Советы педиатра. Питание ребенка от рождения до трех лет. В вопросах и ответах

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства

© Ежова Н.В., 2009

© Ежова Н.В., 2013, с изменениями

© Оформление. УП «Издательство "Вышэйшая школа"», 2013

От автора

Как правильно кормить ребенка? Основными принципами детского питания должны стать: удовлетворение потребности малыша в питании, соответствие питания стадии развития ребенка, безопасность питания.

С первых дней жизни наиболее полезным и необходимым для ребенка является грудное молоко.

Грудное молоко обладает уникальными свойствами, созданными самой природой, для вскармливания детей раннего возраста.

В последние годы распространенность и продолжительность грудного вскармливания снизились по разнообразным социальным, экономическим и культурным причинам. Большинство женщин утратили знания о том, как правильно кормить ребенка грудью. Разрушению традиций и навыков грудного вскармливания в немалой степени способствовали практикуемое ранее раздельное пребывание матери и ребенка после родов, кормление по графику, прием дополнительного питья, использование бутылочек и искусственных смесей. Причем, к сожалению, неблагоприятной отличительной особенностью нашей страны стало достаточно широкое применение не самых лучших молочных смесей.

Поэтому возникла необходимость написания этой книги. Мы должны вместе с Вами осознать, что материнское молоко является единственной и уникальной в природе пищей, способной удовлетворить все потребности детского организма. Кормление грудью – это прекрасные мгновения для мамы и младенца, а материнское молоко – незаменимый для ребенка продукт. Оно содержит все необходимые жизненные элементы и витамины, меняется в зависимости от времени дня и ночи, приспосабливается к индивидуальным потребностям именно Вашего малыша. Материнское молоко является гарантом сохранения здоровья ребенка, улучшения репродуктивного здоровья женщины. Оно снижает риск кишечных и респираторно-вирусных инфекций, аллергических заболеваний, способствует лучшему физическому и нервно-психическому развитию ребенка, его биологическому созреванию. Отдаленные эффекты грудного вскармливания – более высокое нервно-психическое развитие и интеллект детей, их лучшая социальная адаптация, снижение риска ожирения и заболевания сахарным диабетом, полноценность репродуктивной функции, правильное формирование челюстно-лицевого аппарата, речи и слуха.

В предлагаемой книге рассматриваются основные проблемные вопросы питания ребенка от рождения до 3 лет. Вы узнаете, как вскармливать ребенка грудным молоком и молочными смесями, в какое время и как вводить новые продукты питания в детский рацион, как правильно организовать питание детей раннего и старшего возраста, ознакомитесь с гигиеническими основами питания.

Заботливые родители, бабушки и дедушки!

Особенно важно правильное кормление в первые годы жизни малыша, когда закладываются основы его нервно-психического развития и здоровья. Кроме того, кормление формирует первые представления ребенка о жизни и окружающем мире. Мир ребенка очень многообразен.

Вы никогда не задумывались над тем, что хотел бы сказать своим родителям ребенок? И как нам, взрослым, научиться понимать его противоречивые поступки? Так вот, это сделали психологи и педагоги.

● Любите меня таким, какой я есть. Я – это Я, и с этим надо считаться.

● Не применяйте силу в отношениях со мной, иначе вы заставите меня думать, что сила решает все.

● Не будьте непоследовательными – это сбивает меня с толку.

● Не давайте невыполнимых обещаний – это подорвет мое доверие к вам.

● Не поддавайтесь на мои провокации, когда я нарочно говорю и делаю вещи, огорчающие вас, – просто мне не хватает вашего внимания.

● Не огорчайтесь так сильно, когда я говорю вам: «Я вас ненавижу». В действительности я не имею этого в виду – мне хочется, чтобы вы пожалели о том, что сделали по отношению ко мне.

● Не заставляйте меня чувствовать себя меньше, чем я есть на самом деле.

