Как победить боль

Вопрос: Меня беспокоит постоянная боль внизу живота, с этой жалобой я обратилась к врачу. Гинеколог меня посмотрела, там же сделали УЗИ, взяли мазки. Результаты мазков хорошие. Врач ответила, что у меня, возможно, гормональный сбой, или это от возбуждения, возраст такой. Предложила попить успокоительное на ночь, витамины аевит, подмывание содой и витамином А, протирать интимную зону. И все! Вот сижу и думаю, неужели мои постоянные боли – это так несерьезно. Неужели такого ни у кого не бывает?

Сегодня боль является мировой проблемой. При первичном обращении к врачу общей практики 80% пациентов предъявляют жалобы на «хотя бы одну боль». Болевой синдром вызывает наибольшие страдания, а борьба с ним затратна экономически. В США боль «отбирает» 50 млн рабочих дней. Расходы на лечение хронической тазовой боли в 2 раза превышают таковые при диабете, в 3 раза – при раке и артрите, в 10 раз – при ВИЧ-инфекции.

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – состояние, при котором пациент испытывает постоянную или эпизодическую боль, возникающую вследствие изменений органов малого таза.

СХТБ – это заболевание молодых. У 100% пациенток с СХТБ имеются нарушения мочеиспускания, у 50% – нарушения опорожнения кишечника, боли в пояснично-крестцовом отделе.

Причины хронической тазовой боли

Вопрос: Здравствуйте! У меня постоянно болит внизу живота. Не знаю, к какому врачу обратиться. В чем причина болей?

Таз необходимо рассматривать как единую функционирующую систему. Повреждение каждой из ее звеньев может спровоцировать боль.

Основные причины хронических тазовых болей:

-заболевания женских половых органов (эндометриоз, воспалительные процессы органов малого таза, спаечный процесс в малом тазу, миома матки, образования яичников, венозный застой в малом тазу и пр.);

-патология опорно-двигательной системы (остеохондроз, артроз крестцово-копчикового сочленения, грыжи межпозвонковых дисков, опухоли костей таза, метастазы в позвоночник и тазовые кости, дегенерация нервов малого таза при снижении уровня эстрогенов);

-новообразования почек;

-болезни периферической нервной системы (воспалительные или другие повреждения тазовых или крестцовых нервных узлов или сплетений);

-патология желудочно-кишечного тракта (проктит, хронический колит, синдром раздраженного кишечника);

-заболевания мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, хронический цистит).

Учитывая столь широкий список причин, пациенткам с хроническими тазовыми болями необходимо обратиться к врачу в многопрофильный центр, где имеется возможность комплексного обследования. Лишь в этом случае есть надежда установить правильный диагноз и получить адекватное лечение, избавляющее от боли. И все же, с какого специалиста начать?

Важные характеристики боли

Одной из самых важных характеристик боли является ее характер, локализация и продолжительность, а также связь с какими-либо провоцирующими факторами.

Вопрос: Уже 5 лет мучаюсь тазовыми болями, особенно сильно болит во время месячных. Уже посетила кучу докторов! Наобум без посева попила антибиотики, прошла массаж. Лечилась и в поликлинике, и в стационаре. Никакое лечение мне не помогло. К какому врачу обратиться, не знаю.

В случае если боль связана с менструальным циклом, усиливается во время месячных, я бы рекомендовала сначала посетить гинеколога; если имеются нарушения мочеиспускания – начать с уролога; при наличии проблем со стулом – посетить гастроэнтеролога. Если боль обусловлена изменением положения тела, возникает при движении, посетите ортопеда. Однако я не исключаю, что затем вам придется обратиться к другому специалисту. Поэтому наберитесь терпения!

Отправляясь к врачу, будьте готовы описать все характеристики боли:

–причины, вызывающие или усиливающие боль;

–факторы, устраняющие или снижающие боль;

–влияние на боль положения тела и рода деятельности, а также стресса, алкоголя, лекарственных средств;

–наличие у вас депрессий и нарушений сна;

–влияние боли на работу, учебу, качество жизни;

–предшествующее лечение и его побочные эффекты;

–вероятная причина боли, по-вашему мнению;

–верите ли вы в улучшение.

Как измерить боль?

