- -
- 100%
- +
Методы, направленные на выявление функциональных нарушений пищевода
Среди методов, позволяющих выявить функциональные нарушения пищевода можно выделить две подгруппы — тесты без использования провокационных приемов и провокационные тесты.
Тесты без использования провокационных приемов.
Стационарная (продленная) манометрия (эзофагокимографии). Технику пищеводной манометрии широко применяют для исследований моторной функции пищевода и его сфинктеров. Это исследование необходимо проводить для подтверждения диагноза специфических первичных нарушений перистальтики — ахалазии, диффузного спазма пищевода, пищевода, сжатого «щипцами для орехов», и гипертензии нижнего сфинктера пищевода. С его помощью также выявляют неспецифические первичные нарушения перистальтики пищевода и вторичные, которые являются проявлением системных заболеваний — склеродермии, дерматомиозита, полимиозита и других.
При желудочно-пищеводном рефлюксе с помощью данного метода выявляют механические дефекты нижнего сфинктера пищевода и оценивают выраженность перистальтики и амплитуду сокращений пищевода.
24-часовая амбулаторная манометрия. Известно, что у здоровых добровольцев, так и у больных с симптомами заболевания пищевода двигательная активность пищевода увеличивается в период бодрствования и становится целенаправленной в процессе приема пищи. Этот метод у больных с заболеваниями пищевода позволяет выявить характерные признаки различных заболеваний и симптомокомплексов, например таких как:
— необструктивная дисфагия характеризуется снижением перистальтики пищевода во время еды;
— боли в груди, не связанные с заболеваниями сердца — при данной патологии выявлена прямая корреляция между появлением боли и нарушением двигательной активности пищевода, а также показано, что патологическая моторную активность пищевода предшествует развитию болей;
— желудочно-пищеводный рефлюкс — выявляется снижение сократимости пищевода с одновременным увеличением выраженности поражения слизистой оболочки.
Считается, что наиболее физиологическими методами обследования больных с нарушением перистальтики верхнего отдела желудочно-кишечного тракта является сочетание амбулаторной 24-часовой пищеводной манометрии и пищеводного и желудочного рН-мониторирования.
Сцинтиграфия — это метод функциональной диагностики, при проведении которого в организм вводят радиоактивные изотопы. Это позволяет получить изображение путем определения испускаемого ими излучения. Данный метод считается одним из лучших для количественного определения нарушений перистальтики пищевода с помощью измерения времени его опорожнения. Для этого исследуют время прохождения по пищеводу водного болюса объемом 10 мл, который содержит коллоид сернистого технеция-99т. Скорость регистрируется с помощью специальной гамма-камеры.
Видео/кинорадиография. Использование высокоскоростной кино- или видеозаписи прохождения контрастных веществ при радиологических исследованиях позволяет сравнительно оценить (благодаря повторному изображению) изучаемый объект при использовании различных скоростей при просмотре. Данный метод необходимо использовать при возможных дисфункциях начальных отделов ЖКТ, в том числе патологическое попадание сернокислого бария в трахею или носоглотку, дивертикулы, сужение глоточно-пищеводного отверстия и т. д.
Провокационные тесты для выявления симптомов нарушения функциональной активности пищевода.
Симптомы заболевания и нарушение перистальтики пищевода во время обследования могут отсутствовать. Для проведения более точного дифференциального диагноза и доказательного выявления причин наблюдаемых расстройств в нарушении функциональной активности пищевода, используются многочисленные провокационные тесты.
Тест с перфузией кислоты (тест Бернштейна). Данный метод предусматривает введение соляной кислоты в пищевод. Он широко применяется для воспроизведения симптомов, которые наблюдаются у больного. С этой целью в дистальный (нижний) отдел пищевода пациента вводят 0,1 N раствор соляной кислоты со скоростью 6—8 мл/мин. Появление симптомов на фоне введения кислоты и их быстрое уменьшение во время перфузии физиологического раствора или после приема антацидов является признаком, свидетельствующим о положительном результате.
