История отечественной психиатрии. В одном томе

© Александровский Ю. А., 2026

© ИД «Городец», 2026

Расширенная версия в 3-х томах в печатном виде доступна на сайте ИД "Городец":

https://gorodets.ru/product/istoriya-otechestvennoy-psihiatrii-v-korobe

Об авторе

Член-корреспондент Российской академии наук, заслуженный деятель науки России, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, про-фессор. Родился в Москве 12 апреля 1936 года. Окончил Второй Московский медицинский институт. Работал врачом-психиатром и научным сотрудником в Московской психиатрической больнице № 4 им. П. Б. Ганнушкина, Московском институте психиатрии, Институте фармакологии Академии медицинских наук. В 1964 году защитил кандидатскую («Лечение шизофрении галоперидолом»), в 1972 году – докторскую («Клиническая фармакология транквилизаторов») диссертации. В течение 22 лет являлся заместителем директора по научной работе Национального научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского. В 1984 году организовал в Центре отдел пограничной психиатрии, который возглавляет до настоящего времени. Автор около 500 публикаций, в том числе 28 монографий и руководств для врачей. Руководитель и консультант более 50 докторских и кандидатских диссертаций. Написал широко известные научно-познавательные книги «Глазами психиатра», «Звоночек и все остальное». В 2013 году издал, а в 2020 году переиздал трехтомную книгу «История отечественной психиатрии».

Предисловие автора

О российской психиатрии специалисты зарубежных стран знают не очень много. Это связано не только с определенным языковым барьером, но и с длительным периодом трудностей общения в СССР отечественных психиатров с зарубежными коллегами. Между тем, в России существует современная развитая сеть амбулаторной и стационарной психиатрической помощи, постепенно сформировавшаяся, как и во всех европейских странах, на основе двухвекового развития клинической медицины и научного понимания основ психического здоровья и нездоровья. Работами многих поколений ученых и врачей-психиатров создавалась история российской психиатрии, основные этапы которой прослежены в трехтомной книге «История отечественной психиатрии», напечатанной в Москве в издательстве «ГЭОТАР-Медиа» в 2013 году и переизданной с авторскими добавлениями и исправлениями в издательстве «Городец» в 2020 году. Настоящее издание на английском языке сокращенного варианта этой книги может способствовать не только знакомству с развитием психиатрической помощи населению России, но и сопоставлению ее возможностей в разные исторические периоды с научной, клинической и организационной психиатрией зарубежных стран. Рассматриваемые в заключительных разделах вопросы современной психиатрии и пути ее дальнейшего развития вытекают не только из многолетней предыстории и научной истории психиатрической помощи, но и из общих проблем развития фундаментальных представлений о психической деятельности. Их решение станет основой новых глав уже современной, а не уходящей в прошлое истории нашей специальности.

Выражаю благодарность издательству «Городец», уважаемым редакторам и переводчикам, взявшим на себя труд по переводу книги и адаптации ее сложного текста для читателей, говорящих на английском языке.

Введение

Психиатрия как самостоятельная клиническая дисциплина, с точки зрения исторического развития, сформировалась относительно недавно – немногим более 200 лет назад, когда появились первые научные представления о болезненных нарушениях психической деятельности человека. Однако в практической медицине она получила признание значительно раньше и по праву относится к числу наиболее древних медицинских специальностей, которые по мере развития знаний о болезнях человека сформировали основу современной клинической медицины. Становление психиатрии было обусловлено необходимостью оказания помощи людям с психическими расстройствами и защиты окружающих от их нелепых, а иногда и опасных поступков.

На всех этапах становления и развития психиатрии на нее в большей мере, чем на другие области медицины, влияли господствовавшие религиозные, философские, мировоззренческие взгляды. Именно с этим связаны драматические, а порой и трагические ее страницы, непростые судьбы психически больных. Во время психической болезни в одних случаях резко, в других постепенно могут меняться характерные свойства личности человека, многие его поступки становятся непонятными, не соответствуют общепринятым нормам, а иногда и противоречат окружающей обстановке. В результате заболевшие перестают быть нужными и полезными для окружающих, нередко становятся опасными. В таких случаях применение к больному вынужденного насилия бывает необходимым условием сохранения жизни и его самого, и окружающих.