Боль – субъективное ощущение человека и, следовательно, может быть измерена лишь самой пациенткой. В этом помогают специальные визуально аналоговые шкалы, в которых значение 0 баллов соответствует отсутствию болевого ощущения, а значение 10 баллов – крайней степени боли.

Также можно использовать словесную оценочную шкалу, в которой выделяется 4 степени боли: ее отсутствие, легкая степень, умеренная, выраженная.

Полученный результат помогает в оценке состояния пациента, интенсивности его боли, степени влияния боли на качество повседневной жизни, а также эффективности лечения. В последнем случае ослабление болевого синдрома измеряется в процентах: 0% – отсутствие положительной динамики; 100 % – исчезновение боли.

При осмотре врач должен обязательно прощупать болевые точки и зоны, окружающие их. Также проводится гинекологическое двуручное исследование и калибровка уретры – метод выявления дивертикулов или сужений уретры при помощи эластического бужа.

Особенности обследования при тазовых болях

Боль может быть локализоваться во многих органах и тканях таза. Помимо оценки боли, ее выраженности и локализация, имеются следующие особенности обследования пациенток с СХТБ:

–консультация у различных специалистов: уролога, невролога, гинеколога, физиолога, ортопеда, врача лечебной физкультуры;

–ведение по полному диагностическому алгоритму: рентгенологическое, нейрофизиологическое (оценка функционального состояния мускульного аппарата тазового дна), лабораторные методы, цистоскопия, магнитно-резонансная томография позвоночника;

оценка функции мочеиспускания (опрос, дневник регистрации мочеиспусканий);

–урофлуометрия (УФМ) с определением остаточной мочи;

–оценка работы кишечника (колоно-, ирригоскопия, дефекография);

–оценка качества жизни.

Далее я подробно расскажу об основных причинах хронических тазовых болей, методах их выявления и лечения.

Вопрос: У меня очень часто возникают боли внизу живота при половом акте, и после как будто горит огнем внутри живота. Из-за чего возникают такие ощущения?

Вопрос: Мне 31 год, и уже три года, как мне поставили диагноз «позадишеечный эндометриоз». Забеременеть не могу уже 5 лет, рекомендуют операцию по удалению всех женских органов. Что делать?

Эндометриоз занимает третье по распространенности место среди гинекологических заболеваний после миомы матки и воспалительных процессов половых органов. Это заболевание выявляется у 60% женщин с хроническими тазовыми болями. Данная патология определяется почти у половины пациенток с бесплодием.

Формы эндометриоза

Эндометриоз является гормонально зависимым заболеванием, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в нетипичных местах. Наиболее распространенным является генитальный эндометриоз:

–внутренний (аденомиоз) – эндометриозмышечного слоя матки,

–наружный – эндометриоз влагалища, шейки матки, яичников, маточных труб, брюшины,

ретроцервикальный – эндометриоз клетчатки позади матки.

Эндометриоидные очаги также могут распространяться за пределы половой сферы женщины (экстрагенитальный эндометриоз) и определяться в мочевом пузыре, почках, кишечнике, легких, глазных яблоках, в послеоперационных рубцах и пр.

Как возникает эндометриоз?

Вопрос: Мне 38 лет. Первые 2 беременности закончились абортами по медицинским показаниям. Затем роды – в 23 и в 25 лет. Месячные с детства переносила очень тяжело. С 13 лет лили по 10 дней. Очень сильные боли – вплоть до потери сознания. После родов с менструальным циклом стало чуть получше. Сейчас месячные идут 3–5 дней и безболезненно. Обильно дня два. Тампонов использую штук десять. Цикл 24–26 дней. Уровень гемоглобина по жизни сравнительно низкий. Скажите, а эндометриоз мог быть врожденным, если все характерные симптомы проявлялись уже с 13 лет?

Патогенез эндометриоза до конца не изучен. Существует несколько теорий его развития. Согласно одной из них предрасположенность к эндометриозу может быть заложена генетически. В этом случае заболевание проявляется достаточно рано – с первой менструацией.

