Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

В области хирургии кисти проблемы, связанные с повреждениями сухожилий, составляют значительную часть. Восстановление повреждений сухожилий также является сложной и кропотливой работой. Качество восстановления сухожилий напрямую связано со степенью восстановления функций верхней конечности. На сегодняшний день остаётся много нерешённых проблем, связанных с восстановлением сухожилий. Владение знаниями в области функциональной анатомии сухожилий, понимание травматической природы повреждения, а также навыки в области лечения и операционных техник при травмах сухожилий – всё это является основными условиями для получения наилучшего лечебного эффекта после проведения операции по восстановлению сухожилий.

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Часто используемые способы сшивания сухожилий

Необходимо обеспечить прочный шов культи сухожилия и уменьшить возможность спаечного процесса сухожилий. При проведении операции необходима хорошая анестезия, а также наложение кровоостанавливающего жгута. Идеальный шовный материал – это нити с малой чувствительностью к ткани, хорошей гибкостью, небольшим диаметром; предоставляющие возможность легко завязывать узел. Обычно используется шёлковая нить 3-0 или полипропиленовая нить 4-0. Существует множество методов наложения швов на сухожилия. Поскольку сухожилие в основном состоит из продольных сухожильных волокон, независимо от выбора метода наложения швов на сухожилие, он, насколько это возможно, должен обеспечить, чтобы место вкола в сухожилия выдерживало сравнительно большое натяжение, шовный материал был обнажён как можно меньше, и к тому же это не привело к разволокнению сухожилия. В настоящее время наиболее распространёнными и признанными методами наложения швов, которые являются более прочными и позволяют получить хороший контакт концов сухожилия, являются улучшенные методы наложения шва по Кесслеру в одну или две нити и по Буннеллу (рис. 7–1, 7–2). В случае, когда необходимо использовать одно сухожилие для сшивания нескольких сухожилий или же сшить два сухожилия разного диаметра, можно использовать метод сшивания переплетением сухожилий по Пульвертафту (рис. 7–3).

Рис. 7–1. Улучшенный метод наложения шва по Кесслеру

(1) в одну нить; (2) в две нити; (3) сухожилие после сшивания

Рис. 7–2. Улучшенный метод наложения шва по Буннеллу

(1) что касается сухожилий одинакового диаметра, то сначала в одном из них остроконечным скальпелем проделывается продольный прокол в удобном месте

(2) другое сухожилие пропускается через прокол, регулируется натяжение и пришивается, а затем делается второй продольный прокол под углом 90° от первого разреза

(3) после прохождения сухожилия через прокол сначала накладывают швы, но без завязывания узлов. После удаления излишков сухожилия нить затягивается и завязывается узел, при этом конец погружается внутрь сухожилия

(4)– (7) используется этот же метод и для другого сухожилия (первого из двух – прим. переводчика), а именно: делают продольный прокол, а затем зашивают сухожилие

(8) – (10) что касается сухожилий разной толщины, то сначала на толстом сухожилии, используя остроконечный скальпель, проделывают два продольных прокола, которые расположены друг относительно друга под углом 90°, затем сшиваются сухожилия, а конец толстого сухожилия разрезается в виде «рта рыбы» и удаляется излишняя часть сухожилия. Тонкое сухожилие вставляется в получившееся пространство и зашивается

Рис. 7–3. Метод сшивания переплетением сухожилий

Следует избегать использования толстых игл и крупной нити для узловых швов при сшивании концов сухожилия. Эта низкокачественная техника наложения швов не только затрудняет прилегание концов сухожилия, обнажает большое количество нитей шва, увеличивает ответную реакцию тканей, но и способствует образованию разволокнения концов сухожилий и может привести к несостоятельности шва сухожилия. Шов на сухожилии становится грубым, вызывает серьёзное рубцовое сращение сухожилия и негативно влияет на восстановление функций кисти (рис. 7–4).

Использование толстых игл и крупной нити для узловых швов при сшивании концов сухожилия приводят к тому, что концы сухожилия прилегли неудовлетворительно, произошло расщепление, нити шва слишком выпирают наружу.

