Психология посттравматического стресса

2.1. К определению терминов: стресс, травма, травматический и посттравматический стресс

Исторически исследования стресса и травматического стресса проводились в разных направлениях, хотя, безусловно, имели точки пересечения. Психическим проявлениям общего адаптационного синдрома присвоено наименование «эмоциональный стресс», т. е. это аффективные переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприятным изменениям в организме человека. Именно эмоциональный аппарат первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстремальных и повреждающих факторов [5, 73], что связано в вовлечением эмоций в структуру любого целенаправленного поведенческого акта. Вследствие этого активируются вегетативные функциональные системы и их специфическое эндокринное обеспечение, регулирующее поведенческие реакции.

В случае невозможности достижения жизненно важных результатов для преодоления стрессовой ситуации возникает напряженное состояние, которое вкупе с первичными гормональными изменениями во внутренней среде организма вызывает нарушение его гомеостаза. При некоторых обстоятельствах вместо мобилизации организма на преодоление трудностей стресс может стать причиной серьезных расстройств [31]. При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стационарную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает. Более того, оно постоянно активизирует центральные образования вегетативной нервной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и систем.

Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании заболевания. Первичные расстройства, возникающие при эмоциональном стрессе в различных структурах нейрофизиологической регуляции мозга, приводят к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.

Наряду с возникновением понятия «эмоциональный стресс» широко используется понятие «психологический стресс». В литературе эти термины, как и «главный» термин «стресс», трактуются совершенно различно. Многие авторы выделяют в качестве дифференцирующего критерия фактор социальности в происхождении психологического стресса. При этом подчеркивается, что стрессовые реакции на психосоциальные трудности – это не столько следствие последних, сколько интегративный ответ на когнитивную их оценку и эмоциональное возбуждение [4, 164].

Согласно современным воззрениям, стресс становится психической травмой, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом случае нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения.

В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события, экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощными негативными последствиями, ситуации угрозы жизни индивида или его значимых близких. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны. Факт переживания для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматических стрессовых состояний (посттравматического стресса), которые достигают максимальной интенсивности в развитии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Некоторые известные исследователи стресса (например, Лазарус) по большей части игнорируют ПТСР, как и другие расстройства в качестве возможных последствий стресса, ограничивая поле внимания исследованиями особенностей эмоционального стресса.

Теории травматического горя Линдермана [243] и «синдрома стрессовой реакции» Горовица [200] часто приводятся как пример расширения концепции классической теории стресса. Эти модели включают понятия о фазе восстановления или ассимиляции, суть которых сводится к пролонгированной борьбе с последствиями экстремального или травматического стресса. Авторы этих концепций указывают, что для лиц, перенесших травматический стресс, характерны переживания психического дискомфорта, дистресса, тревоги и горя в течение этого периода.

Попытки рассматривать эти концепции как разновидность классической теории стресса, видимо, проистекают из обозначения авторами вышеописанных реакций как «стресс» и «хронический стресс». Хронический стресс не ограничен ситуацией воздействия стрессора. Реакции могут иметь место как до того, как исчезает воздействие стрессора, так и в последующей жизни. С теоретической точки зрения, было бы более корректно использовать термин «стресс» для обозначения непосредственной реакции на стрессор и понятие «посттравматический стресс» для отсроченных последствий травматического стресса.

Различия между исследованиями в области стресса и травматического стресса вызваны методологическими подходами. Так, большинство исследований травматического стресса сфокусировано на оценке взаимосвязи между травмой и вызванными ею расстройствами, а также на оценке степени травматогенности того или иного события в большей степени, чем на его стрессогенности, поскольку выявление признаков посттравматического стресса начинается после установления наличия в анамнезе субъекта пережитого травматического события. Такие психометрические инструменты, как шкала оценки воздействия травматического события Горовица и Миссисипская шкала ПТСР Кина, были разработаны для оценки этих специфических последствий психической травмы.

Исследования в области стресса в основном носят экспериментальный характер и используют специальные планы эксперимента в контролируемых условиях. Работы, посвященные проблеме травматического стресса, напротив, носят натуралистический, ретроспективный характер и по большей части могут быть отнесены к наблюдению.

