Охота на боль. Записки стажера

Знакомство

– Мы не волшебники… – голос выступающего заполнял все пространство зала. Софит подсвечивал высокую фигуру врача, увлеченно комментировавшего выведенные на экран снимки. Едва видимый со сцены темный зал отзывался волнами оживленного шепота. На выступление реаниматолога и специалиста по лечению хронической боли Петра Алексеевича Кузнецова стремились попасть многие.

Выпускник ординатуры Игорь Кравцов занял места в середине зала, с лучшим обзором – уже знал, что Кузнецов часто показывает слайды со сложными схемами и вопросами.

Как и все студенты медвузов, Игорь получал от руководства рассылки с информацией о профильных мероприятиях. Посещать их или нет – дело сугубо добровольное. Юноша умел считывать намеки и понимал, что «добровольность» – вежливая форма для слова «надо».

В этом был смысл – медицинские конференции давали возможность увидеть вживую врачей-специалистов и заведующих отделениями с программами стажировки. От личности руководителя зависят и опыт, который получишь во время практики, и климат в коллективе.

Поэтому Игорь ходил везде. Без протекции, методично собирал информацию, вел заметки о наиболее интересных врачах. Он еще не был своим в медицинском сообществе. Ни сыном, ни внуком профессора. Просто Игорем Кравцовым. И ему нужно было найти себе место.

Уважал ли он Петра Алексеевича? Не то слово! Если честно, он хотел быть как он. Не прямо сейчас, попозже. Когда вырастет, наберется опыта. Возможно, он даже сможет с ним поработать. Вот подойдет он как-нибудь, протянет руку и скажет: «Здравствуйте, Петр Алексеевич». А тот ее пожмет и ответит: «Здравствуйте, Игорь Евгеньевич. Как ваши дела?»

Мечты развеяли пробиравшиеся по рядам сокурсники. Они ценили педантичность Кравцова, поэтому отправляли его в авангарде, а сами подтягивались попозже. Шедший последним Костя еще и в буфет успел заскочить – от его рюкзака шел аромат свежей выпечки.

Удивительно! Конференция так похожа на музыкальный театр… Модераторы на сцене рассаживаются, как музыканты в оркестровой яме. Осторожное покашливание, скрип кресел, постукивание по микрофонам… Программа конференции на коленях, с ролями и кратким содержанием предстоящего действа. Немного душно, запах вековой пыли с примесью нафталина. Игорь повернул голову на скрип кресла справа. Теперь понятно, откуда повеяло музейным сквознячком. Его соседом будет профессор Лукашов.

Игорь замер от ужаса. Это был тот самый Лукашов. Все студенты видели его в кошмарах, хотя он «всего лишь» вел неврологию. Но как он ее вел! Как умело тянул нервы из каждого лечебника, добиваясь идеального (не меньше!) знания предмета. Учащиеся сплетничали, что так он компенсировал свои собственные неудачи, ведь никто не слышал о его достижениях за пределами факультета – пытались себя хоть как-то утешить.

– Добрый день, молодые люди, – поздоровался он.

– Здравствуйте, Виктор Иванович, – ответил ему нестройный хор.

Игорь инстинктивно отодвинулся в кресле подальше влево. «Ну и повезло тебе!» – улыбались друзья. Он не ответил, лишь закатил глаза.

Когда началось выступление Кузнецова, Игорь позабыл о соседе, он был весь там – в слайдах, в голосе, заполнявшем зал. В университете такого не увидишь. Кейсы на стыке нескольких специальностей, примеры и необычные смыслы привычных инструментов. Кравцов жадно впитывал все увиденное, а в душе недоумевал, как можно добиваться таких результатов за такие короткие сроки. У Кузнецова что, с пациентом работает целая армия врачей? Или у него там гении?..

– Мы должны не только слушать, что говорит пациент, но и видеть, – с нажимом произнес Кузнецов. – Видеть, как он рассказывает, что при этом чувствует, что говорит его тело, мимика, поза. Люди спешат высказать нарратив – не факты, а то, какое значение они имеют, путь, ими пройденный. Поделиться страданием. Им это кажется самым важным, но мы, как профессионалы, должны всегда искать второе дно, скрытый смысл.