Тест с эдрофониумом (тензилоном, прозерином). При введении препаратов тензилона или прозерина происходит значительное увеличение амплитуды и продолжительности сокращений мускулатуры пищевода. Этот тест используют для проведения дифференциальной диагностики болей в груди, предположительно связанных с заболеваниями пищевода у больных, у которых в результате обследования исключено заболевание сердца. Тензилон вводят внутривенно. Во время проведения исследования в кабинете всегда должен находиться атропин, который является антидотом этих лекарственных средств. Тест считают положительным при возникновении чувства боли в груди у больного, которое возникает во время 5-минутного введения препарата. Проведение теста противопоказано больным с бронхиальной астмой, хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей и сердечными аритмиями.
Тест с надувным баллоном. При проведении данного исследования стимулируется спастическая и моторная активность пищевода, а также воспроизводятся боли, характерные для патологических изменений данных функций пищевода в груди. Специальный надувной баллончик помещают в пищевод на 10 см выше нижнего сфинктера пищевода и постепенно начинают накачивать в него воздух порциями по 1 мл. Тест считается положительным, если одновременно с постепенным растяжением баллончика появляются симптомы, с жалобами на которые обратился пациент.
Методы определения повышенного влияния желудочного сока на пищевод
Суточное пищеводное рН-мониторирование. Этот метод является наиболее адекватным для определения воздействия желудочного сока на пищевод. В пищевод пациента помещается электрод для постоянного определения кислотности среды в течение суток. Это позволяет провести исследования полного циркадного (суточного) цикла изменения показателя кислотности в пищеводе. В разделе «Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь» описаны модификации этого метода.
Стандартный тест на рефлюкс с использованием кислоты. Стандартный тест на изучение патологического рефлюкса в области нижнего сфинктера пищевода проводят с использованием соляной кислоты, которую вводят в пищевод, а затем в желудок. Измерение кислотности среды пищевода проводят с использованием манометрии при помощи рН-электрода, который помещают на 5 см выше верхнего края нижнего сфинктера пищевода. Во время измерения пациент делает глубокие вдохи, кашлевые движения, процедуры Вальсальвы и Мюллера (Valsalva, Mueller) и т. д. Уменьшение значения рН среды пищевода менее чем на 4 единицы свидетельствует о наличии рефлюкса. У больных с выраженным патологическим рефлюксом выявляется неспособность освобождать пищевод от кислоты после рефлюкса. Чувствительность к стандартному тесту составляет 59%, специфичность — 98% и точность — 81%.
Радиографическое определение желудочно-пищеводного рефлюкса. При радиографическом исследовании может наблюдаться спонтанная регургитация (обратный заброс) бария в пищевод, в положении стоя, что является доказательством наличия патологического рефлюкса у пациента.
Сцинтиграфическое определение желудочно-кишечного рефлюкса. Проведение исследования — больной выпивает 300 мл физиологического раствора, в который добавлен коллоидный раствор сернистого технеция-99т (0,01 Кю). Возможно его введение через зонд. Затем пациент ложится, надев бандаж-набрюшник, в результате чего возрастает абдоминальное (внутрибрюшное) давление. Желудочно-пищеводный рефлюкс оценивается количественно с использование специальной гамма-камеры.
Проба с антисекреторными препаратами. Наибольшее распространение получила омепразоловая проба. Омепразол назначают по 40 мг утром и 20 мг вечером в течение 7 дней. Купирование болей свидетельствует о том, что их причиной является заболевание пищевода.
Основные методы обследования желудка и двенадцатиперстной кишки
Функциональная активность, а также структурные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки оказывают значительное влияние на состояние пищевода. Такие патологические состояния как повышение кислотности желудочного сока, рефлюкс щелочного сока двенадцатиперстной кишки, содержащего желчные кислоты, панкреатические ферменты и бикарбонаты могут иметь большое значение в развитии патологии пищевода — гастроэзофагальной рефлюксной болезни, эзофагита, пищевода Барретта и т. д. Поэтому исследование состояния этих органов необходимо при проведении комплексного обследования больного. Считают, что рефлюкс щелочного дуоденального сока, включающего желчные соли, панкреатические ферменты и бикарбонаты, играет роль в патогенезе эзофагита и осложняется пищеводом Барретта.