Отношение здоровых к людям с психическими нарушениями и организация ухода за ними всегда так или иначе отражают не только собственно медицинские возможности, но и состояние культуры общества, его гуманность. В истории психиатрии можно выделить несколько периодов, когда пересмотру подвергались основные принципы и постулаты понимания природы психических расстройств, подходов к исследованию больных и оказания им помощи. При этом опровергались старые и рождались новые основополагающие клинико-диагностические и организационные основы психиатрической помощи.

Первый период начался с развитием первобытно-общинного общества, когда в мировоззрении человека преобладал наивный реализм. Несколько позже сформировались анимистический взгляд на окружающее и демонологические воззрения на сущность психических расстройств. Донаучный примитивно-теологический период продолжался веками и сводился к изоляции психически больных и избавлению от них, а иногда – к их обожествлению и преклонению перед ними. До появления эллинской медицины врачебная помощь, в том числе и при психических расстройствах, отсутствовала. Однако шло накопление эмпирических сведений о психических нарушениях. Важно подчеркнуть, что первые попытки описаний и систематизации психических расстройств в Древней Греции дали обозначения болезненных состояний, в дальнейшем прочно вошедшие в психиатрическую терминологию: мания (в древнегреческой мифологии Мания – богиня безумия), меланхолия, эпилепсия, паранойя и др.

При анализе патогенеза болезни уже в XVIII–XIX вв. врачи стремились проследить постепенный переход от нормальных явлений к патологическим, определить сущность болезни, механизм патологического процесса, взаимосвязь болезненных симптомов и общие законы, которым подчиняются многочисленные и разнообразные патологические явления. При этом общепатологические концепции в отечественной медицине базировались на прогрессивном понимании природы болезненного состояния. Приват-доцент Санкт-Петербургского Императорского университета А.И. Тальянцев в учебном курсе патологии, например, дал вполне современное определение общей патологии: «наука о болезненных процессах, изучающая причины возникновения, механизмы развития и течения болезней». Он отмечал, что патологические процессы не могут быть объяснены при помощи только анатомии и физиологии. Для их понимания необходимо знание общих условий возникновения и развития болезней и «причин, их производящих». Болезнью называли «уклонение от нормального жизненного процесса, происходящего под влиянием ненормальных условий (болезненных причин) и нарушений регуляторной способности организма».

В лечебной практике выделяли три основных направления изучения психически больных: клиническое наблюдение, которое включает расспрос, направленный на выяснение причины болезни и изучение функций и систем организма, длительное изучение состояния больного и, в случае наступления смерти, обнаружение «внутренних» и «внешних» причин болезни и «предрасполагающих» (dispositio) факторов. Общие подходы к пониманию болезненных расстройств нашли отражение в развитии принципов зарождающейся клинической психиатрии и деятельности первых поколений отечественных психиатров, заложивших основу второго – клинико-наблюдательного – периода развития психиатрической помощи. Он характеризуется крушением суеверий во взглядах на сущность психических расстройств и утверждением в медицинской практике понимания того, что психические нарушения являются проявлением болезни, требующей медицинской помощи. При этом ведущее место занимали (а в ряде случаев занимают до сих пор) преимущественно описательные подходы к оценке и классификации болезненных нарушений и, пользуясь современным определением, пассивная терапия.

По мере накопления научных знаний о психической деятельности человека и познания сущности психических заболеваний происходил постепенный переход к третьему – медико-социально-терапевтическому – периоду развития психиатрии, продолжающемуся до настоящего времени. Он характеризуется формированием нозологического принципа выделения отдельных психических заболеваний, появлением методов обоснованной и целенаправленной терапии и реабилитации больных с психическими расстройствами, пришедших на смену трудовой терапии и использованию в основном эмпирически подбираемых лекарственных средств. С начала этого периода наблюдалось интенсивное развитие научных основ психиатрии: создавались новые концепции, уточнялись понятия, пересматривались старые, необоснованные взгляды на природу психических нарушений, формировались подходы не только к констатации, но и к пониманию клинических и общебиологических особенностей основных психических заболеваний. Наряду с этим во второй половине XX столетия, в период постиндустриального изменения условий жизни и деятельности больших групп населения и развития экономической основы жизнедеятельности, происходил рост внимания к социально-психологическим проблемам общества. Среди них приоритетное значение приобретал интерес к оценке не только физического, но и психического здоровья и нездоровья вначале у работающих в сложных и опасных производственных условиях и военнослужащих, а затем и в самых разных группах населения. Во многих случаях начал проводиться профессиональный служебный отбор с участием врача-психиатра, появились различные организационные формы психологического и психосоматического консультирования. Развивающаяся клиническая и профилактическая психиатрия стала базой для перехода от призрения лиц с психическими расстройствами и их изоляции от общества к познанию природы психических болезней и целенаправленному дифференцированному лечению больных.

