Сообщества регулировать сферу здравоохранения лучше или эффективнее, чем национальные законодательные органы.
3. Нормативные основы системы здравоохранения в Европейском союзе
Здравоохранение как объект правового регулирования отсутствует в Римском договоре (1957 год), появляется в законодательстве ЕС после принятия Маастрихтского договора и постепенно становится вопросом общеевропейского значения. Но это практически не повлияло на компетенцию стран ЕС в данной области. Они продолжают самостоятельно управлять своими системами здравоохранения, как и ранее.
Значение Римского договора для обеспечения здравоохранения состоит в том, что в нем заложены основы европейской политики социального обеспечения. Правда, ее внедрение было заблокировано сохранением принципа единогласного принятия решений в Совете министров.
Маастрихтский договор (1993 год) создал правовую основу, позволяющую Европейскому Союзу принимать меры в области здравоохранения. Согласно существовавшей ранее ст. 129 Договора, Сообществу отводилась роль стимулирования и сотрудничества в данной области между странами ЕС. Она позволила развивать программы и меры, направленные на борьбу с такими проблемами, как рак, СПИД, наркомания и т. п. Такие программы частично существовали и ранее, но с Маастрихтским договором они получили юридическую основу.
Проявление некоторых новых болезней, как, например, «коровье бешенство» (болезнь Кроцфельда-Якова) способствовало расширению компетенции Сообщества в сфере здравоохранения и подтолкнуло ЕС к необходимости принятия срочных дополнительных мер в области защиты прав и здоровья населения[65].
Амстердамский договор (1997 год) изменил содержание ст. 129, которая была преобразована в ст. 152. Согласно ей, Сообществу отводилась дополнительная роль по «улучшению здравоохранения, предупреждению болезней и борьбе с источниками угроз здоровью человека» (ст. 152 п. 1 абз. 2).
В качестве конкретных примеров европейской политики в сфере здравоохранения можно привести создание «Группы на высшем уровне по вопросам мобильности пациентов» и принятие Комиссией некоторых Сообщений.
Так, во время президентства Бельгии в Европейском союзе во втором квартале 2001 г. Комиссия приняла решение о создании, так называемой, «Группы на высшем уровне по вопросам мобильности пациентов» в системах здравоохранения стран ЕС. Данная группа, состоящая из министров, руководства систем медицинского страхования каждой страны Евросоюза и основных субъектов системы здравоохранения (Постоянный комитет врачей Европейского союза, Комитет производителей фармацевтической продукции, Международная Ассоциация взаимного страхования), 8 декабря 2003 г. издала доклад с рядом рекомендаций[66] по пяти направлениям:
1) сотрудничество европейских стран с целью оптимального использования ресурсов;
2) информация о пациентах, медицинских работниках и должностных лицах;
3) доступность услуг и их качество;
4) согласование стратегий Евросоюза и отдельных стран в области здравоохранения;
5) вопросы здравоохранения в связи со структурными фондами Европейского союза.
Доклад Группы на высшем уровне по вопросам мобильности пациентов послужил основой для составления Сообщений Комиссии, определяющих стратегию в сфере здравоохранения.
Сообщение Комиссии о контроле обсуждения вопросов мобильности пациентов и развития медицинского обслуживания в Европейском Союзе[67] касается, в числе прочего, сфер, которыми занималась и Группа на высшем уровне. Сюда относятся, в частности:
• вклад Евросоюза в здравоохранение;
• инвестиции в здравоохранение и медицинскую инфраструктуру в связи с расширением ЕС.
С целью начала процесса европейского сотрудничества в секторе здравоохранения, Комиссия в 2004 году создала Группу на высшем уровне по медицинским услугам, которая на этот раз состояла лишь из представителей стран ЕС.
Сообщение Комиссии о модернизации социальной защиты[68], развитии здравоохранения и качественных, доступных и надежных услуг по уходу за здоровьем в долгосрочной перспективе – это план действий в сфере дистанционной медицины (telesante)[69], подразумевающий введение в секторе здравоохранения «метода открытой координации». Цель Сообщения – поддержка национальных мер по реформе и развитию медицинских услуг, а также услуг по долгосрочному уходу за пациентами, расходы на которых покрываются социальным обеспечением.