Вопрос: Мне 22 года, у меня эндометриоз. Не могу забеременеть в течение уже 1 года. Мне прописали оральный контрацептив. Врач сказала, что это самое эффективное средство на сегодняшний день. Я его пила 3 месяца (4 месяца с перерывом). Сейчас я его допиваю, и будем пытаться зачать ребенка. Мне очень трудно поверить, что во мне все еще сидит болячка. Спасает то, что меня понимают и поддерживают муж и родные! Мы так мечтаем о ребенке! Откуда берется такая болезнь?

Определенную роль в возникновении аденомиоза играет ежемесячная травма матки, наносимая ей во время менструации. После отторжения вновь образовавшийся эндометрий может прорастать более глубоко – в мышечный слой матки. Так в миометрии образуются очаги эндометриоза.

Увеличивают риск развития аденомиоза внутриматочные вмешательства, в том числе аборты, особенно неоднократные, которые также являются травмой для матки. Процесс заживления раны после выскабливания может закончиться формированием аденомиоза.

Распространению эндометриоза способствует обратный заброс менструальной крови, содержащей частички слизистой оболочки матки, через маточные трубы в малый таз и брюшную полость. Попадая в маточные трубы, ткань эндометрия начинает разрастаться. Очаги эндометриоза изменяют структуру и снижают сократительную активность маточных труб, уменьшают их просвет – возникает непроходимость маточных труб.

Ткани эктопического эндометрия, попавшие в брюшную полость и малый таз, приживаются и «менструируют» вместе со слизистой оболочкой матки. Кровь является благоприятной средой для размножения различных микроорганизмов, развития воспаления и, как следствие, образования спаек в малом тазу. Результатом воспалительного и спаечного процессов становятся хронические тазовые боли.

Помимо перечисленных, при эндометриозе имеют место аутоиммунные нарушения. При этом «атакам» собственных антител подвергаются яичники, что приводит к их дисфункции и истощению, а также к возникновению бесплодия.

Кто в группе риска?

Эндометриоз редко отмечается у много рожавших, а также у тех, кто длительно кормил грудью. Данная патология практически никогда не встречается среди женщин, использующих гормональные контрацептивы. В то же время отмечен повышенный риск возникновения эндометриоза у некоторых пациенток.

Основные факторы риска:

–раннее наступление первой менструации,

–короткий менструальный цикл,

–генетическая предрасположенность,

–внутриматочные вмешательства в прошлом,

–наличие аутоиммунных заболеваний.

Как проявляется?

Наиболее характерной жалобой больных генитальным эндометриозом являются хронические тазовые боли, которые могут носить постоянный характер и не зависеть от фазы менструального цикла. Боли чаще беспокоят женщин с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ретроцервикальной клетчатки. Они усиливаются при половом акте (диспареуния), из-за чего возникают проблемы в сексуальных отношениях.

Для эндометриоза матки (аденомиоза) характерными являются нарушения менструального цикла: болезненные, обильные и длительные менструации, а также межменструальные кровотечения за счет поражения мышечного слоя матки и снижения его сократительной способности. Подобные изменения приводят к снижению гемоглобина и появлению симптомов анемии: ломкости ногтей, сухости волос, слабости, головокружениям, сердцебиениям, стенокардии, что ухудшает качество жизни женщины.

Очень часто при аденомиозе имеются жалобы на мажущие кровяные выделения из половых путей за несколько дней до начала менструации и/или после нее. Их появление связано с тем, что патологически измененный эндометрий в очагах более чувствителен к снижению уровня гормонов, поэтому он начинает «менструировать» немного раньше, а заканчивает – позднее основного эндометрия.

Для наружного эндометриоза в зависимости от локализации процесса характерны вздутие живота, нарушение стула, дизурические проявления. Эндометриоз способствуют развитию бесплодия или спонтанной потере беременности, так как затрагивает ряд репродуктивных процессов в организме женщины:

–снижает функцию яичников и качество ооцитов (растущих яйцеклеток),

–уменьшает подвижность сперматозоидов в матке,

–нарушает взаимодействие яйцеклетки и сперматозоида,

–снижает перистальтику маточных труб,

–нарушает имплантацию эмбриона в матке и его развитие.

Как выявить эндометриоз?

Вопрос: Здравствуйте! У меня невыносимые боли внизу живота и заднем проходе, обращалась к местному гинекологу, проходила прогревание и уколы. В одно время не болело – думала, что все прошло. Но недавно опять началось. Врач сказала, что это может быть эндометриоз. Подскажите, как нужно обследоваться.