● Не делайте за меня то, что я могу сделать сам.

● Не пытайтесь обсуждать мое поведение в пылу конфликта, давайте сделаем это позже.

● Не делайте мне замечания в присутствии других людей, я прислушаюсь к ним, когда вы спокойно поговорите со мной наедине.

● Не пытайтесь поучать меня. Вы удивились бы, узнав, как прекрасно я понимаю, что такое «хорошо» и что такое «плохо».

● Не заставляйте меня считать, что мои ошибки – это преступление. Я должен научиться делать ошибки, не считая при этом, что я никуда не гожусь.

● Не придирайтесь и не ворчите. В противном случае, чтобы как-то защититься, мне придется притвориться глухим.

● Не забывайте, что я люблю экспериментировать – таким образом я учусь. Поэтому примиритесь с этим, пожалуйста.

● Не оберегайте меня от последствий моей деятельности, мне необходимо учиться на собственном опыте.

● Никогда не считайте, что извиниться передо мной ниже вашего достоинства, прямое и честное извинение вызывает у меня удивительно теплое чувство по отношению к вам.

● Не забывайте, что мне необходимы понимание и поддержка, счастье – это когда тебя понимают. Не так ли?

● Относитесь ко мне так, как вы относитесь к своим друзьям, тогда я тоже буду вашим другом!

Если Вы вооружитесь знаниями и будете работать в сотрудничестве с педиатром, то сумеете дать своему малышу прекрасный старт, подготавливающий его будущую жизнь. Эта книга поможет Вам чувствовать себя уверенно в самом трудном вопросе – вскармливании ребенка раннего возраста. Вы сумеете грамотно противостоять негативной практике кормления, использовать полученные знания во благо Вашего ребенка.

В добрый путь!

Автор будет благодарен читателям за все отзывы и предложения.

Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения

● Особенности строения и функции полости рта, пищевода, желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника в детском возрасте ● Микрофлора желудочно-кишечного тракта ● Характеристика стула ● Ваши затруднения

● Почему после рождения ребенок приспособлен переваривать только материнское молоко?

Органы пищеварения новорожденного ребенка недостаточно зрелы, а к ним предъявляются достаточно высокие требования. Наибольшей способностью усвоения обладает грудное молоко.

● Чем объясняется легкая ранимость слизистой оболочки полости рта ребенка?

Слизистая оболочка нежна и богата кровеносными сосудами. Слюнные железы продуцируют мало слюны. Обилие кровеносных сосудов и сухость слизистой оболочки способствуют ее легкой ранимости.

● Почему у ребенка грудного возраста возникает слюнотечение?

Усиление слюнотечения наступает в 4–6 месяцев жизни, что связано с раздражением тройничного нерва прорезывающимися зубами и введением в рацион густой пищи. Физиологическое слюнотечение появляется вследствие невыработанного автоматизма проглатывания слюны. Только к 1-му году жизни ребенок научиться ее глотать.

● Что помогает ребенку сосать грудь?

Акт сосания состоит из трех фаз: захват ртом соска и части ареолы, сдавление их, проглатывание аспирированного молока.

Акту сосания содействуют хорошо развитые мышцы языка, губ, жевательные мышцы, жировые комочки Биша, расположенные в толще щек, поперечная исчерченность слизистой оболочки губ, валикообразные утолщения слизистой на деснах. Ребенок, приложенный к груди матери, охватывает губами сосок и часть ареолы. Сообщение между полостью рта и наружным воздухом прекращается. Язык прижимается к нёбу, нижняя челюсть опускается и во рту создается отрицательное давление. В разреженное пространство полости рта легко поступает молоко. Накопившееся в результате нескольких сосательных движений молоко смешивается со слюной, а затем проглатывается.

● Каковы особенности строения и функции пищевода и желудка?

