Эпидемии и глобальная история

Эпидемии всегда играли важную роль в истории человечества. Вся известная нам письменная история, охватывающая последние пять тысячелетий, была историей эпидемий. Каждая новая эпидемия символизировала очередной кризис, охватывавший отдельное общество или целую цивилизацию. Жертвами эпидемий инфекционных болезней становились целые народы. Из-за эпидемий подчас рушились царства, менялся ход войн, серьезно трансформировалась материальная и духовная культура. Слово «эпидемия» (греч. – распространенный в народе) впервые появилось у древнегреческих авторов для описания тех глубоких социальных кризисов, которые были связаны с распространением инфекционных болезней и характеризовались высокими уровнями заболеваемости и смертности, нетипичными для остального времени. Представление о высоте уровня заболеваемости, или «эпидемиологическом пороге», является исторически подвижным. В настоящее время универсальным эпидемиологическим порогом обычно считается величина в 5% для жителей какой-то конкретной территории или социальной группы. Современные представления такого рода основываются на данных медицинской статистики и связаны с расчетами, которые проводят различные медицинские ведомства, занятые противоэпидемической работой. В прошлом, когда медицинскую статистику собирать было некому, такие представления отличались субъективностью и зависели от точки зрения конкретных авторов, свидетельствующих об эпидемии. Несложно догадаться, что эти авторы были чувствительны к тем кризисным социальным событиям, в ходе которых заболеваемость и смертность в их окружении заметно вырастала и воспринималась как социальная проблема. Тот факт, что многие люди заболевали и многие умирали, воспринимался этими авторами как вызов конкретному обществу. На него следовало дать ответ – защитить себя от нежданно явившегося бедствия или, по крайней мере, пережить его.

1.1. Рождение историографии эпидемий: Гиппократ и Фукидид

Древнегреческий врач Гиппократ или кто-то из представителей его школы, является автором термина «эпидемия». Однако вопреки тому, что так называется один из его главных трудов, сам Гиппократ практически не оставил свидетельств об эпидемиях. Тем не менее заложенный им метод описания болезней сыграл огромную роль во всей последующей историографии эпидемий, и большинство врачей, прибегавших к документированию эпидемических событий, в той или иной степени следовали подходу, который он предложил. Ввиду своего интереса к опыту древних врачей Гиппократ также считается первым историком медицины в античном мире. В книге «О древней медицине» он заложил основы всей последующей медицинской истории. «Отец медицины» рассматривал медицину как искусство, состоящее из трех элементов: болезнь, больной и врач. Если больной будет на стороне врача, то, объединившись вместе, они смогут победить болезнь. Гиппократ рассматривал всякую болезнь как процесс, у которого есть начало, кризис и конец. Преодолев кризис, больной либо выздоравливает, либо умирает. Иначе говоря, Гиппократ исходил из того, что у всякой болезни есть собственная история. Эта история, патологический процесс, разворачивается в теле больного, поэтому врач, который наблюдает больного и изучает его болезнь, является и историографом болезни. Наблюдение за ходом болезни, ее изучение, по Гиппократу, весьма полезно для развития медицинского искусства, ибо позволяет обогатить свой врачебный опыт и поделиться им с учениками.

Во времена Гиппократа врачи уже обладали богатыми познаниями о болезнях и умели различать их по симптомам – своего рода знакам болезни на теле больного. Однако врачебное искусство требует не только умения диагностировать болезнь, но и лечить, и предупреждать. Для этого было необходимо понимать причины болезни. Подход, предложенный Гиппократом, состоял в том, что он начал мыслить о болезни в категориях причинно-следственных связей. Отказавшись признавать существование у болезни мистических причин, он начал мыслить «физически» и «физиологически», т.е. размышлять о причинах естественных. На этом пути он и сформулировал свой подход к болезни, который позволил ему объяснять их происхождение влиянием окружающей среды. В книге «О воздухах, водах и местностях» он продемонстрировал связь между состоянием здоровья, с одной стороны, и такими факторами, как погода, климат, время года, состояние воды и почвы, с другой. В последующем он использовал свой подход также в сборнике книг под названием «Эпидемии». Основное внимание в этой книге Гиппократ уделил сезонным эндемическим заболеваниям, прежде всего болотным лихорадкам, что встречаются на островах Эгейского моря. Есть у него и описание эпидемического заболевания – рожи, возбудителем которого являются стрептококки. «Ранней же весной, вместе с наступившими холодами, появились многочисленные рожи: у одних от какой-нибудь причины, у других без причин, плохого качества, погубившие много людей… Рожа господствовала особенно весной; однако она продолжалась также в течение лета и до осени»1.

