Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ Лечение повреждений сухожилий разгибателей

Сухожилия разгибателей кисти являются поверхностными, расположенными только под кожей и фасцией. Раннее лечение травмы сухожилия разгибателя сложностей не представляет. В нормальных условиях диапазон скольжения сухожилия разгибателя пальца меньше, чем у сухожилия сгибателя, и большая часть сухожилий находится в подкожных тканях. Даже если после заживления травмы остаются некоторые спайки, они будут оказывать незначительное влияние на сгибание и разгибание пальцев. Поэтому при сшивании разорванных сухожилий разгибателей послеоперационный результат бывает намного лучше.

Сухожилие разгибателя пальца располагается в промежутке от места соединения мышц с сухожилиями тыльной стороны предплечья до конца основания дистальной фаланги пальца. В соответствии со структурными особенностями и различным расположением данный промежуток можно разделить на пять зон.

Зона I: от центрального пучка на тыльных поверхностях оснований средних фаланг до конечной точки кончика сухожилия, где продолжаются боковые пучки и центральный пучок.

Тыльная сторона основания дистальной фаланги, прилегающей к конечной точке фиксации, – участок сухожилия, тонкий и перепончатый, частично срастающийся с тыльной частью суставной капсулы дистальных межфаланговых суставов.

Зона II: сухожилие разгибателя от проксимального конца проксимальной фаланги до тыльной стороны основания средней фаланги.

Это сухожилие разделено на три пучка, а именно центральный пучок и боковые пучки с обеих сторон. Три пучка волокон на тыльной стороне проксимального межфалангового сустава соединяются, образуя тонкую и сложную мембраноподобную структуру. Центральная часть волокон центрального пучка соединяется с тыльной стороной суставной капсулы проксимального межфалангового сустава.

Зона III: от дистального конца поперечной связки тыльной стороны запястья до тыльного центрального пучка пястно-фалангового сустава.

На тыльной стороне пястно-фалангового сустава, рядом с сагиттальным пучком, обычно между сухожилиями есть межсухожильные соединения.

Зона IV: Сухожилия разгибателя, расположенные внутри фиброзного влагалища тыльной стороны запястья, покрыты синовиальной оболочкой.

Сухожилия проходят внутри разных фиброзных влагалищ.

Зона V: от проксимального конца влагалища тыльной стороны запястья до соединения мышц предплечья с сухожилиями.

Кроме сухожилий зоны IV, сухожилия разгибателя располагаются поверхностно, и проводить операцию удобно. Послеоперационные результаты очень хорошие. Независимо от зоны расположения сухожилия, если позволяют условия, следует накладывать первичный шов. Поскольку повреждения для сухожилий разгибателя в зоне I, II и IV имеют определённые особенности, они будут по отдельности описаны ниже.

1.СВИСАЮЩИЙ ПАЛЕЦ (ФОРМА СВИСАЮЩЕГО ПАЛЬЦА)

Сухожилие разгибателя соединяется с тонкой суставной капсулой около точки фиксации на дистальной фаланге. При порезах на тыльной стороне дистального межфалангового сустава или проколах (также при ранении чем-то острым) пальца сухожилие разгибателя в конечной точке легко может разорваться, что не позволит дистальной фаланге пальца руки выполнять разгибательные движения. Сухожилие глубокого сгибателя натянется, и дистальная фаланга будет в согнутом виде, образуя молоткообразный палец, также известный как бейсбольный палец. Иногда у основания дистальной фаланги отрывается небольшой кусок кости. Травма может проявляться в различной степени сгибательной деформации в дистальном межфаланговоговом суставе, дистальная фаланга не может активно разгибаться, но диапазон пассивного разгибания в норме. Иногда также может наблюдаться чрезмерное разгибание проксимальных межфаланговых суставов.

Повреждение «крайней точки» сухожилия разгибателя

Острым предметом был нанесён стандартный порез вблизи «крайней точки» сухожилия разгибателя пальца – разорванное сухожилие следует восстановить как можно раньше. После обработки раны разорванное сухожилие ушивают матрацным швом. После операции используют алюминиевые шины, чтобы зафиксировать проксимальный межфаланговый сустав в положении сгибания и дистальный межфаланговый сустав в положении разгибания (рис. 7–13); также может быть использована тонкая спица Киршнера, чтобы провести её по диагонали сбоку от основания дистальной фаланги через дистальный межфаланговый сустав до шейки головки средней фаланги, тем самым зафиксировать дистальную фалангу в положении разгибания. После операции также необходимо использовать алюминиевые шины для фиксации проксимального сустава в положении сгибания и дистального сустава в положении разгибания на 6 недель (рис. 7–14).

