Биофилософия: этико-правовые проблемы пересадки органов

Вышеприведенная ситуация имеет место и в ряде стран-участниц СНГ. Поскольку такие услуги для иностранцев, как правило, являются платными, ТЦ охотно берут больных на коммерческой основе. Между тем, такой подход создает определенную медико-социальную и этико-правовую проблем для всей трансплантологии, объявленной, как известно, вне финансовых требований [235]. Тем не менее, многие исследователи проблемы считают полную финансовую компенсацию иностранными гражданами за проведенный им пересадку ЖВО оправданной и этически допустимой [235,300]. То есть некая трансформация взглядов на эту проблему все же происходит.

Трудно согласится с тем, что компенсация, а это в среднем 30—40 тыс. долларов США за пересадку почки, 100—120 тыс. долларов США – сердца, 150—200 тыс. долларов США – печени, как указываются в отчетах – это стоимость самой операции по пересадке, – высказывают сомнения ряд авторов [144]. Уже давно констатировано, что пересадка ЖВО – бизнес, сверхприбыльная коммерция [142]. Между тем, как отмечалось выше, еще в 1970 году Европейское общество трансплантологов приняло решение о том, что «Продажа органов живых или мертвых доноров не может быть оправдана ни при каких условиях».

Из истории известно, что в 1984 году принят соответствующий «Национальный акт» в США. Однако, уже в 1985 году 37-я Всемирная медицинская ассамблея (Брюссель) на своем заседании обсудил вопрос о том, что во всем мире получила развитие торговля жизнеспособными почками из развивающихся стран для проведения операций по трансплантации в Европе и США [144]. Конференция министров здравоохранения стран Европейского Сообщества (1987) наложила запрет на коммерческое использование человеческих органов и записала в решении: «…человеческий орган не должен предлагаться с целью получения доходов какой бы то ни было организацией, занимающейся обменом органов, банком человеческих органов или любой другой организацией или индивидуальным лицом» [299]. Между тем, как считают многие исследователи, нет никаких гарантии и что вопрос коммерционализации органного донорства лишь вопрос времени [23].

Следует отметить, что мировая практика ТЦ считает, что не должна запрещаться оплата разумных расходов за медицинские услуги, связанные с предоставлением донорского органа, его хирургическим изъятием, хранением, селекцией и распределением для трансплантации. Они подчеркивают, что денежная компенсация берется за услуги, но не за орган [299]. Но, а с другой стороны, донорский орган то со стороны ТЦ где-то покупаются.

Важно понимание того, что трансплантация может сопровождаться и рядом других нарушений законов о пересадке ЖВО: подделка документов; участие врачей, констатировавших смерть донора, в последующих операциях по извлечению трансплантата и его пересадке реципиенту; нарушением принципа коллегиальности в решении ряда вопросов трансплантации и пр. [300]. Согласно УК КР (ст. 126), «неоказание помощи больному без уважительных причин лицом медицинского персонала, который обязан, согласно установленным правилам, оказывать помощь», является преступлением. Степень наказание усиливается, если деяние «повлекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие последствия» [149]. Прежде всего, это касается лица, которое нуждается в первой неотложной помощи в связи с несчастным случаем или внезапным заболеванием, опасным для жизни [207]. А между тем необходимость в лечении посредством трансплантации может возникнуть не только в связи с указанными причинами, но, что гораздо чаще бывает, в связи с хроническими, медленно развивавшимися заболеваниями, лишенными свойства внезапности [208].

Абсолютное большинство исследователей считают, что большинство уже имевших место пересадок ЖВО выполняются не в связи с острым заболеванием реципиента, а в результате длительной хронизации патологического процесса [158]. В этом аспекте, УК КР требует в будущем внесения соответствующей поправки. Следующим пунктом может считаться врачебная ошибка, связанная с ненадлежащим выполнением пересадки ЖВО, повлекшим за собой смертельный исход либо причинение вреда здоровью. При этом, как рекомендуют многие исследователи, нужно уяснить то обстоятельство, что состояние медицинской науки в области трансплантации на сегодняшний день таково, что детально отработана техническая сторона многих операций, обеспечивающих при пересадке органов успех [161]. Между тем, не следует сбрасывать со счетов то, что успешный результат самой операции всегда является более или менее временным, поскольку дальнейшая судьба больного зависит от постоянного в течение последующей жизни применения иммунодепрессивных средств, направленных на задержание процесса отторжения чужеродного органа [165]. Безусловно, это должно учитываться при определении наличия или отсутствия врачебной ошибки в области трансплантации.