У детей раннего возраста пищевод относительно длинный, кардиальный сфинктер (вход в желудок) развит слабо. Объем желудка относительно мал. У новорожденных его емкость составляет 30–35 мл, в 3 месяца – 100 мл, в 1-й год – 200–250 мл. При горизонтальном положении ребенка пилорический отдел желудка (выход из желудка, или привратник) располагается выше его дна. Мускулатура желудка у грудного ребенка развита недостаточно, за исключением пилорической части. Привратник закрывается хорошо, но широкий вход в желудок замыкается не полностью, что способствует срыгиванию и легкому возникновению рвоты. Анатомическая и функциональная недостаточность кардиального сфинктера исчезает к 8 годам.

Кислотность желудочного сока и активность его ферментов у детей 1-го полугодия жизни низкая, она постепенно увеличивается после 6-го месяца жизни. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Женское молоко задерживается в желудке 2–3 ч, коровье 3–5 ч, что свидетельствует о трудностях его переваривания.

● Является ли печень зрелой к моменту рождения ребенка?

К моменту рождения ребенка печень имеет значительные размеры, но функционально незрела, что особенно проявляется в недостаточной антитоксической и внешнесекреторной функции. Недостаточная барьерная функция печени, обеспечивающая нейтрализацию токсических продуктов как в процессе обмена веществ, так и при всасывании их из кишечника, приводит к частому развитию токсикоза при различных заболеваниях. Малое количество желчи способствует ограничению усвоения жира и выделению его с испражнениями (стеаторея).

● Сформирована ли поджелудочная железа к рождению ребенка?

У новорожденного поджелудочная железа анатомически сформирована, однако ее внешнесекреторная функция несовершенна. Она достигает уровня секреции взрослых только к 5 годам жизни.

● Как приспосабливается кишечник ребенка к меняющимся условиям питания?

Незрелость системы органов пищеварения компенсируется рядом структурных и функциональных особенностей. Они позволяют ребенку приспособиться к меняющимся условиям питания, сохраняя высокий уровень обмена веществ. Такими особенностями являются: обилие сосудов и повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника, его относительно большая длина, изменение активности ферментов при увеличении одного из компонентов пищи (белков, жиров или углеводов), преобладание пристеночного расщепления пищи. Полостное пищеварение у новорожденных и детей, находящихся на грудном вскармливании, не развито, ибо материнское молоко не нуждается в таком способе переваривания. По мере роста ребенка, а также при введении в его питание молочных смесей удельный вес полостного пищеварения возрастает.

В результате повышенной проницаемости стенок кишечника продукты неполного переваривания пищи и токсины легко проникают в сосуды, что может привести к развитию токсикоза. Анатомическая незавершенность строения желудочно-кишечного тракта способствует частым нарушениям перистальтики кишечника и его легкой ранимости. Низкая активность ферментных систем, а иногда и отсутствие некоторых ферментов содействуют различным нарушениям деятельности пищеварения. Подвижность слепой кишки и аппендикулярного отростка, его нередкое необычное положение затрудняют диагностику при развитии воспаления. Большая длина и растяжимость брыжейки способствуют легкости возникновения инвагинации кишечных петель с развитием кишечной непроходимости. Короткий сальник снижает возможность ограничения воспалительного процесса в брюшной полости. Глубокие изгибы сигмовидной кишки нередко становятся причиной привычных запоров. Слабая фиксация слизистой оболочки прямой кишки у детей раннего возраста способствует ее легкому выпадению при неустойчивом стуле (диарее или запоре).

● Зависит ли от характера вскармливания микрофлора желудочно-кишечного тракта?

До первого кормления желудочно-кишечный тракт новорожденного стерилен. В первые часы после рождения микрофлора появляется вначале в полости рта, затем обнаруживается и в первородном кале (меконии). В верхних отделах желудочно-кишечного тракта она обычно незначительна. Характер флоры в толстом кишечнике во многом зависит от вида вскармливания. При грудном вскармливании преобладает бифидумфлора, при введении молочных смесей – ацидофильные палочки, энтерококки. У более старших детей преобладающей флорой являются энтерококки и кишечная палочка.

