Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, eBook

Vorwort zur 4. Auflage

Die Neuauflage bringt das Buch auf den Stand April 2021. Eingearbeitet sind u.a. das am 11.5.2019 in Kraft getretene TSVG sowie die seit der Vorauflage veröffentlichte Rechtsprechung und Literatur; nach April 2021 erschienene Veröffentlichungen wurden im Rahmen des Möglichen noch berücksichtigt. Ebenfalls berücksichtigt wurde das am 20.7.2021 in Kraft getretene Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) vom 11.7.2021, insbesondere die Vorschriften über die Berufshaftpflichtversicherung vertragsärztlicher Leistungserbringer in § 95e SGB V n.F.

Frau Silvie Vavra, Frau Silke Münderlein und Frau Julia Piter danken wir sehr herzlich für ihren unermüdlichen Einsatz bei der Erstellung des Manuskripts. Frau Dr. Martina Schulz, Pohlheim, sind wir für die Aktualisierung und Erweiterung des Sachverzeichnisses zum Dank verpflichtet. Frau Rechtsanwältin Kamila Wojcik danken wir herzlich für ihren Beitrag zur Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO).

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit und Darstellbarkeit in allen Medien wird in diesem Werk bei Personenbezeichnungen und personenbezogenen Formulierungen die männliche Form verwendet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleichbehandlung grundsätzlich für alle Geschlechter. Die verkürzte Sprachform hat nur redaktionelle Gründe und beinhaltet keine Wertung.

Stuttgart, Juli 2021

Ralf Kremer

Christian Wittmann

Inhaltsübersicht

Vorwort zur 4. Auflage

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Literaturverzeichnis

1. Kapitel Die Zulassungsgremien als Einrichtungen der gemeinsamen Selbstverwaltung

I. Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung durch Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen1 – 17

1. Gemeinsame Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung1 – 3

2. Kassenärztliche Vereinigungen und Kassenärztliche Bundesvereinigung4 – 16

3. Zulassungsgremien17

II. Zulassungsausschüsse18 – 37

1. Sachliche Zuständigkeit der Zulassungsausschüsse18 – 21

2. Zulassungsbezirk22

3. Errichtung der Zulassungsausschüsse23

4. Besetzung der Zulassungsausschüsse24 – 27

5. Besetzung der Zulassungsausschüsse in Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten28 – 32

6. Rechtsstellung der Mitglieder des Zulassungsausschusses33, 34

7. Amtsdauer und Abberufung35, 36

8. Vorsitz im Zulassungsausschuss37

III. Berufungsausschüsse38 – 45

1. Errichtung der Berufungsausschüsse38

2. Besetzung der Berufungsausschüsse39

3. Besetzung der Berufungsausschüsse in Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten40

4. Vorsitzender des Berufungsausschusses41 – 44

5. Verweisung auf § 96 SGB V45

IV. Geschäftsführung der Zulassungsgremien46

V. Kosten der Zulassungsgremien47, 48

VI. Aufbewahrungspflicht49

VII. Aufsicht50

VIII. Amtshaftung51 – 60

1. Grundlagen52, 53

2. Einzelheiten54 – 60

2. Kapitel Mitwirkung von Patientenvertreterinnen und -vertretern gemäß § 140f Abs. 3 SGB V sowie der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde gemäß § 96 Abs. 2a SGB V