В то же время нужно помнить, что тело тоже может обмануть. Привычные травмы, измененная анатомия, много проблем на разных уровнях могут накладываться друг на друга, формируя сложные калейдоскопы ощущений и симптомов. Наш путь – слушать, смотреть, наблюдать и анализировать.

Докладчик посмотрел в зал, и Игорю показалось, что тот смотрит прямо на него. Сердце юноши на секунду остановилось.

Кузнецов утверждал, что ответы на большинство ситуаций не так сильно спрятаны, нужно просто суметь их увидеть. Как же это суметь? У кого научиться? Конечно, с опытом клинической работы приходят нужные знания. Только, чтобы достичь нужного уровня, в одном месте ты потратишь десятилетия, а в другом – годы. Игорю не хотелось собирать по углам крошки, он был уверен, есть варианты попрямее и посветлее. Нужно только их найти.

В зале плавно включился свет. Все потянулись к выходу. Игорь со вздохом топтался за Лукашовым.

– Петрлексеич! – пробираясь между креслами, профессор помахал докладчику. Кузнецов повернулся на знакомый скрипучий голос и с легким поклоном пожал протянутую для приветствия руку.

– Виктор Иванович, какая встреча! Очень вам рад! Как ваше здоровье?

– Ничего, скриплю, за молодежью присматриваю…

Игорь смотрел во все глаза. Лукашов так коротко знаком с Кузнецовым? «Может, он и меня познакомит?» – мелькнула шальная мысль. Ему стало ужасно любопытно, о чем они будут говорить. Юноша задержался в проходе, пропуская товарищей. Сделал вид, что копается в телефоне.

– Петрлексеич, ты молодец, – говорил тем временем Лукашов. – Слежу за тобой и радуюсь.

– Игорь Антонович, – вдруг обратился он к Кравцову, – вам сегодня здорово повезло. Детям своим потом будете рассказывать, как познакомились с моим любимым учеником.

Евгеньевич… Игорь почувствовал, как кровь хлынула к ушам. Он не ожидал, что Лукашов его помнит, и тем более не ожидал такого поворота. Надо хватать удачу!

– Очень приятно, Петр Алексеевич, – произнес Кравцов, чуть старомодно наклонив голову. Кузнецов с интересом рассматривал живое, интеллигентное лицо юноши с чуть оттопыренными ушами. Кончики их алели.

– Скажете, Виктор Иванович. Помните, как вы меня на порог аудитории не пускали? – с улыбкой обратился он к профессору.

– Теперь можно признаться, – сказал Лукашов. – Ты здорово вырос. Многое понял. А теперь ты – клиника, исследования, обучение. Все серьезно.

Профессор повернулся к Игорю:

– Советую вам напроситься к нему на стажировку. Год продержитесь – начнете понимать, что такое современная практическая медицина.

– Ну вы уж захвалили, – рассмеялся Кузнецов. – Хотя иллюзий мы лишаем быстро, меняем их на реальный опыт.

– К вам правда можно на стажировку? – Кравцов глядел с нескрываемым восторгом.

– У нас в клинике есть такая программа. Стажер работает со всеми врачами, получает максимум опыта. Пришлите резюме, посмотрим, – реаниматолог протянул визитку.

– Я готов хоть завтра! – Игорь отсканировал адрес с визитки и в несколько нажатий отправил CV на почту. Поймал взгляды старших, смутился.

– Сегодня в пять у меня доклад о новых технологиях лечения боли в суставах, – Петр Алексеевич продолжал изучать юношу. – Расскажу также о наших принципах, подходе к лечению. По этим правилам живут все в нашей клинике. Если не испугаетесь, подходите, пообщаемся.

Кузнецов видел перед собой абсолютно зеленого врача: неопытность, идеализм, ворох абсолютного знания. Под этой паутиной отчетливо проступали любопытство, азарт, амбиции, желание делать дело – как опытный наставник, Кузнецов видел это в людях сразу. Ему было интересно, как этот саженец поведет себя в условиях реальной работы, со всеми ее нюансами. Надо, конечно, посмотреть резюме, хотя главное Петру Алексеевичу уже было ясно.