Используемые тесты — исследование скорости опорожнения желудка от пищи, анализ секреторной активности желудка, холесцинтиграфия, 24-часового мониторирования желудка и т. д.
Заболевания пищевода
Внимание! Описаны лекарственные препараты, которые назначаются врачом.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста!
Основные синдромы поражения пищевода
В этом разделе мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся симптомы и синдромы, которые наблюдаются при заболеваниях пищевода.
Болевой синдром
Боль, как симптом, сопровождает многие заболевания и это неприятное чувство, наверное, известно всем.
По скорости возникновения и длительности принято выделять острую и хроническую боль.
Острая боль возникает, как правило, внезапно при механическом или химическом раздражении принятой пищи и ее длительность не превышает 3-х месяцев. Обычно это вид боли рассматривают как «сигнал тревоги» — первый симптом, свидетельствующий о начале развития патологического процесса. При повторении приступов острой боли, возможно, развитие хронического болевого синдрома, который нельзя квалифицировать как длительно существующий симптом острой боли.
Хроническая боль является синдромом длительно протекающего заболевания, который характеризуется как местными проявлениями, так и изменениями функциональной активности центральной и периферической нервной системы. В результате возникает сложный комплекс расстройств как непосредственно во внутренних органах, так в нервной системе. Определение хронической боли, применительно к заболеваниям желудочно-кишечного тракта дано в работе А. И. Лобакова и Е. А. Белоусова. «Хроническая абдоминальная боль — это сложный синдром, целый комплекс местных, неврологических, нейропсихических и других признаков, отражающих серьезное заболевание всего организма, сопровождающийся резким ухудшением качества жизни и требующий многонаправленной коррекции».
Переходя непосредственно к теме нашей публикации, отметим, что у 30% пациентов, которым поставлен диагноз стенокардии, при исследовании кровеносных сосудов (ангиография) не выявлено их патологии. Можно с высокой степени достоверности утверждать, что этим больным поставлен неверный диагноз. Боли в грудной клетке развиваются при многих заболеваниях помимо сердечно-сосудистой системы. Данная симптоматика может развиться при болезнях других органов, расположенных в средостении, органов дыхания, пищеварения и т. д.
При заболеваниях пищевода больные жалуются на изжогу, дисфагию и другие характерные симптомы для болезней желудочно-кишечного тракта. Однако, если боль — единственный симптом, то в этом случае необходимо проводить определенные инструментальные методы обследования пациента для установления точного диагноза. В связи с этим, необходимо знать особенности болей при заболеваниях пищевода и механизм их развития для проведения дифференциального диагноза с болями иного происхождения.
Среди наиболее часто встречающихся причин возникновения болей можно выделить следующие:
— нарушение моторики пищевода:
• дискинезия пищевода — диффузный спазм, гипертензия нижнего сфинктера пищевода, «пищевод Щелкунчика» (непропульсивные хаотические сокращения нижней трети пищевода) -> боли спастического характера;
• ахалазия кардии — нераскрытие кардиального сфинктера и задержка продвижения пищевого комка вызывает усиление сокращения пищевода и, как следствие, появление чувства боли;
— гастроэзофагеальный рефлюкс:
• заброс кислого содержимого желудочного сока и дуоденального содержимого -> развитие рефлюкс-эзофагита -> боль;
• растяжение стенок пищевода при гастроэзофагальном рефлюксе -> чувство боли;
• значительное усиление перистальтики пищевода (гипермоторная дискинезия) -> боли спастического характера;
— поражение слизистой оболочки пищевода (эзофагит, язвы, эрозии) -> воспалительные и другие изменения слизистой -> боли;
— нарушение трансэзофагального пассажа при ахалазии кардии и стенозах пищевода различного генеза;
— аэрофагия;
— прорастание серозной оболочки пищевода при злокачественных новообразованиях.
В зависимости от причин возникновения (заболевания) характер болей может быть различным, на что необходимо обращать особое внимание при сборе анамнеза (табл. 2).