В наиболее обобщенном виде история психиатрии в соответствии с указанными выше периодами может быть представлена как движение от призрения психически больных к их активному лечению. Периодизация развития психиатрии носит довольно условный характер. Многие нерешенные вопросы переходили из периода в период и существовали на протяжении многих десятилетий. Однако их выделение позволяет проследить эволюцию психиатрии, выявить ее место в медицинской науке и практике и более четко ориентироваться в оценке тех или иных событий.

Организация психиатрической помощи в качестве самостоятельной области медицины формировалась в России, как и в других странах, исходя из практической потребности лечения «сумасшедших» и ограждения общества от их «безумной» деятельности. Этим обусловлено появление странноприимных заведений, монастырских приютов, доллгаузов, а в дальнейшем – и специальных больниц. Наряду с этим развитие медицины, в том числе и клинической психиатрии, необходимость эффективного лечения больных и квалифицированной врачебной помощи потребовали развития не только практической психиатрии, но и ее научного обоснования. Принято считать (Шульц, 1865; Т.И. Юдин, 1951), что в организации психиатрической помощи в России можно выделить несколько этапов. Во-первых, монастырский этап, начавшийся в XI столетии и продолжавшийся до 1775 г. – времени открытия первых доллгаузов. В этот период, судя по «Изборнику Святослава», болезни разграничивались только на две группы – «недуги плотьныя» (соматические) и «душевьныя». Пояснения по этому разделению можно найти у Ф.С. Текутьева, писавшего о том, что болезни «во всем своем пространстве» могут рассматриваться в неразрывном союзе между наружными, внутренними и другими отделами, которые в совокупности являются производными одного объекта – телесной основы. В отличие от этого душевные болезни формируются «духовной субстанцией». Второй этап (1775–1864) определялся, во-первых, организацией Приказов Общественного призрения[1] и, во-вторых, строительством психиатрических больниц и появлением врачей-психиатров. Третий этап, связанный с развитием земской медицины, завершился после революционных событий 1917 г. Последующее столетие по существу является четвертым периодом – формирования научной основы психических заболеваний и современной организации помощи психически больным. В соответствии с указанными периодами в истории психиатрии XVIII столетие можно считать веком начала организации специализированных учреждений для психически больных, XIX столетие – веком создания учебных кафедр психиатрии и клинически обоснованного описания большинства психических расстройств, XX столетие – веком организации научно-исследовательских институтов и научных центров, формирования и реализации научно-практической парадигмы системного диагностического и лечебного подхода при оказании психиатрической помощи. Можно предполагать, что дальнейшее развитие психиатрии будет зависеть прежде всего от расширения фундаментальных знаний о психической деятельности и понимания сущности психических заболеваний. При этом многое будет определяться новыми методами научного познания и взаимодействием психиатрии с другими областями науки. Возможно, XXI столетие станет веком расцвета научной, а затем (на новой научной основе) и практической психиатрии, что позволит значительно улучшить диагностику, повысить эффективность лечения, направленного на предотвращение хронизации заболевания и профилактику инвалидизации больных. При этом следует признать, что прогресс психиатрии был бы невозможен без знаний о психическом здоровье и психических болезнях, полученных в прошлом.

Часть первая. Усмирение и призрение

Глава 1 Психиатрия – взгляд в далекое прошлое

1.1. Донаучный период развития психиатрии

История дает много фактов, свидетельствующих о проявлениях психических нарушений у древнейших предков современного человека. Исторические сказания и легенды разных народов пестрят упоминаниями о необычных поступках, в том числе особых ритуалах, купании в священных источниках, жертвоприношениях, совершавшихся, по-видимому, не вполне нормальными людьми. Можно легко представить себе, какое сильное впечатление на неразвитого человека оказывали проявления психических расстройств. Как и другие необъяснимые явления природы, они вызывали страх и тревогу, порождали фантазии, мифологию, в которых обожествлялось все непонятное и объединялось с религиозно-мистическими представлениями о сверхъестественной силе. Психически больных в зависимости от их поведения и высказываний люди воспринимали как одержимых злым духом или как пророков, святых и блаженных. От этого зависела судьба больного: «святых» почитали, из «одержимых» изгоняли злых духов, а иногда уничтожали.