Рис. 7–4. «Порочный» шов сухожилия

ЧАСТЬ ВТОРАЯ Восстановление повреждённых сухожилий сгибателей пальцев

1.ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Диагностика повреждений сухожилий сгибателей пальцев не вызовет затруднений только у хирурга-травматолога, обладающего хорошими знаниями в области функции и анатомии кисти, а именно при проверке активных сгибательных движений пальцев и наблюдении за изменениями положения кисти. Но иногда встречаются пациенты, не желающие сотрудничать с врачом (в частности дети), и тогда поставить точный диагноз совсем нелегко, особенно при тяжёлых травмах кисти, когда сильная боль в ране влияет на эффективность осмотра во время обследования. Если сухожилие сгибателя разорвано частично, поражённый палец можно активно сгибать, если же это вовремя не обнаружить и не восстановить, то сухожилие может разорваться в течение нескольких дней после травмы. Поэтому при открытых травмах кисти необходимо исследовать глубокие ткани раны во время её обработки, чтобы определить, есть ли повреждение важных тканей, таких как сухожилия, кровеносные сосуды и нервы. Если изначально при травме кисти рана очень мала и мешает обследованию и восстановлению повреждённого сухожилия во время операции, то рану можно соответствующим образом расширить (рис. 7–5). Следует отметить, что расширение или выполнение других разрезов, если разрезы не спроектированы должным образом, например разрезы, вертикально пересекающие ладонь, или поперечные на пальцах кисти, вызовет рубцовую контрактуру и серьёзную спайку сухожилий, что повлияет на результат операции и даже сможет привести к «провалу» операции (рис. 7–6).

Рис. 7–5. Правильное проектирование разрезов в целях расширения раны

Рис. 7–6. Неправильное проектирование разрезов в целях расширения раны

2.ЗОНЫ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ И РАННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ В ЭТИХ ЗОНАХ

Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей расположены на ладонной стороне кисти и дистальном конце предплечья. Здесь больше шансов получить травму. Анатомическое строение ладонной стороны сложное. Она не только прилегает к кровеносным сосудам и нервам кисти, наряду с этим получают повреждения сухожилия, расположенные в синовиальных влагалищах пальцев и запястном канале, а после восстановления сухожилия окружающие ткани склонны к рубцовому сращению. Следовательно, при травмах разных сухожилий сгибателей пальцев на разных уровнях имеются разные характеристики травм, что подразумевает различные способы восстановления. Сухожилия сгибателей пальцев и большого пальца разделены на пять зон в соответствии с их структурными особенностями и принципами лечения (рис. 7–7).

Рис. 7–7. Зоны сухожилий сгибателей пальцев и большого пальца

Зона I (находится рядом с конечной точкой сухожилия глубокого сгибателя пальца)

От основания дистальной фаланги до середины средней фаланги и дистальнее точки прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя, хотя сухожилия в этой зоне также заключены в синовиальные влагалища, имеется только одно сухожилие глубокого сгибателя для 2–5 пальцев, или сухожилие длинного сгибателя для большого пальца кисти. После разрыва необходимо добиваться раннего восстановления. Существует два метода восстановления. Если разрыв сухожилия находится в пределах 1 см от точки фиксации, то дистальная часть разорванного сухожилия может быть удалена, а проксимальный конец культи перемещается дистальнее, чтобы зафиксировать сухожилие в точке фиксации и избежать рубцового процесса сухожилий в месте шва (рис. 7–8). Если разрыв сухожилия происходит на расстоянии более чем 1 см от дистальной точки фиксации сухожилия, то не рекомендуется применять метод по перемещению проксимального фрагмента сухожилия дистальнее и фиксированию его на дистальной фаланге. Следует непосредственно выполнить шов сухожилия. В противном случае мышечное брюшко не сможет компенсировать большого натяжения сухожилия, что повлияет на функцию разгибания пальцев. В этом случае следует вскрыть влагалище сухожилия и зашить разорванное сухожилие глубокого сгибателя, а затем зашить рассечённое влагалище сухожилия. Подробный метод восстановления показан в зоне II.