Хобфол высказал положение, которое может служить связующим элементом между концепциями стресса и травматического стресса, – идею наличия тотального стрессора, который провоцирует качественно иной тип реакции, который заключается в консервации адаптационных ресурсов («притвориться мертвым») [198]. Подобная идея высказана Кристэлом [229], который, оставаясь в рамках психоаналитической теории, предположил, что психический коллапс, «замораживание аффекта», а также последующие нарушения способности к модуляции аффекта и алекситимия – основные черты «травматической» реакции на экстремальные условия.

Подводя итог сравнительному анализу, можно сказать, что понятие «стресс» соотносится с понятиями гомеостаза, адаптации и «нормальности», тогда как термин «травматический стресс» – скорее с нарушениями, расстройствами, психопатологическими реакциями.

Анализ западной, в основном американской литературы показывает, что термин «постравматическое стрессовое расстройство» – ПТСР (post-trumatic stress disorder) используется как вполне определенный диагноз. Однако при описании и обсуждении результатов клинических исследований в качестве синонима употребляют термины «травматический» или «посттравматический» стресс. Эту же тенденцию можно наблюдать и в отечественных, особенно научно-популярных изданиях. На вопрос о том, что такое посттравматический стресс, следует свободное изложение основных симптомов ПТСР.

В настоящей работе обосновывается положение о том, что основой для определения самостоятельного содержания термина «посттравматический стресс» служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), т. е. пережитого травматического стресса, одним из психологических последствий которого и является посттравматический стресс. Высокий уровень выраженности посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР (в последующем изложении эмпирических исследований это утверждение иллюстрируется конкретными данными) и, согласно с традицией отечественной клинической психологии, представляет психологическую картину ПТСР.

2.2. Краткая история исследований посттравматического стресса

В качестве преамбулы к этой части работы уместно привести цитату одного из современных теоретиков в области ПТСР Р. Мак-Нелли: «научная литература сейчас столь обширна, что, даже обладая высоким мастерством чтения и анализа, любой обзор с неизбежностью будет синоптическим» [264, р. 229]. К этому можно добавить, что недавно были изданы практическое руководство по психологии посттравматического стресса [56] и ряд других изданий, в которых в той или иной степени подробно изложены исторические аспекты изучения травматического стресса. Уже говорилось, что большая часть многочисленных работ по этой проблеме – это клинические исследования, основной целью которых является выявление наличия ПТСР, его этиологии, течения и лечения. Основной акцент данной работы заключается в теоретическом анализе и эмпирическом обосновании выделения понятия «посттравматический стресс» в самостоятельное психологическое, тесно сопряженное с категорией ПТСР.

Современные представления о ПТСР сложились окончательно к 1980-м годам [119, 133, 134], однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий. В качестве примера можно привести описание военной психотравмы, принадлежащее историку Геродоту, который рассказал об афинском воине Эпизелосе, ослепшем от переживаний после Марафонской битвы. Свидетели большого пожара в Лондоне, случившегося в XVII в., рассказывали о нарушениях сна и ночных кошмарах, в которых они переживали заново ужас происшествия. Подобные переживания солдат описывал DaCosta во время Гражданской войны в Америке в 1871 г. Наблюдая кардиологические расстройства, которые характеризовались болями в груди, тахикардией, затрудненным дыханием, неприятными сновидениями и раздражительностью, он называл это состояние «солдатским сердцем», синдромом, который возник из-за трудностей военной службы.

Дж. Эрихен (Erichen) [159] в 1882 г. в Англии наблюдал сходное реагирование на травматические инциденты. Эрихен, описавший такие реакции после железнодорожной катастрофы, будучи приверженцем анатомического направления предположил, что синдром возникает из-за молекулярных изменений в спинном мозге. Не все с ним согласились, предполагая, что, помимо физических повреждений, наличествуют и психологические причины. В итоге появился термин «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых усматривались в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами.

Эмиль Крепелин, блестящий нозолог XIX в., использовал термин schreckneurose («невроз пожара») для того, чтобы обозначить клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Это состояние наблюдалось после серьезных несчастных случаев, особенно пожаров, железнодорожных катастроф или столкновений. Много наблюдений за развивавшимися после участия в боевых действиях психопатологических состояниями было сделано во время Первой мировой войны.

