Записки врача

Предисловие к первому изданию

Пастор. Неужели в вашем материнском сердце нет голоса, который бы запрещал вам разрушать идеалы вашего сына?

Г-жа Альвинг. Что же тогда будет с правдой?

Пастор. Что же тогда будет с идеалами?

Г-жа Альвинг. Ах, идеалы, идеалы!

Предлагаемые «Записки»[1] вызвали против меня среди некоторой части читателей бурю негодования: как мог я решиться в общей печати, перед профанами, с полною откровенностью рассказывать все, что переживает врач, – какую цель я при этом преследовал? Я должен был знать, что в публике и без того распространено сильное недоверие к медицине и врачам, разоблачения же, подобные моим «Запискам», могут только усилить это недоверие: уличные газеты, постоянно травящие врачей, с радостью ухватятся за сообщаемый мною материал, чтобы использовать его для своих темных целей; слухи могут дойти до низших слоев общества, до невежественного народа, и оттолкнуть его от медицины, в помощи которой он так нуждается. Автор, будучи сам врачом, должен бы понимать, что он делает, подрывая в публике доверие к врачам и медицине.

Негодование это представляется мне очень знаменательным. Мы так боимся во всем правды, так мало сознаем ее необходимость, что стоит открыть хоть маленький ее уголок, – и люди начинают чувствовать себя неловко: для чего? какая от этого польза? что скажут люди непосвященные, как поймут они преподносимую правду?

С самого поступления моего на медицинский факультет, и еще больше – после выступления в практику, передо мною шаг за шагом стали подниматься вопросы, один другого сложнее и тяжелее. Я искал их разрешения во врачебных журналах, в книгах – и нигде не находил. Врачебная этика тщательно и педантически разрабатывала крохотный круг вопросцев, касающихся непосредственно отношений врача к пациенту и врачей между собою; все те вопросы, которые стояли передо мною, для нее почти совсем не существовали. Почему?.. Смешно сказать, – неужели, действительно, нужна была какая-то особенная проницательность или чуткость, чтобы заметить и поднять те вопросы, которых я касаюсь в «Записках»? Ведь эти вопросы бьют в глаза каждому врачу, ими мучится каждый врач, не совсем еще застывший в карьерном благополучии. Но почему же тем не менее о них не говорят, почему разрешения их каждый принужден искать в одиночку?

Мне кажется, тут возможно лишь одно объяснение: все боятся, что если поднимать и обсуждать подобные вопросы, то это может «подорвать доверие к врачам». И вот на самые серьезные и жгучие вопросы врачебного дела набрасывается непроницаемое покрывало, и о них молчат, как будто их совсем не существует. А между тем это систематическое замалчивание сделало и продолжает делать очень недоброе дело; из-за него нет самого главного – нет той общей атмосферы, которая была бы полна сознанием неразрешенности этих вопросов и сознанием насущной, неотложной надобности их разрешения. Вопросы решаются в одиночку и втихомолку, вкривь и вкось, а чаще всего заглушаются без всякого разрешения. По поводу моих «Записок» мне приходилось слышать от врачей возражения, которые я положительно не решаюсь привести, – до того они дики и профессионально-эгоистичны; а слышать их мне приходилось от многих. Я думаю, подобные возражения могут выплывать лишь из того непроглядного, безгласного мрака, в котором мысль начинает шевелиться, лишь вплотную натолкнувшись на вопрос; и трудно ждать, чтобы при таких условиях вопрос был охвачен сколько-нибудь широко.

Мне говорят: если вы считали необходимым поднять ваши вопросы, то почему вы не прибегли к специальной врачебной печати, зачем вы обратились с этими вопросами к профанам? Разрешить их профаны все равно не в состоянии, и им совсем даже не следует знать о существовании этих вопросов.

В Средние века один вормсский врач, Ресслин, издал свой медицинский труд не на латинском языке, как тогда было в обычае, а на немецком; вполне сознавая всю возмутительность такой «профанации» своей науки, он в предисловии извинялся в этом перед читателями и убедительно просил их получше прятать его книгу, «чтоб она не попала в руки непосвященным и чтоб таким образом бисер не метался перед свиньями».