Таблица 2. Взаимосвязь между причиной и характером болевого синдрома
(Примечание: ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)
При подозрении на то, что боли в области груди связаны с заболеванием пищевода необходимо провести тщательное обследование пациента, которое должно включать:
— сбор анамнеза,
— осмотр,
— инструментальные методы исследования пищевода:
• эзофагоскопию,
• рентгенологическое исследование,
• эзофагоманометрию,
• 24-часовая рН-метрию,
• провокационные пробы,
• пробы с антисекреторными препаратами.
В клинической практике боли, связанные с патологией пищевода, необходимо дифференцировать с болями другого происхождения. Необходимо в кратчайшие сроки исключить заболевания, требующие неотложных терапевтических мероприятий: инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, ущемление диафрагмальной грыжи, перфорация пищевода.
Наиболее частым ошибочным диагнозом является ишемическая болезнь сердца (20—60% больных). В таблице 3 представлена сравнительная характеристика болей при гастроэзофагальном рефлюксе и ишемической болезни сердца.
При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду, что у пожилых людей гастроэзофагальный рефлюкс достаточно часто сочетается с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Поскольку при ГЭР у больных с ИБС боли могут быть вызваны обеими патологиями важно знать их отличия. Их большое сходство по характеру, локализации, иррадиации объясняется особенностями иннервацией и пищевода.
Таблица 3. Сравнительная характеристика болей при гастроэзофагальном рефлюксе и ишемической болезни сердца
При анализе данных, приведенных в таблице видно, что клиническая картина и другие характеристики очень схожи. Следовательно, надо обращать внимание на детали, которые могут показаться на первый взгляд незначительными:
• характер питания — острая, очень холодная или горячая пища,
• длительность болевого синдрома,
• способы купирование боли.
Для исключения диагноза ишемическая болезнь сердца также надо учитывать наличие факторов риска ее развития — возраст, пол, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и др., выявить признаки поражения сердечно-сосудистой системы — гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца, шумы. Необходимо провести диагностические процедуры — суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию (в покое и при нагрузке), радионуклидные исследования (перфузионную сцинтиграфию миокарда), а при необходимости — коронарографию.
В случае если удастся полностью исключить наличие выраженной патологии со стороны сердца, то надо провести обследование с целью выявления патологии пищевода.
Дисфагия
Дисфагия — нарушение процесса проглатывания (глотания), вызванное функциональными причинами или органическими нарушениями, которые создают препятствия для продвижения пищи по пищеводу.
Данное состояние обычно определяется пациентом как чувство застревания пищи в горле.
Заболевания, сопровождающиеся дисфагией:
— заболевания пищевода:
• нарушения моторики пищевода;
• дивертикулы пищевода, в том числе дивертикул Ценкера;
• врожденная мембранная диафрагма пищевода;
• доброкачественные опухоли пищевода;
• послеожоговая стриктура (сужение) пищевода;
• инородные тела пищевода;
• рефлюкс-эзофагит;
• злокачественные опухоли пищевода;
— заболевания различных органов и систем:
• заболевания щитовидной железы — тиреомегалия, тиреотоксикозом, гипотиреозом;
• заболевания мышечной системы — радиационно-индуцированная миопатия, дерматомиозит, myasthenia gravis, стероидная миопатия, миотоническая дистрофия;
• заболевания лимфатической системы (увеличение лимфоузлов);
• шейная лимфаденопатия;
• нарушения со стороны центральной нервной системы (неврозы, истерия);
• амиотрофический боковой склероз, множественный склероз;
• паркинсонизм;
• инсульт;
• бульбарный и псевдобульбарный параличи;
• только при прохождении твердой пищи:
а) синдром Пламмера — Винсона — врожденная патология;
б) патология сосудов — варикозное расширение вен;
в) остеофит шейного позвонка.
Как правило, при дисфагии больной не может проглотить пищу сначала твердую, а потом и жидкую.
Еще в 1950 году В. П. Клещевниковой разработана классификация дисфагии по степени тяжести:
• I степень — по пищеводу проходит любая пища, но при глотании твердой пищи возникают неприятные ощущения (жжение, царапание, иногда боль);
• II степень — твердая пища задерживается в пищеводе и проходит с трудом; больные часто запивают твердую пищу водой;
• III степень — твердая пища не проходит; при попытке проглотить ее развивается срыгивание; больные вынуждены принимать пищу в жидком и полужидком виде;
• IV степень — по пищеводу проходит только жидкость;
• V степень — полная непроходимость пищевода; больные не в состоянии проглотить глоток воды, не проходит даже слюна.