Гиппократ поднял врачебное искусство античного мира на новый уровень, поскольку не ограничился анализом только клинической картины болезни, но и представил «экологическую картину» болезни. Его внимание было направлено не только на знаки болезни на теле, но и на ее предвестия по ту сторону человеческих тел – в атмосфере, водных источниках, почве, безмолвном течении времени. Последнее обстоятельство способствовало становлению особого, медицинского взгляда на историю болезни и формированию пришедшейся по душе врачам медицинской истории.

Подобно тому как Гиппократ считается отцом медицинской истории, Фукидид наряду с Геродотом считается отцом гражданской истории2. Он оказался именно тем историком, которому первым среди греков пришлось своими глазами увидеть картину опустошительного эпидемического заболевания, случившегося в начале Пелопоннесской войны. Пережитая Фукидидом болезнь была инфекционным заболеванием, вызвавшим тяжелейшие последствия для его соотечественников. Ничего подобного Афины прежде не знали, и тем более ценным в этом смысле оказывается свидетельство Фукидида.

Описанная Фукидидом эпидемия случилась на втором году Пелопоннесской войны (430–429 гг. до н.э.) и вошла в историю благодаря ему как «афинская чума»3. Описание «чумы» Фукидидом стало образцом для последующих поколений историографов, описывающих подобные же события в других странах в другие времена. В своей работе он сосредоточил внимание на таких сюжетах, как размах эпидемии и ее распространение во времени и пространстве (эпидемиологическая картина), особенности течения заболевания на индивидуальном уровне (клиническая картина), социальные, психологические, нравственные и военно-политические проявления эпидемии (социальная картина). Характеризуя размах эпидемии, историк писал: «…Никогда еще чума не поражала так молниеносно и с такой силой и на памяти людей нигде не уносила столь много человеческих жизней…. Впервые, как передают, болезнь началась в Эфиопии, что над Египтом. Оттуда она распространилась на Египет, Ливию и на большую часть владений персидского царя. Совершенно внезапно болезнь вспыхнула также и в Афинах; первые случаи заболевания появились среди населения Пирея … Позднее болезнь проникла также и в верхний город, и тогда стало умирать гораздо больше людей»4.

Особую значимость у Фукидида представляет предложенная им социальная картина эпидемии. Так, он говорит о том, что поскольку болезнь была новой, и у общества не было проверенных средств против нее, то все известные формы социального ответа на вызов эпидемии были неэффективны. «Действительно, и врачи, впервые лечившие болезнь, не зная ее природы, не могли помочь больным и сами становились первыми жертвами заразы, так как им чаще всего приходилось соприкасаться с больными. Впрочем, против болезни были бессильны также и все другие человеческие средства. Все мольбы в храмах, обращения к оракулам и прорицателям были напрасны. Наконец люди, сломленные бедствием, совершенно оставили надежды на спасение»5.