Психологическими проблемами участников Первой мировой и гражданской войн в России занимались Бехтерев, Ганнушкин, а после Великой Отечественной войны – Краснушкин, Гиляровский, Архангельский [9, 24, 38] и мн. др. После Первой мировой войны осталась обширная документация неврологических и психологических последствий военной травмы. Отдельные описания последствий пережитого солдатами военного стресса были опубликованы. В них говорилось о навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также о повышенной раздражительности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с концентрацией внимания и др.

Позднее Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914–1919» определил отличия между неврологическим расстройством «контузии от разрыва снаряда» и «снарядным шоком». Контузия, вызванная разрывом снаряда, рассматривалась им как неврологическое состояние, вызванное физической травмой, тогда как «снарядный шок» Майерс рассматривал как психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований в ходе Второй мировой войны. Это явление у разных авторов называлось по-разному: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз».

В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований Кардинер рассматривал посттравматический стресс как «физионевроз». Этот термин очень точно передает сочетание психологических и биологических паттернов, представляющих собой сущность травматического стресса. Хотя уже Фрейд [91] оценивал процесс травматического стресса как некое смешение психологических и биологических процессов, Кардинер, кажется, выступил первым, показавшим специфику неразрывного объединения этих двух областей, создающих явление посттравматического стресса.

Отталкиваясь от идей Фрейда, введя понятие «центральный физионевроз», он предположил, что именно это образование служит причиной нарушения ряда психических функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Кардинер считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Он впервые осуществил комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность, 2) интенсивная реакция на внезапные раздражители, 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события, 4) уход от реальности, 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.

В течение и после окончания Второй мировой войны было выполнено множество исследований по этой проблеме [162, 194, 228,151].

Гринкер и Шпигель в монографии «Человек в условиях стресса» [187] перечислили симптомы, в целом обозначенные как «военный невроз», от которого страдали так называемые «возвращенцы» – солдаты, побывавшие в плену. К этим симптомам относились: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабление памяти, гиперактивность симпатической нервной системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошмары, фобии и подозрительность.

После Второй мировой войны появились работы, посвященные изучению психологических последствий у узников немецких и японских концентрационных лагерей и военнопленных [120]. Отсроченные последствия пребывания в концентрационных лагерях отражены во множестве публикаций. Описана эмоциональная адаптация 34 военнопленных, перенесших 3 года японского плена. Кроме плохого питания и болезней, эти люди подвергались принудительному труду, побоям и более изощренным видам пыток. Из числа обследованных почти 23 % страдали от связанных с войной ночных кошмаров и страхов, притупленности аффекта, ослабления памяти, приступов сильной раздражительности и депрессии. Были обследованы 100 норвежских заключенных нацистских лагерей и было обнаружено, что у 85 обследуемых имели место хроническая утомляемость, сниженная способность к концентрации внимания и сильная раздражительность [163].

Дискуссия между органическим и психологическим подходом к выделенному разными авторами состоянию продолжалась вплоть до окончания Второй мировой войны, после ее окончания психологическое направление стало превалирующим. В общих чертах выделенные Кардинером симптомы сохранились и в последующих исследованиях, хотя представление о характере и механизмах воздействия факторов боевых действий на человека значительно расширилось, особенно в результате изучения проблем, связанных с войной во Вьетнаме.

Все эти годы обсуждался такой сложный вопрос, как симуляция симптомов травматического невроза. Как показал Тримбл [337] в 1985 г., введение закона о компенсации привело к росту инвалидности после железнодорожных катастроф. В 1879 г. был даже предложен специальный термин «компенсационный невроз». Этому вопросу много внимания уделил Миллер уже в 1961 г. [268], а Фейрбанк с соавт. даже разработали специальную методику для определения симуляции [165].

Известные в литературе теоретические подходы и направления в изучении ПТСР создавались как модели расстройства, которые возникли после вхождения в научный дискурс нозологической единицы ПТСР, что сформировало потребность к выяснению этиологии, предикторов и механизмов возникновения и развития этого расстройства. Единой общепринятой теоретической концепции к настоящему моменту создать не удалось, однако в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических направлений: психодинамическое, когнитивное, биологическое и психосоциальное. Эти модели создавались в рамках клинического направления в изучении ПТСР, однако анализ их содержания показывает, что в этиологии и развитии ПТСР психологическим факторам принадлежит весомая роль. Особенно это очевидно в направлениях, которые можно отнести к психологическим моделям: психодинамическим, когнитивным и психосоциальным.