Времена эти давно миновали; специальная печать пользуется теперь исключительно родным языком, доступным и понятным всякому «непосвященному». Напиши я свои «Записки», хотя бы и менее популярно, опубликуй я их в специальном издании, – все равно общая пресса извлекла бы из них на вольный свет все «интересное»; разница была бы только та, что она придала бы фактам свое собственное освещение, – может быть, неверное и невежественное.

Впрочем, суть дела не в этом, суть вот в чем: почему профанам не следует знать о существовании указываемых вопросов? Кто дал кому право опекать профанов? Пускай публикуют свои «записки» судья, учитель, литератор, адвокат, путеец, полицейский пристав. Если мне скажут, что мне, как профану, вредно знать изнанку всех этих профессий, то я отвечу, что я не ребенок и что я сам вправе судить, что для меня вредно.

Узнав правду, профаны могут потерять доверие к врачам и медицине… Какой это старый-старый, негодный и все-таки всеми признаваемый способ – предписывать молчание из боязни, чтоб правда не поколебала авторитета! Как будто есть такой крепкий ящик, в котором можно наглухо запереть правду! Какими обручами ни оковывай ящик, он неудержимо разъедется по всем скрепам, и правда поползет из щелей – обезображенная, отрывочная, раздражающая своею неполнотою и заставляющая предполагать все самое худшее. Врачи тщательно оберегают публику от всего, что могло бы поколебать в ней веру в медицину. Ну и что же? Сильна в публике вера в медицину? Не подхватывает она всякую самую чудовищную сплетню о врачах, не предъявляет она к врачам самых нелепых обвинений и требований?

Для пользы данного момента иногда по необходимости приходится обманывать тяжелого больного; но общество в целом – не тяжелый больной, и минутную ложь нельзя возводить в постоянное правило. Одно из двух: либо правда может уменьшить веру в медицину и врачей потому, что медицина по самой своей сути не заслуживает подобной веры, – в таком случае правда полезна: ничего нет вреднее и ничто не несет с собою столько разочарований, как преувеличенная вера во что-нибудь; либо, во-вторых, правда может колебать веру во врачей потому, что указывает на устранимые, но не устраняемые темные стороны врачебного дела, в таком случае правда необходима: если темные стороны будут устранены, то вера опять появится; пока же они не устранены, то полной веры и не должно быть. Повторяю здесь то, что я говорю в «Записках»: я лично не обращусь за помощью к только что кончившему врачу, не лягу под нож хирурга, делающего свою первую операцию, не позволю дать своему ребенку нового, мало испытанного средства, не позволю привить ему сифилис. Думаю, ни на что это не согласится и ни один из врачей. Раз же это так, то как можно скрывать все это от «непосвященных», как можно предоставлять им идти на то, от чего всякий «посвященный» благоразумно уклонится?

Что профаны не в состоянии разрешить поднимаемых вопросов, – это совершенно верно. Но профаны вправе требовать разрешения этих вопросов и интересоваться их разрешением: дело слишком близко касается их. Даже больше, – гласное обсуждение всех этих вопросов, по-моему, представляет единственную гарантию удовлетворительности их решения: если решать будут одни врачи, то они легко могут впасть в большую или меньшую односторонность.

Мне предъявляют еще другое обвинение. Одна распространенная врачебная газета утверждает, что я «непозволительно обобщаю единичные факты из врачебной практики», что я, «неизвестно для чего», позволяю себе «несомненные преувеличения и чрезмерное сгущение красок». С таким обвинением приходится, разумеется, считаться самым серьезным образом; к сожалению, оно высказано совершенно голословно, так что возражать на него довольно трудно. Возможность подобных обвинений я предвидел с самого начала и, в прямой ущерб изложению, обильно уснастил свои «Записки» цитатами, как мне кажется, достаточно характерными и убедительными. В общей печати мне даже пришлось встретить упрек, что я «вдаюсь в чересчур большие подробности» и что «Записки» мои «смахивают временами на специальную статью в медицинском журнале». Если я не привожу еще больше подтверждений правильности моих «обобщений», то во всяком случае никак уже не за недостатком таких подтверждений.