I. Mitwirkung von Patientenvertreterinnen und -vertretern gemäß § 140f Abs. 3 SGB V61 – 78

1. Einführung und Überblick über die gesetzlichen Regelungen61, 62

2. Sinn und Zweck der Beteiligung von Patientenvertretern63

3. Maßgebliche Organisationen (§ 140f Abs. 1 SGB V)64, 65

4. Rechte und Pflichten der maßgeblichen Organisationen66 – 74

5. Entschädigung und Aufwendungsersatz (§ 140f Abs. 5 SGB V)75 – 77

6. Unterstützung auf Landesebene (§ 140f Abs. 7 SGB V)78

II. Mitwirkung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden gemäß § 96 Abs. 2a SGB V79 – 87

1. Einführung und Überblick über die gesetzlichen Regelungen79 – 81

2. Sinn und Zweck der Beteiligung der obersten Sozialversicherungsbehörden der Länder82

3. Rechte und Pflichten der obersten Landesbehörden83 – 87

3. Kapitel Das Verfahren vor den Zulassungsgremien

I. Verfahrensgrundsätze89 – 142

1. Allgemeine Rechtsgrundsätze des Verfahrensrechts89 – 102

2. Rechtsgrundsätze des Verfahrens vor den Zulassungsgremien103 – 142

II. Verfahren vor dem Zulassungsausschuss143 – 215

1. Grundlagen143 – 185

2. Vorbereitung der Sitzung186

3. Ladung zur Sitzung187 – 192

4. Durchführung der Sitzung193 – 203

5. Sitzungsniederschrift204, 205

6. Verfahrensleitende Beschlüsse206

7. Beschluss des Zulassungsausschusses207 – 215

III. Widerspruchsverfahren vor dem Berufungsausschuss216 – 280

1. Grundlagen216 – 221

2. Einlegung des Widerspruchs222 – 226

3. Widerspruchsbefugnis227 – 230

4. Defensiver Konkurrentenwiderspruch231 – 258

5. Gebührenpflicht, Rücknahmefiktion259 – 263

6. Rücknahme des Widerspruchs264

7. Verfahrensgestaltung265

8. Zurückweisung des Widerspruchs ohne mündliche Verhandlung266

9. Kostengrundentscheidung267 – 274

10. Widerspruchsbeschluss275 – 280

IV. Kostenfestsetzung281 – 303

1. Festsetzungsverfahren282

2. Notwendige Aufwendungen283

3. Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts284 – 302

4. Rechtsschutz303

V. Vollziehbarkeit und aufschiebende Wirkung304 – 351

1. Wirksamkeit und Vollziehbarkeit der Beschlüsse von Zulassungs- und Berufungsausschuss304 – 306

2. Aufschiebende Wirkung von Widerspruch und Anfechtungsklage307 – 320

3. Anordnung der sofortigen Vollziehung durch die Zulassungsgremien321 – 340

4. Vorläufiger Rechtsschutz durch die Sozialgerichte während des Zulassungsverfahrens341 – 351

4. Kapitel Einzelne Zulassungssachen

I. Entscheidungen über Zulassungen zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung352 – 1089

1. Zulassung von Ärzten352 – 448

2. Zulassung von Psychotherapeuten449 – 454

3. Zulassung von Zahnärzten455 – 457

4. Zulassung nach Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen458 – 493

5. Zulassung nach Feststellung nicht ausgeschöpfter Mindestversorgungsanteile494 – 514

6. Zulassung im Rahmen eines Nachbesetzungsverfahrens515 – 685

7. Zulassung zur gemeinsamen Berufsausübung bei Zulassungsbeschränkungen686 – 715

8. Zulassung wegen eines lokalen oder qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs716 – 858

9. Sonderbedarfszulassung von Dialyseärzten859 – 880

10. Sonderzulassung für die Dauer der belegärztlichen Tätigkeit881 – 952

11. Zulassung von medizinischen Versorgungszentren953 – 1089

II. Entscheidungen über Ermächtigungen zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung1090 – 1352

1. Ermächtigung von Krankenhausärzten1090 – 1136

2. Ermächtigungen gemäß § 31 Ärzte-ZV1137 – 1173

3. Ermächtigung von Krankenhäusern bei Unterversorgung1174 – 1180

4. Ermächtigung von Hochschulambulanzen, von Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 28 PsychThG sowie von Ambulanzen an Weiterbildungsstätten nach Landesrecht1181 – 1205

5. Ermächtigung von psychiatrischen Institutsambulanzen1206 – 1230

6. Ermächtigung von geriatrischen Institutsambulanzen1231 – 1252

7. Ermächtigung von sozialpädiatrischen Zentren1253 – 1290

8. Ermächtigung von Einrichtungen der Behindertenhilfe1291 – 1304

9. Ermächtigung von stationären Pflegeeinrichtungen1305 – 1325

10. Ermächtigung von medizinischen Behandlungszentren1326 – 1342

11. Ermächtigung von Eigeneinrichtungen kommunaler Träger1343 – 1352

III. Entscheidungen im Zusammenhang mit der Ausübung der Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung1353 – 1661