Нормальная кишечная флора выполняет три основные функции: создает иммунологический барьер, окончательно переваривает остатки пищи, синтезирует витамины и ферменты. Нормальный состав микрофлоры кишечника легко нарушается под влиянием инфицирования, неправильного режима питания, нерационального использования антибактериальных средств.

● Каким должен быть кал ребенка?

Характер, частота и объем каловых масс зависят от вида вскармливания и микробной флоры, заселяющей кишечник. У детей, находящихся на грудном вскармливании, испражнения кашицеобразные, желтые, с кисловатым запахом. Частота стула в 1-м полугодии составляет 2–4 раза в сутки, во втором – 1–2 раза. Объем каловых масс примерно равен 2 % от объема съеденной пищи и выпитой жидкости за сутки.

При получении молочных смесей стул становится пастообразным, крошковидным, беловато-желтой окраски, с гнилостным запахом. Частота стула реже, 1–2 раза в сутки. Объем каловых масс составляет около 5 % от объема съеденной пищи и выпитой жидкости. Это связано с плохой усвояемостью белка коровьего молока и развитием гнилостных процессов в кишечнике.

● На слизистой оболочке полости рта моего ребенка я обнаружила точечные налеты. Они возвышались над поверхностью и по виду напоминали свернувшееся молоко. Соседка объяснила, что это молочница и полость рта надо обрабатывать раствором соды. Я обмотала палец бинтом, смочила его в растворе питьевой соды и тщательно протерла слизистую полости рта. Через несколько часов я заметила ухудшение состояния ребенка. Что случилось?

Ухудшение состояния слизистой оболочки рта связано с ее травмой при обработке. Обилие кровеносных сосудов и сухость слизистой оболочки способствуют ее легкой ранимости. При молочнице рекомендуется орошение слизистой.

● Моему ребенку 6 месяцев, развивается соответственно возрасту. Меня беспокоит его слюнотечение.

У ребенка наблюдается физиологическое слюнотечение, связанное с раздражением тройничного нерва при прорезывании зубов и введении густой пищи.

● Я покормила сына (ему 3 месяца) молочной смесью. Он съел 180 мл. После кормления уложила в кроватку. Через некоторое время у малыша появилась рвота. Какова ее возможная причина?

Причина возникновения рвоты – перекорм. Этому способствуют анатомическая и функциональная недостаточность кардиального сфинктера желудка, более высокое расположение пилорического отдела по сравнению с дном желудка при горизонтальном положении ребенка. Чтобы уменьшить обратный ток содержимого желудка в пищевод, рекомендуется положить ребенка на живот, подведя ножки ближе к животу.

● Я кормлю ребенка молочной смесью. Почему детей, получающих молочные смеси, кормят реже?

Пища задерживается в желудке 3–5 ч, так как переваривается дольше, чем грудное молоко.

● Я кормлю новорожденного ребенка из бутылочки. После приема пищи он часто срыгивает. Вес малыш набирает хорошо. Как объяснить возможную причину возникновения срыгиваний?

Возможно, причиной срыгиваний послужило поступление воздуха в желудок (аэрофагия) во время кормления из бутылочки (ее наклон при кормлении ребенка должен быть не менее 45°). Возникновению срыгиваний способствует широкий вход в желудок и то, что он не полностью замыкается.

● Все ли дети срыгивают?

В первые месяцы жизни все, поскольку мышцы, образующие верхнюю часть желудка, сформированы не полностью.

● После кормления ребенка из бутылочки я положила его на спину. Вдруг он закашлялся и у него появилась рвота. Что случилось с малышом?