В этом Сообщении, наряду с прочим, Комиссия призывает к согласованию поставленных целей. Государствам-участникам ЕС предлагается представить предварительные отчеты с анализом проблем соответствующего государства в тех или иных вопросах здравоохранения, проводимые ими реформы и стратегии на будущее. В таких отчетах приводятся статистические данные и цифры. Комиссия также принимает на себя обязанность рассматривать их и учитывать в процессе согласования общих целей рационального развития социальной защиты. Такие сообщения Комиссии и отчеты государств-участников в дальнейшем становятся основой стратегий развития и реформирования здравоохранения.
Европейская политика в сфере социальной защиты, которая является своеобразным подкреплением обеспечения здравоохранения, до настоящего времени ограничивалась поддержкой и координацией мер, предпринимаемых государствами-членами. По большей части, данная политика оформляется как soft law (мягкое право), т. е. это меры, не имеющие обязательного характера, как, например, сообщения и рекомендации, задачи координации и стимулирования сотрудничества между странами-участниками.
Хорошим примером здесь может служить рекомендация Европейского Совета по унификации целей и стратегий социальной защиты[70]. В ней государствам-участникам предлагается следующее: «а) гарантировать людям, которые законно находятся на территории государства-участника, доступ к необходимому медицинскому обслуживанию, а также предпринимать меры по предупреждению болезней; b) принимать меры к сохранению и (при необходимости) к развитию качественной системы медицинской помощи; следить за ее развитием согласно потребностям населения и, в частности, учитывать нужды пожилых людей, новые заболевания и методы лечения, а также при необходимости усиливать меры по предупреждению заболеваний; c) при необходимости организовывать реабилитацию выздоравливающих пациентов, в частности, после серьезного заболевания или несчастного случая, и организовывать их дальнейшее трудоустройство по профессии».
Под влиянием Комиссии европейская политика социальной защиты постепенно приобрела конкретное содержание. Сообщение по Модернизации и улучшению социальной защиты в ЕС (1997 год)[71]подчеркивает необходимость модернизации систем социальной защиты с целью обеспечения их существенной роли в повышении социальной сплоченности населения и усилении мер по предотвращению их отрыва от общества. В целях реализации данной реформы и установления обязательств государств-участников, в своем Сообщении о Согласованной стратегии по модернизации социальной защиты (1999 год)[72] Комиссия дала новый толчок интенсивному сотрудничеству между государствами-участниками. Данная стратегия основывается на четырех целях, среди которых можно отметить такую цель, как «гарантировать высокий уровень долгосрочного здравоохранения»[73].
Данная стратегия была принята Европейским Советом в Хельсинки в декабре 1999 г.[74], а затем была утверждена Лиссабонским Советом в марте 2000 г. Практически сразу усилилось сотрудничество, в частности, в борьбе против социального отчуждения граждан посредством обмена опытом и унификации стратегий государств-участников.
В качестве примера в рамках европейской политики социальной защиты можно назвать особое внимание органов ЕС к, так называемым, «организациям общественно значимой социальной помощи» (т. е. социальным службам, удовлетворяющим коллективные потребности). Понятие «организации общественно значимой социальной помощи» (т. е. организации, удовлетворяющие коллективные потребности) в Договоре не раскрывается. Оно вытекает из понятия общественно значимой экономической службы, которое фигурирует в ст. 16 и 86 п. 2 Договора. Понятие общественно значимой экономической службы охватывает, в частности, некоторые услуги, оказываемые крупными компаниями, которые являются или являлись естественными монополиями. В число таких монополий входят, например, транспортные компании (в частности, железнодорожные), почтовые службы, энергетические и телекоммуникационные компании. Тем не менее, данный термин охватывает и другую экономическую деятельность, направленную на удовлетворение коллективных потребностей. В европейской практике[75] понятие службы общественного значения означает коммерческие службы, на которые государства-участники или Евросоюз, в целях достижения общественной пользы, накладывают определенные обязанности, присущие службам, удовлетворяющим коллективные потребности.
В «Белой книге служб общественного значения»[76] Комиссия напоминает, что обязанности по определению, финансированию и контролю служб общественного значения лежат, в основном, на компетентных властях национального, регионального и местного уровня. Подобный принцип разделения ответственности вытекает из ст. 16 Римского договора, в соответствии с которым Сообщество и государства-участники в рамках своей компетенции регулируют рынки таким образом, чтобы коммерческие организации общественного значения имели возможность выполнять свои задачи. Право государств-участников определять обязанности служб общественного значения и коммерческих организаций, осуществляющих их функции, также косвенно признается в ст. 86 п. 2 Договора[77].