Алгоритм обследования при подозрении на эндометриоз зависит от жалоб, которые предъявляет пациентка. Установить диагноз и подобрать лечение помогут следующие диагностические методики:

УЗИ органов малого таза – это высокоинформативный метод выявления патологии матки, в том числе миометрия, в котором располагаются очаги эндометриоза; при подозрении на аденомиоз исследование целесообразно выполнять накануне менструации; также УЗИ поможет визуализировать эндометриоидную опухоль яичника;

допплерометрия – оценка кровотока в яичнике; исследование необходимо для выявления эндометриомы яичника;

гистероскопия – это эндоскопический метод диагностики, который позволяет осуществить осмотр полости матки и обнаружить очаги аденомиоза посредством специального прибора (гистероскопа), присоединенного к видеомонитору; также во время гистероскопии проводится раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала, которое необходимо для выявления сопутствующих гиперпластических процессов;

анализ крови на специфический маркер СА-125; повышается при эндометриозе;

МРТ проводится в затруднительных ситуациях при наличии образования в области яичников и применяется для уточнения диагноза эндометриомы яичника;

лапароскопия – щадящее инвазивное вмешательство, позволяющее оценить состояние органов брюшной полости и малого таза; применяется с диагностической и лечебной целью: во время лапароскопии можно увидеть очаги эндометриоза на брюшине, яичниках, в ретроцервикальной клетчатке, а также прижечь их.

Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза подбирает врач в зависимости от формы заболевания. Для терапии аденомиоза используют «чистые» гестагены (визанна) в течение 6 месяцев, а также комбинированные оральные контрацептивы, которые позволяют избавиться от жалоб и уменьшить объем менструальной кровопотери. После окончания курса проводится контрольное УЗИ.

При бесплодии и наличии хронических тазовых болей на первом этапе осуществляется лапароскопия, во время которой можно не только выявить патологические очаги эндометриоза, но и коагулировать их, а также удалить эндометриому и разъединить спайки в малом тазу, имеющиеся при наружном эндометриозе.

Вопрос: 2 года назад мне была проведена диагностическая лапароскопия по поводу хронических тазовых болей. Во время операции на пояснично-крестцовых маточных связках нашли мелкие очаги эндометриоза 2 мм, их прижгли. Сказали, что спаек нет и все супер. После операции вроде бы было лучше. Но через полгода снова появилась эта боль за маткой. Врач сказал, что между маткой и кишкой у меня эндометриозный инфильтрат. Почему эндометриоз вернулся?

После операции для профилактики рецидива заболевания должна быть назначена гормональная терапия («чистые» гестагены, КОК) или агонисты/аналоги гонадотропин-релизинг-гормона (а-ГнРГ). На фоне их приема снижается функция яичников и, как следствие, подавляется развитие эндометриоидных очагов.

Женщинам, планирующим беременность, после отмены гормональной терапии рекомендуется приступать к зачатию. Сочетанное использование лапароскопии и последующей гормональной терапии повышает шанс забеременеть до 80%.

Эндометриоз – это заболевание, которое снижает качество жизни женщины, препятствует наступлению беременности. Но при правильно подобранном лечении все симптомы заболевания отступают, женщина может вернуться к привычному образу жизни и реализовать свое женское предназначение!

История из практики: Ко мне на консультацию обратилась Ирина 32 лет. Вот уже несколько лет ее беспокоили нетерпимые боли внизу живота. Однажды с обострением болевого синдрома ее госпитализировали в стационар, где она прошла курс антибактериального лечения (диагноз «аднексит»).

Но после выписки боли возобновились. Иногда из-за интенсивных болей Ирина не могла есть и спать, доходило и до потери сознания. Девушка была в отчаянии. Она просила разобраться в ее состоянии и помочь.

Во время нашего общения мне удалось выяснить, что боли усиливаются во время менструации. Поэтому я предложила пациентке обследоваться на эндометриоз. По данным УЗИ патологии выявлено не было, а вот при МРТ был обнаружен ретроцервикальный эндометриоз, который, вероятнее всего, и был источником боли.

Я направила девушку на лапароскопию. Ведь благодаря этому вмешательству можно не только подтвердить диагноз, но и удалить эндометриоидные очаги. Главное, обратиться к хорошему хирургу!