Кроме того, Фукидид отмечает перемену в социально-психологическом состоянии населения. Отсутствие понимания причин болезни стало поводом для распространения разных нелепых слухов и подозрений, которые тотчас же были направлены против врагов и вообще социально опасных элементов. Наиболее драматическим аспектом социальной картины эпидемии стал распад привычных социальных связей. Он носил вынужденный характер, и жители города старались по мере сил воспрепятствовать этому, стремясь сохранить традиционную социальную солидарность. Но, как свидетельствует автор, болезнь все же оказалась сильнее родственных и соседских уз и разрывала их, следствием чего стал рост социальной апатии и безнравственного поведения. «Однако самым страшным во всем этом бедствии был упадок духа… Ведь сломленные несчастьем люди, не зная, что им делать, теряли уважение к божеским и человеческим законам. Все прежние погребальные обычаи теперь совершенно не соблюдались: каждый хоронил своего покойника как мог… И вообще с появлением чумы в Афинах все больше начало распространяться беззаконие. Поступки, которые раньше совершались лишь тайком, теперь творились с бесстыдной откровенностью… Поэтому все ринулись к чувственным наслаждениям, полагая, что и жизнь и богатство одинаково преходящи… Ни страх перед богами, ни закон человеческий не могли больше удержать людей от преступлений, так как они видели, что все погибают одинаково…, никто не был уверен, что доживет до той поры, когда за преступления понесет наказание по закону»6.

Наконец, Фукидид упомянул и о военно-политических последствиях эпидемии. Так, афинянам не удалось сломить сопротивление Потидеи, для осады которой они направили наиболее боеспособную часть своего войска. Из-за инфекции, которая распространилась в их лагере, 40% гоплитов умерло. Все это, бесспорно, ослабило возможности афинян перехватить военную инициативу в войне со Спартой7.

Комплексность описания эпидемии «афинской чумы» с вниманием к самым значимым ее аспектам, эпидемиологическому, клиническому и социальному, позволяют считать Фукидида вслед за Гиппократом родоначальником историографии эпидемий. Его свидетельства о географии и хронологии эпидемии, масштабах заболеваемости и смертности, неудачах афинского общества в выработке эффективного ответа на вызов эпидемии, разнообразных социальных проявлениях эпидемии, включая социально-структурные, психологические, нравственные и военно-политические аспекты, сделали небольшой фрагмент его большой книги8 парадигмальным для всей последующей историографии, развивавшейся в Европе, как в античную эпоху, так и в последующие времена.

1.2. Историография эпидемий после Гиппократа и Фукидида

На протяжении многих столетий после Гиппократа и Фукидида врачи и историки, писавшие об эпидемиях, следовали моделям описания эпидемий, предложенным классиками. Врачи, для которых история была не главным занятием, а дополнением к их основной деятельности, воспринимали эпидемии сквозь призму гиппократовского учения, в котором делался акцент на клинических проявлениях болезни и роли внешней среды9. В свою очередь, историки, сосредоточенные на проблемах гражданской истории, в наименьшей степени уделяли внимание вопросам клиники, сосредотачиваясь на характере социальных последствий болезни, ее влиянии на психологию общества, нравы, ход военных кампаний, а также на судьбы влиятельных исторических личностей, стран и народов10. Общим для врачей и гражданских историков было внимание к демографическим последствиям эпидемий – масштабу заболеваемости и смертности, который, собственно говоря, и являлся главным мерилом эпидемического процесса.

В XIX в. в историографии эпидемий произошли значительные изменения, вызванные прежде всего трансформацией характера медицинского знания. Для большинства врачей медицинская история перестала быть источником вдохновения, и работе в библиотеке они предпочли больницу и лабораторию. Прогресс медицинского знания отныне был обязан достижениям в химии и физиологии, а не штудированию текстов древних врачей. Знание древнегреческого языка и латыни для врачей становилось необязательным, и поэтому лишь немногие из них могли похвастаться знакомством с подлинниками текстов античных и средневековых авторов.

Очевидные успехи врачей в лечебном деле породили у большинства гражданских историков понимание того, что их участие в воссоздании достоверной истории эпидемий с этого времени стало необязательным. В XIX в. они практически перестали рассказывать о болезнях, оставив это занятие врачам, обладающим новыми знаниями и богатым профессиональным опытом. Их добровольный отказ от изучения проблематики эпидемий был вызван также и тем, что их профессиональная подготовка оставалась всецело гуманитарной и не включала в себя элементы естественнонаучного образования, столь необходимые для компетентного разговора об эпидемиях.