На выходе из зала они разошлись. Кузнецова ждали дела, Лукашов искал гардероб. Переполненный благодарностью Игорь предложил старику свою помощь.

– Повезло вам, молодой человек, – произнес Лукашов на прощание. – Если хорошо себя покажете, можете рассчитывать на место в клинике. Петр Лексеич собирает к себе умных да смелых. Не провороньте.

Игорь молча кивнул, помогая профессору с рукавами пальто. Ему хотелось петь. Невозможно поверить! Ему повезло, он вытянул призовую карту! Осталось разыграть ее по-максимуму.

Глава 1. Нефритовый стебель

Хороший способ забыть о целом – пристально рассмотреть детали.

Игорь заканчивал утреннюю пробежку. В голове – приятная ясность, в теле – бодрость и жар. То, что нужно перед первым рабочим днем. После доклада Кузнецова они проговорили без малого час, и теперь он в программе! Стажироваться предстояло не только в неврологии, а во всех отделениях клиники! И сегодня он начинал у самого Петра Алексеевича… Волнение подстегивало: вперед, к новым возможностям.

У подъезда Валерий Ильич, личный водитель отца, отсалютовал сигаретой. Какая ирония, что этот утренний ритуал – последний «глоток свободы» перед целым днем служения высокому искусству. Именно так отец, прославленный дирижер Евгений Матвеевич Кравцов, воспринимал любые свои действия, а самого себя – медиумом, жрецом, проводником божественной природы музыки.

– Почему его нет за столом? Все должны его ждать? Или ему стыдно сидеть со своей семьей? – недовольный голос отца пробивался через дверь кухни. Мама что-то журчала ему в ответ, как всегда, сглаживая углы.

Форму в стирку, сам в душ, воду погорячее. Из запотевшего зеркала на Игоря смотрели живые карие глаза, мокрые волосы смешно торчали в стороны. Нос прямой, улыбка приятная. Уши слегка оттопырены, но это примета внимательных слушателей. Игорь насторожился. Что отцу опять не понравилось?

– Мальчик молодец, окончил ординатуру, работал медбратом…

– Отличная работа – судна выносить!

– Устроился на стажировку в хорошую клинику…

– Опять в ученики подался! Когда же он начнет сам что-то делать?

Голоса родителей гуляли по профессорской квартире с окнами на МГУ. Значит, завтрак кончился и отец сейчас уедет. Игорь застегивал последние пуговицы сорочки. Он уже был готов выходить, но медлил, хотя часы неумолимо звали поторопиться. Хотелось задержаться, пропустить отца вперед…

– Я на Мосфильм, потом в Консерваторию. Игорь, ты опаздываешь, я тебя подвезу, – голос отца звучал уже от лифта.

Обуться, взять у мамы термос с белковым коктейлем («Опять не позавтракал!»). Обнять.

Сбежать по лестнице, выйти из подъезда вслед за отцом. Сесть в машину. Молчать.

– Валерий, заедем в Клинику боли, Игорь опаздывает.

– Будем через пятнадцать минут, Евгений Матвеевич.

– Мне все равно, это его обязательства.

Отец смотрел в окно, папку с партитурой держал на коленях, отбивал пальцами какой-то сложный ритм. Папка была из черной итальянской кожи, тонкой и матовой, будто шелк. «Феррари» в мире аксессуаров, как любила шутить про нее мама. Игорь поймал в зеркале вопросительный взгляд Ильича, едва заметно пожал плечами. Было душно, но просить включить кондиционер и тем нарушить хрупкую тишину он не хотел.

– Я хочу, чтобы ты что-то из себя представлял. Был заметным, вел за собой. Чтобы ты звучал. Понимаешь? Как жаль, что ты бросил музыку! Променял искусство на ночные горшки!

Слова отца падали на Игоря, как первые аккорды бетховенской «Симфонии № 5»: та-да-да-дааам, та-да-да-дааам. Объяснять что-либо было бесполезно. В храм эстетики нельзя входить с разговорами о нервах, связках, костях, болезнях. Интересоваться этим низко, постигать человеческий организм – недостойно. Столько уже было сказано и порой даже выкрикнуто между ними, что оставалось позволять словам падать, подобно дождю. Когда-то же он прекратится.