Очень скоро Ирине была проведена лапароскопия, во время которой обнаружены очаги эндометриоза на заднем листке широкой связки матки, крестцово-маточных связках, брюшине малого таза. Также имелся участок ретроцервикального эндометриоза 5×5 мм с вовлечением передней стенки прямой кишки. Все очаги во время операции были разрушены электродом.

Через несколько дней после вмешательства Ирина была выписана. Но боли сохранялись. Ирина повторно обратилась ко мне консультацию. Я успокоила девушку, объяснив, что послеоперационная травма может также вызывать боли. Необходимо набраться терпения и переходить ко второму этапу лечения – консервативному.

С целью профилактики рецидива заболевания я порекомендовала пациентке пройти лечение бусерелином – внутримышечный укол (3,75 мг) 1 раз в 4 недели (всего 4 укола). Уже после второго укола боль ушла! Сейчас Ирина закончила лечение и готовится к беременности!

Одной из частых причин хронических тазовых болей является спаечный процесс в малом тазу.

Вопрос: У меня выраженный спаечный процесс в малом тазу после операции по поводу разрыва яичника. Беспокоят очень сильные боли. Не подскажите, как лечить?

Вопрос: Вот уже несколько лет страдаю от болей внизу живота. Врач говорит, что это спайки после перенесенного хламидиоза. Как их выявить и устранить?

Вопрос: У меня спаечный процесс. Скажите, почему возникают спайки? Я вроде ничем не болела…

На эти и многие другие вопросы я отвечу в данном разделе.

Спайки после операций: почему возникают?

Нередко боли являются следствием возникшего спаечного процесса после перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза. Спайки формируются у 60–90% пациентов после аппендэктомии, холецистэктомии, вмешательства по поводу внематочной беременности, резекции яичника, разъединения спаек, кесарева сечения и пр.

Факторы риска образования спаек после операции:

–внутрибрюшное кровотечение; кровь является средой для присоединения инфекции, поэтому на месте скопления кровяных сгустков образуются спайки;

–воспаление брюшины брюшной полости (перитонит) и полости малого таза (пельвиоперитонит);

–длительная послеоперационная лихорадка, что может свидетельствовать о наличии воспаления в малом тазу;

–нагноение и частичное расхождение краев послеоперационной раны;

–неоднократные оперативные вмешательства;

–чревосечение;

–экстренная операция.

Следовательно, вероятность развития спаечного процесса выше у женщин, в прошлом перенесших несколько чревосечений, особенно экстренных. После одного планового лапароскопического вмешательства шанс формирования спаек минимальный.

Спайки и, как следствие, хронические боли могут возникнуть после различных внутриматочных манипуляций: аборта, диагностического выскабливания, гистероскопии и прочих, если проведение процедуры осложнилось присоединением воспалительного процесса половых органов.

Воспалительные процессы половых органов: какие бывают?

Воспалительные процессы составляют 60–65% среди всех гинекологических заболеваний. В зависимости от вида возбудителей различают:

-неспецифические, вызванные микрофлорой, которая и в норме живет в нашем организме (стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, синегнойная палочка, уреаплазмы, микоплазмы и пр.); при снижении иммунитета эти микроорганизмы начинают избыточно размножаться, вызывая воспалительный процесс;

-специфические, обусловленные внедрением возбудителей извне (гонококки, вирусы, хламидии, туберкулезная палочка); передаются половым путем.

Также воспалительные процессы разделяют в зависимости от их локализации на поражения верхних и нижних отделов. Границей (отмечена прямой пунктирной линией на рис. 1) является внутренний зев шейки матки.

Воспалительные процессы в нижнем отделе половых органов, к которым относятся кольпит – воспаление влагалища, цервицит – шейки матки, не вызывают образования спаек.

К возникновению спаечного процесса и трубно-перитонеального фактора бесплодия непосредственное отношение имеют воспалительные процессы в половых органах верхнего отдела, как специфические, так и неспецифические (рис. 1):

–эндомиометрит – воспаление матки;

–сальпингоофорит (аднексит) – воспаление придатков матки: трубы и яичника;

–пиосальпинкс – гной в маточной трубе;

–пиовар – гной в яичнике;