У ребенка неправильная позиция после кормления. Анатомическая и функциональная недостаточность кардиального сфинктера желудка, более высокое расположение пилорического отдела по отношению ко дну желудка способствовали попаданию содержимого желудка в пищевод. Раздражение слизистой пищевода кислым содержимым желудка вызвало кашель и рвоту. После кормления ребенка из бутылочки следует подержать его вертикально (профилактика срыгивания и рвоты в результате аэрофагии), уложить малыша в кроватку на бок. Не следует докармливать ребенка, лучше подождать до следующего кормления.

● У моего двухлетнего сына частые запоры. Стул твердый, один раз в 3–4 дня. Ребенок подолгу сидит на горшке. Однажды я обнаружила выпадение слизистой оболочки прямой кишки. С чем это связано?

Глубокие изгибы прямой кишки нередко становятся причиной возникновения привычных запоров. Запоры и длительное высаживание ребенка на горшок способствовали выпадению прямой кишки. Выпадение прямой кишки связано со слабой фиксацией ее слизистой оболочки у детей раннего возраста.

● Мой ребенок был госпитализирован в детское хирургическое отделение с болями в левой части живота. После обследования проведено оперативное вмешательство. Диагностирован гнойный аппендицит. Почему ребенка беспокоили не характерные боли?

Ребенка беспокоили не характерные боли из-за атипичного расположения аппендикулярного отростка слепой кишки.

● Мне не нравится кал ребенка. Он беловато-желтый, пастообразный с гнилостным запахом. Кормлю малыша молочной смесью. Может, он заболел?

Кал без патологических изменений. Он характерен для детей, получающих молочную смесь.

Грудное вскармливание

Преимущества грудного вскармливания

● Виды вскармливания ● Достоинства грудного вскармливания ● Значение грудного вскармливания для здорового и больного ребенка ● Отличия грудного молока от искусственного питания ● Опасности искусственного вскармливания ● Питание кормящей женщины ● Ваши затруднения

● Какие различают виды вскармливания?

Различают грудное (естественное) вскармливание, частично грудное (смешанное) и искусственное вскармливание (табл. 1).

Табл. 1. Виды вскармливания

● Что представляет собой грудное вскармливание?

Грудное вскармливание (его еще называют естественным вскармливанием) представляет собой кормление ребенка материнским молоком. Оно включает два понятия: исключительно грудное и преимущественно грудное вскармливание. Ребенок, вскармливаемый исключительно грудью, получает только грудное молоко, при необходимости ему дают витамины и минеральные добавки. Ребенок, получающий грудное молоко и небольшое количество питья (вода, чаи), находится на преимущественно грудном вскармливании.

● Почему грудное молоко лучше искусственного питания?

Материнское молоко – лучшая пища для младенца. Оно полностью соответствует особенностям пищеварения и обмена веществ в организме ребенка и является идеальным продуктом питания и гарантом хорошего развития.

Преимущества грудного молока:

► защищает от инфекций и аллергии;

► обеспечивает полноценное питание, легко усваивается;

► благоприятно влияет на микрофлору кишечника;

► имеет оптимальную температуру, стерильно;

► способствует психомоторному и интеллектуальному развитию ребенка, его обучаемости;

► обеспечивает эмоциональный контакт матери и ребенка;

► защищает здоровье матери.

Остановимся подробнее на преимуществах грудного молока.

1. Грудное молоко снижает риск кишечных и респираторно-вирусных инфекций. Оно содержит большой комплекс иммуноглобулинов, неспецифических веществ и клеточные компоненты, обеспечивающие бактериальную и противовирусную защиту.

2. Материнское молоко уменьшает риск аллергических заболеваний, так как оно наиболее близко по составу к белкам крови и тканям ребенка. Все другие виды питания, включая соевые продукты, могут привести к аллергии.