(1) разрыв сухожилия глубокого сгибателя пальца в пределах 1 см от дистальной точки фиксации; (2) дополнительный боковой разрез (расширение раны) для улучшения доступа; (3) удаление дистальной части повреждённого сухожилия

(4) «вытягивание» проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца из синовиального влагалища и фиксация его инъекционной иглой, чтобы не допустить обратного «втягивания» сухожилия; (5) использование тонкой мягкой проволоки из нержавеющей стали (прим. редактора) для наложения шва на сухожилие глубокого сгибателя пальца в виде восьмёрки

(6), (7) использование тонкой мягкой проволоки из нержавеющей стали для наложения шва на сухожилие глубокого сгибателя пальца в виде восьмёрки

(8) использование инъекционной иглы для проведения проволоки со стороны ногтя и прохода через торец культи дистальной части повреждённого сухожилия у точки фиксации сухожилия глубокого сгибателя. Оба конца проволоки пропускаются через инъекционные иглы к боковой стороне ногтя с обеих сторон; (9) резиновая подушечка помещается на тыльную сторону ногтя, и затем затягивается проволока. С использованием атравматической нити 5-0 на месте соединения сухожилия накладывается непрерывный шов; (10) зашивают рану, проводят иммобилизацию с помощью гипсовой шины на 4 недели, после этого удаляют стальную проволоку и начинают функциональные упражнения на раннем этапе

Рис. 7–8. Операция по перемещению дистальнее и фиксации сухожилия глубокого сгибателя пальца

Зона II (в волокнах влагалища пальца кисти) От точки фиксации сухожилия поверхностного сгибателя в середине средней фаланги до шейки пястной кости, что эквивалентно месту входа во влагалище сухожилия в области дистальной ладонной борозды, – в этой области сверху и снизу сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей, наслаиваясь друг на друга, проходят через жёсткие и узкие кольцевидные связки. Кроме того, существует ранний и отсроченный периоды восстановления сухожилий. (Всё это относится к самым сложным вопросам в хирургии кисти.) При этом после шва повреждённого сухожилия или после инфекционного процесса рубцовый процесс может привести к спайкам между сухожилиями и (или) сухожилием и стенкой влагалища. Учитывая, что с травмами сухожилий сгибателей в зоне II справиться труднее всего, а результат наиболее низкий, часто возникают разногласия по поводу первичного или отсроченного восстановления повреждений сухожилий сгибателей в этой зоне. Bunnell называл эту зону «ничейная зона» (это означает «опасная зона») и высказывался за то, что, когда два сухожилия сгибателя разрываются во влагалище, их следует оставить для отсроченного периода и провести трансплантацию свободного сухожилия или сшить только сухожилие глубокого сгибателя, при этом удалить сухожилие поверхностного сгибателя. С развитием хирургии кисти, совершенствованием хирургической обработки и неинвазивных методов связано выступление большинства учёных в последние годы «За» первичное восстановление повреждённых сухожилий в этой области, чтобы избежать втягивания разорванных концов, не задействовать мышцы и при этом как можно раньше восстановить функциональность пальцев кисти. Если на ранней стадии не удаётся выполнить шов сухожилия, то на втором/отсроченном этапе может быть проведена операция по освобождению, или трансплантации, сухожилия.

Влагалище пальца (влагалище в понятии комплекса, состоящего из кольцевидных и крестообразных связок пальцев кисти, – прим. редактора) начинается от шейки пястной кости и заканчивается в дистальном межфаланговом суставе. Оно контролирует сухожилия сгибателей, удерживая их близко к костям фаланг пальцев, и действуют как блоки для увеличения силы сгибания. Данное волокно влагалища состоит из 5 толстых кольцевидных (A1 – A5 ) и 3 тонких крестообразных связок (C1 – C3 ) (рис. 7–9). Среди них A2 и A4 являются самыми основными и важными блоками. В случае повреждения волокон влагалища (кольцевидных и крестообразных связок – прим. редактора) при сгибании пальца сухожилие сгибателя отходит от фаланг и выгибается как дуга, влияя на силу сгибания (рис. 7–10). Кровоснабжение сухожилия во влагалище в основном происходит из артерии пальца, которая снабжает сухожилие через боковую ветвь, входящую в винкулу сухожилия (vincula tendinum), за которой следует кровеносный сосуд на месте соединения мышцы, сухожилия и дистального конца сухожилия. Небольшое количество синовиальной жидкости во влагалище обеспечивается сухожильным влагалищем. Синовиальная жидкость увеличивает скольжение и питает сухожилия. Следовательно, при операциях на сухожилиях влагалище должно быть сохранено или восстановлено в максимально возможной степени, что не только помогает усилить эффект сгибания, но и будет способствовать заживлению сухожилий и снижению возможности возникновения спаек.