Машина плавно остановилась. Игорь пожелал хорошего дня и вышел. В голове бетховенским эхом звучало: «Я хочу тобой гордиться!»

Клиника оказалась красивым зданием в стиле модерн. Отцу бы понравилось. Хорошо, что он подвез, Игорь на самом деле опаздывал, а сейчас есть немного времени, чтобы спокойно зайти. Или нет?

В дверях клиники застряла пара мужчин. Один возрастной, в темных трикотажных брюках и олимпийке, сидел в инвалидной коляске из матового черного металла. Другому на вид можно было дать лет тридцать, если бы не почти седая голова. Одет он был в джинсы и толстовку и безуспешно пытался протолкнуть коляску вперед.

– Пап, направь джойстик вперед, пожалуйста.

– …

– Ну пап.

– Я уже направлял, ничего не работает, – глухо ответил пожилой.

– Как же ее сдвинуть?

– …

Мужчина снова попытался продвинуть коляску. Она отозвалась недовольным гудением.

– Не могла же она вдруг сломаться…

– Вам помочь? – Игорь решил включиться. – Протолкнуть вперед?

– Давайте попробуем. Ехали спокойно, и вдруг она встала. Вручную у меня не получается, слишком тяжелая. Вы разбираетесь в этих штуках?

– Не особо. Но выглядит классно.

– «Феррари» в мире колясок. Так нам ее продавали. И стоит как феррари, но к нашим реалиям, видимо, не приспособлена.

В четыре руки они навалились на поручни ручного управления, но эффекта это не произвело. Коляска продолжала недовольно гудеть.

– Подождите. Нет ли к этой коляске пульта дистанционного управления? – вдруг спросил Игорь.

– Точно! Есть! – мужчина достал из кармана джинсов пульт, и коляска с мягким шуршанием въехала в фойе клиники. – Странно, работает.

– Может, в кармане зажали кнопку?

– Скорее всего. Спасибо за помощь!

Игорь быстро попрощался и побежал на второй этаж. Петр Алексеевич Кузнецов уже был у себя. В кабинете ничего не выдавало статуса его владельца: ни наград, ни совместных фотографий, только компьютер, негатоскоп, шкаф с книгами, кипы бумаг на столе и подоконнике, стулья для посетителей, – все нейтрального светло-серого цвета. Интерьер был продолжением самого Петра Алексеевича: его волосы, несмотря на возраст, уже серебрились, белый халат поверх хирургической формы. На этом фоне ярко выделялись глаза: светло-карие, цепкие, но с добрым, мягким выражением.

– Доброе утро, Петр Алексеевич!

– Здравствуйте, Игорь Евгеньевич. Как настрой?

Игорь широко улыбнулся.

– Отлично. Пациент Владимир Иванович Попов. Пригласите, пожалуйста.

В коридоре оказались уже знакомые мужчины. На коленях отца лежал черный кейс с металлическими углами, родом явно из СССР. Поверх кейса безвольно лежали руки старика – узловатые, с широкими желтоватыми ногтями. Мужчина ни на кого не глядел, казалось, ему было все равно, что происходит вокруг. Сын вкатил коляску в кабинет и сел на стул рядом.

– Здравствуйте, меня зовут Петр Алексеевич. Это мой ассистент Игорь Евгеньевич. Что привело вас к нам?

– Здравствуйте. Меня зовут Андрей, это мой папа Владимир Иванович. Нам нужно провести блокаду полового нерва с УЗИ контролем.

– С какой целью?

– Чтобы папе поставили нейростимулятор. У него уже пять лет резкая боль в головке полового члена, и никто не знает, в чем дело. Вроде нашли нормального врача, но он сомневается и попросил сделать это исследование. Его делают только у вас, поэтому мы тут.

– Можно посмотреть ваши материалы?

Владимир Иванович не двигался. Сын бережно взял с колен отца кейс и передал врачам внушительную пачку документов: выписки, результаты обследований, снимки.

– С чего все началось?

– Боль появилась пять лет назад. За год до этого нашли рак в простате, удалили. Все было хорошо. Как только появилась боль, мы обратились к урологу, потом к второму, третьему. Никто ничего не нашел… – Андрей говорил деловито, быстро.