1. Genehmigung einer Verlegung des Vertragsarztsitzes1353 – 1383

2. Genehmigung der Verlegung einer genehmigten Anstellung1384 – 1400

3. Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis1401 – 1459

4. Genehmigung eines Fachgebietswechsels1460 – 1464

5. Praxistausch1465

6. Genehmigung der Beschränkung auf ein Fachgebiet bei einer Zulassung in zwei Fachgebieten1466 – 1468

7. Entscheidungen über Ausnahmen von der Zuordnung zur hausärztlichen Versorgung1469 – 1504

8. Entscheidungen über das vollständige und teilweises Ruhen der Zulassung bzw. Anstellung1505 – 1549

9. Genehmigung einer Berufsausübungsgemeinschaft1550 – 1616

10. Entscheidungen über die Beendigung einer Berufsausübungsgemeinschaft1617 – 1623

11. Neubestimmung von Leistungsbegrenzungen1624 – 1646

12. Feststellung der Beendigung von Zulassungs- und/oder Leistungsbegrenzungen1647 – 1661

IV. Genehmigung von angestellten Ärzten1662 – 1777

1. Grundlagen1662 – 1681

2. Anstellung bei einem Vertragsarzt1682 – 1749

3. Anstellung bei einem Vertragszahnarzt1750 – 1753

4. Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum1754 – 1770

5. Anstellung in einer Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V1771 – 1777

V. Entscheidungen über das Ende der Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung1778 – 1874

1. Feststellung der Beendigung oder Nichtbeendigung einer Zulassung oder Ermächtigung1779 – 1806

2. Entziehung einer Zulassung oder Ermächtigung1807 – 1871

3. Entscheidung über die Beendigung einer Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V1872 – 1874

5. Kapitel Verfahren vor den Sozialgerichten

I. Grundlagen1875 – 1881

1. Grundlagen1875

2. Allgemeine Verfahrensgrundsätze1876 – 1881

II. Eröffnung des Sozialrechtswegs1882, 1883

III. Klagearten1884 – 1886

IV. Klagebefugnis1887, 1888

V. Vorverfahren1889

VI. Klagefrist1890

VII. Weitere Zulässigkeitsvoraussetzungen1891 – 1906

1. Ordnungsgemäße Klageerhebung1891 – 1895

2. Zuständigkeit1896 – 1899

3. Beteiligte, Beiladung1900 – 1902

4. Beteiligten- und Prozessfähigkeit des Berufungsausschusses1903

5. Einstweiliger Rechtsschutz1904 – 1906

VIII. Verfahrensabschluss1907 – 1913

IX. Rechtsmittelverfahren1914

X. Kosten1915 – 1931

1. Gesetzliche Kostenregelungen1915 – 1923

2. Streitwert1924 – 1931

Sachverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Vorwort zur 4. Auflage

Inhaltsübersicht

Abkürzungsverzeichnis

Literaturverzeichnis

1. Kapitel Die Zulassungsgremien als Einrichtungen der gemeinsamen Selbstverwaltung

I. Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung durch Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen1 – 17

1. Gemeinsame Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung1 – 3

2. Kassenärztliche Vereinigungen und Kassenärztliche Bundesvereinigung4 – 16

a) Historische Entwicklung4

b) Rechtsstatus5, 6

c) Aufgaben7 – 10

aa) Sicherstellungsauftrag8

bb) Gewährleistungsauftrag9

cc) Rechtswahrnehmungsauftrag10

d) Organe11 – 13

aa) Vertreterversammlung12

bb) Vorstand13

e) Haftung14, 15

f) Aufsicht16

3. Zulassungsgremien17

II. Zulassungsausschüsse18 – 37

1. Sachliche Zuständigkeit der Zulassungsausschüsse18 – 21

2. Zulassungsbezirk22

3. Errichtung der Zulassungsausschüsse23

4. Besetzung der Zulassungsausschüsse24 – 27

5. Besetzung der Zulassungsausschüsse in Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten28 – 32

6. Rechtsstellung der Mitglieder des Zulassungsausschusses33, 34

7. Amtsdauer und Abberufung35, 36

8. Vorsitz im Zulassungsausschuss37

III. Berufungsausschüsse38 – 45

1. Errichtung der Berufungsausschüsse38

2. Besetzung der Berufungsausschüsse39

3. Besetzung der Berufungsausschüsse in Zulassungsangelegenheiten der Psychotherapeuten40

4. Vorsitzender des Berufungsausschusses41 – 44

5. Verweisung auf § 96 SGB V45

IV. Geschäftsführung der Zulassungsgremien46

V. Kosten der Zulassungsgremien47, 48

VI. Aufbewahrungspflicht49

VII. Aufsicht50

VIII. Amtshaftung51 – 60

1. Grundlagen52, 53

2. Einzelheiten54 – 60

a) Passivlegitimation54, 55

b) Amtspflichtverletzung56

c) Verschulden57, 58

d) Vorrang des Primärschutzes59

e) Verjährung60

2. Kapitel Mitwirkung von Patientenvertreterinnen und -vertretern gemäß § 140f Abs. 3 SGB V sowie der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde gemäß § 96 Abs. 2a SGB V

