- -
- 100%
- +
© В.М. Астапов, 2008
© ПЕР СЭ, оригинал-макет, оформление, 2008
* * *Введение
Психологические трудности, а также эмоциональные (аффективные) расстройства и нарушения поведения довольно часто встречаются у большинства детей. Эти явления в значительной степени составляют неотъемлемую часть развития и сами по себе не должны вызывать беспокойства. Кроме того, существуют некоторые аспекты нормального развития, которые кажутся похожими на психические расстройства.
Однако у некоторых детей могут наблюдаться искажающие процесс нормального развития психические расстройства, характеризующиеся такими эмоциональными состояниями как тревога, фобия, депрессия и др., которые требуют не только психотерапевтического, но и медикаментозного воздействия.
Эти эмоциональные расстройства, с одной стороны, представляют собой отклонения от нормы, а с другой – приводят к возникновению нарушений социальных контактов.
Спектр клинических форм этих расстройств в детском возрасте довольно широк и разнообразен. Важным обстоятельством, заставляющим обращаться к этой теме, является значительное возрастное своеобразие клиники этих пограничных нарушений, незнание которых часто приводит к диагностическим ошибкам.
Кроме того, необходимо подчеркнуть, что для рассматриваемых нарушений характерны клинические формы, присущие только детскому возрасту.
Большинство авторов придерживаются той точки зрения, что эмоциональные расстройства у детей не проходят бесследно, проявляются в особенностях личности и могут находить отражение в последующей жизни.
В последнее время на первый план в изучении патопсихологии детского возраста выдвинулась проблема анализа места и роли тревоги в аффективных расстройствах. При этом довольно часто они выступают как самостоятельная патология. Возможность возникновения аффективных синдромов уже в раннем возрасте в настоящее время не вызывает сомнений.
Поэтому, следует особо отметить, что данная проблема является междисциплинарной и касается не только детской психиатрии, но и возрастной, педагогической и медицинской психологии.
Вместе с тем, несмотря на большое количество исследований, проведенных как у нас в стране, так и за рубежом, феноменология и патопсихологические особенности эмоциональных отклонений у детей нуждаются в уточнении.
В представленной работе для анализа причин и механизма функционирования тревоги, а также той роли, которую играет тревога в аффективных расстройствах, нами использована только современная иностранная литература.
Две наиболее распространенные в мире классификации (DSM и МКБ) выделяют тревожные нарушения, встречающиеся во всех возрастных группах, и особо говорят о расстройствах, типичных для детского возраста, тем самым подчеркивая самостоятельный характер этого патопсихологического феномена. Кроме того, в обеих классификациях отмечается, что тревога может существовать не только как изолированный синдром, но и проявляться в рамках других нарушений.
Содержание данной книги можно разделить на три части: в первой рассматриваются теоретические вопросы, касающиеся источников, причин и особенностей проявлений тревоги в детском возрасте; во второй обсуждаются тревожные расстройства у детей, представленные в международных классификациях, и приведен анализ клинических и научных исследований, необходимых для категоризации этих состояний; в третьей части (приложение) идет речь о приемах и методах преодоления тревоги.
Сложность и многозначность затрагиваемых в книге проблем ограничивает возможность углубленного их рассмотрения, но все же позволяет осветить достаточно большой круг вопросов.
Автор с благодарностью примет практические замечания, которые могли бы способствовать уточнению наших представлений о рассматриваемых вопросах.
Этимология понятия «anxiety»
Для более детального изучения нам представляется интересным рассмотреть происхождение этого понятия в различных языковых культурах.
Предположительно оно имеет индогерманский корень – angh. В греческом языке он появляется в слове αγχυ, обозначающем «плотно давить», «душить». Релевантные латинские слова также содержат корень – angh. В тезаурусе латинского языка (Thesaurus latinae linguae) мы встречаем такие слова, как ango, angor, anxius, anxietas, angina, в которых присутствуют значения «ограниченности», «сжатия».