Кузнецов внимательно слушал, попутно сортируя бумаги пациента: неважные откладывал, значимые оставлял перед собой. Периодически он поднимал глаза на Владимира Ивановича. Тот сидел с отсутствующим видом, глядя в ладони. Сын Андрей привычно пересказывал историю болезни, без запинок ориентировался в названиях медицинских процедур, назначений и лекарств:

– Отправили к онкологу, у которого мы наблюдаемся. К сожалению, выписок не сохранилось, но мы ходили к нему раз в полгода, и каждый раз рецидив рака исключали. В последний раз настояли на проведении остеосцинтиграфии, так как кто-то из врачей сказал нам, что это исследование поможет выявить возможные метастазы.

МРТ половых органов с контрастом тоже делали, чтобы исключить рак.

– Владимир Иванович, опишите, пожалуйста, характер боли. Как именно болит?

– Очень сильно, бывает даже… – привычно начал отвечать за отца Андрей, но Кузнецов мягким жестом остановил его. Он смотрел на Владимира Ивановича, терпеливо дожидаясь ответа.

– Владимир Иванович, мне нужно поговорить с вами. Опишите, пожалуйста, сами – как можете.

– Не могу двинуться или повернуться, чтобы не стрельнуло, – прошелестел Попов-старший. – Стреляет в самой… головке. Как электрический ток.

– А можете найти положение, в котором боль стихает?

– Сидя или лежа. Ночью, если вдруг повернусь, аж подкидывает от боли. Любое движение… Проще совсем не двигаться.

Пациент Попов В.И. УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря с определением остаточной мочи

Пациент Попов В.И. УЗИ мошонки

Пациент Попов В.И. Остеосцинтиграфия

Пациент Попов В.И. МРТ наружных половых органов с контрастированием

– Куда-то отдает? В ногу, пах, промежность? – продолжал уточнять Петр Алексеевич.

– Нет.

– Есть онемение, покалывание в этой области?

– Нет.

– Что, кроме движений, провоцирует боль?

– Мочеиспускание, в самом начале, потом проходит.

Владимир Иванович замолчал. Петр Алексеевич делал пометки в карточке пациента. Игорь ухватил привычное с третьего курса течение беседы – жалобы, анамнез – и решил не упускать возможности проявить себя:

– Получается, что боль связана только с определенными движениями? В покое совсем не болит? А поясница у вас когда-нибудь болела? К неврологам не обращались?

– Вы не первый, кто отправляет нас с это проблемой к неврологам. Вот у нас еще исследования, по неврологии… – Андрей достал папку толще первой. – Один из урологов решил, что раз стреляет – боль невралгическая. Отправил нас к своему «проверенному» неврологу. Тот сразу сказал, что проблема ему понятна, и он сможет нам помочь, но сначала направил на МРТ. Нашли грыжи, протрузии и стеноз позвоночного канала. И мы так обрадовались, что наконец-то проблема решена и доктор знает, как нас лечить!

Пациент Попов В.И. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника

Кузнецов пролистал на мониторе картинки исследования, привычно не обращая внимания на заключение.

– Игорь Евгеньевич, – обратился он к стажеру, – как вы оцениваете степень стеноза и вероятность связанной симптоматики?

– Мне кажется, маловероятно. Стеноз же появляется в основном каудогенной хромотой? – Игорь почувствовал себя на экзамене. Неожиданно. Ему казалось, что на собеседовании они с Кузнецовым достигли полного взаимопонимания, и тот ему доверяет.

Андрей начал ускорять рассказ, опасаясь, что не успеет дойти до самого важного:

– Сначала назначали противовоспалительные препараты, миорелаксанты и корсет. Несколько раз меняли схему, но не помогало. Потом невролог сказал, что боль нейропатическая и от нее нужны антиконвульсанты. Назначил карбамазепин. Когда он не сработал – назначал другие препараты, все более сильные – габапентин, прегабалин, повышали дозировки. Папа ходил «по стеночке», потому что от препаратов кружилась голова. А боль не проходила…

Тогда мы разочаровались в неврологе, ведь лечились уже несколько месяцев, а результата не было.