I. Mitwirkung von Patientenvertreterinnen und -vertretern gemäß § 140f Abs. 3 SGB V61 – 78

1. Einführung und Überblick über die gesetzlichen Regelungen61, 62

2. Sinn und Zweck der Beteiligung von Patientenvertretern63

3. Maßgebliche Organisationen (§ 140f Abs. 1 SGB V)64, 65

4. Rechte und Pflichten der maßgeblichen Organisationen66 – 74

a) Benennung sachkundiger Personen66 – 71

b) Mitberatungs- und Anwesenheitsrecht72

c) Verfahrenshandlungen gegenüber den sachkundigen Personen73, 74

5. Entschädigung und Aufwendungsersatz (§ 140f Abs. 5 SGB V)75 – 77

a) Entschädigung (Pauschbetrag für Zeitaufwand)76

b) Aufwendungsersatz77

6. Unterstützung auf Landesebene (§ 140f Abs. 7 SGB V)78

II. Mitwirkung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden gemäß § 96 Abs. 2a SGB V79 – 87

1. Einführung und Überblick über die gesetzlichen Regelungen79 – 81

2. Sinn und Zweck der Beteiligung der obersten Sozialversicherungsbehörden der Länder82

3. Rechte und Pflichten der obersten Landesbehörden83 – 87

3. Kapitel Das Verfahren vor den Zulassungsgremien

I. Verfahrensgrundsätze89 – 142

1. Allgemeine Rechtsgrundsätze des Verfahrensrechts89 – 102

a) Verfahrensherrschaft und Verfahrensermessen90

b) Gebot eines fairen Verfahrens91 – 94

aa) Transparenz und Vorhersehbarkeit92

bb) Gleichbehandlung und Waffengleichheit93, 94

c) Verhältnismäßigkeit als Verfahrensprinzip95

d) Effizienz und Zügigkeit96

e) Nichtbeteiligung befangener Personen97

f) Datenschutz und Geheimhaltung98 – 102

2. Rechtsgrundsätze des Verfahrens vor den Zulassungsgremien103 – 142

a) Offizialmaxime, Legalitäts- und Opportunitätsprinzip, Antragsgrundsatz104 – 109

b) Untersuchungsgrundsatz (§ 39 Abs. 1 Ärzte-ZV, § 20 SGB X)110 – 119

aa) Ermittlung von Amts wegen110 – 112

bb) Beweiserhebung113 – 117

cc) Beweislastentscheidung118

dd) Rechtsfolgen einer Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes119

c) Grundsatz des rechtlichen Gehörs und Informationsrecht des Betroffenen120 – 132

aa) Anhörungsgrundsatz (§ 24 SGB X)121, 122

bb) Aktenführung und Akteneinsicht (§ 25 SGB X)123 – 132

d) Sitzungsprinzip und Mündlichkeitsprinzip133 – 138

aa) Sitzungsprinzip (§ 36 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV)134