Нужно отметить, что ответственность лица, выполняющего пересадку ЖВО, за усугубления здоровья или наступление смерти возникает лишь тогда, когда: а) трансплантация была выполнена не по правилам; б) если между установленным нарушением правил и отрицательным исходом существует причинно-следственная связь; в) если трансплантолог виновен в наступлении нежелательных последствий. Уместно напомнить, что существуют лишь две особенности при врачебной ошибке при пересадке ЖВО: 1) Поскольку операция, как предполагается, имеет право делать только точно и персонально определенный круг высококвалифицированных лиц, постольку абсолютно исключается ссылка на незнание, вызвавшее ошибку; 2) Пересадке ЖВО присуща особая специфика – оно выполняется у обреченного больного, как последний шанс, а потому исход зависит от многих причин, независящих от личности врача [208].

Вероятно, когда нет нарушений определенных правил, обеспечивающих безопасность операции, следует говорить о врачебной неосторожности [213]. Напротив, заведомо ложная констатация смерти донора, который является жизнеспособным и ему не оказывается медицинская помощь, с тем чтобы использовать его ЖВО для другого, ничем не отличается от умышленного убийства [208,300]. При пересадке ЖВО общественно опасные деяния возможны при оформлении документации пересадки органов и тканей: а) оформление заключения о необходимости пересадки; б) удостоверении согласия или несогласия реципиента на операцию; в) заключении о смерти предполагаемого донора и других записей в истории болезни. То есть исключительно при выполнении врачом организационно-распорядительных функций [214]. В таких случаях следует говорить о злоупотреблении служебным положением либо о халатности, то есть «неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отношения, причинившее существенный вред охраняемым законом правам и интересам граждан» [161,165].

Следует отметить, злоупотреблением служебным положением, халатностью, преступлением или проступком являются следующие действия [235]: а) нарушение принципа коллегиальности при решении вопросов трансплантации; б) предоставление врачам, констатировавшим смерть предполагаемого донора, возможности участвовать в последующих операциях по извлечению трансплантата или его пересадке реципиенту; в) допуск к производству пересадки лиц, не имеющих права на подобные хирургические операции; г) необоснованный отказ врача или судебно-медицинского эксперта предоставить трансплантат; д) санкционирование использования для пересадки органов от лиц, которые не могут быть донорами.

Осмыслению специфики «паратрансплантационных» вопросов, безусловно, присущ момент этичности, наличия целостного образа ситуации в его аналогической соотнесенности с другими жизненными проблемами. Предпринятая нами дескрипция темы социологии и этики трансплантологии, призвана раскрыть класс проблем, связанный с этической интерпретацией ряда феноменов, важных на наш взгляд для становления и развития трансплантологии: 1) Группа проблем связанная с этикой жизни и смерти; 2) Группа проблем связанная с этикой сострадания, телесности, терпимости и толерантности; 3) Группа проблем связанная с этикой ответственности.

Если говорить о степени научной разработанности проблемы, то нужно отметить следующее. С учетом того, что в данной работе речь идет о реконструкции тем разнопланового характера, касающихся ряда этических проблем (жизни и смерти; сострадания и телесности; терпимости и толерантности; ответственности и др.), то, находим нужным, степень изученности соответствующих проблем изложить более подробно в соответствующих главах по ходу исследования. Тем не менее, находим нужным вкратце перечислить авторов, внесших тот или иной вклад в развитие соответствующей этико-социологической проблематики. Проблема смысла жизни получила развитие в исследованиях экзистенциалистов: М. Хайдеггер, К. Ясперс, Ж.П.Сартр, А. Камю, Г. Марсель и др., которые видели смысл жизни в преодолении абсурдности бытия. В. Франкл, Э. Фромм, А.Д.Лосев, И.Т.Фролов, Л.Н.Коган, Н.Н.Трубников и др.