(1) резаная рана «крайней точки» сухожилия разгибателя пальца; (2) для расширения раны по бокам делаются дополнительные разрезы; (3), (4) сшивание разорванного сухожилия матрацным и узловым швами; (5) зашивание раны;(6) послеоперационная фиксация с помощью шины дистальной фаланги пальца в положении разгибания

(7), (8) после восстановления сухожилия разгибателя используют алюминиевую шину для фиксации проксимального межфалангового сустава в положении сгибания и дистального межфалангового сустава в положении разгибания

Рис. 7–13. Операция по сшиванию раны резаного типа на «конечной точке» сухожилия разгибателя

Рис. 7–14. Разрыв «конечной точки» сухожилия разгибателя, применение спиц Киршнера после операции для диагональной фиксации

Отрыв сухожилия разгибателя в «конечной точке» (прим. редактора: точки фиксации)

Часто это происходит из-за ранения чем-то колющим, но есть вероятность разрыва, если выпрямленная дистальная фаланга резко и значительно пассивно сгибается. Некоторые пожилые пациенты страдают артритом дистального межфалангового сустава, гиперостозом вокруг сустава и имеют более слабую тыльную сторону суставной капсулы. Незначительная травма или прокол (ранение чем-то колющим) могут вызвать отрыв сухожилия разгибателя. Из-за закрытого характера отрыва сухожилия этот вид травмы является нестандартным, и раннее наложение швов затруднено. В течение 48 часов после травмы необходимо добиться фиксации проксимальных суставов в положении сгибания и дистальных суставов в положении разгибания с помощью алюминиевых шин или гипсовой лангеты в виде трубки сроком на 6 недель (рис. 7–15). У тех, кто обращается за медицинской помощью через несколько дней после травмы, сухожилие разгибателя находится в расслабленном состоянии из-за разрастания волокнистой соединительной ткани между сухожилием и «конечной точкой». Поэтому даже несмотря на то, что дистальная фаланга пальца зафиксирована в положении разгибания, вероятность успешного исхода очень низкая. Если после 6 недель внешней фиксации дистальная фаланга пальца всё ещё опускается (свисает), сначала можно выполнить упражнения на пассивное разгибание сустава, а после того как пассивная функциональность сустава будет в удовлетворительном состоянии, можно провести отложенную хирургическую операцию по восстановлению.

При изготовлении гипсовой повязки для фиксации молоткообразного пальца хирург не должен давить пальцами на гипсовую повязку на тыльной стороне дистального межфалангового сустава, а необходимо большим пальцем надавливать на гипсовую повязку со стороны подушечки поражённого пальца, чтобы дистальная фаланга была в разогнутом состоянии. При этом данный метод часто приводит к сдавливанию кожи на тыльной стороне дистального межфалангового сустава гипсовой повязкой после её высыхания, тем самым вызывая некроз кожи. Поэтому правильно будет позволить пациенту большим пальцем нажимать на подушечку поражённого пальца и удерживать дистальную фалангу в разогнутом положении до тех пор, пока гипсовая повязка не высохнет (рис. 7–16).

Рис. 7–15. Рана с отрывом сухожилия разгибателя от точки фиксации, фиксация положения при помощи гипсовой повязки в форме трубки

(1) хирург пальцами надавливает на гипсовую лангету, что может вызвать некроз кожи на тыльной стороне; (2) правильный метод – заставить пациента большим пальцем надавливать на повреждённый палец в гипсовой лангете в виде трубки, чтобы дистальная фаланга была разогнута

Рис. 7–16. Лечение молоткообразного пальца методом разгибания дистальной фаланги при наложении гипсовой лангеты в виде трубки («конечная точка» сухожилия разгибателя оторвана)

Отложенное восстановление отрыва «конечной точки» сухожилия разгибателя используется при неудачной фиксации шиной или гипсовой повязкой в виде трубки. Операцию необходимо проводить после образования между дистальным и проксимальным концами или плотной рубцовой ткани и исчезновения травматической реакции, если при этом дистальный межфаланговый сустав имеет хорошее пассивное разгибание. Метод заключается в том, чтобы сделать параллельные надрезы с обеих сторон сухожилия разгибателя и его струпа и тем самым ослабить сухожилие разгибателя. Когда сухожилие разгибателя растягивается, дистальная фаланга может быть полностью выпрямлена, что указывает на полное расслабление. Вырезается и удаляется лишняя рубцовая часть на сухожилиях разгибателя, обычно от 2 до 3 мм. Оба конца сухожилия сшиваются, и дистальный межфаланговый сустав фиксируется спицами Киршнера. После операции следует использовать алюминиевую шину для фиксации проксимального сустава в положении сгибания и дистального сустава в положении разгибания в течение 6 недель (рис. 7–17).