В немецком языке идея «узости» и «сжатия» прослеживается в словах eng и bange, так же, как в слове Angst.
Если обратиться к Оксфордскому словарю английского языка, то мы имеем anxiety (тревога, тревожность), anxious (тревожный), anguish (страдание) и anger (гнев). Кроме того, встречаются и релевантные значения: ange – страдание, горе, несчастье; anger – страдание, сожаление; anguish – мучительная, гнетущая физическая боль или душевное страдание; anxious – душевная обеспокоенность относительно неизвестного события.
В различных языках явно видны общие черты этой группы слов, но видны также и различия.
Немецкое слово Angst, наиболее значимое слово с патопсихологической точки зрения, означает степень страха, далекую от того, что обозначается английским словом anxiety.
Некоторые авторы в качестве немецких эквивалентов anxiety используют слова Schreck и Fürcht, обозначающие: страдание, страх, боязнь, ужас, испуг, оцепенение, смятение, хотя эти слова больше подходят для выражения более разрушающих эмоций, чем anxiety.
Так, Strachey (1963) в своих заметках, касающихся перевода трудов Фрейда, писал о трудностях при переводе слова Angst, напоминая, что Фрейд не придерживался последовательно различий, которые он сам проводил в употреблении этого слова. Strachey указывал на то, что Angst может переводиться любым из обычных английских слов – fear (страх), fright (страх, боязнь), alarm (смятение) – и, следовательно, нет необходимости фиксироваться на каком-либо термине.
Использование же слова anxiety как эквивалента Angst он считает недопустимым, ибо это понятие не имеет прямого отношения к тому, о чем писал Фрейд. В заключении Strachey возражает против перевода Angst как «morbid anxiety» (болезненная, патологическая тревога), указывая, что у Фрейда существовала теоретическая проблема в разведении Angst – «патологического» и «нормального».
В патопсихологической литературе Англии и Америки, как указывает Sabrin, в первой четверти столетия anxiety не занимает того ведущего положения, как fear (страх), могущий быть эквивалентом Angst.
Можно предположить, что понятие тревоги (тревожности) стало многим знакомо из-за его ведущего положения в экзистенциальной философии, основоположником которой был Кьеркегор и которую широко распространили такие теологи, как Тиллих, и такие философы, как Хайдеггер, Ясперс и Сартр.
Кьеркегор настаивает, что страх (Angst) первого человека «совершенно отличается от боязни и других подобных состояний, которые вступают в отношения с чем-то определенным: в противоположность этому страх является действительностью свободы, как возможность для возможности» (с. 144); «…тот, кто через страх (Angst) становится насквозь виновным, все же невинный, ибо он не сам стал таким, но страх, чуждая сила, подтолкнула его к этому, сила, которую он не любил, нет, сила, которой он не страшился; и все же он виновен, ибо он погрузился в страх…» (с. 145), и далее «…Angst можно сравнивать с головокружением… это головокружение свободы, которое возникает, когда дух стремится полагать синтез, а свобода заглядывает вниз, в свою собственную возможность, хватаясь за конечное, чтобы удержаться на краю…» (с. 146).
Это цитаты из известной работы Кьеркегора «Страх и трепет» (1993). Что же, по Кьеркегору, является предметом страха? Он пишет: «В том состоянии (т. е. в состоянии невинности) царствует мир и покой; однако в то же самое время здесь пребывает нечто иное, что, однако же, не является ни миром, ни борьбой; ибо тут ведь нет ничего, с чем можно было бы бороться. Но что же это тогда? Ничто. Но какое же воздействие имеет ничто? Оно порождает страх». (с. 143), «…ничто, являющееся предметом страха, вместе с тем все больше и больше превращается в Нечто… Ничто страха превращается здесь в переплетение предчувствий, которые, отражаясь друг в друге, все ближе и ближе подходят к индивиду, хотя опять-таки, будучи рассмотрены, по существу, в страхе, они снова обозначают Ничто; надо лишь заметить, что это не такое Ничто, к которому индивид не имеет никакого отношения, но Ничто, поддерживающее живой союз с неведением невинности» (с. 161).