3.1. Психодинамическое направление исследований психической травмы

Исследования травмы и ее воздействия на индивида восходят к работам Пьера Жанэ. Работая в знаменитой клинике Сальпетриер у Шарко, он обнаружил, что многие психопатологические симптомы пациентов были связаны с их вытесненными воспоминаниями о травматических событиях.

В работе «Психические автоматизмы» [25] он утверждает, что воспоминание о травматическом опыте часто оказывается недостаточно переработанным, поэтому оно отделяется от сознания, т. е. диссоциируется, чтобы затем в какой-то момент вновь ожить либо как эмоциональное состояние, либо как телесное, либо в виде представлений и образов, либо как инсценирование определенного поведения. Не поддающиеся интеграции состояния могут в крайних случаях вести к формированию различных «частичных личностей», что соответствует диссоциативному нарушению идентичности [33, 135].

Фрейд, который также работал в клинике Шарко, в своем понимании травмы прошел различные фазы. В период исследования истерии (1895) он был убежден, что сексуальное соблазнение ребенка и, следовательно, сексуальная травматизация лежит в основе любого истерического невроза. Начиная с 1906 г. он несколько смягчил формулировку и выработал теорию, касающуюся роли детских побуждений и фантазий в формировании невротических структур.

В более поздних работах Фрейд формулирует свою концепцию психической травмы следующим образом. Помимо невыносимых травматических внешних воздействий, выделяются неприемлемые и интенсивные побуждения и желания, т. е. внутренние травмирующие факторы. При этом травма становится составной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных целей. Согласно его «энергетическому» истолкованию, психическая травма возникает в том случае, когда чрезмерной силы стимул или раздражитель пробивает «стимульный барьер» или «щит». Фрейд предлагал различать два случая: 1) когда травмирующая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в наличии невротическую структуру; 2) когда травма детерминирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение травматических переживаний, вновь и вновь возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т. п. – все это можно понять как попытки «связать» травму, отреагировать ее.

В рамках эго-психологии – одного из направлений современного психоанализа – в работах Анны Фрейд [90], Д. Винникотта [19] и др. подчеркивается роль отношений между матерью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы. Развивая эти представления, английский психоаналитик Масуд Хан [217] предложил понятие «кумулятивной травмы». Он рассматривал роль матери в развитии ребенка с точки зрения ее защитной функции (функции «щита») и утверждал, что кумулятивная травма возникает из незначительных повреждений в результате промахов матери при осуществлении этой функции. Данное утверждение, считает он, справедливо на протяжении всего развития ребенка от рождения до подросткового возраста в тех сферах жизни, в которых ребенок нуждается в этом «щите» для поддержания своего еще неустойчивого и незрелого Я. Подобные незначительные повреждения в момент их возникновения могут и не иметь еще травматического характера, однако, накапливаясь, они превращаются в психическую травму. В оптимальном случае неизбежные промахи матери корригируются или преодолеваются в сложном процессе созревания и развития; если же они происходят слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребенка психосоматического расстройства, которое затем становится ядром последующего патогенного поведения.

В современном психоаналитическом сообществе понятие травмы может рассматриваться как: 1) наличие внешнего события, субъективно воспринимаемого индивидом как травматическое; 2) психопатологические последствия травматического события, возникающие либо немедленно, либо отсрочено; 3) усиление подверженности будущей травматизации вследствие пережитого травматического события; 4) причина любой психопатологии и, следовательно, фокус психотерапевтического воздействия [307].

«Энергетическое» понимание травмы Фрейда некоторые современные исследователи предлагают заменить на «информационное», что позволяет включить как когнитивные, так и эмоциональные переживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу [200, 237].

Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдет соответствующую переработку. При этом информация под воздействием психологических защитных механизмов навязчивым образом воспроизводится в памяти (флэшбэки); эмоции, которым в постстрессовом состоянии принадлежит важная роль, являются, по существу, реакцией на когнитивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и совладающего поведения.