Известно, что смыслом жизни считали совершенствование человека, его гармоничное развитие. Смысл жизни заключается в творчестве – считали представители социологии и социологической антропологии М. Шелер, А. Гелен, Э. Ротхамер, П. Тейяр де Шарден и др. О том, что смысл жизни потерян – рассуждают Ж. Деррида, Ж. Делеза, Ф. Гваттари. Религиозный смысл жизни отражены в работах Л.Н.Толстого, Е.Н.Трубецкого, С.Л.Франка, П.А.Флоренского, С.Н.Булгаков и др. Смысложизненным исканиям посвящены работы B.C.Соловьева, Ф.М.Достоевского, Н.Ф.Федорова, А.В.Сухово-Кобылина, Н.А.Умова, К.Э.Циолковского, В.И.Вернадского, А.Л.Чижевского, П.Я.Чаадаева, В.Г.Белинского, Н.Г.Чернышевского, Н.Я.Данилевского и др.

Смысл жизни человека в истории социологической и социологической мысли представлен в работах Н.К.Гаврюшина, Е.В.Грунта, И.Л.Зеленковой, А.В.Маслихина и др. Взаимосвязь жизни, смерти и бессмертия отражены в работах Л.Э.Балашова, С.С.Воронкова и др. Анализу смысла и целей жизни посвящены работы Ю.В.Александровой, В.П.Огородникова, Г. Гачева, А. Гулыги, М.М.Карпова, В.Е.Кемерова, С. В. Кузнецова, В.Н.Куницына, В.Г.Асеева, Б.Н.Бессонова, А.А.Бодалева и др. О роли ценностей личности в постижении смысла жизни говорится в работах О.Г.Дробницкого, А. Маслоу, В.И.Супруна, В.Я.Титаренко, В.П.Тугаринова и др. Морально-нравственные аспекты смысла жизни отражены в работах В.М.Бороздина, С. Борчикова, Б.С.Братуся, А.Е.Соколова и др. О смысле жизни в возрастном аспекте исследован Г.А.Вайзером, В.И.Красиковым А. А.Озеровым и др.

Известно, что В.В.Варава, Л.Б.Волынская, З. Гаджинская, В.Т.Ганжин и др. характеризуют смысл жизни как генеральный код человечности. Жизненные стратегии личности исследовались Ю.М.Резником, И.И.Шурыгиной, З.К.Селивановой, Л.А.Гусейновой и А.В.Рубцовой и др. Необходимость переоценки ценностей, планетарного сознания обосновывают Н.Н.Моисеев, А. Печчеи, Е.Н.Хохрина, Я. Линь, И. Кондрашин, В.В.Вальковская, М. А. Макеева, П.Н.Пестеров, Н.И.Мальцева, Б.М.Ханжин, Н.Я.Веретенников, А.Н.Кочергин, С.Н.Чанов, Н.М.Годунов и др. К упрощению, примитивизацию системы смысложизненных установок призывают Г.С.Малыгин, В.А.Рыжков, А.Е.Соколов, П.А.Сухоплюев, B.C.Трипольский, В.Э.Чудновский, В.Н.Шердаков, А. В. Первушин и др.

Проблему смерти развивали в своих работах Ю.Ю.Вейнгольд, И.И.Гарин, П.П.Гайденко, П.С.Гуревич, A.А.Гусейнов, Ю.Н.Давыдов, Д.И.Дубровский, С.А.Исаев, Л.А.Коган, B. Кувакин, М.К.Мамардашвили, И.Д.Панцхава, В.Л.Рабинович, Н.Н.Трубников, И.Т.Фролов и др. Различные аспекты проблемы смерти отражены в работах Л.Е.Балашова, М.В.Горелкина, В.Д.Губина, А.В.Демичева, В. Захарова, П.В.Калитина, Л.В.Карасева, М.Ю.Келигова, А.Я.Кравченко, В.В.Кузнецовой, В.А.Кутырева, И.Н.Лавриковой, М.А.Малышев, Б.В.Маркова, Т.В.Мордовцевой, С.А.Мухамедьянова, С.С.Неретиной, В.М.Розина, О.С.Суворовой, П.Д.Тищенко, М.С.Уварова и др. В. В.Кузнецов исследует эстетические формы преодоления конечности человеческого бытия, И.Н.Лаврикова исследует феномен «социализации смерти». П.Д.Тищенко рассматривает взаимоотношения самости и смерти, О.И.Николина рассматривает смерть в постиндустриальном обществе.