Приведенные извлечения показывают, как трудна для понимания, в силу амбивалентности, теория Кьеркегора, и, как следствие, приравнивание Angst в его понимании и его последователей к Angst как современного психологического понятия.
Здесь мы не будем углубляться в метафизику страха, но сделаем заключение, что Кьеркегор, вводя понятие страха (Angst) как экзистенциального страха, говорит не о боязни чего-то определенного, а о страхе как неизбежной тревоге (anxiety), лежащем в основе человеческого существования и коренящегося в первородном грехе, ибо «ни один великий инквизитор не имел под рукой столь ужасных пыток, какие имеет страх, и ни один шпион не умеет столь искусно нападать на подозреваемого как раз в то мгновение, когда тот слабее всего, не умеет столь прельстительно раскладывать ловушки, в которые тот должен попасться, как это умеет страх; и ни один проницательный судья не понимает, как нужно допрашивать обвиняемого – допрашивать его, как это делает страх, который никогда не отпускает обвиняемого – ни в развлечениях, ни в шуме повседневности, ни в труде, ни днем, ни ночью» (с. 242–243).
В конце XIX века понятие, которое выражалось словом Angst, больше относилось к инволюционной меланхолии, чем к тому, что стали в дальнейшем называть неврозом тревожности.
Wernike (1906) ввел в обращение термин «психоз тревожности», который позднее стал называться «тревожной депрессией» или «тревожной меланхолией».
В 1909 году Kraepelin описывал Angst как комбинацию неприятных ощущений с внутренним напряжением, включающую целостное телесное и душевное состояние. Он перечислил его многочисленные внешние проявления: стоны, убегание прочь, головокружение, чувство слабости, дрожь, потение и др. Kraepelin отмечает, что Angst возникает без всякого стимула, известного страдающему. Если Angst как рабочий термин у Wernike использовался для обозначения психоза тревожности, то у Фрейда (1895) – для описания субъективного чувства тревоги, связанного с висцеральными нарушениями (Angstnevroses).
Первое понятие не получило широкого распространения за пределами Германии. Второе, принятое Фрейдом, требует внимательного рассмотрения ввиду большого влияния на язык патопсихологии термина Angst.
В 25-й лекции он указал на то, что Angst сам по себе не нуждается в описании: «…каждый из нас когда-нибудь на собственном опыте узнавал это ощущение или, правильнее говоря, это аффективное состояние» (с. 250); затем добавляет, что проблема «является новым пунктом, в котором сходятся самые различные и самые важные вопросы, решение которых должно пролить яркий свет на всю нашу душевную жизнь» (с. 251).
Главная статья Фрейда, касающаяся рабочего употребления термина, вышла в 1895 году. В ней он описывает синдром Angst-nevroses в терминах 10 главных черт:
– общая раздражительность;
– тревожное ожидание;
– острый страх (Angst);
– различные сочетания пунктов (1, 2, 3);
– ночные кошмары;
– головокружение;
– фобии;
– расстройства пищеварительного тракта;
– истерические проявления;
– симптомы могут быть хроническими и сопровождаться небольшой тревожностью.
Однако, наибольшие изменения взглядов Фрейда на этиологию тревоги отражены в его работе «Hemmung, Simptom und Angst» (1926). По существу он отказался от концепции тревожности как трансформированного либидо и признал, что тревожность является реакцией на опасность. Angst, теперь считает он, имеет несомненное отношение к ожиданию. Оно неопределенное, и ему недостает объекта, поэтому, – указывает Фрейд, – мы используем скорее слово Fürcht, чем Angst, если у него имеется объект. «Реальная опасность – это известная опасность и реалистическая тревога (Realangst), это тревога по поводу известной опасности… Невротической тревогой является тревога по поводу неизвестной опасности. Вводя эту опасность, неизвестную (эго) в сознание, психоаналитик делает невротическую тревогу не отличающейся от реалистической» (с. 140). «Опасная ситуация является узнаваемой, запоминаемой, ожидаемой ситуацией беспомощности. Тревога – это первоначальная реакция на беспомощность при травме и позднее воспроизводится в опасных ситуациях как сигнал…» (с. 162).
