Стеклянный врач: Закалка ресурса

Глава 3. Система или специалист: почему медицина — это группа риска №1. Как бюрократия и оптимизация съедают врача

Система. Вселенная, где живет врач

А что такое система? Совокупность неких единиц или нечто, что существует отдельно от нас. Когда мы говорим про медицину, нам кажется, будто это то, что есть вне нас, некая структура, которая отделена от остального общества. Принято даже говорить, что врачи — особая каста. Но так ли это? Система включает в себя не только министерство и департаменты здравоохранения, больницы, поликлиники и другие медицинские учреждения. Система — это все наше общество. И сама ее суть в том, что она не существует вне нас, мы и есть часть этой системы. И как система влияет на нас, часто приводя к плачевным результатам выгорания, так и мы влияем на систему, делая тот или иной выбор.

Врач существует не только в системе «врач — здравоохранение», но и в системах «врач — пациент», «врач — общество», «врач — семья» и, наконец, «врач — врач». И везде могут возникать факторы, приводящие к выгоранию.

Мы говорим, что виновата система. И большинство считает, что именно бюрократические «подлости» нас истощают, приводят в уныние и злят так, что хочется забыть наше желание помогать людям.

Система здравоохранения — это федеральные законы, приказы министерства и департаментов, а также приказы главного врача и действия заведующего. Это и наше образование, которое никак не может стать постоянным, а находится в длительной реформе и экспериментах.

Система «врач — пациент». Это взаимодействие, казалось бы, тоже должно быть важным элементом в формировании выгорания. Мы работаем с человеком. Без пациента нет и врача. Эта профессия возникла, потому что есть люди, которые страдают. И лекарь приходит, чтобы помочь.

Социум целиком — обширная среда, где существуют вместе и врач, и пациент, и министерство, и много других институтов и элементов.

В целом все общество — то есть законы, по которым оно существует, отношения, понятия, которые царят в нем, — может влиять на деятельность врача и становиться фактором его выгорания. Ведь даже само зарождение врача начинается в определенном обществе. Врач когда-то был ребенком, ходил в садик, общался со взрослыми, потом пошел в школу, затем в институт. Он живет в этом обществе, и оно определяет, что значит быть врачом, как к нему относиться. То, каким человек станет врачом, как он сам будет относиться к себе, как к врачу, каково будет его отношение к коллегам, во многом зависит от того, что он вобрал в себя из общества. Уважают ли в этом обществе врача или обесценивают его, боготворят эту специальность или считают ее тривиальной? Все это и создает окружение, в котором «возникает, растет и развивается» врач.

Врач и система — жить или выживать?

Системы взаимодействия во вселенной врача возникли не сразу в том виде, в котором они существуют сейчас.

История здравоохранения это всего лишь секунда для летоисчисления человечества. Она зародилась в Древнем мире с создания инспекции санитарного состояния городов, первых больниц в виде приютов и организации помощи солдатам. А в четырнадцатом веке даже появился санитарный совет по поводу эпидемий оспы и чумы. В семнадцатом веке были организованы санитарные коллегии. И только в девятнадцатом веке, когда стала интенсивно развиваться промышленность, возникло подобие органов здравоохранения, похожих на современные. Это было связано с тем, что в городах стало больше людей. Появилась потребность в оценке состояния здоровья населения и влияния этого здоровья на хозяйственно-промышленную деятельность государства. Так в 1822-м году во Франции при Министерстве внутренних дел появился высший санитарный совет — прообраз современной системы здравоохранения.

Вы заметили, как в процессе развития медицины возник специальный орган, который следил за здоровьем населения более организованно. Это было связано с этапами развития общества и усложнением организации в целом. Чем сложнее организация общества, чем больше развивается цивилизация, тем сложнее элементы, которые в нее входят. Чем сложнее элементы, тем сложнее связи между ними. Чтобы знать, на что обращать внимание, какие заболевания являются актуальными, необходимо собирать статистические данные со всей страны. Так появились различные формы отчетности, которые иногда могут очень сильно выводить нас из себя. Но ведь без этих отчетов не будет понятно, какие заболевания есть в той или иной местности, какие меры профилактики необходимо внедрять, какие научные задачи нужно ставить, чему надо учить врачей и медсестер. И это не говоря уже о многих других материально-технических задачах, с которыми не справиться, не зная хотя бы показателей заболеваемости. Так система приобретает множество частей для решения каждой из задач.