Феномен телесности отражены в работах Э. Гуссерля, В.Л.Круткина, А.Ш.Тхостова, М. Ямпольского. Социальные аспекты телесности рассматривались в работах Ж. Делеза, Ф. Тенниса, М. Фуко, Ж. Бодрийяра, X. Иоаса и др. Социальное и философско-антропологическое исследование телесности характерно для работ М. Шелера, Г. Плеснера, А. Гелена, К. Вульфа. Анализ зарубежных концепций, посвященных телесности, представлен в работах И.С.Вдовиной, П.С.Гуревича, К.А.Свасьяна. Телесность в культурологическом аспекте отражены в работах Л.В.Жарова, Г. Тульчинского, М. Эпштейна, Г.С.Бахищева, Л.Л.Буева, М.С.Кагана, В.М.Розина, И.М.Быховской и др.

Биоэтические исследования представлены работами Э. Сгречча, В. Тамбоне, Б. Дженнингса, Ж. Б. Грейша, Д. Пулмэна, В. Бергум, А. Кэмпбелла А. Я.Иванюшкина, Л.В.Коноваловой, Г.Б.Романовского, П.Д.Тищенко, Б.Г.Юдина и др. О феномене терпимости указаны в работах А.Г.Вульфиуса, Е.Н.Трубецкого, К.К.Арсеньева, З.А.Тажуризиной, З.П.Трофимовой и др. Анализу феномена ответственности посвящены работы Р. Маккион, X. Сколимовски, Г. Йонас, Г. Андерс, Г. Рополь, В. К. Циммерли, А. Хунинг, X. Ленк, Э. Штрёкер, Ж. Грейш, К.-О. Апель, В. Хесле, X. Штаудингер, К. Байертц, Ф. Рапп, Г. Пихт и др.

О новой концепции ответственности сообщаются в работах Г. Пихта, Г. Андерса, Г. Йонаса, X. Ленка и др. О новой степени ответственности пишут О. Хёффе, Ю. Хабермас, А. Кульман, Р. Шпеман, Д. Бирнбахер, Э. Хикель и др. Проблему «коллективной ответственности» исследовали Э. Штрёкер, О. Ноумайер, В. Циммерли, X. Люббе, П. Рикер, X. Ленк, Г. Йонас, Г. Рополь. Принципы построения новой этики отражены в работах Г. Пихта, Г. Йонаса, К. Байертца, X. Ленка и др. Проблемам философии ответственность человека посвящены труды А. Камю, К. Ясперса, Ж.-П. Сартра, У. Баррета, У. Хороза и др. Религиозно-этические теории ответственности отражены в работах К. Барта, М. Бубера, Р. Нибура, Е. Барбура, Р. Бультмана, П. Тиллиха, Э. Трельча и др.

В нашей республике также аргументировались вопросы решения оправданности трансплантации ЖВО (И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов), а на базе проведенных теоретических и экспериментальных исследований (И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов, Р.А.Эгембаев, З.Б.Байсеркеев, Р.Н.Сулайманкулов, З.А.Туйбаев, Э. Омуралиева, К.Б.Абдыкеримова и др.) созданы реальные предпосылки для развития полноценной трансплантологической службы. Как подчеркивалось выше, в 2006 году создан КНИИХСиТО, как реализация Концепции развития трансплантологической службы в КР (И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов) [22].

В КР в числе приоритетных проблем: 1) Разрешение противоречий в морально-этических проблемах, налаживание активного диалога с общественностью, разъяснение гуманистических основ МОД и пр.; 2) Разрешение вопросов его юридического обеспечения на базе концепт-анализа законодательно-правовой базы трансплантологии в КР. Таким образом, как и во всем мире для того, чтобы трансплантационная практика стала реальностью, возникла необходимость упреждающего и оптимального решения ряда проблема специфических «паратрансплантационных» проблем. К ним, безусловно, относятся этика самой трансплантологии.