В 1929 году Jones привлек внимание к родственным понятиям – тревога, страх, боязнь, испуг, паника и опасение и заявил, что в патопсихологии термин «невротическая тревога» широко применяется для обозначения особого рода явлений, который может быть отделен от явлений, группирующихся вокруг понятия «страх». Затем он описал различия, включающие диспропорцию между внешним стимулом и ответом на него и диспропорцию между телесными психическими проявлениями.
Во французском языке Janet (1892) первым предложил относить к angoisse диффузное эмоциональное расстройство, а anxiété рассматривать как смутное, но перманентное состояние. Вслед за Jаnet Pishon (1939) дал более точное определение. Согласно ему, angoisse – это процесс, в котором интенсивное и острое психическое страдание синхронизировано с субъективным чувством сжатия горла, тахикардией и другими висцеральными нарушениями. Аnxiété он описывает как хроническое психическое состояние, в котором присутствует дискомфорт нейровегетативного происхождения.
Ey (1951) написал большую и информативную работу о патологической тревожности, которую начинает с признания различий, имплицитно заключенных в терминах: angoisse, представляющий собой эмоциональное расстройство, испытываемое перед лицом надвигающейся опасности и характеризуемое телесными явлениями, и anxiété, являющееся более общим аффективным состоянием. Но в примечании к работе он отмечает, что будет употреблять anxiété и angoisse недифференцированно.
Baruk (1952) разрабатывает представления о различных видах anxiété, которое он считает всеобъемлющим термином, рассматривая angoisse как менее важное. Как и многие другие исследователи, он видит разницу между anxiété и страхом (pern) в том, что последний вызывается какой-то очевидной и могущей быть доказанной опасностью и исчезает, когда проходит опасность.
Испанская точка зрения наиболее полно представлена Ibor (1980) и близка французской: при angustia (angoisse) доминирует аффективная сторона нарушений, а при ansiedad (anxiété) – психологическая; первая более статична, во второй присутствует движение, чувство беспокойного ожидания.
Хотя Auden (Цит. По Г.Каплан, Б.Сэдок; 1994) назвал современную эру «веком тревоги», такие авторы, как Sabrin (1957), Ryсroft (1995), полагают, что множество различных толкований anxietу, имеющихся как в психологической, так и в психиатрической литературе, свидетельствуют об отсутствии ясного представления о природе этого явления.
Базисная тревога
Предпосылки развития тревоги
Тревога в мире человеческих переживаний – явление столь распространенное и имеет столько разных особенностей, что очень трудно определить, с какого периода развития индивида следует начинать анализ предпосылок ее возникновения.
При желании можно начать изучение данного вопроса с раздражимости протоплазмы. Так, Grinker (1953) считает, что раздражимость – эта та основополагающая функция, из которой впоследствии возникла тревога.
Реакция испуга также является предпосылкой тревоги, по мнению Kubie (1941), так как в жизни индивида она играет роль связывающего звена между реакцией испуга и завершением мыслительного процесса.
По мнению Ramzy и Wallerstein (1958), существует тесная связь, что боль и страх порождают тревогу. Они считают, что есть тесная связь между первоначальной болью и страхом с одной стороны, и характером и уровнем последующей тревоги – с другой. Szasz (1959), однако, полагает, что на самом раннем этапе развития «Эго» боль и тревога сосуществуют как единое, недифференцированное неприятное ощущение. На следующей стадии, между 4-м и 9-м месяцами, ребенок уже воспринимает свое тело отдельно от человека, который заботится о нем. Начало такого отделения означает способность «Эго» к дифференцированной ориентации – на свое тело и на объект (мать). Соответственно, примитивное аффективное образование «боль – тревога» дифференцируется на боль, связанную с телом, и тревогу, связанную с объектом. Наконец, на третьей, взрослой стадии развития «Эго» опасность обозначает потерю необходимого объекта (изначально это была мать), и боль – сигнал об опасности лишиться части или всего тела.