(1) отрыв от точки фиксации сухожилия разгибателя; (2) разрез; (3) параллельные разрезы с двух сторон сухожилия разгибателя; (4) пассивное расслабление сухожилия разгибателя; (5) вытягивание сухожилия разгибателя – дистальная фаланга выпрямляется, что указывает на полное расслабление; (6), (7) срезание и удаление лишней рубцовой части на сухожилиях разгибателя

(8), (9) сшивание сухожилия разгибателя; (10) фиксация спицами Киршнера дистального сустава в положении разгибания на 6 недель; (11) зашивание разреза

Рис. 7–17. Отложенная операция по восстановлению отрыва конечной точки сухожилия разгибателя

Отрывной перелом в точке фиксации сухожилия разгибателя

Например, отломки при переломе занимают менее 1/3 поверхности основания сустава дистальной фаланги и смещены. Смещение отломков должно быть максимально устранено. После восстановления используют алюминиевую шину или гипсовую лангету в виде трубки для фиксации пальца в положении сгибания проксимального межфалангового сустава и разгибания дистального межфалангового сустава. У детей отрывной перелом в конечной точке фиксации сухожилия разгибателя пальца и свисание пальца чаще всего являются показателями травмы в области эпифиза, что может быть восстановлено методом закрытой репозиции, затем зафиксировано гипсом или шиной на 3–4 недели до заживления эпифиза. Если фрагмент перелома превышает 1/3 поверхности сустава и имеет очевидное смещение, его можно зафиксировать с помощью спицы Киршнера или стальной проволоки путём открытой репозиции, после операции алюминиевую шину необходимо зафиксировать в указанном выше положении (рис. 7–18, 19).

(1) отрывной перелом в точке фиксации сухожилия разгибателя

(2) разрез; (3) – (5) на тыльной стороне пальца делают разрез с формированием кожных лоскутов и раскрывают лоскуты в разные стороны, сухожилие на проксимальном конце конечной точки сухожилия разгибателя отрезают и поднимают, чтобы выявить место отрывного перелома

(6) сначала используют тонкую спицу Киршнера, проходят через кончик пальца и пронизывают дистальную фалангу, фиксируют дистальный межфаланговый сустав; (7) затем используют ещё одну тонкую спицу Киршнера для фиксации отломка при отрывном переломе после репозиции; (8) наложение швов на сухожилие разгибателя и разрез

Рис. 7–18. Открытая репозиция и внутренняя фиксация спицами Киршнера при отрывном переломе точки фиксации сухожилия разгибателя

(1) отрывной перелом точки фиксации сухожилия разгибателя; (2), (3) использование иглы для шприца вместо спиц Киршнера для просверливания двух отверстий на тыльной стороне в месте перелома на дистальной фаланге; (4) выполнение соответствующих двух маленьких отверстий, проходящих через поверхность перелома на отломке; (5) – (7) использование стальной проволоки для закрепления, а также применение спиц Киршнера для фиксации сустава пальца на 6–8 недель

Рис. 7–19. Открытая репозиция и внутренняя фиксация стальной проволокой при отрывном переломе точки фиксации сухожилия разгибателя

2.ТРАВМА ЦЕНТРАЛЬНОГО ПУЧКА СУХОЖИЛИЯ И ПЕТЕЛЬНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ СУХОЖИЛИЯ РАЗГИБАТЕЛЯ

(прим. редактора: феномен пуговичной петли, деформация по типу «бутоньерки»)

Травма центрального пучка сухожилия разгибателя не является распространённой травмой. Её можно встретить при открытых порезах или травмах от сдавливания при накатах, а также при закрытых отрывных травмах. Например, сильное пассивное быстрое сгибание проксимального межфалангового сустава из выпрямленного (разогнутого) положения или отрыв центрального пучка сухожилий, вызванный ладонным вывихом проксимального межфалангового сустава, может сопровождаться или не сопровождаться дорсальным отрывным переломом основания средней фаланги. Когда повреждён только центральный пучок сухожилия или повреждён латеральный пучок сухожилия с одной стороны, то латеральный пучок сухожилия с другой стороны всё ещё может разгибать проксимальный межфаланговый сустав, хотя его сила слаба и диапазон разгибания уменьшен. И при такой ситуации часто возможен запоздалый диагноз. Характерная петельная деформация обычно обнаруживается через 10–20 дней после травмы.