В рукописях более позднего времени удается обнаружить не только точную картину психических расстройств, но и некоторые способы их лечения, с успехом применяемые и сегодня. При этом за множеством отдельных существенных и не очень значимых наблюдений наших далеких предшественников можно обнаружить, как и в других областях научного познания, общую закономерность. В развитии понимания сути психических процессов и их нарушений вначале находился анализ отдельных конкретных фактов деятельности человека. Накопление фактов и формирующееся обобщающее мышление позволили оторваться от изучения отдельных событий и приступить к нескончаемому синтетическому изучению основы не только конкретных явлений, но и абстрактных процессов. При этом общая для научного познания идея развития, движения, эволюции биологических и социальных процессов стала главенствующей для научного изучения психических нарушений.

Лечением в античные времена занимались священнослужители – врачи, представлявшие культовую медицину. В IV в. до н. э. в Греции было более 300 асклепейонов – храмов, воздвигнутых в честь бога врачевания Асклепия (сына Аполлона и нимфы Корониды). На острове Кос в Эгейском море, родине Гиппократа, существовал самый известный асклепейон – подобие современного медицинского центра. Больные приезжали сюда, чтобы избавиться от различных недугов. Исцеление начиналось с принесения жертв и исполнения очистительных обрядов. Затем больной помещался в привратную часть храма, где, как гласят священные писания, во время сна к нему являлся Асклепий и давал подсказки[2]. Их толкование входило в задачи священнослужителей, которые в соответствии с пониманием подсказки назначали различные купания, припарки, посты и предлагали жизненные советы.

Психически больные также искали исцеления у богов. В асклепейонах они подвергались мистическим и ритуальным внушениям и ждали чуда. Многим больным, особенно с истерическими расстройствами, несомненную пользу приносила, как мы сейчас сказали бы, психотерапия, в том числе гипноз: исчезали «припадочные» состояния (это был наиболее заметный внешне терапевтический эффект), наступало эмоциональное успокоение. Однако положительные результаты приписывались божественному вмешательству.

Исцеленные оставляли в храме приношения и писали на мраморных стелах истории своих болезней. Знакомство с этими записями позволило исследователям Древней Греции сделать заключение о том, что наряду с болезнями «частей тела» в число недугов посетителей храмов Асклепия входили и такие болезни, как депрессия, истерия, эпилепсия (в современном их понимании)[3].

Во времена расцвета Древней Греции и Рима были сделаны первые шаги на пути к научному пониманию психических расстройств. Высокая культура, поощрение научного толкования окружающих явлений дали толчок развитию материалистического подхода ко многим проблемам. Великие мыслители и врачи Демокрит, Пифагор, Гален и др. считали мозг центром психической деятельности человека и признавали, что его изучение относится к компетенции медицины.

Основателем научной медицины, а вместе с тем и психиатрии, признается Гиппократ (ок. 460–377 гг. до н. э.), происходивший из рода Асклепиев, в котором из поколения в поколение передавалась наука врачевания. Медицина Гиппократа опиралась на рациональные предпосылки, помощь исцеляющими силами природы и предписывала ставить диагноз только после тщательного обследования пациента. Гиппократ описал около 200 лекарственных веществ растительного происхождения, которые с успехом применялись в лечебной практике. Краеугольным камнем его учения был принцип «не навреди», и актуальным каноном созданной им врачебной этики до сих пор считается «клятва Гиппократа». Проявления болезней изучались в основанной Гиппократом в городе Кос первой научной школе «Искусство терапии».

По мысли Гиппократа, помешательство – болезнь мозга, имеющая физические причины, а не ниспосылаемая богами. Он считал, что в возникновении душевных болезней играют роль «наследственность, душевные волнения, истощение, подавление геморроидальных кровотечений, аменоррея, большие кровопотери, роды, отравления (мандрагора, чемерица), травма, старческий возраст»[4].