Нет сомнений, что в XIX в. развитие медицинской истории11 было обязано, прежде всего, таким личностям, как Э. Литтре и Ш.-В. Дарамбер12 во Франции, Ю. Пагель и М. Нойбургер в Германии, У. Ослер в Канаде и США, С.Г. Ковнер в России. Однако эти наиболее известные энтузиасты медицинской истории, знатоки языков и древних текстов, об эпидемиях почти не писали, сосредотачиваясь на истории лечебной медицины. Эпидемическая проблематика стала достоянием исследователей менее известных, но, очевидно, не менее квалифицированных. В Германии ими были Ю. Хекер и Г. Гезер, писавшие об античных и средневековых эпидемиях13, в России – А.А. Генрици и Г.Н. Минх14, причем российские исследователи помимо прочего участвовали в правительственных мероприятиях по изучению эпидемий15.

В целом к концу XIX в. историография эпидемий переживала не лучшие времена. Прошлое человечества с его эпидемиологическими проблемами интересовало лишь самых преданных делу науки исследователей, в то время как сама история эпидемий фактически оставалась «ничейной землей». В самом конце XIX в. в медицине произошла очередная научная революция – «бактериологическая», творцами которой стали Л. Пастер во Франции и Р. Кох в Германии. Основным завоеванием «бактериологической революции» стала новая, «микробная» теория болезни, благодаря которой врачи стали совершенно по-новому смотреть на причины подавляющего большинства заболеваний. Ничего более значительного со времен самого Гиппократа в медицине не происходило. В самое короткое время медицинская бактериология (микробиология) стала главным ключом к решению почти всех самых важных медицинских вопросов, поэтому овладение дискурсом микробиологии и соответствующими техническими навыками стали важной частью медицинской профессии и медицинского образования. Фигура врача-микробиолога, вооруженного пробирками и микроскопом, не только завоевала симпатии медицинского сообщества, но и попала в самый центр общественного внимания. В этих условиях историк эпидемий, следовавший традициям Гиппократа и Фукидида, стал чем-то вроде исчезающего вида.

1.3. Естественнонаучная история болезни

Следствием «бактериологической революции» в медицине стало революционное обновление историографии эпидемий. Появившееся на этой волне поколение исследователей отныне видело свою задачу в том, чтобы представить совершенно новый способ писать историю: вместо истории болезни, больных и врачей теперь это должна быть история контактов с человеческих популяций с микробами и деятельность «охотников за микробами». Речь тем самым должна была идти о естественнонаучной истории болезни. Неудивительно, что первыми историками новой формации стали выходцы из рядов «охотников за микробами» – врачи-микробиологи.

В России зарождение этой формы историографии эпидемий было связано прежде всего с именами отечественных родоначальников бактериологии. Среди нескольких десятков крупных имен особо следует упомянуть Н.Ф. Гамалею и Д.К. Заболотного. Проводимая ими практическая работа в области борьбы с эпидемиями холеры, чумы и других инфекционных болезней на определенном этапе побудила их обобщить свой опыт16.

В СССР труд врачей-микробиологов получал всемерную поддержку со стороны власти, поэтому медицинская микробиология и возникшие на ее основе вирусология и эпидемиология не только стали весьма уважаемыми областями медицинского знания, но и особым дисциплинарным пространством, в рамках которого в дальнейшем развивалась вся советская историография эпидемий. Бόльшая часть работ по истории эпидемий была подготовлена не лечащими врачами, но учеными из научных институтов микробиологии, вирусологии и эпидемиологии или руководителями профильных кафедр медицинских вузов. Характерным примером этого являются публикации по истории эпидемий директора Института эпидемиологии и микробиологии Академии медицинских наук (АМН) СССР О.В. Барояна17, а также заведующего кафедрой эпидемиологии Одесского медицинского института К.Г. Васильева18. В трудах советских исследователей19 акцент делался на истории создания отечественной противоэпидемической системы, которая на протяжении большей части ХХ в. оставалась наиболее эффективной в мире.