Младенческая тревога сама по себе может рассматриваться как предпосылка «психической» тревоги. Blau (1955) отмечает, что, говоря о младенце, мы не можем вести речь о психологии аффекта, так как реакции аффекта носят чисто физиологический характер. Для обозначения этой примитивной, недифференцированной реакции он предлагает использовать термин «первичная тревога» или «примитивная тревога». То, что в основе реакции тревоги лежит инстинкт самосохранения, – факт, не требующий доказательств. По мнению Bazowitz и других (1955), настороженность характерна для всех живых существ, поскольку истоки ее – в раздражимости протоплазмы и животной бдительности, т. е. в свойствах, необходимых для выживания.
Тревога является, по большому счету, сущностью бдительности и осторожности – такова была точка зрения McDougall. Как указывает Ryсroft (1968), он придает большое значение тому аспекту тревоги, который не является непосредственно очевидным. Суть этого аспекта в том, что тревога – это состояние, связанное с будущим.
Бдительность McDougall и сигнальная тревога Freud являются зеркальными психологическими концепциями, но они имеют очевидную связь с биологическими и неврологическими концепциями вигильности. В целях самосохранения организму приходится быть осторожным и осмотрительным в силу возможности перемен в его окружающей среде.
Состояние тревоги представляет собой усиление настороженности для подготовки к особой предвосхищаемой ситуации или к той, которая в данный момент осуществляет негативное воздействие на индивида.
Начало психических процессов осознания действительности связано, по мнению Rheigold (1967), с развитием отношений между младенцем и матерью. Боль и тревога первоначально могут представлять собой единое целое, дифференцированно соотносящееся с телом и объектом, так как боль и мать ассоциативно связаны в силу того, что младенец воспринимает мать как любой источник дискомфорта или боли, интуитивно чувствуя ее возможные разрушительные импульсы.
Так, Гринейкер (цит. по Блюму, 1996) не исключает, что ощущение опасности у ребенка появляется не в момент родов, а еще раньше, в пренатальный период. Он приходит к выводу, что конституция, пренатальный опыт и обстановка непосредственно после рождения играет роль в предрасположенности к тревоге. Этот тип тревоги отличается от более поздней тревоги отсутствием психологического содержания и осознания. На внешнюю стимуляцию плод реагирует увеличением активности, а шум вблизи матери вызывает учащение сердцебиения.
Гораздо большим, чем Гринейкер, считает влияние внутриутробного периода на развитие личности Фоудор. (Цит. по Блюму, 1996). Он пишет, что пренатальные условия и родовая травма создают биологическую основу, обусловливающую многие формы невротического поведения.
В своей работе «The Problem of Anxiety» (1936) Freud придает первостепенное значение процессу рождения, указывая, что на новорожденного обрушивается большое количество стимулов и он не обладает защитными механизмами для их переработки. Это первая опасная ситуация становится прототипом для более поздней формы тревоги.
Следует отметить, что Ранк (1924) первым отметил роль родовой травмы в развитии личности. Он рассматривает рождение как глубочайший шок на физиологическом и психологическом уровне, создающий «резервуар тревоги». Причина любых неврозов состоит в сильной тревоге при рождении, поздняя тревога может быть интерпретирована в ракурсе родовой травмы не просто как модели, а в качестве первоисточника. Отделение от матери представляет собой первичную травму, а последующие отделения любого рода приобретают травматический характер.