Обратились к другому. Он сказал, что невралгия есть, но вызывается она спазмом мышц. Опять назначал миорелаксанты, но в больших дозировках. Не помогало. Тогда мы вычитали в интернете, что от спазма помогает ботулинотерапия и нашли специалиста, который этим занимается. Вот протокол.

Когда и это не помогло, неврологи развели руками – «не знаем, как вам помочь». Раз ничего не помогает, вам нужен психиатр. А потом мы узнали, что есть узкий специалист – нейроуролог, как раз по нашей теме.

Нашли такого в крупном научном центре, доктор нас очень внимательно выслушал, посмотрел все исследования и тоже упомянул о психиатре. Но главное, увидел признаки невралгии полового нерва и спазма мышц таза… Вы бы знали, как мы обрадовались! Это же лечится! Нам сказали сделать ЭНМГ полового нерва, игольчатую миографию мышц тазового дна и соматосенсорные вызванные потенциалы. Нам пришлось поискать, где это делается, но в итоге обследование прошли.

Пациент Попов В.И. Протокол ботулинотерапии

Только нейроуролог назначил антидепрессанты и дал направление к психиатру. Мы еле уговорили его дать направление к нейрохирургу, который лечит невралгию полового нерва с помощью нейростимулятора. Нейрохирург нас выслушал и сказал, что может поставить тестовый стимулятор, но гарантий не дает и придется ждать квоты.

Мы встали в очередь и искали другие варианты. Нашли другой центр, где ставят нейростимуляторы. Принесли все обследования, но доктор поставил под сомнение поражение полового нерва. Он сказал, что боль по центру головки полового члена, а не смещена в сторону; кроме того, она не провоцируется сидением, это не характерно для невралгии. А еще, что выполненных исследований для подтверждения диагноза недостаточно. Оказывается, миографию проводят еще специальным электродом святого Марка, и нам необходимо это сделать. И он тоже направил нас к психиатру! Хотя мы не говорили о предыдущих рекомендациях… Мы решили, что не могут столько врачей ошибаться.

Пациент Попов В.И. Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП)

Психиатр направил папу на госпитализацию в психиатрическую клинику. Там ему делали капельницы, от которых он все время хотел спать, но боль не проходила. Через полгода он снова провел несколько недель в психиатрической больнице и тоже безрезультатно.

При упоминании психиатра Владимир Иванович стиснул ладони и опустил голову, спрятав лицо. Его реакция не укрылась Кузнецова. Он внимательно слушал рассказ, но регулярно переводил взгляд на Попова-старшего.

– Я правильно понимаю, что вы дважды лежали в психиатрических стационарах и никакого эффекта не почувствовали? – обратился он к пациенту. Тот не отреагировал.

– Да. Настроение ненадолго приподнималось, но постоянная сонливость сводила все усилия на нет, – Андрей продолжал отвечать за отца.

– И тогда вы решили поставить нейростимулятор?

– Да, вернулись к последнему неврологу, он нам понравился. Но он снова сомневался. Сказал, что для уточнения диагноза нужно сделать блокаду полового нерва с УЗИ контролем. Правда, мы не поняли точно и сделали просто УЗИ.

Пациент Попов В.И. УЗИ половых нервов

Это оказалось не то. Врач объяснил, что УЗИ нужно для точного введения лекарства к половому нерву, чтобы попасть, куда нужно. Если, будучи под заморозкой, нерв перестанет болеть, диагноз подтвердится. Вот мы и у вас.

– Владимир Иванович, Вы помните, когда случился первый приступ? – Петр Алексеевич снова обратился к пациенту. – Чем вы тогда занимались?

– Я… Я наклонился посмотреть двигатель ГАЗа-24-24. Легендарный автомобиль. Второй раз такая машина попадала мне в руки, – безжизненный поначалу голос Попова-старшего вдруг ожил. – Знаете эту модель? – Кузнецов покачал головой. – На вид простая «Волга», а внутри… Гидроусилитель рулевого управления, автоматическая коробка передач и автоматическая трехступенчатая трансмиссия, а главное, V-образный восьмицилиндровый двигатель.