Врач выживает?

Как же получается, что нам, врачам, приходится выживать, а не работать в этой системе? Основные официальные источники и исследования по профессиональному выгоранию единодушны в перечислении его основных причин. На первом месте стоит бюрократическая работа, в том числе заполнение карт и другой медицинской документации; бумажная и административная работа; бесконечные проверки, которые напрямую не касаются блага пациента; формализм. Такое происходит не только в нашей стране, но и в других, где бюрократизма меньше, а требования и нормативы намного «человечнее».

Проблема не в том, что нам надо заполнять кучу бланков и различных форм отчетности, а в том что эти формы порой теряют свой первоначальный смысл.

Никто не будет спорить о необходимости заполнять амбулаторные или стационарные медицинские карты. Безусловно, нужно фиксировать важную для диагностики и лечения информацию, чтобы не потеряться в потоке данных различных пациентов. Возмущение и дискомфорт возникают, когда мы пишем бесполезные сегодня фразы: «кожные покровы чистые, розовые», «дыхание чистое, везикулярное», «ориентирован, сознание ясное» и так далее. Эти фразы сохранились с тех времен, когда врачи систематизировали наши знания о болезнях и описывали практически все подряд. Такое описание стало эталоном для проверяющих органов, но нам, врачам, это не нужно. Однако мы продолжаем фиксировать в записях эту информацию, чтобы избежать обвинений в том, что «не написал, значит, не проверил». И получается, что смысл карт для нас утерян, мы уже пишем не для себя и не для собственного понимания картины болезни пациента, а для тех, кто будет нас проверять.

И ладно медицинские карты. Существует еще огромное количество различных журналов. Некоторые из них имеют смысл, но большинство журналов не регламентированы и не являются информативными.

Бюрократический механизм цветет не только в государственных системах здравоохранения, но и во взаимодействии с различными страховыми фондами, и это не только фонд обязательного медицинского страхования. Строго говоря, фонды медицинского страхования не проверяют, правильно ли лечили человека. Они проверяют, насколько верно оформлена документация по тем самым «лекалам», которые были созданы сорок — пятьдесят лет назад, и соответствуют ли обследования и лечение клиническим рекомендациям, даже если последние противоречат здравому смыслу, клиническим испытаниям или нашему врачебному опыту.

Клинические рекомендации — это алгоритм работы при определенном заболевании или при подозрении на заболевание. Но человек — это не заболевание. У него может быть целый комплекс самых разных состояний. И, в конце концов, каждый из нас индивидуален. Этого клиническая рекомендация предусмотреть не может. Смысл снова потерян. Более того, мы оказываемся в противоречивой, неоднозначной ситуации конфликта, где оказание помощи пациенту затруднено.

Отдельная история — это направления на медико-социальную экспертную комиссию. Их заполнение требует не меньше часа работы, даже если многие процессы автоматизированы. И это только в случае, если пациент вовремя прошел всех специалистов и вовремя сдал анализы. Уже больше пяти лет я не заполняла такое направление, но до сих пор с ужасом вспоминаю, как после его заполнения я вдруг обнаруживала, что у пациента просрочен тот или иной анализ или консультация специалиста. Иной раз я сама бегала к коллеге (благо все работали в одном здании), чтобы он принял больного и вновь внес свою запись. Такую работу врачи делают уже после приема. Многие в амбулаториях забывают, что кроме самого приема и выезда на дом, у врачей есть и другие обязанности. Если внимательно прочитать должностные инструкции, можно найти много интересного. И, что самое главное, администрация часто игнорирует эти обязанности и не выделяет на них времени. Конечно, их тоже можно понять. Проверяют только прием, а все остальное остается за кадром, но когда об этом вспоминают, времени на выполнение этих обязанностей все равно не дается.

Итак, бюрократизм вызывает выгорание, когда становится бессмысленным и мешает выполнению главной цели врача: облегчить состояние пациента.

В не меньшей степени выгоранию способствуют большие нагрузки, недостаточная материальная компенсация и отсутствие признания на работе. В этом потоке слабее звучат голоса о том, что возникает еще и конфликт ценностей, где мы хотим работать во благо пациентов, а при этом должны следовать протоколам, которые часто не могут помочь в конкретной ситуации данного пациента. Немаловажную роль играет также огромное разочарование при столкновении с реальным положением вещей на работе, с «несправедливым» распределением премий, с чрезмерной перегрузкой, когда не хватает врачей и персонала и работать приходится чуть ли не 24/7. Если у вас такого не было, поздравляю, вам очень повезло!