Для создания правил, регулирующих деятельность служб общественного значения, в 1996 году Комиссия приняла первое Сообщение, в которое 20 сентября 2000 г. были внесены поправки[78] по просьбе «лиссабонского» Европейского совета. Согласно данному Сообщению (ст. 30), в отношении служб общественного значения, «действующих в социальной сфере, целями которых не является извлечение прибыли и которые не осуществляют промышленную и коммерческую деятельность», не действует законодательство о защите конкуренции.
На основе данного Сообщения Европейский социально-экономический комитет (CESE)[79] в 2001 году выдвинул инициативу о «некоммерческих организациях социальной помощи в контексте организаций общественного значения в Европе». Для CESE организации социальной помощи входят в число служб общественного значения, «чья деятельность объединяет основные характерные элементы европейской социальной модели». Среди таких организаций можно выделить профсоюзы, политические партии, церкви и религиозные ассоциации, ассоциации потребителей, научные общества, гуманитарные и благотворительные организации. «Организации социальной помощи общественного значения являются негосударственными некоммерческими организациями, характер которых зависит от законодательства того или иного государства (ассоциации, фонды), задачей которых является деятельность в сфере здравоохранения и социальной защиты, и которым в отдельных случаях не запрещается заниматься коммерческой деятельностью в соответствии с их целями и задачами. Термин «некоммерческий» означает, что полученная прибыль не распределяется, а используется данными организациями для развития социальной общественной полезной деятельности.
Это также означает, что целью данных организаций не может быть извлечение максимальной прибыли».
В заключении комитета CESE об организациях социальной помощи общественного значения[80] (2002 год) говорится, что «они станут динамично развивающимся явлением, объединяющим службы, имеющие важное значения в повседневной жизни, а именно транспорт, экстренные службы, телекоммуникационные предприятия, службы культуры и сохранения национального достояния, обучения, медицинского обслуживания, организации социальной помощи, водоснабжения и энергоснабжения».
Организации социальной помощи общественного значения занимают особое место. Субъектом, получающим услуги организаций социальной помощи и здравоохранения общественного значения, является все население в совокупности. Они позволяют гражданам реализовывать свои основные права и обеспечивают высокий уровень социальной защиты, усиливая социальную и территориальную сплоченность.
Тогда как определение задач и целей организаций социальной помощи, и здравоохранения, в принципе, относится к компетенции государств-участников, законодательство ЕС может влиять на инструменты реализации и финансирования таких организаций[81]. Благодаря признанию особенностей задач таких организаций, улучшится ситуация в государствах-участниках ЕС, где услуги по социальной помощи и здравоохранению оказываются коммерческими организациями, т. к. в данной сфере услуг будет действовать законодательство Европейского союза[82].
Комиссия[83] «считает, что необходимо развивать систематический подход, чтобы определить особенности организаций социальной помощи и здравоохранения общественного значения и понять, какие их аспекты могут быть модернизированы». Данный подход используется Комиссией в Сообщениях об организациях социальной помощи общественного значения. Существующие методы координации в области социальной защиты используются для оценки сложившейся практики в странах ЕС. Комиссия уже применила такой подход к сфере долгосрочного здравоохранения.
В настоящее время организации социальной помощи общественного значения, системы здравоохранения, организации медицинского страхования и т. п. несут юридические риски не только при своей международной деятельности, но и, главным образом, в рамках их внутренней деятельности в пределах государства. Последнее связано с влиянием европейской судебной практики.
Таким образом, здравоохранение и социальная защита на сегодняшний день остаются в компетенции государств-участников. Даже если в силу принципа субсидиарности Европейский союз и располагает некоторыми инструментами вмешательства в данной области, такое влияние все же остается вторичным, а в некоторых сферах здравоохранения даже поверхностным.
Наиболее заметные инициативы Союза появились недавно и основываются, по большей части, на судебной практике Суда Европейского союза в различных делах, касающихся доступа к здравоохранению за рубежом, медикаментов, медицинских и сопутствующих материалов, лабораторий, а также деятельности организаций медицинского страхования.
Глава II
Общие характеристики систем здравоохранения стран Европейского союза