Травма центрального пучка сухожилия разгибателя или отрыв конечной точки центрального пучка сухожилия

В случае потери возможности для раннего восстановления, сопровождающейся непрерывным сгибанием и разгибанием травмированного пальца, проксимальный конец центрального пучка сухожилия будет постепенно возвращаться к прежнему состоянию, в то же время латеральные пучки сухожилия с обеих сторон и центральный пучок сухожилия теряют связь, постепенно скатываясь с дорсальной стороны проксимального межфалангового сустава на боковую сторону. Как только оно соскальзывает на ладонную сторону двигательной оси сустава, латеральные пучки больше не играют роли в разгибании пальца. Напротив, всякий раз, когда пальцы значительно разгибаются, смещённые латеральные пучки сухожилий сгибают проксимальные межфаланговые суставы и разгибают дистальные межфаланговые суставы. В это время головка проксимальной фаланги выступает из разорванного центрального пучка сухожилия, как будто выступает из петли для пуговицы, отсюда название «петельная деформация» (прим. редактора: феномен пуговичной петли, деформация по типу «бутоньерки») (рис. 7–20). По прошествии короткого промежутка времени с момента травмы проксимальный межфаланговый сустав на ранней стадии, соответственно, может быть пассивно выпрямлен, при этом латеральные пучки сухожилий с обеих сторон могут также с боковой стороны вернуться в исходное положение. По прошествии же длительного времени скатывающиеся в боковую сторону пучки сухожилия постепенно судорожно сокращаются (возникает контрактура) и не могут быть репозиционированы, более того, потом возникают контрактуры капсулы проксимального межфалангового сустава с ладонной стороны и капсулы дистального межфалангового сустава с тыльной стороны ладони, которые трудно поддаются лечению.

(1) обычное расположение и связи центрального пучка сухожилия с латеральными пучками; (2) после разрыва центрального пучка сухожилия проксимальный конец вернулся в прежнее состояние, произошло расщепление дорсального апоневроза с двух сторон, латеральные пучки с обеих сторон соскользнули в ладонную сторону, и образовалась петельная деформация

Рис. 7–20. Механизм возникновения петельной деформации после разрыва центрального пучка сухожилия разгибателя пальца

Встречаются ситуации, когда на тыльной стороне проксимальной фаланги пальца кисти имеется рваная рана. И не важно, какого размера или глубины рана. В любом случае при её очищении необходимо обследовать центральный пучок сухожилия разгибателя пальца и дорсальный апоневроз. Если имеются разрывы или повреждения, то необходимо наложить первичные швы. После операции палец фиксируют в разогнутом положении на 5–6 недель с помощью гипсовой лангеты (рис. 7–21). При травме закрытого типа, если есть сомнения в повреждении центрального пучка сухожилия, необходимо на 6 недель зафиксировать проксимальный межфаланговый сустав в разогнутом положении или использовать спицы Киршнера для фиксации. После этого следует приступать к функциональным упражнениям. Если после травмы подозревается закрытое повреждение, соседний сустав должен быть зафиксирован в прямом положении на 6 недель при помощи стерильной иглы, а затем – необходимо начать выполнение функциональных упражнений. Если функции центрального пучка сухожилия по-прежнему не восстановились, необходимо на ранней стадии провести восстановительную операцию.

(1) расширение раны; (2) часто встречающаяся травма центрального пучка

(3), (4) зашивание центрального пучка сухожилия разгибателя и дорсального апоневроза

Рис. 7–21. Восстановление разрыва центрального пучка сухожилия разгибателя пальца

Существует множество методов лечения травмы центрального пучка сухожилия или его конечной точки в отдалённом периоде, а именно петельной деформации, однако ключевым моментом является результат самого лечения. Он зависит от хорошего состояния кожных покровов на тыльной стороне пальца и хорошего диапазона пассивных движений межфалангового сустава, а также от самой операции, которая может восстановить (реконструировать) конечную точку центрального пучка сухожилия, ослабить и вернуть обратно, на тыльную сторону пальца, скатившиеся латеральные пучки сухожилия с обеих сторон. И тем самым восстановить его нормальное анатомическое соотношение.