Предисловие к двенадцатому изданию

Двадцать семь лет прошло со времени выхода в свет этой книги; в промежуток этих лет легли события, глубокою пропастью отделившие вопросы и интересы прежние от нынешних. А книга продолжает требовать все новых изданий; диспуты, посвященные ее обсуждению, проходят при переполненных аудиториях. Очевидно, вопросы, задеваемые книгою, не отжили своего срока, продолжают интересовать и волновать читателей, требовать своего разрешения, – хотя, быть может, и в несколько иных плоскостях, чем прежде.

На некоторых из этих вопросов я считал бы нужным тут остановиться.

И на диспутах и в частных разговорах мне нередко приходится в последние годы слышать такого рода возражения:

– Вы выказываете слишком много заботы об отдельной личности. Это – индивидуализм. Надо стоять на точке зрения коллектива. Всякое серьезное, важное для жизни дело требует жертв. Возможна ли, напр., революция без жертв? Нам нет дела до блага отдельных лиц. Важно благо коллектива.

Так сейчас говорят очень многие.

Есть два рода коллективизма: коллективизм пчел, муравьев, стадных животных, первобытных людей – и тот коллективизм, к которому стремимся мы. При первом коллективизме личность, особь – полнейшее ничто, она никого не интересует. Трутней в ульях кормят до тех пор, пока они нужны для оплодотворения матки; после этого их беспощадно убивают или выгоняют из улья, осуждая на голодную смерть. Стадные животные равнодушно бросают больных членов стада и уходят дальше. Так же поступали дикие кочевые племена с заболевшими или одряхлевшими сородичами. Можем ли мы принять такой коллективизм? Конечно, нет. Мы прекрасно понимаем, что коллектив сам по себе есть не иное что, как отвлечение. У него нет собственного сознания, собственного чувствилища. Радоваться, наслаждаться, страдать он способен только в сознании членов коллектива. Главный смысл и главная цель нашего коллективизма заключается как раз в гарантировании для личности возможностей широчайшего ее развития. В первобытно-людском и животном коллективе попрание интересов особи есть не только право коллектива, но даже его обязанность. Для нас это – только печальная необходимость, и чем будет ее меньше, тем лучше. Нам покажется диким отвернуться от старика, всю свою жизнь проработавшего для коллектива и теперь ставшего ему ненужным. Он для нас – не отработавшая в машине гайка, которую за ненадобностью можно выбросить в канаву, он для нас – брат, товарищ, и мы должны для него сделать все, что можем.

Прямо поражает легкомыслие, с каким сейчас относятся к этому вопросу многие. «Никакое серьезное дело не обходится без жертв. Какая бы без жертв возможна была революция?» Верно. Но ведь в революции мы боремся против врага. Не мы его, так он нас. А попробуйте, соберите самых закаленных революционеров, твердо убежденных в необходимости жертв во всяком серьезном деле, – соберите их и скажите:

– Если вы придете в больницу, то, может быть, мы будем вас лечить, а может быть, отдадим в руки молодому, неопытному врачу, который на вас произведет первую свою операцию. Вашей жене или дочери мы, может быть, привьем в экспериментальных целях сифилис. Над вашим ребенком испробуем новое, мало исследованное средство. Ничего не поделаешь. Медицина без этого не может развиваться. Всякое серьезное дело требует жертв.

Попробуйте, скажите так, – и вы увидите, что вам ответят закаленные революционеры, вполне убежденные в необходимости жертв во всяком серьезном деле.

Случайно в книге моей оказался незатронутым очень острый в нашем деле вопрос о врачебной тайне. Следует о нем высказаться хоть бы здесь.

Раньше в вопросе о врачебной тайне у нас царила точка зрения, которую энергично отстаивал профессор В. А. Манассеин в редактировавшейся им газете «Врач». Газета эта сыграла огромную положительную роль в общественном и моральном воспитании русских врачей, заслуги Манассеина в этом отношении неоценимы. Однако в вопросе о врачебной тайне он занимал позицию совершенно антиобщественную. Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах. Он мотивировал это тем соображением, что только при полнейшей уверенности в сохранении его тайны больной будет говорить врачу всю о себе правду.