Похожим образом на протяжении значительной части ХХ в. развивалась историография эпидемий в Германии, Франции, Великобритании, США и других странах. В США, где многие врачи-микробиологи были выходцами из Европы, наиболее значительными фигурами в области естественнонаучной истории в этот период стали Х. Цинссер, П. де Крюи, Р. Дюбо. Их исследования по истории эпидемий приобрели популярность не только у себя в стране, но и далеко за ее пределами20. В опубликованных ими работах говорилось о месте и роли микробов в живой природе, особенностях их взаимодействия с людьми и животными, а также последствиях этого взаимодействия – медицинских, социальных, исторических. Героями этих повествований обычно становились великие «охотники за микробами», а также те или иные значимые исторические личности – правители, полководцы, деятели искусства, оказавшиеся жертвами микробов. Шла в этих работах речь и о значимых исторических ситуациях, которые развивались по совершенно иному пути, вследствие вмешательства со стороны болезнетворных агентов.

Подходы к написанию истории эпидемий, разработанные в первой половине ХХ в., во многом сохранились и в последующие десятилетия. Некоторая новизна заключалась лишь в том, что авторы этих работ – микробиологи, вирусологи, эпидемиологи – стали более широко обращаться к социальным, культурным, психологическим и иным сюжетам, не замыкаясь только на естественноисторической проблематике эпидемий. Последнее обстоятельство стало следствием широкого обмена идеями между представителями разных научных специальностей. Все публикации, выполненных с таких позиций, оценить не представляется возможным. Поэтому есть смысл остановиться только на самых значительных из них, выполненных в относительно недавнее время. Так, вирусолог М. Олдстоун посвятил свою книгу труду ученых, занятых борьбой с полиомиелитом, корью, лихорадкой Эбола и другими инфекциями, а предметом еще одной работ, написанной вместе с вирусологом Х. Копровским, сделал историю «охоты за микробами» – от Л. Пастера до настоящего времени21. Микробиолог Дж. Лумис представил работу об истории инфекционных болезней – от чумы и оспы до полиомиелита и ВИЧ/ СПИД, в которой постарался показать, как эпидемии повлияли на историю, религиозные традиции, социальные отношения и технологии22. Микробиолог Д. Кроуфорд написала серию книг об истории опасных вирусов и об их преобразующем влиянии на всемирную историю, в том числе о ВИЧ и вирусах, вызывающих онкологические заболевания23. Микробиолог М.В. Супотницкий представил фундаментальную историю эпидемий чумы от древнейших ее эпизодов до настоящего времени, с рассмотрением как биологических, так и социальных ее аспектов24. Микробиолог Ж. Пепен, известный своей деятельностью в международных гуманитарных организациях, занятых профилактикой СПИДа, написал работу о ВИЧ, о связанных с ним загадках, о его месте в дикой природе и влиянием на судьбы людей в разных странах, прежде всего в Африке25. Приведенные примеры не исчерпывают общего списка работ по истории эпидемий, подготовленных врачами-микробиологами. Все эти работы отличает насыщенность естественнонаучными деталями, порой недоступная другим авторам, пишущим на похожие темы.

1.4. Новая медицинская история

В начале ХХ в., когда началось бурное развитие медицинской микробиологии, лидирующие позиции в сфере историографии эпидемий захватили врачи-микробиологи, находившиеся на переднем крае борьбы с инфекционными болезнями. На их фоне медицинские историки выглядели как исследователи, продолжающие в основном игнорировать историко-эпидемическую проблематику. Это было вызвано тем, что медицинской историей по-прежнему занимались врачи, связанные не с микробиологией и эпидемиологией, а с лечебным делом. Свою задачу они видели в том, чтобы героизировать историю медицинской профессии и подчеркнуть значение опыта своих предшественников.

Благодаря им, любительским опытам по развитию медицинской истории удалось придать профессиональный статус, институционализировать дисциплину. Первые шаги были сделаны еще в 1871 г., когда в Парижском университете Ш.-В. Дарамбер за год до смерти получил кафедру истории медицины26, на которой стал читать курс по истории медицины и хирургии27. В 1905 г. в Лейпцигском университете врач К. Зудхофф, увлеченный изучением средневековых медицинских текстов, основал специализированный институт истории медицины и естественных наук. Он подготовил немало выдающихся специалистов, также сделавших предметом своих профессиональных занятий историю медицины. В их числе преемник Зудхоффа в Лейпцигском институте А. Зигерист, который, переехав в США, основал в 1932 г. в университете Джонса Хопкинса еще один институт истории медицины. В 1936 г.