При восстановлении центрального пучка сухожилия возможно три типа ситуаций:

1.Рубцовое сращение центрального пучка сухожилия в удлинении (в расслабленном положении, тонуса нет). В такой ситуации можно полностью ослабить центральный пучок сухожилия разгибателя и латеральные пучки сухожилия с обеих сторон, удалить «избыточный рубец» центрального пучка сухожилия, напрямую сшить два конца, ослабленные латеральные пучки с обеих сторон подтянуть на тыльную сторону пальца. Затем с двух сторон апоневроза сухожилия разгибателя наложить швы (рис. 7–22).

2. Осталась (сохранилась) конечная точка фиксации, но проксимальный конец имеет повреждение и не может быть сшит напрямую. Можно взять сухожилие длинной ладонной мышцы или любые другие, пригодные для пластики, сухожилия, чтобы перекрыть дефект и одновременно с этим переплести и сшить с латеральными пучками. Латеральные пучки помещаются на тыльную сторону пальца

3. Отрыв сухожилия от точки фиксации. В основании средней фаланги пальца можно сформировать отверстие и, используя свободное сухожилие, сшить с фалангой пальца, прочно зафиксировав на вновь сформированной точке фиксации. При этом переплести трансплантируемое сухожилие с повреждёнными участками сухожилия и латеральными пучками сухожилия (рис. 7–23). Также можно разрезать латеральные пучки сухожилия в продольном направлении, пришить одну половину к культе конечной точки центрального пучка, а вторую половину – к влагалищу сухожилия сгибателя пальца (рис. 7–24). Или с каждой из сторон латеральных пучков сухожилия отрезать по половине и сшить крест-накрест (рис. 7–25).

(1) травма центрального пучка сухожилия разгибателя; возникла петельная деформация, также рубцовое соединение двух концов разорванного центрального пучка сухожилия в удлинении, тонуса нет; (2) доступ: делается большой дугообразный разрез на тыльной стороне проксимальной и средней фаланги пальца; (3), (4) разъединение «тупым» способом, ослабление апоневроза разгибателя и латеральных пучков сухожилия разгибателя с обеих сторон

(5) иссечение сросшегося в удлинении центрального пучка сухожилия разгибателя; (7), (8) палец в разогнутом положении. Удаление избыточной части ослабленного центрального пучка сухожилия. Сшивание центрального пучка сухожилия и в то же время натягивание латеральных пучков сухожилия с обеих сторон на тыльную сторону пальца. Наложение перекрывающих швов с двух сторон апоневроза сухожилия разгибателя. После операции палец в разогнутом положении фиксируется гипсовой шиной по ладонной стороне от кончика пальца до предплечья на 6 недель

Рис. 7–22. Отсроченное восстановление центрального пучка сухожилия разгибателя пальца после травмы (рис. (1))

(1), (2) если центральный пучок сухожилия повреждён, а его конечная точка фиксации сухожилия сохранена, проксимальный конец имеет дефект и не может быть сшит «конец в конец», то можно после полного ослабления апоневроза разгибателя и обоих латеральных пучков натянуть латеральные пучки на тыльную сторону пальца и сделать пересадку, используя сухожилие длинной ладонной мышцы или другие свободные сухожилия. Восстановление анатомических связей центрального пучка сухожилия с его латеральными пучками способом, показанным на рисунке (2)

(3), (4), (5) если конечная точка фиксации центрального пучка сухожилия оторвана, а проксимальный конец имеет дефект сухожилия, то необходимо заново восстановить его конечную точку. Это способ, при котором на тыльной стороне части основания средней фаланги пальца формируется большое отверстие, и тонкими спицами Киршнера проделываются два маленьких отверстия, затем после мобилизации латеральные пучки сухожилия с обеих сторон натягиваются на тыльную сторону пальца, и применяется метод свободной пересадки сухожилия. В соответствии со способом, показанным на рисунке (5), наложить швы на конечную точку центрального пучка сухожилия и на оба латеральных пучка

Рис. 7–23. Отсроченное восстановление центрального пучка сухожилия разгибателя пальца после травмы (2)