Манасеин в этой области не останавливался перед самыми крайними выводами. Помню два таких примера.

К частному глазному врачу обратился за помощью железнодорожный машинист. Исследуя его, врач попутно открыл, что больной страдает дальтонизмом. Это – недостаток зрения, при котором человек не может различать некоторых цветов, чаще всего не может отличать зеленого цвета от красного. Но, как известно, вся железнодорожная сигнализация основана как раз на различении зеленого цвета от красного; зеленый флаг или фонарь знаменует свободный путь, красный – дает сигнал, что грозит опасность. Врач сообщил машинисту о его болезни и сказал, что ему нужно отказаться от работы машиниста. Больной ответил, что он никакой другой работы не знает и от службы отказаться не может. Что должен был сделать врач? Манасеин отвечал: «Молчать. Виновато железнодорожное управление, что оно не устраивает периодических врачебных осмотров своих служащих. А врач не имеет права выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это – предательство по отношению к больному».

Другой случай – такой. К одному парижскому врачу-профессору обратился за советом жених его дочери. У молодого человека оказался сифилис. Профессор заявил ему, что теперь о браке с его дочерью ему нечего и думать. Молодой человек ответил: «Нет, я все-таки хочу жениться на вашей дочери. А от вас требую сохранения врачебной тайны, которую вы, как врач, не имеете права нарушить». Профессор ответил: «Вы правы, нарушить врачебной тайны я не могу. Но знайте, – при первой же встрече я публично дам вам пощечину. Таким образом свадьба ваша все равно расстроится». Манассеин с большим удовлетворением приводил в своей газете этот ответ профессора, как остроумный способ разрешения конфликта, казалось бы, неразрешимого. Но ведь тайну нарушает врач не только тогда, когда непосредственно разглашает ее словами, а вообще, когда действует, зная ее, не так, как бы действовал, если бы тайны не знал. Своею угрозою профессор все равно нарушал доверенную ему врачебную тайну.

Для нас точка зрения Манассеина на врачебную тайну представляется совершенно неприемлемою. Где сохранение врачебной тайны грозит вредом обществу или окружающим больного лицам, там не может быть никакой речи о сохранении врачебной тайны. Вопрос о врачебной тайне безусловно должен регулироваться соображениями общественной целесообразности.

В настоящее время по вопросу о врачебной тайне у нас царит точка зрения, диаметрально противоположная точке зрения Манассеина. Эту новую точку зрения энергично отстаивает в своих выступлениях наркомздрав Н. А. Семашко. На одном диспуте, состоявшемся в Москве в январе 1928 г., Н. А. Семашко, как сообщают газетные отчеты, говорил, напр., так:

«– Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Врачебной тайны не должно быть. Это вытекает из нашего основного лозунга, что «болезнь – не позор, а несчастие». Но, как и везде, в наш переходный период мы и в эту область вносим поправки, обусловленные бытовыми пережитками. Каждый врач должен сам решать вопрос о пределах этой «тайны».

«Проф. А. И. Абрикосов, – продолжает газетный отчет, – от имени московской профессуры полностью солидаризировался со словами наркома и этим как бы признал вопрос исчерпанным».

Я лично никак не могу признать этим вопрос исчерпанным. Сам вопрос ставится в корне неправильно. Если сохранение врачебной тайны является общественно вредным, то сохранять ее не следует. И в таком случае совершенно безразлично, как смотрит на свою болезнь больной – как на «позор» или как на «несчастие». Если же сохранение тайны никаким общественным вредом не грозит, то врач обязан сохранять вверенную ему больным тайну, как бы он сам ни смотрел на данную болезнь – как на «позор» или как на «несчастие».

Точка зрения, энергично выдвигаемая Н. А. Семашко, на практике, в рядовой массе врачей, ведет к ужасающему легкомыслию и к возмутительнейшему пренебрежению к самым законным правам больного. После диспута в одном большом провинциальном городе, где один из моих оппонентов энергично выдвигал нынешнюю точку зрения на врачебную тайну, ко мне подошла девушка и, сильно волнуясь, сказала:

– Вы меня сегодня видите в первый и последний раз. Я вам скажу все.