Подвожу к тому, что причина выгорания не одна, и это не только бумажки, которые никак не закончатся, и даже не бесконечные новые приказы и нормативы.

Приказы. Бумажки. Автоматизированные программы — БАРС, ЕМИАС и прочие, которые «глючат», «тормозят» или вовсе отказываются включаться. В какой-то момент понимаешь: ты уже не врач, а секретарь при компьютере.

И вместо того чтобы думать о пациенте, думаешь о другом: во сколько сегодня приедешь домой. Потому что почти наверняка придется писать объяснительную. Часа два после приема, не меньше. И ведь не из-за жалобы — как на прошлой неделе, когда пациента приняли на десять минут позже, — а потому что повторная госпитализация состоится через неделю после выписки.

Мы не можем отвечать за то, принимает ли человек лекарства. Не будешь же ходить к нему домой и проверять — выпил или нет. Но это никого не интересует.

Заведующий вызывает до начала приема, говорит о некомпетентности, угрожает «разбором» и штрафами.

И вишенка на торте — недовыполнение плана за месяц. Да, в начале месяца проходила конференция. Важная, с последними новостями по специальности. Но кого это волнует? План должен быть выполнен. А то, что врач отсутствовал, — его проблема.

Еще одна проблема — время приема. Конечно, необходим определенный стандарт, но разумный. На прием выделяется двенадцать минут! Как можно успеть познакомиться с документацией, выслушать жалобы, классифицировать, диагностировать и назначить лечение за двенадцать, ну пусть даже за пятнадцать минут?

А диспансеризация? Из замечательной идеи профилактики она превратилась в очередную кабалу для врачей. Не сама диспансеризация населения становится еще одной нитью в канве нашего выгорания, а то, как она стала реализовываться. «Сколько карт вы должны сдать к концу квартала? Что, вы и половину еще не сделали?! Как вы можете, ведь план горит! Вы подводите коллектив! А когда вы будете эти карты заполнять? Ну конечно, после приема. Не вовремя же». Кто бы сомневался!

Да, наша работа сложная, и зачастую могут быть невыносимыми переживания за больных, очередной конфликт с кем-то или даже потеря пациента на операционном столе после всех вложенных усилий. Но не это превращает нас в бездушных циников, не это забирает наши моральные силы. И даже не необходимость заполнять бумаги, отчеты, объяснительные. Самое страшное — это противоречивые требования, бесправие и невозможность доказать свою правоту, отсутствие поддержки и бессмысленность большинства бюрократических требований.

А еще очень давит огромная перегруженность врача! О том, что врачи перегружены в большинстве государственных медицинских учреждений, и о том, что это влияет на них, забыли даже сами врачи. Мы часто повторяем, что врачи работают с людьми. Обращаем внимание на то, с каким человеком имеет дело врач: индивидуальность пациента и его характер, безусловно, могут влиять на динамику болезни. Но мы забываем о самой сути взаимодействия. Прием врача можно сравнить с приемом психолога. И тот и другой должны наладить теплый человеческий контакт, чтобы состоялся терапевтический альянс. Без этого работа врача будет сведена к минимуму. Терапевтический альянс дает пациенту возможность расслабиться на приеме, суметь высказать свои жалобы, услышать то, что ему скажет специалист, и, более того, далее следовать вашим рекомендациям. Результаты всех опросов или оценок, которые дают вам ваши пациенты — и жалобы, и похвала — никак не соотносятся с тем, что вы назначили. Главное, чего хотят пациенты, — это ваше общение с ними: то, насколько вы их поняли; то, насколько их услышали; то есть по сути, какого качества контакт вы установили с ними. Для установки терапевтического альянса двенадцати — пятнадцати минут не хватает. Вспомните свои чувства, когда вы сами идете лечиться к своему коллеге. На что вы обращаете внимание? Обиднее всего, когда мне толком не объясняют, что происходит со мной или моим ребенком, зачем нужно то или иное обследование и какое необходимо лечение. Хоть я и врач, но лечение вне моей специальности — совершенная темень, ведь схемы терапии и сами препараты успели много раз измениться с тех пор, как я изучала их в университете. Так что я очень похожа на среднестатистического пациента — ох, неужели такие есть?!