Гиппократ писал: «Надо знать, что, с одной стороны, наслаждения, радости, смех, игры, а с другой стороны, огорчения, печаль, недовольства и жалобы – происходят от мозга… От него мы становимся безумными, бредим, нас охватывают тревога и страхи либо ночью, либо с наступлением дня»[5].

Значение Гиппократа для медицины состоит в том, что он отошел от понимания болезней как влияния божественного начала и обратил внимание на телесное их происхождение. После Гиппократа врачеватели стали начинать изучение болезней с непосредственного исследования тела и отдельных органов человека. Именно на этом строилась система постгиппократовского лечения, предопределившая развитие медицины вплоть до наших дней. Она подразумевала отказ от религиозной основы помощи больным и создание специальных лечебных учреждений, не зависимых от церковного влияния.

Гиппократ – отец медицины

Знаменитая «клятва врача» формулировала взаимоотношения врача и больного, а также окружающих его врачей между собой. «Клянусь… считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они хотят его изучить, преподавать им безвозмездно и без всякого договора… Я направлю режим больных к их выгоде, сообразно с моими силами и разумением… Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария… В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного…»[6]

Многие древнегреческие и римские философы высказывали материалистические взгляды на природу «души» и ее болезненные расстройства, которые получили свое развитие в последующие столетия. Так, например, Эпикур (341–270 гг. до н. э.) и Лукреций (99–55 гг. до н. э.) считали, что «душа» состоит из мельчайших подвижных атомов, реагирующих на внешние воздействия. Однако в античной философии преобладали идеалистические взгляды, в соответствии с которыми «реально существуют только бессмертные нематериальные идеи», а вещи являются их «тенями». «Душа» по Платону (427–347 гг. до н. э.) относится к бессмертной «идее» и только временно соединяется с телом. Аристотель (384–322 гг. до н. э.) свои сходные взгляды изложил в сочинении «О душе», положившем начало психологии как науке. Живший в античной Греции в Абдере Демокрит своими материалистическими взглядами на природу «души» вызывал недоумение у своих сограждан, которые называли его «помешанным». Для освидетельствования Демокрита был приглашен Гиппократ, который в результате длительной беседы объявил его здоровым с «ясным умом».

Авл Корнелий Цельс, живший в Риме в I в. до н. э., в трактате «О медицине» упоминает три вида болезненного безумия: френит (остро возникающие и сопровождающиеся высокой температурой психические нарушения), меланхолию (депрессивные, обычно циклически наступающие расстройства) и искаженное мышление, изменяющее восприятие окружающего. Особо выделялась мания, поразительно четко описанная почти 2 тыс. лет назад в работах древнеримского врача греческого происхождения Сорана Эфесского. Интересно сопоставить выделяемые им нарушения с современными трактовками маниакальных расстройств.

«Задолго до наступления мании можно отметить некоторые предшественники приближающейся беды: тяжесть в голове, потерю аппетита или, наоборот, прожорливость и вздутие живота; далее – учащение пульса, ослабление зрения, искры в глазах, плохой сон с тягостными сновидениями, тревожное состояние, недоверчивость, раздражительность по ничтожным поводам… На высоте болезни появляется бред то веселого, то печального содержания, с идеями бессмысленного чванства или ребяческими страхами. Фразил, сын Пифагора, думал, что ему принадлежат все суда, стоявшие в Пирее. Грамматик Артемидор, увидев растянувшегося на песке крокодила, вдруг вообразил, что гад съел его руку и ногу. Некоторые больные уверяют, что они превратились в воробьев, петухов и в глиняные сосуды; другие считают себя ораторами, трагическими актерами, а третьи, потрясая пучком соломы, заявляют, что держат в руках скипетр мира, или же, как новорожденные дети, кричат и просятся на руки к матери. Попадаются и такие, которые боятся выпускать мочу из опасения вызвать потоп.

Уже внешний вид этого рода больных указывает на расстройство душевной деятельности: они поражают пристальным и беспокойным взглядом своих кровью налитых глаз, красным цветом лица, вздутыми жилами. Во всем организме заметны напряжения, исходящие от головы. Пусть некоторые врачи думают, что в таких случаях раньше всего заболевает душа, это ошибочно: причина болезни чисто телесная; еще ни один философ не сумел выработать предписания, как лечить помешательство»[7].