И рассказала, что она страдает известным тайным пороком, это ее очень мучило, она обратилась за помощью к врачу. Через несколько времени она узнает от подруги, что врач этот свободнейшим образом рассказывает направо и налево об ее болезни. Она возмутилась и пошла к врачу за объяснениями. Он чуть-чуть смутился, но сейчас же оправился и ответил ей: «Наша советская медицина врачебной тайны не признает. Ваша болезнь не позор, а несчастие, и стыдиться ее совершенно нечего». Как, правильно поступил этот врач? Я ответил:

– Негодяй, – никакого об этом не может быть и спора!

Повторяю: если нет в соблюдении тайны никакого вреда для общества или для окружающих больного, то совершенно не дело врача решать, «позор» ли или «несчастие» болезнь его пациента. Это имеет полное право решать сам пациент, не справляясь со взглядами врача. Жизнь бесконечно сложна, невозможно даже себе представить всего многообразия случаев, когда нарушение тайны больного может иметь для него очень тяжелые последствия, никакой не принося пользы обществу. Беременность, аборт, излеченный сифилис, – в конце концов, почти всякая болезнь, всякая рана. Мало ли как могут сложиться обстоятельства. Помню, однажды поздно вечером ко мне явился приятель и просил немедленно поехать с ним на его квартиру. Там я застал одну общую нашу знакомую. У нее была прострелена револьверною пулею левая грудь. Вправе ли были оба рассчитывать, что я буду молчать о том, что увидел? Конечно. Преступления не могло тут быть, – обе стороны хотели скрыть происшедшее. А до остального – какое мне дело? Какое я имею право мешаться в чужие дела? Я тут обязан был молчать и никому не рассказывать о виденном.

Положение: «Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны» – никоим образом не может быть принято. Напротив, основным положением в данном вопросе должно быть: «Врач обязан хранить вверенную ему больным тайну». Но к этому одно существенное ограничение: «Если сохранение тайны грозит вредом обществу или окружающим больного, то врач не только может, но и должен нарушить тайну». Однако в каждом таком случае врач должен суметь дать и перед больным и перед собственною своею совестью точный и исчерпывающий ответ, на каком основании он нарушил вверенную ему больным тайну.

Записки врача

Я кончил курс на медицинском факультете семь лет назад. Из этого читатель может видеть, чего он вправе ждать от моих записок. Записки мои – это не записки старого, опытного врача, подводящего итоги своим долгим наблюдениям и размышлениям, выработавшего определенные ответы на все сложные вопросы врачебной науки, этики и профессии; это также не записки врача-философа, глубоко проникшего в суть науки и вполне овладевшего ею. Я – обыкновеннейший средний врач, со средним умом и средними знаниями; я сам путаюсь в противоречиях, я решительно не в силах разрешить многие из тех тяжелых, настоятельно требующих решения вопросов, которые возникают предо мною на каждом шагу. Единственное мое преимущество, – что я еще не успел стать человеком профессии и что для меня еще ярки и сильны те впечатления, к которым со временем невольно привыкаешь. Я буду писать о том, что испытывал, знакомясь с медициной, чего я ждал от нее и что она мне дала, буду писать о своих первых самостоятельных шагах на врачебном поприще и о впечатлениях, вынесенных мною из моей практики. Постараюсь писать все, ничего не утаивая, и постараюсь писать искренне.

Я учился в гимназии хорошо, но, как и большинство моих товарищей, науку гимназическую презирал до глубины души. Наука эта была для меня тяжелою и неприятною повинностью, которую для чего-то необходимо было отбыть, но которая сама по себе не представляла для меня решительно никакого интереса; что мне было до того, в каком веке написано «Слово Даниила Заточника», чей сын был Оттон Великий и как будет страдательный залог от «persuadeo tibi»[2]? Развитие мое шло помимо школы, помимо школы приобретались и интересовавшие меня знания.