В 1996 году группой ученых разработаны критерии оценки тяжести дисфагии (Научно-учебный центр гастроэнтерологии РАМН и ММА им. И. М. Сеченова):
• 0 степень — возможность принимать обычную пищу;
• 1 степень — невозможность принимать отдельные виды твердой пищи;
• 2 степень — возможность употребления мягкой и полужидкой пищи;
• 3 степень — свободный прием только жидкой пищей;
• 4 степень — невозможность проглатывать обычное количество жидкой пищи.
Ротоглоточная дисфагия. Затруднение процесса глотания, при котором пища задерживается на уровне яремной вырезки. При этом наблюдается носоглоточная регургитация и аспирация. Нарушение этой фазы глотания является результатом нарушением координации нервных и мышечных компонентов, вовлеченных в жевание, глотание и проталкивание содержимого из ротоглотки в шейный отдел пищевода.
Дисфагия при приеме твердой пищи и жидкости обусловлена затруднением прохождения пищи через верхний сфинктер пищевода (на уровне перстневиднощитовидного хряща), например, при его гипертензии или гипотензии и т. д.
Глоточно-пищеводная дисфагия. Продвижение пищи затрудняется в середине или нижних отделах пищевода. В этом случае отмечается боль при глотании, регургитация и аспирация. Нарушение этой фазы глотания обычно является результатом инсультов, опухолей мозгового ствола, полиомиелита, множественного склероза, болезни Паркинсона, псевдобульбарного паралича, периферической невропатии или повреждения черепных нервов во время операции. Мышечные заболевания, такие как радиационно-индуцированная миопатия, дерматомиозит, миотоническая дистрофия и миастения — менее частые причины. Внешняя компрессия посредством тиреомегалия, шейной лимфаденопатии или гиперостоза шейного отдела позвоночника может вызвать глоточно-пищеводную дисфагию.
Дисфагия только при приеме твердой пище на первом этапе заболевания. Непрогрессирующая (интермиттирующая) дисфагия вызвана патологией нижнего пищеводного кольца. Прогрессирующая дисфагия обусловлена пептической стриктурой (сужением) пищевода (с изжогой), карциномой (без изжоги) и стриктурой после ожога щелочью.
Дисфагия при прохождении твердой пищи и жидкости. Непрогрессирующая (интермиттирующая) дисфагия вызвана диффузным спазмом пищевода (боль в области грудной клетки). Прогрессирующая дисфагия — склеродермой (с изжогой) и ахалазией (без изжоги).
Для точного установления диагноза используют видео/кинорадиография для изучения ротоглоточного транспорта болюса, фарингеальной компрессии, релаксации глоточно-пищеводного сегмента и динамики защиты воздушных путей во время глотания.
В таблице 4 представлена сравнительная характеристика дисфагии при различных заболеваниях глотки и пищевода.
Таблица 4. Дисфагия при различных патологических состояниях глотки и пищевода
Продолжение таблицы 4
Сужение пищевода
Сужение пищевода является одним из симптомов или осложнением различных заболеваний:
• опухолей доброкачественных или злокачественных (рис. 6);
• последствие перенесенного химического ожога пищевода (рис. 7);
• инфекционных болезней, например, сифилиса (рубцовые изменения) и т. д.
Течение. Симптоматика сужения пищевода развивается постепенно:
• на первом этапе наблюдается затруднение при проглатывании твердой пищи, сначала помогает запивание водой;
• в дальнейшем — расстройство глотания отмечается и при приеме жидкой пищи (рвота сразу после питья, выплевывание слюны).
Диагностика проводится:
— с учетом анамнеза;
— рентгенологическое исследование с контрастом;
— эзофагоскопия.
Лечение. Терапия зависит от причин сужения пищевода:
— бужирование пищевода,
— пластика,
— удаление новообразований и т. д.
Прогноз во многом определяется этиологией состояния.