в Лондоне при Фонде Генри Велкома появилась третья аналогичная институция. После закрытия Лейпцигского института именно институты в Балтиморе и Лондоне стали главными центрами развития медицинской истории в западном мире.

В СССР развитие медицинской истории получило серьезную государственную поддержку. В 1944 г. в составе АМН СССР был создан Институт организации здравоохранения, медицинской статистики и социальной гигиены, на базе которого развернулись историко-медицинские исследования. В 1948 г. он был преобразован в Институт организации здравоохранения и истории медицины. В советских медицинских вузах началось преподавание специализированных курсов по истории медицины. Вместе с тем вследствие сложившейся к этому времени традиции относить историю эпидемий к сфере ответственности микробиологов и эпидемиологов советские медицинские историки к проблематике эпидемий обращались крайне редко28.

На рубеже 1960-х и 1970-х годов в сфере медицинской истории начались изменения. По мере того, как здоровье стало рассматриваться как неотъемлемое право каждого гражданина, внимание общества к проблемам здравоохранения и медицины стало возрастать. В свете этого все больше врачей, включая профессиональных медицинских историков, стало сознавать необходимость установления большего общественного контроля над медицинской профессией. Следствием этого стал поворот к новой форме медицинской истории – социальной истории медицины, сфокусированной не на истории великих докторов, а на обществе и его проблемах29.

Именно эти процессы привели к тому, что проблематика эпидемий с этих пор заняла важное место в исследованиях медицинских историков. Среди британских историков, связанных с Институтом Генри Велкома, следует упомянуть имена Э. Харди, М. Пеллинг, П. Вайндлинга, М. Харрисона, ставших флагманами в сфере историко-эпидемических исследований30. В США в те же самые годы прорывные работы вышли из-под пера Ч. Розенберга и Ш. Ротман31. Во Франции, где лидерство в осмыслении истории эпидемий философы и социологи, особую роль в изучении истории эпидемий сыграл врач М. Грмек, ставший в 1973 г. директором научного центра по изучению истории биомедицинских наук в Практической школе высших исследований32.

На рубеже ХХ и XXI вв. число врачей, заинтересованных в развитии новой медицинской истории, выросло. В условиях технократизации медицинской профессии все больше докторов осознали необходимость доверительного диалога с остальной частью общества. Стало больше публикаций по истории эпидемий, выполненных врачами-историками. На рынке книжной продукции их работы заняли собственную нишу.

Так, гастроэнтеролог Ф. Райан сосредоточил внимание на истории туберкулеза в Америке и Европе до и после появления антибиотиков33. Еще одно исследование на подобную тему было выполнено профессором Т. Дэниелом34. Врач Т. Дорманди изложил собственную версию истории туберкулеза, соединив естественнонаучные факты об истории возбудителя этой болезни и историко-литературные сведения о наиболее известных ее жертвах из числа писателей, художников и композиторов35. Иммунолог П. Догерти показал, каким изменениям в ходе истории подвергается иммунитет человека, и как пандемии сказываются на развитии экономики, сельского хозяйства и систем безопасности36. Терапевт М. Маккарти представил работу о роли антибиотиков в борьбе с инфекциями и о том, как эволюция лекарственных средств придает новый импульс микробным формам жизни, рождающим новые эпидемии37. Невролог В.М. Новоселов в связи с начавшейся эпидемией СOVID-19 выпустил книгу о влиянии вирусных заболеваний на продолжительность жизни человеческой популяции, сделав вывод о том, распространение эпидемий на Земле стало следствием удлинения периода старости38. Педиатр И.Г. Метелева представила книгу о Черной смерти и других эпидемиях, сосредоточив внимание на психологических трансформациях, происходивших с людьми, запертыми в стенах «чумного» города39. Склонность этих авторов к исследовательской работе позволяет отнести их к числу подлинных энтузиастов новой медицинской истории, пишущих об эпидемиях.