Все это резко изменилось, когда я поступил в университет. На первых двух курсах медицинского факультета читаются теоретические естественнонаучные предметы – химия, физика, ботаника, зоология, анатомия, физиология. Эти науки давали знание настолько для меня новое и настолько важное, что совершенно завладели мною: все вокруг меня и во мне самом, на что я раньше смотрел глазами дикаря, теперь становилось ясным и понятным: и меня удивляло, как я мог дожить до двадцати лет, ничем этим не интересуясь и ничего не зная. Каждый день, каждая лекция несли с собою новые для меня «открытия»: я был поражен, узнав, что мясо, то самое мясо, которое я ем в виде бифштекса и котлет, и есть те таинственные «мускулы», которые мне представлялись в виде каких-то клубков сероватых нитей; я раньше думал, что из желудка твердая пища идет в кишки, а жидкая – в почки; мне казалось, что грудь при дыхании расширяется оттого, что в нее какою-то непонятною силою вводится воздух; я знал о законах сохранения материи и энергии, но в душе совершенно не верил в них. Впоследствии мне пришлось убедиться, что и большинство людей имеет не менее младенческое представление обо всем, что находится перед их глазами, и это их не тяготит. Они покраснеют от стыда, если не сумеют ответить, в каком веке жил Людовик XIV, но легко сознаются в незнании того, что такое угар и отчего светится в темноте фосфор.

Что касается анатомии, то часто приходится слышать, какою тяжелою и неприятною стороною ее изучения является необходимость препарировать трупы. Действительно, некоторые из товарищей довольно долго не могли привыкнуть к виду анатомического театра, наполненного ободранными трупами с мутными глазами, оскаленными зубами и скрюченными пальцами; одному товарищу пришлось даже перейти из-за этого на другой факультет: он стал страдать галлюцинациями, и ему казалось по ночам, что из всех углов комнаты к нему ползут окровавленные руки, ноги и головы. Но лично я привык к трупам довольно скоро и с увлечением просиживал целые часы за препаровкою, раскрывавшею передо мною все тайны человеческого тела; в течение семи-восьми месяцев я ревностно занимался анатомией, целиком отдавшись ей, – и на это время взгляд мой на человека как-то удивительно упростился. Я шел по улице, следя за идущим передо мною прохожим, и он был для меня не более, как живым трупом: вот теперь у него сократился glutaeus maximus, теперь – quadriceps femoris; эта выпуклость на шее обусловлена мускулом sternocleidomastoideus; он наклонился, чтобы поднять упавшую тросточку, – это сократились musculi recti abdominis и потянули к тазу грудную клетку. Близкие, дорогие мне люди стали в моих глазах как-то двоиться; эта девушка, – в ней столько оригинального и славного, от ее присутствия на душе становится хорошо и светло, а между тем все, составляющее ее, мне хорошо известно, и ничего в ней нет особенного: на ее мозге те же извилины, что и на сотнях виденных мною мозгов, мускулы ее так же насквозь пропитаны жиром, который делает столь неприятным препарирование женских трупов, и вообще в ней нет решительно ничего привлекательного и поэтического.

Еще более сильное впечатление, чем предлагаемые знания, произвел на меня метод, царивший в этих знаниях. Он вел вперед осторожно и неуклонно, не оставляя без тщательной проверки самой ничтожной мелочи, строго контролируя каждый шаг опытом и наблюдением: и то, что в этом пути было пройдено, было пройдено окончательно, возможности не было, что придется воротиться назад. Метод этот так обаятельно действовал на ум потому, что являлся не в виде школьных правил отвлеченной логики, а с необходимостью вытекал из самой сути дела: каждый факт, каждое объяснение факта как будто сами собою твердили золотые слова Бэкона: «non fingendum aut excogitandum, sed inveniendum, quid natura faciat aut ferat, – не выдумывать, не измышлять, а искать, что делает и несет с собою природа». Можно было не знать даже о существовании логики, – сама наука заставила бы усвоить свой метод успешнее, чем самый обстоятельный трактат о методах; она настолько воспитывала ум, что всякое уклонение от прямого пути в ней же самой, – вроде «непрерывной зародышевой плазмы» Вейсмана или теорий зрения, – прямо резало глаза своею ненаучностью.