Кольцевидные связки (А1 – А5 )

Крестообразные связки (С1 – С3 )

Рис. 7–9. Система блоков пальца кисти

(1) хожильное влагалище с кольцевидными связками сгибателя пальца выступает как блок, заставляя сухожилие сгибателя плотно прилегать к костям пальца; (2) случай повреждения влагалища и кольцевидных связок, при сгибании пальца сухожилие сгибателя отходит от фаланг и выгибается как дуга, влияя на силу сгибания

Рис. 7–10. Работа кольцевидных связок сухожилия сгибателя пальца

При повреждении сухожилий внутри зоны II возможны три ситуации:

– на проксимальном конце синовиального влагалища поверхностное сухожилие находится в поверхностном слое. Разрыв сухожилия поверхностного сгибателя мало влияет на функцию сгибания пальца, и его можно не восстанавливать;

– на дистальном конце синовиального влагалища сухожилие глубокого сгибателя находится в поверхностном слое. При изолированном разрыве сухожилия глубокого сгибателя, если позволяют условия, следует зашить и восстановить;

– случаи разрыва сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей. Многие учёные выступали за восстановление как поверхностных, так и глубоких сухожилий, а также как можно более тщательное восстановление повреждённого комплекса сухожильного влагалища и кольцевидных связок. Произошли изменения, в настоящее время восстанавливается только сухожилие глубокого сгибателя, при этом отсекаются проксимальный и дистальный концы сухожилия поверхностного сгибателя.

Метод сшивания сухожилий: сначала иссекают деформированные концы культей сухожилия безопасным лезвием и, используя полипропиленовую нить 4-0, сшивают сухожилия модифицированным методом наложения шва по Кесслеру, поперечная линия шва находится на расстоянии не менее одного сантиметра от края конца сухожилия. При завязывании узел должен быть прочным, а также должен быть скрыт/утоплен в месте наложения шва. Затем, используя нейлоновую нить 6-0 или 7-0, сухожилие зашивают непрерывным петлевым швом, вводя иглу в сухожилие примерно на 1 мм. Использование этого метода для наложения швов на сухожилие может не только сделать его прочным, но и гладким, уменьшая вероятность «слипания» между сухожилием и влагалищем. Повреждённое волокно влагалища можно сшивать полипропиленовыми или нейлоновыми нитями 5-0 или 6-0 узловыми швами, чтобы максимально полностью восстановить влагалище сухожилия (рис. 7–11). После применения вышеупомянутого метода сшивания сухожилий для восстановления сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей, для ранних функциональных упражнений можно использовать динамическую тракционную шину по Кляйнерту. Метод заключается в пропускании нейлоновой нити 2-0 через край ногтя, из лигатуры формируют петлю. На рану пальца накладывают только один тонкий слой перевязочного материала. По тыльной поверхности верхней конечности накладывают гипсовую шину/лангету, в положении сгибания в лучезапястном суставе под углом 35°, сгибания в пястно-фаланговых суставах под углом 60°~70°.

Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы выпрямлены (в положении 0°). Используя эластичную резиновую ленту для тяги, прикрепляют один её конец к нейлоновой петле на краю ногтя, а другой прочно фиксируют на уровне запястья английской булавкой и лейкопластырем. Пальцы держат в согнутом положении, но, позволяя им активно разгибаться до положения в 0°, во время разгибания пальцев сгибатели рефлекторно расслабляются посредством взаимодействия (с резиновой лентой – прим. переводчика). Во время сгибания используется эластичная тяга для пассивного сгибания пальцев, которая тем самым снимает напряжение в местах шва сухожилий и уменьшает возможность отрыва сухожилия при сокращении мышцы сгибателя. Через 2–3 дня после операции можно несколько раз в день заниматься активным разгибанием и пассивным сгибанием пальцев, не прекращая иммобилизации гипсовой шиной. Через четыре недели после операции шина снимается и начинаются активные упражнения на сгибание и разгибание пальцев, но пассивное разгибание пальцев не допускается во избежание разрыва слабо заживающих сухожилий. На время выполнения упражнений необходимо усилить врачебное руководство и наблюдение (рис. 7–12).