Однако Фрейд отрицает травматический характер родовой травмы: «Что представляет «опасность»? Акт родов является объективно опасным для жизни… Но психологически он вообще не имеет значения. Опасность рождения не несет психологического содержания». (Цит. по Блюму, с. 34).
Описывая механизмы влияния родовой травмы на развитие психики ребенка, Фоудор выдвигает следующие положения:
1. Интенсивность родовой травмы пропорциональна повреждениям, которые ребенок получает во время родов или сразу после появления на свет;
2. Любовь и забота о ребенке непосредственно после родов играют решающую роль в уменьшении длительности и интенсивности травматических последствий.
Напряжение, создаваемое угрозой для жизни ребенка приводит, по мнению Rheigold (1967), к аномальному развитию его Эго; такая личность будет каждый раз проявлять слабость в тревожной ситуации.
Ribble (1957) считает, что вызвать тревогу у младенца может неспособность со стороны взрослых полноценного удовлетворения его витальных потребностей – в пище, кислороде, во внешних стимулах. Материнские ласки – основной динамический фактор стимулирования физиологических реакций ребенка и условие преодоления им потенциальной тревоги. У детей, лишенных должной материнской заботы, необходимой для удовлетворения их витальных потребностей и физиологической интеграции, развиваются состояния напряженности.
К этому также следует добавить заболевания и повреждения, которые не только повышают уровень тревоги на данный момент, но и в этом раннем возрасте закладывают почву для особой чувствительности организма к ситуации опасности в будущем. Почти все факторы, создающие основу для физиологических реакций тревоги, так или иначе связаны с матерью. Состояние напряжения, неудовлетворенная потребность в ласке в младенческий период говорит о плохой материнской заботе; кроме того, некоторые заболевания и повреждения могут свидетельствовать об игнорировании матерью своего ребенка или враждебном отношении к нему.
Freud (1926) предположил, что только несколько проявлений тревоги у детей легко выделяемы для нас, поэтому внимание должно быть ограничено ими. «Например, они проявляются в том случае, когда ребенок находится один, в темноте или видит, что вокруг посторонние вместо тех, с кем он привык быть – таких, как мать. Эти три условия могут быть названы и сведены к одному – потере любимого объекта, к которому он привык. И именно в этом ключ к пониманию тревоги» (136–137).
Это положение стало отправной точкой для нескольких современных теорий тревоги.
Bowlby (1969) предложил существенно пересмотреть некоторые положения психоанализа. «Важной причиной того, что в процессе взросления некоторые индивиды становятся склонными к тревожности, является то, что в детстве у них был период, когда они были слишком долго брошены на произвол судьбы или были частые отлучения от взрослых… Получив такой опыт в детстве, человек становится в процессе взросления сверхчувствительным к такого рода отделениям и потерям» (с.103).
Bowlby считает, что пагубный эффект зависит не только просто от отсутствия матери, которая может быть адекватно заменена, но и от определенного рода неадекватности матерей. В работе Ainsworth, развивающей представления Боулби, показано, что «матери, которые разным образом были недоступны для новорожденных, имели детей с четко выраженной «отлученной» тревожностью» (Ainsworth, 1971, с. 145).
Bowlby предложил довольно простую модель теории тревожности – ребенок обучается ожидать разлучения при первой своей привязанности в жизни, в результате он переносит это ожидание на последующие свои привязанности. Он сформулировал важнейший вопрос: «Почему, спрашивается, ребенок должен, находясь в темноте или с незнакомым человеком, быть таким тревожным, особенно если этот человек – «незнакомец» – очень внимателен и добр к нему?» (1969, с. 99).
Freud (1926) предположил, что причиной тревоги является пищевая потребность; разлученный ребенок начинает бояться «возрастающего уровня этой потребности, против которой он беспомощен», но этот уровень приобретается в собственном опыте, его может регулировать мать. Однако, это объяснение неадекватно. Оно, например, не объясняет тревожность, появляющуюся от незнакомого человека, которая возникает почти одновременно с тревожностью разлучения.