3. Грудное молоко является наиболее полноценным питанием. Многие компоненты женского молока находятся в легкоусвояемой форме и необходимом для ребенка количестве. Белки материнского молока представлены в основном альбуминами и глобулинами, они богаты незаменимыми аминокислотами. При свертывании в желудке молоко образует нежный сгусток, хорошо расщепляемый ферментами. Белки женского молока лучше усваиваются, часть их всасывается слизистой желудка в неизмененном виде. Коровье молоко содержит вдвое больше белков с преобладанием казеиновой фракции, которая при створаживании в желудке выпадает в виде грубых, труднопереваривающихся хлопьев. При вскармливании ребенка коровьим молоком неизбежно возникают белковые перегрузки.

В состав материнского молока входит аминокислота таурин, обладающая нейроактивными свойствами. Дети, получающие материнское молоко, имеют более высокое психомоторное, эмоциональное и интеллектуальное развитие, большую коммуникабельность, обладают лучшей реакцией на вакцинацию.

Содержание жира в женском молоке почти такое же, как и в коровьем. Жиры грудного молока отличаются большим количеством полезных ненасыщенных жирных кислот, содержат много ферментов (липаз), способствующих их лучшему усвоению. В материнском молоке находятся эссенциальные кислоты, необходимые для развития головного мозга, сетчатки глаз и кровеносных сосудов ребенка.

Количество углеводов в женском молоке выше, чем в коровьем. Их качественный состав более ценный и представлен Р-лактозой, которая способствует росту полезных бифидобактерий и синтезу микробами кишечника витаминов группы В, витамина К. Содержащаяся в коровьем молоке а-лактоза благоприятствует росту кишечной палочки.

Женское молоко имеет витамины A, D, Е, К, С. Однако оно не обеспечивает потребности в витамине D активно растущего детского организма, особенно с 1,5 – 2-месячного возраста (в 1 л женского молока содержится 40 – 220 ME витамина D, а рекомендуемая профилактическая доза – 400 ME). Богатство материнского молока ферментами компенсирует временную низкую ферментативную активность пищеварительного тракта ребенка. Состав минеральных веществ в женском молоке и степень их усвоения лучшие, чем в коровьем. Так, концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, но усвоение в 2 раза выше, чем из коровьего молока. Количество биоэлементов (железо, медь, цинк, натрий, магний, кобальт и др.) в грудном молоке оптимально соответствует потребности ребенка. Поэтому дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже болеют рахитом, анемией.

В грудном молоке находится меньше натрия. Избыточные нагрузки натрием могут быть причинами колебаний артериального давления в период полового созревания, более тяжелых и частых кризов гипертонической болезни у взрослого. При искусственном вскармливании желудочная секреция значительно увеличивается, что может способствовать в дальнейшем развитию патологии желудочно-кишечного тракта. Грудное молоко содержит достаточное количество воды. Здоровый ребенок высасывает молоко по потребности, не переедает. В дальнейшем снижается риск ожирения и заболевания сахарным диабетом. Сосание способствует правильному формированию челюстно-лицевого аппарата, а также звукопроизношения и слуха.

4. Материнское молоко стерильное, теплое, не требует приготовления и термической обработки, разрушающей иммунные тела и витамины. Вскармливание грудным молоком экономит время и силы матери, бюджет семьи (не нужно приобретать дорогостоящие молочные смеси).

Основные отличия грудного молока и искусственного питания представлены в табл. 2 и прил. 1–4.

Табл. 2. Отличия грудного молока и искусственного питания

● Почему кормление грудью так полезно для матери?

Вскармливание грудью имеет немаловажное значение и для матери. Энергичный выброс гормона окситоцина при сосании ребенком груди способствует остановке кровотечения после родов, сокращению матки. Послеродовое восстановление наступает быстрее. Ощущения, возникающие у ребенка при сосании груди, способствуют формированию его контакта с матерью, который пожизненно закрепляется и определяет поведение ребенка в дальнейшем. Кормление грудью снижает риск возникновения рака молочных желез, яичников, невротических реакций и заболеваний матери.