(1) расширение раны; (2) вскрытие части сухожильного влагалища сбоку; (3) аккуратное извлечение конца сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев и выведение их концов в область доступа сухожильного влагалища изогнутыми сосудистыми щипцами

(4), (5) после временной фиксации культей сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя пальцев с применением инъекционной иглы сухожилия по отдельности сшивают улучшенным методом наложения шва по Кесслеру с использованием полипропиленовой нити 4-0. Затем для выравнивания области разрыва сухожилия и придания ей гладкости накладывают непрерывный шов с применением нейлоновой нити 6-0 или 7-0

(6) повреждённое влагалище сухожилия зашивают полипропиленовой нитью 5-0 или 6-0; (7) зашивают рану

Рис. 7–11. Восстановление травмы сухожилия сгибателя во влагалище сухожилия пальца в зоне II

Рис. 7–12. Использование динамической тракционной шины по Кляйнерту для выполнения активных упражнений по сгибанию и разгибанию пальцев

Результат восстановления после травмы сухожилия сгибателя во влагалище зависит не только от состояния травмированного пальца, но и от клинического опыта и навыков хирурга, от того, насколько строго выполняются этапы операции, от степени сотрудничества пациента, от эффективности послеоперационного реабилитационного лечения, а также от своевременности и других факторов.

III зона в ладони (от шейки пястной кости до дистального края поперечной связки запястья)

Травмы в этой области могут привести к повреждению сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей, червеобразной мышцы (lumbricales), общей пальцевой артерии (arteria digitalis communis – общая ладонная пальцевая артерия) и общего пальцевого нерва (общих ладонных пальцевых нервов). В этой области простой разрыв сухожилия поверхностного сгибателя мало влияет на функцию сгибателя, поэтому можно не производить сшивания. Если происходит разрыв сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальца, то можно зашить сухожилие глубокого сгибателя пальца и одновременно с этим удалить часть длины проксимального и дистального концов сухожилия поверхностного сгибателя пальца. В целях уменьшения вероятности возникновения спайки при сшивании сухожилия глубокого сгибателя используют червеобразную мышцу для оборачивания и накладывают швы. Если при этом разорван общий пальцевой нерв, его также необходимо восстановить.

IV зона (внутри запястного канала)

С ладонной стороны запястного канала – это твёрдая и гибкая поперечная связка запястного канала, а с лучевой, локтевой и дорсальной стороны – это кости запястья. В этом узком протоке находятся сухожилия длинного сгибателя большого пальца, сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей 2–5 пальцев и проходит срединный нерв. Сухожилие покрыто синовиальным влагалищем, и при нормальных обстоятельствах сухожилие скользит беспрепятственно. Однако после травмы из-за отёка сухожилий в узком и твёрдом запястном канале нет места для беспрепятственного скольжения. А если травмированные сухожилия восстановить, то могут возникнуть серьёзные спайки. Следовательно, если в канале запястья происходит разрыв сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей со срединным нервом, сухожилия длинного сгибателя большого пальца, только срединный нерв, сухожилия глубоких сгибателей и длинный сгибатель большого пальца подлежат обязательному сшиванию. Однако необходимо удалить часть сухожилия поверхностных сгибателей с проксимального и дистального концов, чтобы снизить вероятность спайки сухожилия. Рассечённую поперечную/ карпальную связку запястья восстанавливать не нужно.

V зона (на предплечье) (от проксимального края поперечной связки запястья до переходной части сухожилия сгибателя и мышечного брюшка)

Сухожилия сгибателей в этой области имеют большое количество перитендиновых тканей (paratenon), рыхлую кожу и подкожную клетчатку. Все повреждения сухожилий в этой области, включая сухожилие длинной ладонной мышцы, срединный и локтевой нервы, лучевую и локтевую артерии, следует лечить как можно раньше. Эффект восстановления сухожилия в этой области является наиболее идеальным по сравнению с другими областями. Не следует отказываться от возможности раннего лечения, дабы избежать влияния на раннее восстановление функциональности кисти.