bb) Mündlichkeitsprinzip (§ 37 Abs. 1 Ärzte-ZV)135 – 138

e) Grundsatz der freien Beweiswürdigung139

f) Grundsatz der Nichtöffentlichkeit (§ 40 S. 1 Ärzte-ZV)140 – 142

II. Verfahren vor dem Zulassungsausschuss143 – 215

1. Grundlagen143 – 185

a) Beginn des Verfahrens143 – 145

b) Örtliche Zuständigkeit146

c) Antragsverfahren147 – 162

aa) Antrag, Antragsunterlagen, Vorlage von Verträgen147 – 152

bb) Eintragung in das Arztregister153

cc) Gebührenpflicht, Rücknahmefiktion154 – 162

(1) Gebührenpflicht154 – 156

(2) Rücknahme des Antrags, Rücknahmefiktion157 – 161

(3) Gebührenbescheid162

d) Verfahrensbeteiligte163 – 168

e) Sitzung169 – 173

f) Keine Rückwirkung von statusrelevanten Entscheidungen174

g) Bindung an Statusentscheidungen dritter Behörden175, 176

h) Bindungswirkung von rechtskräftigen gerichtlichen Entscheidungen177

i) Beurteilungsspielräume178 – 181

j) Änderungen der Sach- oder Rechtslage182 – 185

2. Vorbereitung der Sitzung186

3. Ladung zur Sitzung187 – 192

a) Einladung der Mitglieder188, 189

b) Ladung der Patientenvertreterinnen und -vertreter190

c) Ladung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde 191

d) Ladung der Verfahrensbeteiligten192

4. Durchführung der Sitzung193 – 203

a) Nichtöffentlichkeit193, 194

b) Sitzungsleitung durch den Vorsitzenden195

c) Mitwirkung der Ausschussmitglieder196, 197

d) Beratung und Beschlussfassung198 – 203

aa) Anwesenheit198, 199

bb) Beschlussfassung200 – 202

cc) Geheimhaltungspflicht203

5. Sitzungsniederschrift204, 205

6. Verfahrensleitende Beschlüsse206

7. Beschluss des Zulassungsausschusses207 – 215

a) Inhalt207, 208

b) Tenor, Nebenbestimmungen209, 210

c) Anforderungen an die Begründung211

d) Zustellung des Bescheids212, 213

e) Wirksamkeitszeitpunkt214, 215

III. Widerspruchsverfahren vor dem Berufungsausschuss216 – 280

1. Grundlagen216 – 221

a) Funktionelle Zuständigkeit des Berufungsausschusses216 – 218

b) Ausgestaltung des Verfahrens219

c) Verbot der reformatio in peius220, 221

2. Einlegung des Widerspruchs222 – 226

a) Form und Frist222 – 225

b) Widerspruchsbegründung226

3. Widerspruchsbefugnis227 – 230

4. Defensiver Konkurrentenwiderspruch231 – 258

a) Grundlagen231 – 234

b) Widerspruchsbefugnis235 – 253

aa) Grundsätze seit BSG, Urt. v. 7.2.2007 – B 6 KA 8/06 R236 – 252

(1) Basiszugang239 – 241

(2) Vorrang-Nachrang-Verhältnis242 – 247

(3) Faktisches Konkurrenzverhältnis248 – 252

bb) Anfechtungsbefugnis bei Willkürentscheidungen253

c) Widerspruchsfrist254, 255

d) Verwirkung256

e) Aufschiebende Wirkung257

f) Rechtsschutz über Bestimmungen des UWG?258

5. Gebührenpflicht, Rücknahmefiktion259 – 263

a) Gebührenpflicht259, 260

b) Rücknahmefiktion261 – 263

6. Rücknahme des Widerspruchs264

7. Verfahrensgestaltung265

8. Zurückweisung des Widerspruchs ohne mündliche Verhandlung266

9. Kostengrundentscheidung267 – 274

a) Entscheidung gemäß § 63 Abs. 1 SGB X268 – 271

b) Entscheidung gemäß § 63 Abs. 3 S. 2 SGB X272, 273

c) Rechtsschutz274

10. Widerspruchsbeschluss275 – 280

a) Inhalt275, 276

b) Anforderungen an die Begründung277 – 280

IV. Kostenfestsetzung281 – 303

1. Festsetzungsverfahren282

2. Notwendige Aufwendungen283

3. Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts284 – 302

a) Gegenstandswert285 – 297

b) Gebühren298 – 302

4. Rechtsschutz303

V. Vollziehbarkeit und aufschiebende Wirkung304 – 351

1. Wirksamkeit und Vollziehbarkeit der Beschlüsse von Zulassungs- und Berufungsausschuss304 – 306

a) Der Begriff der Wirksamkeit und der Bekanntgabe304, 305

b) Der Begriff der Vollziehbarkeit306

2. Aufschiebende Wirkung von Widerspruch und Anfechtungsklage307 – 320

a) Voraussetzungen der aufschiebenden Wirkung, insbesondere aufschiebende Wirkung bei feststellenden Beschlüssen308 – 312

b) Beginn der aufschiebenden Wirkung313 – 315

c) Rechtsfolge der aufschiebenden Wirkung316 – 318

d) Ende der aufschiebenden Wirkung319, 320

3. Anordnung der sofortigen Vollziehung durch die Zulassungsgremien321 – 340